اقلغإ / لقن / حاتتفا بلط جذومن عيب طاقن وأ عورف
عاطق يف ةلماعلا تاكرشلل
نيمأتلا
ةكرشلا نع تامولعم :ًلوأ:
ةكرشلا مسا:
طاشنلا عون:
اماس حيرصت مقر :
حيرصصصصصت خيراصصصصت اماس:
دصصصصيدجت رصصصصخأ خيراصصصصت اماس حيرصتل:
ءاصصصصهتنا خيراصصصصت
اماس حيرصت:
تاصصصصصصنايكلا فرصصصصصصصعم ةينوناقلا ( LEI):
يراجتلا لجسلا مقر:
لجصصصسلا خيراصصصت
يراجتلا:
تآشنملل دحوملا مقرلا ةيموكحلا ريغ:
ءاصصصصهتنا خيراصصصصت
يراجتلا لجسلا:
اهل عباتلا نيمأتلا ةكرش طقف ءلكولا)):
لاملا سأر:
ةكرشلا عورف ددع:
عيبلا طاقن ددع:
زصصكرملا ةكرصصشلا ناونع يسيئرلا:
سيئرصصصصصصصصصصصصصصصصصصصصصصصلا ماعلا ريدملا/يذيفنتلا:
لاصتلا طباض تامولعم :ًايناث
طباصصصصصصض مصصصصصصسا لاصتلا:
فتاهلا مقر:
رخآ مقر:
ب.ص:
زصصصصصصصصمرلا يديربلا:
ينورتكللا ديربلا:
ةكرشلا ةيكلم لكيه :ًاثلاث
) مقر قحلملا ةئبعت متي 1
يرابتعإ نايك ءاكرشلا دحأ ناك لاح يف يئاهنلا ديفتسملاب صاخلا ( *
بلطلا عون :ًاعبار
ءاراجلا رايتخا بولطملا ءاراجلا
1 ديدج عرف حاتتفا أ) جذومنلا ةئبعت) ☐
2 وأ /و عرف لقن
عيب ةطقن ب) جذومنلا ةئبعت) ☐
3 وأ /و عرف اقلغأ
عيب ةطقن ج) جذومنلا ةئبعت) ☐
ةيلاحلا عيبلا طاقن وأ /و عورفلا تامولعم :ًاسماخ:
م طنملا
ةق ةنيدملا
ناونعلا ةقطنملا
ةنيدملا ناونعلا
1
8
2
9
3
1
0
4
1
1
5
1
2
6
1
3
7
1
4
اماصصس ةصصعنامم مدصصع ىلع لوصصصحلا مت عصصيب طاصصقن وأ/ و عورصصف كانه داجوت له اهحاتتفا متي ملو اهيلع:
☐ حاتتفلا مدع بابسأ عم اماس ةعنامم مدع اقافرا) معن)
☐ ل
*ةيفاضإ عيب طاقن وا عورف دواجو لاح يف (6) مقر قحلملا ةئبعت متي
عيب ةطقن و/وأ ديداج عرف حاتتفا (أ) جذومن
☐ عيب ةطقن حاتتفا ☐ عرف حاتتفا عون رايتخا
بلطلا 1
بتكملا مقر -ىنبملا -يحلا -عراشلا -هنيدملا -ةقطنملا) ناونعلا)
فتاهلا مقر -بصنملا -مسلا) نيفظوملا ءامسا)
مسلا:
بصنملا :
فتاهلا مقر:
مسلا:
بصنملا :
فتاهلا مقر:
مسلا:
بصنملا :
فتاهلا مقر:
:(اءلكولل) نيمأتلا ةكرش ةقفاوم اقافرا مت
☐
معن
☐
ل
☐ عيب ةطقن حاتتفا ☐ عرف حاتتفا عون رايتخا
بلطلا 2
بتكملا مقر -ىنبملا -يحلا -عراشلا -هنيدملا -ةقطنملا) ناونعلا)
فتاهلا مقر -بصنملا -مسلا) نيفظوملا اءامسا)
مسلا:
بصنملا :
فتاهلا مقر:
مسلا:
بصنملا :
فتاهلا مقر:
مسلا:
بصنملا :
فتاهلا مقر:
:(اءلكولل) نيمأتلا ةكرش ةقفاوم اقافرا مت
☐
معن
ل ☐
تابلطتملا 1. ةكرشلا باطخ.
2. طقف ءلكولل) نيمأتلا ةكرش ةقفاوم اقافرا).
3. 2) نم رثكأ عيبلا طاقن /عورفلا ددع ناك اذإ جذومنلا راركت متي).
مدقم بلطلا
خيرات بلطلا
عيب ةطقن و/وأ عرف لقن (ب) جذومن
عيب ةطقن لقن ☐ عرف لقن ☐ عون رايتخا بلطلا
1 بتكملا مقر -ىنبملا -يحلا -عراشلا -ةنيدملا -ةقطنملا) ناونعلا)
عقوملا
ديدجلا
عقوملا
يلاحلا فتاهلا مقر -بصنملا -مسلا) نيفظوملا ءامسا)
مسلا:
بصنملا :
فتاهلا مقر:
مسلا:
بصنملا :
فتاهلا مقر:
مسلا:
بصنملا :
فتاهلا مقر:
:(اءلكولل) نيمأتلا ةكرش ةقفاوم اقافرا مت معن ☐
ل ☐
عيب ةطقن لقن ☐ عرف لقن ☐ عون رايتخا
بلطلا
2 بتكملا مقر -ىنبملا -يحلا -عراشلا -ةنيدملا -ةقطنملا) ناونعلا)
عقوملا
ديدجلا
عقوملا
يلاحلا فتاهلا مقر -بصنملا -مسلا) نيفظوملا ءامسا)
مسلا:
بصنملا :
فتاهلا مقر:
مسلا:
بصنملا :
فتاهلا مقر:
مسلا:
بصنملا :
فتاهلا مقر:
:(اءلكولل) نيمأتلا ةكرش ةقفاوم اقافرا مت معن ☐
ل ☐
ابلطتملا ت 1. ةكرشلا باطخ.
2. حاتتفلا ةطخ اقافرا.
3. طقف ءلكولل) نيمأتلا ةكرش ةقفاوم اقافرا).
4. دارملا عيبلا ةطقن وأ عرفلل ةقباسلا يزكرملا كنبلا ةقفاوم اقافرا اهلقن.
5. 2) نم رثكأ عيبلا طاقن /عورفلا ددع ناك اذإ جذومنلا راركت متي).
مدقم بلطلا
خيرات بلطلا
عيب طاقنو عورف اقلغإ (ج) جذومن
☐ عيب ةطقن اقلغإ ☐ عرف اقلغإ عون رايتخا
بلطلا 1
بتكملا مقر -ىنبملا -يحلا -عراشلا -ةنيدملا -ةقطنملا) ناونعلا)
فتاهلا مقر -بصنملا -مسلا) نيفظوم ءامسا)
مسلا:
بصنملا :
مسلا:
بصنملا :
مسلا:
بصنملا : :(اءلكولل) نيمأتلا ةكرش ةقفاوم اقافرا مت معن ☐
ل ☐
ةدوعسلا ةبسن
اقلغلا دعب
لبق ةدوعسلا ةبسن
اقلغلا
عيبلا ةطقن /عرفلا اقلغل ةكرشلا ةطخ اقافرا عم اقلغلا بابسأ :
☐ عيب ةطقن اقلغإ ☐ عرف اقلغإ عون رايتخا
بلطلا
2 بتكملا مقر -ىنبملا -يحلا -عراشلا -ةنيدملا -ةقطنملا) ناونعلا)
فتاهلا مقر -بصنملا -مسلا) نيفظوم ءامسا)
مسلا:
بصنملا :
مسلا:
بصنملا :
مسلا:
بصنملا : :(اءلكولل) نيمأتلا ةكرش ةقفاوم اقافرا مت معن ☐
☐
ل
ةدوعسلا ةبسن
اقلغلا دعب
لبق ةدوعسلا ةبسن
اقلغلا
عيبلا ةطقن /عرفلا اقلغل ةكرشلا ةطخ اقافرا عم اقلغلا بابسأ :
ابلطتملا ت 1. ةكرشلا باطخ.
2. طقف ءلكولل) نيمأتلا ةكرش ةقفاوم اقافرا).
3. دارملا عيبلا ةطقن وأ عرفلل ةقباسلا يزكرملا كنبلا ةقفاوم اقافرا اهقلغإ.
4. ،اقوقحلاو عيبلا ةطقن / عرفلا تايلمع فقو لوح ةكرشلا ةطخ نع ةئشانلا تامازتللاو اقوقحلاو ،نييلاحلا نيفظوملا عم لماعتلاو اهتطساوب وأ اهنم ةرداصلا نيمأتلا قئاثو.
5. 2) نم رثكأ عيبلا طاقن /عورفلا ددع ناك اذإ جذومنلا راركت متي).
مدقم بلطلا
خيرات بلطلا