ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG CỦA BỆNH NHÂN HẸP CHIỀU NGANG XƯƠNG HÀM TRÊN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG NĂM 2020
Phạm Thị Hồng Thùy*, Vũ Quang Hưng*, Vũ Quang Hiển*
TÓM TẮT40
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, X- quang của bệnh nhân hẹp chiều ngang xương hàm trên (XHT) tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng năm 2020. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 30 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp chiều ngang XHT. Kết quả nghiên cứu: tuổi trung bình là 19,03, nữ chiếm 70%. Khớp cắn loại III chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu (40% và 50%). Cắn chéo một bên chiếm 26,67%, cắn chéo hai bên chiếm 63,33%, còn lại là không cắn chéo chiếm 10%. Độ rộng của nền xương hàm dưới (XHD) lớn hơn so với nền XHT trung bình là 23,14mm và độ rộng của xương ổ răng hàm dưới lớn hơn so với xương ổ răng hàm trên trung bình là 8,43mm. Góc trục răng 6 (R6) XHT ở bên phải và bên trái của nhóm không cắn chéo lớn hơn so với nhóm cắn chéo một bên và hai bên. Kết luận: Hẹp chiều ngang XHT là triệu chứng hay gặp trên lâm sàng, có thể gặp bệnh nhân có khớp cắn loại I, II hoặc III, với đặc điểm nổi bất trên CT cone beam (CTCB) là chiều ngang XHT hẹp, không tương ứng với XHD.
Từ khóa: Hẹp hàm trên, khớp cắn chéo
*Trường Đại học Y Dược Hải Phòng
Chịu trách nhiệm chính: Phạm Thị Hồng Thùy Email: [email protected]
Ngày nhận bài: 12.3.2021
Ngày phản biện khoa học: 15.4.2021 Ngày duyệt bài: 31.5.2021
SUMMARY
CLINICAL, X-RAYS SIGNS OF PATIENTS WITH MAXILLARY SKELETAL DEFICIENCIES AT HAI
PHONG MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL IN 2020
Objectives: To describe clinical signs, X- rays of patients with maxillary skeletal deficiencies at Hai Phong Medical University hospital in 2020. Materials and Methods:
cross-sectional descriptive studies over 30 patients were diagnosed with transverse stenosis of XHT. Results: the subjects included 30 patients aged between 13-25 years, with a mean age of 19,03 years. Patients with Class III’s Angle are the highest proportion in the research group (40% and 50% in terms of the first molar in the left and right molar). Cross-bite one side accounts for 26.67%, cross-bite two sides accounts for 63.33%, the noncross-bite is 10%.
The width of the mandibular is 23.14mm larger than the maxillary width, and aveolar mandibular bone is 8,43mm larger than aveolar maxillary bone. The upper first molar’s angle on the right and left sides of the non-crossbite group was greater than that of the unilateral and bilateral cross-bite groups. Conclusion: Maxillary transverse discrepancy is a common clinical symptom in patients with occlusion type I, II or III Angle, with the irregularity on CT cone beam is narrow horizontal maxillary width, no corresponds to horizontal mandibular with.
Keywords: narrow maxillary, crossbite
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ lệch lạc răng và hàm ở trẻ em Việt Nam hiện nay tương đối cao (chiếm 96,1% ở Hà Nội và 83,25% ở thành phố Hồ Chí Minh), trong đó số trẻ kém phát triển chiều ngang xương hàm trên cũng rất thường gặp.
Biểu hiện hay gặp trên lâm sàng là hẹp xương và cung răng hàm trên mà dấu hiệu nhận biết là cắn chéo răng sau một bên hoặc hai bên [1].
Kém phát triển chiều ngang xương hàm trên có thể gây ra những rối loạn như: Thay đổi thẩm mỹ về răng mặt, mặt phát triển không cân xứng, sai lệch vị trí và chức năng của xương hàm dưới, sự phản ứng có hại đến mô nha chu, độ nghiêng của răng không ổn định và các vấn đề khác (Will, 1996).
Sự hiểu biết về các đặc điểm của bệnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị, do đó, đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, X- quang của bệnh nhân hẹp chiều ngang xương hàm trên tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng năm 2020” được thực hiện nhằm góp phần cung cấp thêm các thông tin về bệnh nhằm can thiệp điều trị kịp thời, với các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang xương hàm trên tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng.
2. Mô tả một số đặc điểm X-quang trên phim CT Conebeam ở nhóm bệnh nhân được nghiên cứu.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có biểu hiện hẹp chiều ngang XHT. Các bệnh nhân này được khám và điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng từ tháng 12/2019 đến tháng 10/2020.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân là người Việt Nam đã thay răng sữa, bệnh nhân này chưa từng điều trị chỉnh nha, khám và phát hiện những bệnh nhân có hẹp chiều ngang XHT (Khoảng cách J-J trên CTCB nhỏ hơn giá trị bình thường theo độ tuổi của Richetts), hàm dưới phát triển bình thường (SNB < 80 độ theo Steiner).
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có cắn chéo chức năng, bệnh nhân há miệng hạn chế.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu ngang mô tả.
Công cụ thu thập số liệu: Máy chụp CTCB Vatech
Phim chụp CBCT của 30 bệnh nhân.
Mỗi phim được xử lý bằng phần mềm hình ảnh Ez 3D-i sau đó tiến hành đo đạc.
Một số thông số nghiên cứu: tuổi, giới, phân loại khớp cắn, loại cắn chéo, thông số trên phim CTCB
Các thông số trên phim CTCB
Độ rộng nền mũi: khoảng cách giữa hai điểm xa nhất trên nền mũi
Độ rộng nền XHT (J-J): khoảng cách giữa hai điểm xa ngoài nhất nền hàm (là giao điểm của đường viền quanh XHT và viền quanh xương gò má – hàm trên) (trên lát cắt đứng ngang qua R6 hàm trên).
Độ rộng nền XHD (Ag-Ag): khoảng cách giữa hai điểm lõm (Ag) bên trái và phải của XHD.
Độ rộng cung răng hàm trên (R6-R6 XHT) : khoảng cách giữa hai điểm ở mặt ngoài, xa điểm giữa nhất trên R6 hàm trên hai bên (trên lát cắt đứng ngang qua răng hàm lớn thứ nhất hàm trên)
Độ rộng của cung răng hàm dưới (R6-R6 XHD): khoảng cách giữa hai điểm ở mặt
ngoài, xa điểm giữa nhất trên R6 hàm dưới hai bên (trên lát cắt đứng ngang qua răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới)
Độ rộng mặt (Za-Za): Khoảng cách giữa hai điểm ngoài nhất của cung Zygoma xương hàm trên (trên lát cắt ngang qua cung gò má hai bên).
Góc trục răng R6 hàm trên so với mặt phẳng khẩu cái bên trái và bên phải. Trục R6 hàm trên được xác định là đường thẳng nối từ điểm sâu nhất trên mặt nhai nối với chỗ chẽ chân răng (xác định trên lát cắt đứng ngang qua răng này)
Góc trục R6 hàm dưới so với mặt phẳng hàm dưới bên trái và bên phải. Trục răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới được xác định là đường thẳng nối từ điểm sâu nhất trên mặt
nhai nối với chóp chân răng (xác định trên lát cắt đứng ngang qua răng này). Mặt phẳng hàm dưới được xác định là mặt phẳng tiếp tuyến với 2 điểm bờ dưới của XHD.
Độ rộng cung răng ở các vị trí R3, R4, R5, R6 tại hàm trên và hàm dưới.
Hình 1: 1: Độ rộng nền mũi, 2: Khoảng cách J-J, 5: Khoảng cách Ag-Ag
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang xương hàm trên
Biểu đồ 3.1. Những đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Tổng số bệnh nhân có biểu hiện hẹp chiều ngang XHT là 30. Nhóm 16 và 22 tuổi có số lượng bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT nhiều nhất. Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 19,03.
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính trong nghiên cứu.
Nhận xét: Số bệnh nhân nữ là 21 (chiếm 70%) và nam là 9 (chiếm 30%).
Bảng 3.1. Sự phân bố bệnh nhân theo phân loại khớp cắn Angle
Loại khớp cắn R6 hàm trên bên phải R6 hàm trên bên trái
n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%)
Loại I 9 30 7 23,33
Loại II 9 30 8 26,67
Loại III 12 40 15 50
Tổng 30 100 30 100
Nhận xét: Số lượng bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle chiếm tỷ lệ cao nhất (40% và 50%) xét theo cả R6 hàm trên bên phải và bên trái. Lệch lạc khớp cắn loại I và loại II chiếm tỷ lệ tương đương nhau.
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm khớp cắn theo Angle của đối tượng nghiên cứu.
Nhận xét: Trong số 30 bệnh nhân được nghiên cứu, bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn hỗn hợp (Loại I+III hoặc loại II+III) chiếm tỷ lệ cao nhất (47%).
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phân loại cắn chéo răng sau
Hình thái cắn chéo Số lượng Tỷ lệ (%)
Một bên 8 26,67
Hai bên 19 63,33
Không cắn chéo 3 10
Tổng 30 100
Nhận xét: Hình thái cắn chéo răng sau 2 bên chiếm tỷ lệ cao nhất (63,33%). Có 3 đối tượng nghiên cứu không có dấu hiệu trên lâm sàng.
3.2. Mô tả một số đặc điểm X-quang trên phim CT Conebeam ở nhóm bệnh nhân được nghiên cứu
Bảng 3.3. Một số chỉ số về xương trên phim CT Conebeam
Chỉ số Mean (mm) SD (mm) Min (mm) Max (mm)
Độ rộng nền mũi 29,32 3,84 24,84 35,82
Độ rộng Za-Za 132,18 8,1 95,56 145,43
Độ rộng J-J 59,67 3,29 49,97 62,01
R6-R6 XHT 56,03 3,79 45,94 65,2
Độ rộng Ag-Ag 85,81 4,07 80,2 91,57
R6-R6 XHD 64,46 5,79 55,36 78,01
Nhận xét: Độ rộng của nền xương hàm dưới lớn hơn so với hàm trên trung bình là 23,14mm. Độ rộng của xương ổ răng hàm dưới lớn hơn so với hàm trên trung bình là 8,43mm.
Bảng 3.4. Một số chỉ số về răng trên phim CT Conebeam
Chỉ số Mean (mm) SD (mm) Min (mm) Max (mm)
Hàm trên
Độ rộng R3-R3 30,27 5,46 28,8 33,91
Độ rộng R4-R4 41,47 4,29 29,61 41,94
Độ rộng R5-R5 43,49 3,16 33,77 47,46
Độ rộng R6-R6 51,46 4,76 45,74 54,78
Hàm dưới
Độ rộng R3-R3 29,97 4,24 24,55 33,64
Độ rộng R4-R4 39,54 5,32 29,07 45,03
Độ rộng R5-R5 47,17 3,4 39,33 49,08
Độ rộng R6-R6 53,09 3,31 48,47 58,84
Nhận xét: Độ rộng cung răng ở hàm trên và hàm dưới đều tăng dần từ răng 3 đến răng 6 (độ rộng trung bình XHT tăng dần từ 30,97 đến 51,46 và XHD từ 29,97 đến 53,09).
Bảng 3.5. Trục của các răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và hàm dưới trên phim CT Conebeam
Chỉ số Mean (độ) SD (độ) Min (độ) Max (độ) p
Góc trục R6 trên phải 95,64 7,06 85,76 120,03
<0,05
Góc trục R6 trên trái 98,81 8,75 82,6 115,04
Góc trục R6 dưới phải 87,14 7,47 78,23 92,46
Góc trục R6 dưới trái 84,23 10,52 75,46 93,48
Nhận xét: Góc trục R 6 ở cả hai bên phải và trái của hàm trên đều lớn hơn so với góc trục R6 hàm dưới với p<0,05. Sự chênh lệch giữa góc trục R6 bên phải và bên trái ở mỗi hàm là không đáng kể.
Bảng 3.6. Mô tả chỉ số đo trên phim CT Conebeam theo các loại cắn chéo răng sau Chỉ số Không cắn chéo
(mm)
Cắn chéo 1 bên (mm)
Cắn chéo 2 bên
(mm) p
Độ rộng nền mũi 28,34±4,2 27,46±5,01 27,46±3,9
>0,05
Độ rộng J-J 61,78±7,2 64,83±6,4 60,76±5,42
Độ rộng R6-R6
XHT 62,72±4,91 58,62±7,1 57,71±6,94 <0,05
Độ rộng Ag-Ag 83,44±4,23 82,34±7,6 80,71±7,78 >0,05 Độ rộng R6-R6
XHD 62,43±6,79 59,73±8,61 61,43±4,23 <0,05
Nhận xét: Độ rộng nền XHT ở nhóm cắn chéo một bên (64,83±6,4mm) đều lớn hơn so với nhóm cắn chéo hai bên và nhóm không cắn chéo, trong khi độ rộng nền XHD ở nhóm không cắn chéo (83,44±4,23mm) lại lớn hơn so với hai nhóm còn lại với p>0,05. Độ rộng R6-R6 ở cả XHT và XHT ở nhóm không cắn chéo đều lớn hơn so với nhóm cắn chéo một bên và hai bên với p<0,05.
Bảng 3.7. Góc trục R6 trên và dưới theo các loại cắn chéo răng sau Chỉ số Không cắn
chéo (mm)
Cắn chéo 1 bên (mm)
Cắn chéo 2 bên
(mm) p
Góc trục R6 trên phải 110,23±7,02 96,14±7,23 92,18±7,3
<0,05 Góc trục R6 trên trái 113,43±6,89 95,23±6,9 93,71±9,6
Góc trục R6 dưới phải 84,76±7,23 85,79±6,91 88,76±7,3 Góc trục R6 dưới trái 85,23±6,41 85,47±7,02 87,61±7,04
Nhận xét: Góc trục R6 hàm trên bên phải và trái ở nhóm không cắn chéo đều lớn hơn so với nhóm cắn chéo một bên và hai bên với p<0,05. Góc trục R6 hàm dưới bên phải và bên trái ở nhóm cắn chéo hai bên đều lớn hơn so với nhóm không cắn chéo và cắn chéo một bên với p<0,05.
IV. BÀN LUẬN
Các đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm về tuổi: Trong nhóm nghiên cứu, có 2 nhóm tuổi tham gia nghiên cứu nhiều nhất là các nhóm 13-16 tuổi và 22-24 tuổi.
Các hình thái cắn chéo: Bình thường cung răng hàm trên phủ ngoài cung răng hàm dưới 1,6 mm ở nam và 1,2 mm ở nữ (E.
Bishara, 1978) [1]. Do sự bất tương xứng về tương quan hai hàm theo chiều ngang nên cung răng hàm trên nằm ở phía trong cung răng hàm dưới tạo nên khớp cắn chéo. Tùy thuộc vào mức độ và nguyên nhân mà có nhiều dạng cắn chéo răng sau khác nhau.
Trong nghiên cứu này, có 2 loại hình thái cắn chéo răng sau: một bên; hai bên. Đa số biểu hiện cắn chéo răng sau hai bên (chiếm 63,33%). Hình thái cắn chéo răng sau một bên chiếm 26,67%.
Sự phân bố bệnh nhân theo phân loại khớp cắn Angle: Theo bảng 3.2, trong số các loại sai lệch khớp cắn theo Angle (xét theo cả răng hàm lớn thứ nhất bên phải và
bên trái), bệnh nhân có sai lệch khớp cắn loại III chiếm tỷ lệ cao nhất (40% và 50%) và đặc biệt là xét theo răng cối lớn thứ nhất hàm trên bên trái thì tỷ lệ sai lệch khớp cắn loại III cao gấp đôi so với hai loại sai lệch khớp cắn còn lại (50% với 23,33%, 26,67%).
Franchi L [2], Mc Namara J.A [4] cũng cho rằng hơn một nửa bệnh nhân có khớp cắn loại III có biểu hiện cả hẹp chiều ngang XHT.
Một số đặc điểm trên phim CT Conebeam: Bảng 3.4 thể hiện một số kích thước chiều ngang của xương đo trên phim CTCB. Theo Ricketts [5] độ rộng của mặt (Za-Za) trung bình là 115,7 mm lúc 9 tuổi, chỉ số này tăng 2,4 mm một năm, đến năm 18 tuổi kích thước này là 137,3 mm. Nghiên cứu này cho kết quả là nhỏ hơn kết quả trung bình của Ricketts ở người trưởng thành, vì trong nghiên cứu có đến 12 bệnh nhân có độ tuổi dưới 18, do vậy những bệnh nhân này khích thước Za-Za vẫn có khả năng tăng thêm mỗi năm. Ở các nhóm không cắn chéo, cắn chéo một bên, hai bên chỉ số này cũng
không có sự khác biệt rõ ràng có ý nghĩa (bảng 3.7).
Kích thước XHT là một thông số quan trọng để xác định có hẹp chiều ngang XHT hay không. Theo bảng của Ricketts chỉ số chiều rộng XHT lúc 9 tuổi là 61,9 mm và tăng 0,6 mm hàng năm. Lúc 18 tuổi chỉ số này là 67,3 mm sau đó ổn định không tăng thêm. Theo kết quả tại bảng 3.4, chỉ số này là 59,67 mm, nhỏ hơn so với giá trị trung bình mà Ricketts đã đưa ra.
Độ rộng XHD cũng như xương ổ răng hàm dưới trong kết quả nghiên cứu này cho thấy những thông số gần như bình thường so với bảng thông số của Ricketts [5]. Thực tế trong nghiên cứu này chỉ lựa chọn những trường hợp hẹp xương hàm trên nhưng XHD vẫn phát triển bình thường, nghĩa là không có sự quá phát hay thiểu sản xương hàm dưới, với chỉ số góc SNB trong giới hạn bình thường theo phân tích Steiner [1].
Bảng 3.5 thể hiện kích thước chiều ngang của cung răng tại các vị trí R3, R4, R5, R6 ở hàm trên và hàm dưới. Kết quả cho thấy các kích thước trên lần lượt là 30,27 mm; 39,47 mm; 43,49 mm; 51,46 mm. So với các giá trị ở nhóm không hẹp chiều ngang xương hàm trên mà Kyung Eun Suk đưa ra [3] thì những giá trị này nhỏ hơn..
So sánh tương quan giữa kích thước cung răng hàm trên- hàm dưới, thấy độ chệnh lệch trung bình giữa hai cung răng này tại các vị trí R3, R4, R5, R6 lần lượt là: 0,3 mm; 1,93 mm; -3,27 mm; -1,63 mm. Theo Yun-Jin Koo [6], sự chệnh lệch về kích thước ngang cung răng hàm trên- hàm dưới là khoảng 5,15±2,56 mm ở vị trí R6 thì mới có khớp cắn tương đối bình thường.
Bảng 3.6, 3.8 cho thấy một số thông số về răng khi đánh giá trên phim CTCB ở những đối tượng hẹp chiều ngang XHT.
Những chỉ số về răng này thường ít quan tâm hơn trong khi chẩn đoán xác định hẹp chiều ngang XHT nhưng nó có giá trị cho thấy những hậu quả của hẹp xương và có giá trị trong việc đánh giá kết quả điều trị nong rộng xương hàm trên ở những trường hợp này. Góc trục răng hàm lớn thứ nhất hàm trên so với mặt phẳng khẩu cái trung bình là 95,64 độ ở bên phải và 98,81 độ ở bên trái.
Với những trường hợp không có sự bù trừ về răng như những trường hợp cắn chéo một bên hoặc hai bên thì giá trị góc này khoảng 92-95 độ (bảng 3.8) còn nếu có sự bù trừ của răng và xương ổ răng trong những trường hợp không cắn chéo thì giá trị góc này lớn hơn khoảng 110,23 độ ở bên phải và 113,43 độ ở bên trái.
V. KẾT LUẬN
5.1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT
- Tỷ lệ phân bố giới tính nữ chiếm 70%, nam chiếm 30%. Tuổi trung bình là 19,03.
- Khớp cắn loại III chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu (40% và 50%) xét theo R6 ở cả hai bên phải và trái, đồng thời nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu khớp cắn hỗn hợp (I+III hoặc II+III) chiếm tỷ lệ cao nhất (47%).
- Cắn chéo một bên chiếm 26,67%, cắn chéo hai bên chiếm 63,33%, còn lại là không cắn chéo chiếm 10%.
5.2. Mô tả một số đặc điểm trên phim CT Conebeam của nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT
- Độ rộng của nền XHD lớn hơn so với nền XHT trung bình là 23,14mm và độ rộng của xương ổ răng hàm dưới lớn hơn so với xương ổ răng hàm trên trung bình là 8,43mm.
- Độ rộng của cung răng ở hàm trên và hàm dưới đều tăng dần từ răng 3 đến răng 6.
- Độ rộng nền mũi, độ rộng nền xương hàm dưới và độ rộng nền xương ổ răng ở cả hai hàm của nhóm không cắn chéo lớn hơn so với nhóm cắn chéo một bên và hai bên, độ rộng nền xương hàm trên ở nhóm cắn chéo một bên lớn hơn so với hai nhóm còn lại.
- Góc trục R6 XHT ở bên phải và bên trái của nhóm không cắn chéo lớn hơn so với nhóm cắn chéo một bên và hai bên trong khi góc trục R6 XHD ở bên phải và bên trái của nhóm cắn chéo hai bên lớn hơn so với hai nhóm còn lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị Thu Phương. Điều trị kém phát triển chiều ngang và chiều trước – sau xương hàm trên, Nhà xuất bản Y học (2015).
2. Baccetti T., Franchi L., et al. "Treatment timing for rapid maxillary expansion", The
Angle orthodontist (2001), Vol 71, pp. 343- 350.
3. Kyung Eun Suk, Jae Hyun Park, Comparison between dental and basal arch forms in normal occlusion and Class III malocclusions utilizing cone-beam computed tomography. The Korean journal of orthodontics (2013), Vol 43 (1), pp.15-22.
4. McNamara J.A, "Maxillary transverse deficiency", American Journal of Orthodontic and Dentofacial Orthopedics 2000, Vol 117, pp.567-570.
5. Ricketts RM, Roth RH, Orthodontic diagnosis and planing: their roles in preventive and rehabilitiative dentistry.
Denver Rocky Mountain Data systems (1982) Vol 1, pp.15-147.
6. Yun-Jin Koo, Sung-Hwan Choi, Maxillomandibular arch width differences at estimated centers of resistance: Comparison between normal occlusion and skeletal Class III malocclusion. The Korean journal of orthodontics (2017), 43 (3), p.167-175.
