BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ SINH HỌC LO Ạ I COREVALVE EVOLUTE R QUA ĐƯỜ NG ĐỘ NG M Ạ CH C Ả NH
Ở BỆNH NHÂN HẸP KHÍT VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
DO THOÁI HÓA KÈM SUY THẬN MẠN ĐANG CHẠY THẬN ĐỊNH KỲ
Võ Thành Nhân1,2, Nguyễn Văn Dương2, Lã Thị Thuỳ2, Nguyễn Lương Tấn2, Nguyễn Tất Bình2, Trương Ngọc Hải2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thay van động mạch chủ qua đường ống thông (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) là một thủ thuật ít xâm lấn và đã được chứng minh có hiệu quả tương tự và có phần vượt trội phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao và trung bình, đồng thời đang có xu hướng mở rông chỉ định ở bệnh nhân nguy cơ thấp. Đường tiếp cận thường gặp trong TAVI là đường động mạch đùi, các đường tiếp cận thay thế như: động mạch cảnh, động mạch dưới đòn và mỏm tim. Hiện nay tại Việt Nam, chưa có ca can thiệp thay van động mạch chủ qua ống thông được thực hiện qua đường động mạch cảnh
Mục tiêu: Đánh giá thủ thuật thay van động mạch chủ với van sinh học CoreValve Evolut R qua đường động mạch cảnh có thể tiến hành an toàn, hiệu quả trong điều kiện thực tế lâm sàng ở Việt Nam
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp.
Kết quả: Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 60 tuổi, hẹp khít van động mạch chủ có triệu chứng, đã được điều trị thành công bằng kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường động mạch cảnh, sử dụng van CoreVale Evolut R
Kết luận: Ca lâm sàng của chúng tôi cho thấy thay van động mạch chủ CoreValve Evolut R qua đường động mạch cảnh có thể tiến hành an toàn, hiệu quả trong điều kiện thực tế lâm sàng ở Việt Nam
Từ khóa: thay van động mạch chủ, qua đường động mạch cảnh
ABSTRACT
TRANSCAROTID AORTIC VALVE IMPLANTATION USING COREVALVE EVOLUTE R IN PATIENT WITH END STAGE KIDNEY DISEASE: A CASE REPORT WITH LITERATURE REVIEW
Vo Thanh Nhan, Nguyen Van Duong, La Thi Thuy, Nguyen Luong Tan, Nguyen Tat Binh, Truong Ngoc Hai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 199 - 205 Background: Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) is a less invasive procedure that has been shown to be equally effective and somewhat superior in surgery in patients with the risk of surgery is high and medium, and the trend is widening, indicated in low-risk patients. The common approach in TAVI is the femoral artery, alternative approaches such as the transcarotid, trans-subclavian and the transapical. Currently in Vietnam, there is no case of interventions with transcarotid aortic valve implantation in aortic valve stenosis.
Objective: Evaluate the procedure of transcatheter aortic valve implantation with the biological valve CoreValve Evolut R through the carotid artery can be done safely and effectively in real clinical conditions in Vietnam.
Methods: Case report.
Results: We report a case of a 60-year-old male patient with symptomatic aortic stenosis who was successfully treated with transcarotid aortic valve replacement technique, using a CoreVale valve Evolut R.
1Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Tác giả liên lạc: GS.TS. Võ Thành Nhân ĐT: 0903338192 Email: [email protected]
Conclusion: Our clinical case shows that the replacement of the aortic valve CoreValve Evolut R via carotid artery can be done safely and effectively under real clinical conditions in Vietnam.
Key word: transcarotid aortic valve replacement, carotid access
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp van động mạch chủ do thoái hoá van là bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi. Hẹp van động mạch chủ khi đã biểu hiện triệu chứng có tiên lượng nặng nề, với tỉ lệ tử vong trong 2 năm lên tới 50%. Cho đến gần đây, biện pháp điều trị triệt để duy nhất cho các trường hợp hẹp van động mạch chủ vẫn là phẫu thuật thay van động mạch chủ. Tuy nhiên, các bệnh lý nội khoa kèm theo ở người cao tuổi (như bệnh phổi mạn tính, suy thận) là yếu tố khiến tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật còn cao. Khoảng một phần ba bệnh nhân trên 75 tuổi có hẹp chủ khít không thể tiến hành phẫu thuật do nguy cơ quá cao(1).
Ngày nay, kỹ thuật can thiệp qua đường ống thông để điều trị các bệnh lý tim mạch ngày càng phát triển. Thay van động mạch chủ qua đường ống thông (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) đã được chứng minh có hiệu quả tương tự và có phần vượt trội phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao và trung bình, đồng thời đang có xu hướng mở rông chỉ định ở bệnh nhân nguy cơ thấp.
Đường tiếp cận thường gặp nhất trong thay TAVI là đường động mạch đùi. Tuy nhiên, bệnh mạch máu ngoại biên và động mạch chậu sẽ là khó khăn và thách thức cho TAVI ở khoảng ¼ bệnh nhân hẹp van động mạch chủ(2,3,4). Trong những trường hợp như vậy, một loạt các đường tiếp cận khác được lựa chọn như: qua mỏm tim(5), qua động mạch nách(6), trực tiếp vào động mạch chủ(7) và qua động mạch cảnh(8). Mỗi chiến lược thay thế đều có thuận lợi và khó khăn riêng và có thể liên quan đến những hậu quả bất lợi của lâm sàng, như là sự xâm lấn nhiều, đau sau thủ thuật, thời gian nằm viện kéo dài của bệnh nhân, và thậm chí có thể tăng tử vong trong trường hợp TAVI qua mỏm tim(9).
Can thiệp thay van động mạch chủ qua đường động mạch cảnh đã được gợi ý như là một đường tiếp cận với khả năng giảm thiểu
một số bất lợi của các phương pháp tiếp cận khác ngoài động mạch đùi(10). Việc thao tác qua động mạch cảnh đòi hỏi tính chính xác cao và sự phối hợp giữa phẫu thuật viên mạch máu với bác sĩ can thiệp tim mạch. Trong bài báo này, chúng tôi trình bày một ca lâm sàng bệnh nhân hẹp chủ khít được thay van động mạch chủ qua đường động mạch cảnh trong trái, sử dụng van sinh học CoreValve Evolut R (hãng Medtronic, Hoa Kỳ).
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 60 tuổi, được chẩn đoán hẹp khít van động mạch chủ 5 năm nay. Đợt này bệnh nhân nhập viện vì khó thở, tức ngực trái khi đi bộ khoang 200m. Các bệnh lý nội khoa kèm theo bao gồm: suy thận mạn giai đoạn cuối đang chay thận định kỳ 3 ngày/ tuần và tiền căn hen phế quản. Các thang điểm dự báo nguy cơ khi phẫu thuật đều ở mức cao (điểm logistic EuroScore 9,55%, điểm STS 6,9%). Do tình trạng nội khoa nặng nề (suy thận mạn đang chạy thận, hen phế quản) không phù hợp với phẫu thuật tim hở, bệnh nhân được chỉ định thay van động mạch chủ qua da.
Trước thủ thuật
Các thăm dò trước thủ thuật thay van động mạch chủ qua da bao gồm: xét nghiệm công thức máu, hoá sinh máu, điện tâm đồ, siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản, chụp động mạch vành và chụp động mạch đùi cản quang, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) động mạch chủ - chậu, động mạch cảnh 2 bên.
Bệnh nhân có tình trạng thiếu máu nhẹ trước thủ thuật (Hb 89 g/L), bệnh nhân được truyền 1 đơn vị máu 350ml trước thủ thuật, xét nghiệm lại ghi nhận Hb 98g/l. Chức năng thận giảm nặng (mức lọc cầu thận 6 mL/phút). Trước thủ thuật bệnh nhân đã được chạy thận đình kỳ. Các xét nghiệm điện giải đồ đều trong ngưỡng bình thường. Điện tâm đồ có hình ảnh block nhánh
trái hoàn toàn, tăng gánh tâm thu thất trái.
Kết quả siêu âm tim qua thành ngực cho thấy hẹp khít van động mạch chủ, van động mạch chủ 3 mảnh, diện tích lỗ van 0,8 cm2, chênh áp tối đa qua van động mạch chủ 87 mmHg, chênh áp trung bình 55,4 mmHg. Hở van động mạch chủ mức độ nhẹ. Đường kính vòng van động mạch chủ 24,2 mm, đường kính đường ra thất trái 25,3 mm, đường kính động mạch chủ ngang qua xoang Valsava 32 mm, đường kính động mạch chủ lên 25,9 mm. Chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường (EF 64%).
Không hẹp hở các van hai lá và ba lá.
Chụp động mạch vành: hệ mạch vành không hẹp, dòng chảy TIMI 3. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy động mạch chủ-chậu cho thấy xơ vữa gây hẹp lan tỏa động mạch chủ. Đường kính van (Mean Diameter): 24,6 mm, chu vi vòng van (Perimeter): 80 mm, diện tích van (Area: 493 mm2). Động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng trên và dưới động mạch thận có khẩu kính bình thường, ngã ba chủ chậu không hẹp tắc.
Động mạch chậu và động mạch đùi phải xoắn vặn, hẹp lan toả, đường kính động mạch chậu - đùi phải chỗ hẹp nhất khoảng 7,1 mm. Động mạch chậu và động mạch đùi trái xơ vữa lan tỏa, xoắn vặn nhiều đường kính động mạch đùi trái chỗ hẹp nhất 7,4 mm (Hình 1).
Hình 1: Đánh giá động mạch đùi - chậu bằng phim chụp MSCT chủ chậu
Do đường đi động mạch đùi 2 bên không khả thi do mạch máu xơ vữa và xoắn vặn nhiều, tiên lượng đưa sheath 14-18F khó khăn. Chúng
tôi chụp thêm động mạch cảnh và động mạch dưới đòn 2 bên. Động mạch cảnh gốc bên phải vôi hóa nhẹ, đường kính D # 8mm, động mạch cảnh gốc bên trái hướng đi và đường kính bình thường D# 8,2mm (Hình 2).
Hình 2: Đánh giá động mạch cảnh bên trái bằng phim chụp MSCT
Thủ thuật
Thủ thuật được tiến hành tại phòng Hybrid, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Parki. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Sau đó, đặt đầu dò siêu âm qua thực quản. Đặt điện cực tạo nhịp tạm thời ở mỏm thất phải qua đường tĩnh mạch đùi phải. Dựa theo kết quả chụp động mạch đùi cản quang có hẹp động mạch đùi 2 bên như đã mô tả ở trên, đường can thiệp được lựa chọn là đường động mạch cảnh trong trái. Trước tiên, chúng tôi tiến hành mở đường vào động mạch quay trái, đặt sheath 6 French. Qua đường động mạch quay trái, một ống thông Pigtail 6F được đưa tới xoang không vành động mạch chủ và kết nối bộ theo dõi áp lực. Tiếp theo, động mạch cảnh trong trái được bộc lộ dưới sự hỗ trợ của phẫu thuật viên mạch máu. Bác sĩ can thiệp đâm kim và luồn một sheath 7F vào động mạch cảnh trong trái. Sau đó sheath 7h sẽ đươc thay thế bằng sheath Sentrant 14F (hãng Medtronic, Hoa Kỳ). Một ống thông AL với Gw Terumo đầu thẳng được đưa lên gốc động mạch chủ qua đường động mạch cảnh trong và đưa vào thất trái. Đổi sang một Pigtail
6F lưu tại thất trái.
Chúng tôi tiến hành thông tim trái để khảo sát tình trạng huyết động học trước thủ thuật.
Áp lực động mạch chủ là 156/73 mmHg, áp lực tâm thu thất trái 236 mmHg, áp lực cuối tâm trương thất trái 7 mmHg, đánh giá chênh áp trung bình qua lỗ van động mạch chủ là 50 mmHg, chênh áp đỉnh-đỉnh là 80 mmHg (Hình 3).
Dùng dây dẫn Confida 260 cm - 0,035 inch (hãng Medtronic, Hoa Kỳ) được đẩy xuống buồng thất trái qua sheath 14 French. Rút sheath 14F và đưa bộ chuyển van sinh học CoreValve Evolut R kích thước 29 mm được đặt ở vòng van động mạch chủ dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng. Bệnh nhân được tạo nhịp thất
với tần số 180 chu kỳ/phút khi đặt van. Kết quả chụp động mạch chủ cho thấy van động mạch chủ nhân tạo nằm đúng vị trí, không hở quanh van và hở trung tâm. Thông tim trái cho thấy không còn chênh áp qua van động mạch chủ (Hình 4). Siêu âm tim qua thực quản và chụp gốc động mạch chủ ngay sau khi đặt van cho thấy van nằm đúng vị trí, không hở quanh van và hở trung tâm. Sau khi đã kiểm tra vị trí van trên phim chụp mạch cản quang và siêu âm tim, rút toàn bộ hệ thống chuyển van ra ngoài. Đồng thời phẫu thuật viên mạch máu tiến hành đóng động mạch cảnh và đóng da, đặt dẫn lưu tại chỗ với áp lực âm liên tục.
Hình 3: Quá trình thả van động mạch chủ CoreValve Evolut R 26mm
Hình 4: Chênh áp qua van động mạch chủ trước và sau thủ thuật Sau thủ thuật, bệnh nhân được chuyển về
phòng hồi tỉnh. Người bệnh được rút ống nội khí quản sau 2 tiếng theo dõi. Điện cực tạo nhịp tạm thời được rút sau 3 ngày. Không xuất hiện các rối loạn nhịp sau can thiệp. Không có tình
trạng nhiễm khuẩn sau thủ thuật. Bệnh nhân được xuất viện sau 7 ngày, không có biến chứng.
Bệnh nhân được duy trì các thuốc điều trị suy tim, suy thận và Duoplavin 75/100 mg, với liều 1 viên/ngày. Bệnh nhân được cắt chỉ sau 7 ngày và
ra viện theo dõi ngoại trú trong vòng 30 ngày.
Trong thời gian theo dõi 30 ngày sau thủ thuật, hoàn toàn không ghi nhận các biến cố tim mạch lớn (chảy máu nặng, tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim). Tình trạng lâm sàng của người bệnh cũng được cải thiện rõ rệt (sinh hiệu ổn, không còn đau ngực, không có cơn khó thở, ngất)
BÀN LUẬN
Đây là trường hợp đầu tiên được thay van động mạch chủ qua đường động mạch cảnh loại CoreValve Evolut R ở Việt Nam. Mặc dù các van sinh học thế hệ mới ngày càng có kích thước nhỏ gọn hơn, tuy nhiên tỉ lệ biến chứng mạch máu vẫn còn cao (khoảng trên 10%). Đo kích thước và đánh giá tình trạng hẹp, tắc, xoắn vặn, vôi hóa của mạch máu động mạch đùi, động mạch chậu, động mạch chủ bụng trước thủ thuật, theo phim chụp cắt lớp vi tinh đa dãy, phim chụp mạch cản quang, và siêu âm mạch máu, giữ vai trò rất quan trọng trong việc giảm tỉ lệ biến chứng mạch máu. Đối với bệnh nhân của chúng tôi, đường kính động mạch đùi trái xoắn vặn nhiều, chỗ hẹp nhất là 7,1 mm, trong khi động mạch đùi-chậu phải xoắn vặn và hẹp lan tỏa, đường tiếp cận động mạch đùi là không khả thi. Do vậy, chúng tôi cũng đã tiến hành chụp động mạch cảnh 2 bên để đánh giá đường tiếp cận động mạch cảnh thay thế.
Thay van động mạch chủ sinh học với van tự bung (CoreValve) qua đường động mạch cảnh lần đầu tiên được thực hiện ở Lille năm 2009(9). Kỹ thuật này sau đó đã được áp dụng tại một số trung tâm Châu Âu và Mỹ(10,11,12,13) và đã được thực hiện với cả hai 2 loại van tự bung (CoreValve) và bung bằng bóng (Edwards- Sapien )(11). Phương pháp tiếp cận phẫu thuật bộc lộ động mạch cảnh là tương đối ít biến chứng do vị trí dễ bộc lộ của nó và kinh nghiệm phẫu thuật với động mạch cảnh được phổ biến rộng rãi trong số các bác sĩ phẫu thuật tim mạch.
Trong TAVI, các động mạch cảnh trái thường được lựa chọn, vì nó cho phép sự đồng trục hơn của Van sinh học với vòng van động mạch chủ
(Hình 2). Trong 30 ngày theo dõi, chúng tôi không gặp các biến chứng mạch máu lớn hoặc chảy máu nhiều liên quan đến vị trí tiếp cận mạch máu. Chưa có thử nghiệm lâm sàng so sánh biến chứng mạch máu trong TF-TAVI hay TC-TAVI. Tuy nhiên, trong nghiên cứu PARTNER A có 699 bệnh nhân và 358 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu PARTNER B.
Trong số đó, 64 bệnh nhân (15,3%) có biến chứng mạch máu nghiêm trọng và 50 bệnh nhân (11,9%) có biến chứng mạch máu nhẹ 30 ngày kể từ khi làm thủ thuật. So với bệnh nhân không có biến chứng mạch máu, bệnh nhân có biến chứng mạch máu nghiêm trọng chủ yếu thường là phụ nữ, có diện tích cơ thể nhỏ hơn, đã có bệnh tiểu đường được điều trị bằng insulin ở cơ sở, có đường kính mạch máu nhỏ hơn. Trong nghiên cứu The French Transcarotid TAVR Registry với 96 bệnh nhân được TAVR qua đường động mạch cảnh trong (từ năm 2009-2013), trong đó chỉ có 4 bệnh nhân (4,2%) có biến chứng mạch máu lớn và 4 bệnh nhân (4,2%) có biến chứng mạch máu nhỏ. Không có trường hợp tử vong nào ghi nhận liên quan đến biến chứng mạch máu(14).
Cuối cùng, chúng tôi tin rằng thay van động mạch chủ qua đường động mạch cảnh nên được xem như là một phương pháp thay thế cho các đường tiếp cận qua mỏm tim (transapical), qua động mạch chủ (transaortic), qua tĩnh mạch (transcaval) và qua động mạch dưới đòn (trans- subclavian). Bởi vì có dữ liệu so sánh hạn chế giữa các tuyến đường tiếp cận thay thế nên phương pháp tiếp cận mạch máu đối với từng cá thể bệnh nhân nên được hội chẩn và tiến hành bởi Heart Team. Thay van động mạch chủ qua đường động mạch cảnh có thể có những lợi ích đặc biệt đối với đường tiếp cận đòi hỏi phải thực hiện mở ngực hoặc mở xương ức ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tiến triển hoặc đã phẫu thuật mở ngực trước đó, khi mà việc hồi phục từ phẫu thuật có thể kéo dài. Tương tự như vậy, TC- TAVR là kỹ thuật ít xâm lấn hơn cách tiếp cận đường tĩnh mạch (transcaval). Tuy nhiên, cần có
các nghiên cứu và theo dõi dài hạn là cần thiết để chứng minh hiệu quả của cách tiếp cận này.
Mặc dù chưa có số liệu so sánh trực tiếp TF- TAVI và TC-TAVI, cả hai loại thủ thuật đều có tỉ lệ thành công và hiệu quả lâm sàng tương đương nhau. Tỉ lệ thành công và sống còn trong 30 ngày sau thủ thuật đều đạt trên 90%. Tai biến mạch não là biến chứng hay gặp nhất của thủ thuật, tỉ lệ tai biến mạch não trong TC-TAVR được ghi nhận vào thời điểm 30 ngày, 6 bệnh nhân (6,3%) có bằng chứng thiếu máu não thoáng qua (14). Những dữ liệu này so sánh với tỉ lệ đột quỵ được báo cáo trong các đường tiếp cận khác, tỷ lệ đột quỵ được báo cáo hơn so với số liệu được quan sát thấy trong nhóm thay van qua động mạch đùi <5%(15,16). Webb J(15) đã báo cáo tỷ lệ đột quỵ 30 ngày là 5,6% trong số những bệnh nhân thực hiện TAVI qua động mạch chủ và qua mỏm tim với van SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences), trong khi tỷ lệ đột quỵ là 4,3%
được báo cáo cho van CoreValve trong nghiên cứu Advance registry(16). Một số cơ chế dẫn tới đột quỵ trong quá trình TC-TAVI được nghĩ tới như:
1) Thuyên tắc huyết khối động mạch cảnh do quá trình tiếp cận gây vỡ mảng xơ vữa;
2) Chấn thương vùng mạch máu tiếp cận gây ra huyết khối;
3) Không đủ bàng hệ tưới máu cho đa giác Willis; và
4) Thuyên tắc do các mảnh vỡ trong quá trình nong van và thả van sinh học.
Tỷ lệ đột quỵ thấp được quan sát thấy trong các nghiên cứu có thể là do lựa chọn bệnh nhân cẩn thận (đường kính động mạch cảnh thông thường tối thiểu ≥7,0 mm), điều trị trước bắt buộc với thuốc chống tiểu cầu kép, và thuốc chống đông máu thích hợp (ACT >250 giây). Tuy nhiên, vẫn có khả năng làm giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ não bằng cách hạn chế nong lại trong van, sử dụng các thiết bị bảo vệ tránh huyết khối(17,18).
Chúng tôi thực hiện thay van động mạch chủ dưới gây tê toàn thân, mặc dù gây tê tại chỗ đã được thực hiện thành công(12). Gây mê nội khí
quản giúp tình trạng bệnh nhân ổn định trong quá trình làm thủ thuật. Tuy nhiên gây tê tại chỗ giảm thời gian nằm tại phòng hồi sức tim mạch của bệnh nhân, đồng thời giảm thời gian nằm nội viện. Ở bệnh nhân của chúng tôi do bệnh nhân kích thích nhiều khi đặt đầu dò siêu âm thực quản nên chúng tôi quyết định gây tê toàn thân giúp bệnh nhân ổn định. Bệnh nhân được rút nội khí quản chỉ sau 2h sau thủ thuật và sau đó hoàn toàn tỉnh táo. Các kết quả khí máu động mạch theo dõi sau thủ thuật đều trong giới hạn bình thường.
Đối với bệnh nhân của chúng tôi có bệnh kèm theo là suy thận mạn đang chạy thận định kỳ. Hẹp van động mạch chủ trung bình được thấy ở 9% bệnh nhân ESRD, với hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng ở 3% bệnh nhân thẩm phân máu. Bệnh van tim xuất hiện sớm hơn 10-20 năm ở bệnh nhân ESRD so với người bình thường và tiến triển nhanh hơn. Một nhóm nhỏ từ nghiên cứu CoreValve Expanded Use Study bao gồm những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối cho thấy tỷ lệ tử vong và đột quỵ thấp. Mặc dù vậy các thử thách lâm sàng trong điều trị nhóm bệnh nhân này, CoreValve đã vượt quá mục tiêu thực hiện đối với mục tiêu giảm tử vong do mọi nguyên nhân hoặc đột quỵ nghiêm trọng được nêu ra trong nghiên cứu CoreValve Extreme Risk Study ban đầu. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong số bệnh nhân thận giai đoạn cuối trong CoreValve Expanded Use Study thấp hơn so với bệnh nhân đang chạy thận trong Transcatheter Valve Therapy (TVT) Registry (30,3% so với 41%). Các bệnh nhân thận giai đoạn cuối cũng cho thấy sự cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống trong một năm với mức tăng trung bình trong tổng điểm KCCQ là 27,5 điểm so với thời điểm ban đầu.
Cuối cùng, chúng tôi tin rằng thay van động mạch chủ qua đường động mạch cảnh nên được xem như là một phương pháp thay thế cho các đường tiếp cận qua mỏm tim (transapical), qua động mạch chủ (transaortic), qua tĩnh mạch (transcaval) và qua động mạch dưới đòn (trans-
subclavian). Bởi vì có dữ liệu so sánh hạn chế giữa các tuyến đường tiếp cận thay thế nên phương pháp tiếp cận mạch máu đối với từng cá thể bệnh nhân nên được hội chẩn và tiến hành bởi Heart Team. Thay van động mạch chủ qua đường động mạch cảnh có thể có những lợi ích đặc biệt đối với đường tiếp cận đòi hỏi phải thực hiện mở ngực hoặc mở xương ức ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tiến triển hoặc đã phẫu thuật mở ngực trước đó, khi mà việc hồi phục từ phẫu thuật có thể kéo dài. Tương tự như vậy, TC- TAVR là kỹ thuật ít xâm lấn hơn cách tiếp cận đường tĩnh mạch (transcaval). Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu và theo dõi dài hạn là cần thiết để chứng minh hiệu quả của cách tiếp cận này.
KẾT LUẬN
Ca lâm sàng của chúng tôi cho thấy thay van động mạch chủ CoreValve Evolut R qua đường động mạch cảnh có thể tiến hành an toàn, hiệu quả trong điều kiện thực tế lâm sàng ở Việt Nam. Việc đánh giá bệnh nhân đầy đủ về lâm sàng và cận lâm sàng (siêu âm tim, chụp mạch cản quang, chụp MSCT) giữ vai trò rất quan trọng đối với thành công của thủ thuật. Tính an toàn của thay van động mạch chủ qua đường động mạch cảnh còn cần phải được kiểm định trong các nghiên cứu lớn với thời gian nghiên cứu kéo dài, tuy nhiên có thể kết luận đây là một hướng đi đầy triển vọng để điều trị bệnh nhân hẹp khít van động mạch chủ do thoái hoá mà không thể tiếp cận động mạch đùi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Goncalves A, Marcos-Alberca P, Almeria C, et al (2013). Quality of life improvement at midterm follow-up after transcatheter aortic valve implantation. Int J Cardiol, 162:117-122.
2. Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, et al (2014). Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Engl J Med, 370:1790–1798.
3. Reardon MJ, Adams DH, Coselli JS, et al (2014). Self-expanding transcatheter aortic valve replacement using alternative access sites in symptomatic patients with severe aortic stenosis deemed extreme risk of surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 148:2869–2876.
4. Hayashida K, Lefevre T, Chevalier B, et al (2011). Transfemoral aortic valve implantation new criteria to predict vascular complications. J Am Coll Cardiol Intv, 4:851–858.
5. Walther T, Simon P, Dewey T, et al (2007). Transapical minimally invasive aortic valve implantation: multicenter experience. Circulation, 116:I240–I245.
6. Petronio AS, De Carlo M, Bedogni F, et al (2010). Safety and efficacy of the subclavian approach for transcatheter aortic valve implantation with the CoreValve revalving system. Circ Cardiovasc Interv, 3:359–366.
7. Bauernschmitt R, Schreiber C, Bleiziffer S, et al (2009).
Transcatheter aortic valve implantation through the ascending aorta: an alternative option for no-access patients. Heart Surg Forum, 12:E63–E64.
8. Greenbaum AB, O'Neill WW, Paone G, et al (2014). Caval-aortic access to allow transcatheter aortic valve replacement in otherwise ineligible patients: initial human experience. J Am Coll Cardiol, 63:2795–2804.
9. Blackstone EH, Suri RM, Rajeswaran J, et al (2015). Propensity- matched comparisons of clinical outcomes after transapical or transfemoral transcatheter aortic valve replacement: a Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER)-I Trial Substudy. Circulation, 131:1989–2000.
10. Modine T, Lemesle G, Azzaoui R, et al (2010). Aortic valve implantation with the CoreValve ReValving System via left carotid artery access: first case report. J Thorac Cardiovasc Surg, 140:928–929.
11. Modine T, Sudre A, Amr G, et al (2014). Implantation of a Sapien XT aortic bioprosthesis through the left carotid artery. J Card Surg, 29:337–339.
12. Daly MJ, Blair PH, Modine T, et al (2015). Carotid-access transcatheter aortic valve replacement in a patient with a previous mitral valve replacement. J Card Surg, 30:256–259.
13. Guyton RA, Block PC, Thourani VH, et al (2013). Carotid artery access for transcatheter aortic valve replacement. Catheter Cardiovasc Interv, 82:E583–E586.
14. Darren M, Arnaud S, Emmanuel T, et al (2016). Transcarotid Transcatheter Aortic Valve Replacement Feasibility and Safety.
JACC: Cardiovascular Interventions, 9(5):472-80.
15. Webb J, Gerosa G, Lefevre T, et al (2014). Multicenter evaluation of a next-generation balloon-expandable transcatheter aortic valve. J Am Coll Cardiol, 64:2235–2243.
16. Linke A, Wenaweser P, Gerckens U, et al (2014). Treatment of aortic stenosis with a self-expanding transcatheter valve: the International Multi-centre ADVANCE Study. Eur Heart J, 35:2672–2684.
17. Hahn RT, Pibarot P, Webb J, et al (2014). Outcomes with post- dilation following transcatheter aortic valve replacement: the PARTNER I trial (placement of aortic transcatheter valve). J Am Coll Cardiol Intv, 7:781–789.
18. Naber CK, Ghanem A, Abizaid AA, et al (2012). First-in-man use of a novel embolic protection device for patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention, 8:43–
50.
Ngày nhận bài báo: 13/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 01/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
