SỐ 3 (50) - Tháng 05-06/2019 Website: yhoccongdong.vn
150
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE
2019
TÓM TẮT
Báo cáo một trường hợp phẫu thuật lấy huyết khối điều trị thiếu máu chi cấp tính do huyết khối. Bệnh nhân nữ 61 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tuyến thượng thận do thuốc, vào viện 08/05/2019 vì đau chân trái. Bệnh nhân được chẩn đoán: Thiếu máu cấp tính chân trái do huyết khối. Phẫu thuật lấy huyết khối động mạch chậu chung, chày trước trái. Sau mổ bàn chân hồng ấm dần, tránh được cắt cụt chi. Bệnh nhân ra viện sau 7 ngày.
Kết luận: Thiếu máu cấp tính chi là một bệnh lý tiến triển nhanh. Phẫu thuật kịp thời có thể tránh được các di chứng và cắt cụt chi của thiếu máu không hồi phục.
Từ khóa: Huyết khối, thiếu máu chi ABSTRACT
REPORT A CASE ÒF THROMBOSIS SURGERY FOR ACUTE ANEMIA CAUSED BY THROMBOSIS We reported a case of thrombosis surgery for acute anemia caused by thrombosis. A 61-year-old female with medical history of hypertension, diabetes and drug- induced adrenal insufficiency presented to hospital with left leg pain. The patient was diagnosed that acute left leg anemia due to thrombosis. The patient was had surgery to collect thrombosis in common iliac artery, left pestle. After the surgery, the feet turned to pink and be warm gradually, avoiding amputation. The patient left the hospital after 7 days. Conclusion: An acute anemia is a rapidly evolving
disease. Timely surgery can avoid sequelae and amputation of irreversible anemia.
Keywords: Thrombosis, anemia I . ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu chi cấp tính xảy ra khi lưu thông dòng máu bình thường bị cắt đứt một cách đột ngột trong các động mạch lớn nuôi chi, gây ra thiếu máu cấp tính cho đoạn chi phía dưới. Do đó thiếu máu chi rất nặng và tiến triển rất cấp tính và là cấp cứu ưu tiên số 1 trong ngoại khoa.
Tắc động mạch cấp là một trong các nguyên nhân gây ra thiếu máu chi cấp tính. Có 2 nguyên nhân: Máu cục hoặc dị vật từ nơi khác trôi đến gây tắc động mạch (embolie) đây là nguyên nhân hay gặp trên lâm sàng hoặc huyết khối hình thành tại chỗ thường xảy ra trên một động mạch bệnh lý (thrombose), ít gặp hơn.
Nhìn chung, để chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng với hội chứng thiếu máu chi cấp tính. Để thuận tiện trong lâm sàng, các tác giả đã tóm tắt hội chứng thiếu máu chi cấp tính phía ngoại vi với “5 chữ P” (trong tiếng Anh):
- Đau (Pain) chi vị tổn thương - Mất mạch (Pulse lessness) - Nhợt (Palor) màu da - Giảm vận động (Paralysis) - Tê bì, giảm cảm giác (Paresthesia)
Thông thường các triệu chứng sẽ phân bố theo giai đoạn thiếu máu như sau:
Ngày nhận bài: 08/01/2019 Ngày phản biện: 13/02/2019 Ngày duyệt đăng: 05/03/2019
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH DO HUYẾT KHỐI
Đào Quang Minh1, Bùi Văn Bình1
1. Bệnh viện Thanh Nhàn
Chịu trách nhiệm chính: Đào Quang Minh, Email: [email protected]
<6h >6h > 24h
Mất mạch, lạnh Phù nề, đau cơ Phỏng nước
Giảm cảm giác Mất cảm giác Cứng khớp tử thi
Giảm vận động Mất vận động Tím đen, hoại tử…
SỐ 3 (50) - Tháng 05-06/2019
Website: yhoccongdong.vn
151
VI NSC KH EC NG
NG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Các thăm dò chủ yếu được sử dụng là siêu âm Doppler mạch, chụp động mạch thông thường để xác định vị trí- mức độ tắc mạch và siêu âm tim hay chụp cắt lớp vị tính động mạch chủ để xác định bệnh căn…
Về điều trị, mục tiêu là cố gắng rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu chi bằng các biện pháp sơ cứu và mổ phục hồi lưu thông dòng máu càng sớm càng tốt. Cuộc cách mạng trong điều trị bệnh thiếu máu cấp tình chi xảy ra sau sự ra đời của kỹ thuật lấy cục huyết khối bằng catheter có bóng Fogarty vào năm 1963[1]. Cùng với các tiến bộ của y học nói chung và phẫu thuật mạch máu nói riêng, việc điều trị phẫu thuật các trừờng hợp tắc động mạch chi cấp tình đã trở nên đơn giản hơn rất nhiều, là nhân tố quyết định không chỉ đến sự sống còn của chi mà còn cả sự sống còn của bệnh nhân. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong cũng như cắt cụt sau phẫu thuật vẫn còn cao (10 - 25%) theo một số thống kê. Chúng tôi xin giới thiệu một ca lâm sàng thiếu máu cấp tính chi dưới do huyết khối động mạch được phẫu thuật lấy huyết khối tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
II. CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 61 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường tuýp II 1 năm nay điều trị thuốc viên, bệnh phổi mạn tính không rõ. Bệnh nhân khai xuất hiện đau đột ngột bàn chân trái cách vào viện 36h, đi khám ở Bệnh viện 108 cho đơn thuốc uống. Về nhà, bệnh nhân đau tê chân trái tăng lên, không đỡ vào Bệnh viện Thanh Nhàn khám.
Khám bệnh nhân lúc vào viện:
- Tỉnh
- Thể trạng béo, BMI 28,8 - Kiểu hình Cushing
- M: 110 l/ph; HA: 130/80 mmHg - Tim nhịp đều, phổi không rale - Bụng béo, gan lách khó khám
- Hội chứng thiếu máu cấp tính chân trái: Đau, tím lạnh bàn ngón chân; mạch bẹn, khoeo, mu chân chày sau không bắt được; mất cảm giác nông bàn ngón, vận động đầu chi giảm; búp ngón xẹp, phản hồi mao mạch > 2s
- Chân phải: đầu chi ấm, mạch mu chân rõ.
Kết quả chụp MSCT mạch chi dưới: tắc gần hoàn toàn động mạch chậu chung trái, tắc hoàn toàn động mạch chày trước chày sau trái 1/3 dưới.
Hình 1. MSCT mạch chi dưới của bệnh nhân trước mổ
Chẩn đoán trước mổ: Thiếu máu cấp tính chân trái do huyết khối/ THA- ĐTĐ- Suy thượng thận do thuốc.
Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu. Tiến hành bộc lộ động mạch đùi chung. Động mạch đùi không đập. Tiêm heparin tiêu chuẩn đường tĩnh mạch liều 50 UI/kg cân nặng. Mở ĐM đùi chung luồn Fogaty số 4 lên động mạch chậu lấy được huyết khối cũ đã tổ chức hóa, sau lấy huyết khối ĐM đùi chung đập,
nảy rõ. Luồn Fogaty số 2 không xuống dưới động mạch chày trước được. Tiến hành bộc lộ mở ĐM mu chân thấy huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM mu chân, tiến hành lấy huyết khối, luồn Fogaty số 2 lên trên và xuống dưới ĐM chày trước lấy được thêm huyết khối cũ, sau lấy ĐM mu chân đập tốt. Mở ĐM chày sau kiểm tra thấy không đập, long mạch xơ vữa tắc mạn tính.
SỐ 3 (50) - Tháng 05-06/2019 Website: yhoccongdong.vn
152
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE
2019
Hình 2. Huyết khối lấy được trong lòng động mạch
Sau mổ, bệnh nhân được duy trì chống đông liều Heparin tiêu chuẩn 600 UI/kg/24 giờ và chiếu đèn hồng ngoại bàn chân trái. Theo dõi hậu phẫu, bàn ngón chân hồng ấm dần, refill < 2s, mạch mu chân bắt được. Sau đó bệnh nhân được uống gối Sintrom 4mg ¼ viên / ngày.
Bệnh nhân được siêu âm tim kiểm tra không thấy huyết khối trong buồng tim hay bệnh lý về van tim. Bệnh nhân ra viện sau 7 ngày với tình trạng bàn ngón chân hồng ấm và được hướng dẫn tập phục hồi chức năng bàn chân.
III. BÀN LUẬN
Nguyên nhân gây tắc động mạch chi cấp tính là do mảnh dị vật trôi từ hệ thống tuần hoàn phía thượng lưu xuống gây tắc mạch (embolie). Có nhiều loại dị vật nhưng chủ yếu là các mảnh máu cục ở trong tim trái hay trong khối phồng động mạch, các cục sùi trong Osler, ngoài ra còn gặp trong các mảnh u trong tim ( u nhày nhĩ) hay các mảng xơ vữa… Nghiên cứu của Ilic M có 84,4% bệnh nhân có bệnh lý ở tim[2]. Bệnh nhân của chúng tôi không phát hiện được các bệnh lý tim mạch rung nhĩ, osler hay bệnh van tim… Cũng có thể được hình thành tại chỗ do tình trạng tăng đông trong long mạch.
Bệnh nhân này có thời gian thiếu máu chi kéo dài >
24h. Theo Đỗ Kim Quế, có 57,1% bệnh nhân đến muộn trên 24h và tỉ lệ bảo tồn chi là 51%[3]. Vị trí tắc của bệnh nhân là động mạch chậu và cả động mạch chày trước, chày sau. Theo Đặng Hanh Sơn, động mạch chủ- chậu , động mạch đùi thì nguy cơ cắt cụt sẽ rất cao[4].
Trường hợp của chúng tôi khi đến viện, bệnh nhân đã rối loạn cảm giác và vận động. Đặng Hanh Sơn chỉ ra nếu có rối loạn cảm giác, tỉ lệ cắt cụt lên tới 42,3%.
Nếu mất vận động tỷ lệ này là 68,7%[4]. Nghiên cứu của Currie IS chỉ ra có sự tương quan chặt chẽ giữa mất cảm giác (p=0.003) và mất vận động (p=0.001) với tỉ lệ cắt cụt[5].
IV. KẾT LUẬN
Qua một bệnh nhân thiếu máu cấp tính do tắc động mạch tại Bệnh viện Thanh Nhàn được phẫu thuật lấy huyết khối và phối hợp với điều trị nội khoa và vật lý trị liệu đã thành công giúp bảo tồn chi và không phải cắt cụt. Mức độ thiếu máu chi trên lâm sàng, thời gian thiếu máu chi và vị trí tắc động mạch là các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng bảo tồn và chức năng chi của bệnh nhân.
SỐ 3 (50) - Tháng 05-06/2019
Website: yhoccongdong.vn
153
VI NSC KH EC NG
NG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. T. J. Fogarty, J. J. Cranley, R. J. Krause và cộng sự (1963). A method for extraction of arterial emboli and thrombi. Surg Gynecol Obstet, 116, 241-244.
2. M. Ilić, L. Davidović, S. Lotina và cộng sự (2000). [Arterial embolisms of the lower extremities],
3. Đỗ Kim Quế (2005). Các yếu tố tiên lượng tắc động mạch ngoại biên cấp tính. Tạp chí Y học Việt Nam, Số chuyên đề tháng 1, 56-61.
4. Đặng Hanh Sơn (2001). Chẩn đoán và thái độ xử trí nghẽn động mạch ngoại vi cấp tính, Trường đại học Y Hà Nội.
5. I. S. Currie, S. J. Wakelin, A. J. Lee và cộng sự (2007). Plasma creatine kinase indicates major amputation or limb preservation in acute lower limb ischemia. J Vasc Surg, 45 (4), 733-739.
