HIỆU QUẢ CỦA PHÁ THAI NỘI KHOA ≤49 NGÀY VÔ KINH Ở PHỤ NỮ CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI
Lê Thị Chuyền1, Nguyễn Hữu Trung2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Kết hợp giữa mifepristone và misoprostol cho thấy hiệu quả tốt trong việc chấm dứt thai kỳ trong 3 tháng đầu.
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công và các biến chứng của phác đồ phá thai nội khoa uống 400 mcg misoprostol sau khi uống 200 mg mifepristone 36 – 48 giờ trong chấm dứt thai kỳ ≤49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ lấy thai.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu trên 112 phụ nữ mang thai ≤49 ngày.
Kết quả: Tỉ lệ tống xuất thai hoàn toàn của phác đồ với tỉ lệ thành công là 93,8%, (KTC95%: 88,4 - 98,2).
Tỉ lệ sẩy thai cộng dồn trong 4 giờ đầu 62,5% và đến 24 giờ là 90,2%. Thời gian ra huyết âm đạo trung bình 7,7
± 2,5 ngày. Đau bụng mức độ vừa chiếm tỉ lệ 63,4% và đau bụng nhiều chiếm 5,4%. Các tác dụng ngoại ý khác:
Sau uống mifepristone: 15,2% buồn nôn, 8,9% nôn, 0,9% tiêu chảy, 5,4% chóng mặt/nhức đầu. Không có trường hợp nào ớn lạnh/run, sốt và dị ứng. Sau uống misoprostol: 34,8% buồn nôn, 21,4% nôn, 36,6% tiêu chảy, 27,7% ớn lạnh/run, 17,9% sốt, 8% chóng mặt/nhức đầu và không có trường hợp nào dị ứng. Không có trường hợp tai biến vỡ tử cung, choáng mất máu, nhiễm trùng trong nghiên cứu.
Kết luận: Phá thai nội khoa ở phụ nữ có vết mổ lấy thai ≤49 ngày vô kinh cho thấy đạt được hiệu quả tống xuất thai rất cao và tỉ lệ tác dụng ngoại ý không đáng kể.
Từ khóa: phá thai nội khoa, misoprostol
ABTRACT
THE EFFECT OF MEDICAL ABORTION ≤ 49 DAYS OF AMENORRHEA IN WOMEN WITH OLD CESAREAN SECTIONS AT CU CHI REGIONAL GENERAL HOSPITAL
Le Thi Chuyen, Nguyen Huu Trung
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 1 - 2021: 180 - 187 Background: The combination of mifepristone and misoprostol has be effective in terminating pregnancy in the first trimester.
Objectives: To determine the success rates and complications of oral medical abortion regimen 400 mcg misoprostol after oral 200 mg mifepristone 36 - 48 hours in termination of pregnancy ≤ 49 days amenorrhea in women with prior cesarean section
Research method: This study reported a series of prospective studies with a sample size of 112 pregnant women ≤ 49 days.
Results: The rate of complete expulsion of the regimen was 93.8%, (CI: 88.4 - 98.2). The rate of cumulative abortion in the first 4 hours is 62.5% and in the first 24 hours is 90.2%. Average time of vaginal bleeding is 7.7 ± 2.5 days. 63.4% of pregnant women had moderate abdominal pain and had 5.4% had severe abdominal pain.
Other adverse effects were nausea (15.2%), vomiting (8.9%), diarrhea (0.9%), dizziness / headache (5.4%) after taking mifepristone. There were no chills / tremors, fever or allergies. After taking misoprostol, some adverse effects were nausea (34.8%), vomiting (21.4%), diarrhea (36.6%), chills/tremors (27.7%), fever (17.9%), dizziness/headache (8%). The study there were no cases of uterine rupture, blood loss and infection.
Conclude: The medical abortion in women with cesarean section ≤49 days of amenorrhea has to achieve a very high expulsion effect and the rate of adverse events is not significant
Keywords: medical abortion, misoprostol
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong hai thập niên gần đây, số ca mổ lấy thai trên toàn cầu tăng gần gấp đôi ở một số nước. Theo AFP năm 2015 có 29,7 triệu ca mổ lấy thai trên thế giới, chiếm 21% tổng số ca sinh. Tại Việt Nam với sự phát triển kinh tế, yếu tố xã hội, nhu cầu của sản phụ ngày càng tăng, đồng thời tình hình mổ lấy thai đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên. Nên tỉ lệ mổ lấy thai tăng cao trong các năm gần đây, trung bình 40% cho cả nước và có nhiều khu vực lên đến 60%(1).
Các tác giả trong và ngoài nước đã có nhiều nghiên cứu về sự kết hợp giữa mifepristone và misoprostol cho thấy hiệu quả tốt trong việc chấm dứt thai kỳ trong 3 tháng đầu. Phá thai nội khoa đã hạn chế những biến chứng do quá trình làm thủ thuật gây ra. Hơn nữa, phá thai nội khoa có nhiều ưu việt về tính an toàn, kinh tế, dễ bảo quản, dễ sử dụng, có thể theo dõi ngoại trú. Nên ngày càng có nhiều ứng dụng trong điều trị, kể cả trên những phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai(2,3).
Tại Việt Nam đến nay cũng đã có các nghiên cứu về hiệu quả của phá thai nội khoa trên thai phụ có vết mổ lấy thai cho kết quả rất khả quan. Năm 2010 Lê Thị Giáng Châu thực hiện thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng xác định tỉ lệ thành công của phác đồ phá thai nội khoa ở tuổi thai ≤49 ngày vô kinh trên 170 phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng. Tỉ lệ thành công 90%, không có tai biến vỡ tử cung, choáng mất máu, nhiễm trùng(4).
Tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi đã triển khai phá thai nội khoa với phác đồ uống 400 mcg misoprostol sau 36 – 48 giờ uống
mifepristone đối với thai ≤49 ngày vô kinh trên bệnh nhân không có vết mổ cũ từ năm 2011, đạt được thành công trên 95%(5). Nhưng đối với bệnh nhân có vết mổ cũ thì phương pháp phá thai chính vẫn là hút chân không và phá thai nội khoa trên bệnh nhân có vết mổ cũ đến nay vẫn chưa được áp dụng tại bệnh viện. Vì vậy việc tiến hành nghiên cứu đề tài “Hiệu quả của phá thai nội khoa ≤49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi”
Mục tiêu
Xác định tỉ lệ thành công và các biến chứng của phác đồ phá thai nội khoa uống 400 mcg misoprostol sau khi uống 200 mg mifepristone 36 – 48 giờ trong chấm dứt thai kỳ ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuNhững phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai, hiện đang mang thai ngoài ý muốn với tuổi thai ≤49 ngày vô kinh, có nguyện vọng chấm dứt thai kỳ bằng phá thai nội khoa, đến khám và điều trị tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi Thành phố Hồ Chí Minh (TP. HCM) trong thời gian từ 15/11/2019 đến 15/06/2020.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các phụ nữ có thai trong tử cung với tuổi thai ≤49 ngày vô kinh.
Có tiền sử mổ lấy thai theo phương pháp ngang đoạn dưới tử cung.
Tình trạng sức khỏe tốt.
Địa chỉ nơi ở cách cơ sở y tế gần nhất không quá 60 phút đường xe để có thể được xử trí kịp
thời nếu ra huyết âm đạo nhiều.
Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tuân thủ điều trị, bằng lòng tái khám theo yêu cầu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị thuốc kháng đông.
Suy tuyến thượng thận mạn tính.
Đang điều trị corticoid toàn thân kéo dài.
Tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch hay có tiền sử tắc mạch.
Nghi ngờ thai ngoài tử cung hoặc khối cạnh tử cung chưa rõ nguyên nhân.
Tiền căn có dị ứng với mifepristone hoặc misoprostol.
Bất kỳ bệnh nhân với bệnh lý toàn thân nghiêm trọng: thiếu máu nặng, bệnh gan nặng, suy thận, rối loạn tâm thần không kiểm soát.
Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính.
Đã mổ lấy thai theo phương pháp dọc thân tử cung.
Có biến chứng nhiễm trùng tử cung sau mổ lấy thai.
Đã mổ lấy thai >2 lần.
Có phẫu thuật ở thân tử cung: bóc u xơ tử cung.
Siêu âm thấy túi thai làm tổ ở đoạn eo tử cung nghi ngờ là thai tại sẹo mổ lấy thai hay nhau cài răng lược giai đoạn sớm.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ, tuần tự theo thời gian tất cả các thai phụ đến khám tại khoa Sản bệnh viện Đa khoa Củ Chi.
Phương pháp thực hiện
Phá thai nội khoa thất bại khi phải can thiệp thủ thuật nạo hút buồng tử cung do một trong các tình huống sau xảy ra trong suốt thời gian nghiên cứu:
hưởng tổng trạng phải chuyển sang hút thai cầm máu.
Tái khám lần 1 (sau 7 ngày):
- Kết quả siêu âm thai tiếp tục phát triển hoặc thai lưu phải hút thai.
- Lâm sàng thai phụ đau bụng và ra huyết âm đạo kéo dài, khám âm đạo tử cung còn to và cổ tử cung hở, kết hợp siêu âm có hình ảnh khối phản âm hỗn hợp cần chuyển sang hút kiểm tra lòng tử cung.
Tái khám lần 2: siêu âm vẫn còn khối phản âm hỗn hợp, hút kiểm tra lòng tử cung.
- Có tai biến cần nhập viện xử trí: vỡ tử cung, ra huyết âm đạo nhiều cần truyền máu, nhiễm trùng tử cung.
- Thai phụ đổi ý chuyển sang hút thai không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu.
Biến số trong nghiên cứu
Phá thai nội khoa thành công được định nghĩa khi sẩy thai trọn, thai được tống xuất khỏi buồng tử cung hoàn toàn mà không cần phải can thiệp bằng thủ thuật cho đến lúc kết thúc quá trình theo dõi qua khám lâm sàng và siêu âm(6).
Thời gian xảy thai: Trước khi uống misoprostol; ≤4 giờ; >4 giờ đến ≤24 giờ; >24 giờ đến ≤48 giờ; >7 ngày đến ≤ 14 ngày.
Kết quả siêu âm: bình thường, ứ dịch lòng tử cung, nội mạc tử cung dày, có khối phản âm, hỗn hợp, thai lưu, thai sống, tiếp tục phát triển.
Hiệu quả phác đồ: Sẩy thai trọn, sót nhau, thai lưu, thai tiếp tục phát triển.
Tác dụng phụ của phác đồ: ra huyết, đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ớn lạnh/run
Sốt, chóng mặt / nhức đầu, dị ứng.
Phương pháp quản lý và xử lý số liệu
Số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 được sử dụng để phân tích thống kê.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP. HCM, số 579/ĐHYD-HĐĐĐ.
KẾT QUẢ
Từ ngày 15/11/2019 đến 15/06/2020, chúng tôi thu nhận được 112 thai phụ thỏa tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu.
Đặc điểm phá thai nội khoa bằng misoprostol Bảng 1: Tỉ lệ sẩy thai theo thời gian (n = 112)
Thời gian Tần suất Tỉ lệ (%) Cộng dồn (%) Trước khi uống misoprostol
Sau khi uống misoprostol
≤ 4 giờ
> 4 giờ đến ≤ 24 giờ
> 24 giờ đến ≤ 48 giờ
> 48 giờ đến ≤ 7 ngày
> 7 ngày đến ≤ 14 ngày Không nhớ rõ (không biết)
Không sẩy thai
9
61 31 6 1 0 3 1
8
54,5 27,7 5,3 0,9 0 2,7 0,9
8
62,5 90,2 95,5 96,4 96,4 99,1 100
Có 9 trường hợp đã sẩy thai sau khi uống mifepristone đến trước khi uống misoprostol chiếm tỉ lệ 8%. Đa số các trường hợp sẩy thai trong vòng 4 giờ đầu sau khi uống misoprostol chiếm tỉ lệ 54,5%.
Có 3 trường hợp không nhớ rõ có sẩy thai hay chưa tỉ lệ 2,7%, những trường hợp này xem như chưa sẩy thai. Nên tỉ lệ chưa sẩy thai chiếm 3,6%.
Bảng 2: Kết quả siêu âm khám lần 1 sau uống misoprostol (n = 112)
Kết quả siêu âm Tần suất Tỉ lệ (%) Bình thường
Ứ dịch lòng tử cung Nội mạc tử cung dày Có khối phản âm hỗn hợp
Thai lưu
Thai sống, tiếp tục phát triển
93 2 6 7 3 1
83 1,8 5,4 6,2 2,7 0,9
Ở lần tái khám 1 sau uống misoprostol, kết quả siêu âm bình thường chiếm tỉ lệ cao 83%. Ứ dịch lòng tử cung 1,8%, nội mạc tử cung dày 5,4%, có khối phản âm hỗn hợp 6,2%, thai lưu 2,7% và có 1 trường hợp thai tiếp tục phát triển 0,9%.
Có 19 trường hợp tái khám lần 2 sau uống misoprostol, có 15 trường hợp siêu âm bình thường chiếm tỉ lệ 78,9% và 4 trường hợp ứ dịch lòng tử cung chiếm tỉ lệ 21,1%.
Hiệu quả của phác đồ nghiên cứu
Có 105 trường hợp sẩy thai trọn với phác đồ
phá thai nội khoa này với tỉ lệ thành công là 93,8%, khoảng tin cậy 95%: 88,4% đến 98,2%.
Thất bại có 7 trường hợp chiếm tỉ lệ 6,2% bao gồm: 4 trường hợp sót nhau, 2 trường hợp thai lưu và 1 trường hợp thai tiếp tục phát triển.
Hình 1: Hiệu quả của phác đồ phá thai nội khoa (n=112)
Các tác dụng phụ của phác đồ phá thai nội khoa
Bảng 3: Đặc điểm ra huyết âm đạo (n = 112)
Tính chất Tần suất Tỉ lệ (%) Thời điểm bắt đầu ra huyết
Sau uống mifepristone Sau uống misoprostol
Không ra huyết
19 92 1
17 82,1
0,9 Mức độ ra huyết
Không ra huyết Ít hơn kinh nguyệt Giống như kinh nguyệt Nhiều hơn kinh nguyệt
1 11 69 31
0,9 9,8 61,6 27,7 Thời gian ra huyết
≤7 ngày
>7 ngày đến ≤14 ngày
>14 ngày đến ≤21 ngày
>21 ngày
60 51 1 0
53,6 45,5 0,9
0
Đa số thai phụ ra huyết âm đạo sau uống misoprostol chiếm tỉ lệ 82,1%, chỉ có 17% trường hợp ra huyết âm đạo sau uống mifepristone và 1 trường hợp không ra huyết âm đạo.
Phần lớn mức độ ra huyết âm đạo giống như kinh chiếm tỉ lệ 61,6%.
Thời gian ra huyết âm đạo kéo dài trung bình 7,7 ± 2,5 ngày, ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 17 ngày.
Hình 2: Mức độ đau bụng sau khi uống misoprostol (n = 112)
Về cảm giác đau bụng của thai phụ sau khi uống misoprostol, đa số (76%) các thai phụ có cảm giác đau bụng ở mức độ vừa đến nhiều.
Bảng 4: Các tác dụng phụ sau uống mifepristone và misoprostol (n = 112)
Tác dụng phụ
Sau uống mifepristone
Sau uống misoprostol Tần suất Tỉ lệ (%) Tần suất Tỉ lệ (%) Buồn nôn
Nôn Tiêu chảy Ớn lạnh/run
Sốt Chóng mặt/nhức
đầu Dị ứng
17 10 1 0 0 6 0
15,2 8,9 0,9 0 0 5,4
0
39 24 41 31 20 9 0
34,8 21,4 36,6 27,7 17,9 8 0
Sau uống mifepristone: 15,2% buồn nôn, 8,9% nôn, 0,9% tiêu chảy, 5,4% chóng mặt/nhức đầu. Không có trường hợp nào ớn lạnh/run, sốt và dị ứng.
Sau uống misoprostol: 34,8% buồn nôn, 21,4% nôn, 36,6% tiêu chảy, 27,7% ớn lạnh/run, 17,9% sốt, 8% chóng mặt/nhức đầu và không có trường hợp nào dị ứng.
BÀN LUẬN
Tỉ lệ tống xuất thai hoàn toàn của mẫu nghiên cứu là 93,8%, khoảng tin cậy 95%: 88,4%
đến 98,2%. Với hiệu quả này cho thấy phác đồ rất khả thi, có thể tránh được 93,8% việc can thiệp thủ thuật ngoại khoa vào buồng tử cung trên bệnh nhân có vết mổ lấy thai nguy hiểm và
mang lại ảnh hưởng không tốt cho sức khỏe sinh sản của người phụ nữ.
Những nghiên cứu của tác giả nước ngoài đạt được tỉ lệ thành công rất cao như nghiên cứu của Xu J thực hiện trên 35 thai phụ chỉ chọn mổ lấy thai 1 lần với tuổi thai ≤49 ngày vô kinh, dùng 150 mg mifepristone chia ra uống trong 3 ngày và 600 mcg misoprostol vào ngày thứ 4, tỉ lệ thành công 94,29%(7). Nghiên cứu của Gao P (1999) ở 213 thai phụ có tiền căn đã mổ lấy thai ở tuổi thai <70 ngày vô kinh, cho uống 150 mg mifepristone và sau đó uống 600 mcg misoprostol vào ngày thứ 3, có tỉ lệ thành công là 92,5%, thấp hơn tỉ lệ sẩy thai trọn trong đề tài của chúng tôi 93,6%(8).
Nghiên cứu của Gautam R. thực hiện trên 66 thai phụ có vết mổ lấy thai 1 hay 2 lần, ở tuổi thai ≤60 ngày vô kinh, với phác đồ 50 mg methotrexate tiêm bắp ở ngày 1 và đặt âm đạo 800 mcg misoprostol ở ngày 2 – 3, lặp lại liều thứ 2 400 mcg (uống hoặc đặt âm đạo) có tỉ lệ thành công là 87,9%. Tuy nhiên, nghiên cứu dùng phác đồ phối hợp giữa methotrexate và misoprostol khác với nghiên cứu của chúng tôi(9). Tác giả Chen BA so sánh hiệu quả của phá thai nội khoa giữa có vết mổ cũ và không có vết mổ cũ với phác đồ chỉ dùng 800 mcg misoprostol đặt âm đạo và lặp lại liều thứ 2 sau 3 ngày. Mẫu có 652 ca trong đó có 78 ca có vết mổ cũ. Kết quả nghiên cứu tác giả ghi nhận tỉ lệ thành công chung là 82,1% và không có sự khác biệt về hiệu quả, tính an toàn và tác dụng phụ giữa 2 nhóm(10).
Đối với một số nghiên cứu trong nước, mẫu nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cao hơn nghiên cứu của Lê Thị Giáng Châu đạt hiệu quả 90%(4), của Hoàng Thị Diễm Tuyết đạt hiệu quả 87,6%(11) được áp dụng trên cùng đối tượng có vết mổ lấy thai với tuổi thai ≤49 ngày vô kinh.
Tương đương với kết quả của Nguyễn Thị Kiều Loan trên thai có vết mổ cũ từ 50 – 63 ngày vô kinh có tỉ lệ thành công 93,6%(12). Trong nước cũng có những nghiên cứu trên đối tượng không có vết mổ cũ như nghiên cứu của Nguyễn Bạch
Tuyết dùng trên thai ≤49 ngày vô kinh tỉ lệ thành công rất cao 98,7% và của Tô Hoài Thư trên thai 50 – 63 ngày vô kinh tỉ lệ thành công 97,2%(12,13).
Sở dĩ có sự khác biệt về hiệu quả tống xuất thai hoàn toàn của nghiên cứu chúng tôi với các tác giả khác là do sự khác biệt về thiết kế nghiên cứu, tuổi thai, liều sử dụng và đường dùng thuốc. Theo nghiên cứu dược động học của Tang OS (2002) và Aronson A (2007), so sánh các đường sử dụng thuốc misoprostol, ghi nhận liều lượng và thời gian lặp lại ở mỗi đường dùng trong nghiên cứu rất quan trọng vì các yếu tố này quyết định nồng độ đỉnh cũng như nồng độ duy trì của misoprostol trong suốt tiến trình tống xuất thai và sẽ ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công của phác đồ(9). Khi sử dụng misoprostol đường uống nó sẽ được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn trong đường tiêu hóa, nồng độ thuốc trong huyết thanh đạt đỉnh sau 30 phút. Đường ngậm cạnh má thời gian đạt nồng độ đỉnh như đường âm đạo. Đường âm đạo có tác dụng sinh học mạnh và duy trì đến 6 giờ sau khi đặt thuốc.
Tuy nhiên đường âm đạo không được tiện lợi và có thể bị ảnh hưởng do lượng máu và dịch chảy ra từ cổ tử cung, do đó làm thuốc chảy bớt ra ngoài theo dịch và máu. Do vậy, mẫu nghiên cứu này đã chọn đường uống và chỉ dùng misoprostol 1 liều 400 mcg. Với các liều trong nghiên cứu hiện nay ở đường uống có thể là 400 mcg đến 600 mcg. Nhưng đây là nghiên cứu khởi đầu và trên thai ≤49 ngày vô kinh có vết mổ cũ, nên chúng tôi chọn 1 liều 400 mcg theo khuyến cáo của bộ y tế 2016(14). Mục đích chọn phác đồ này là nhằm duy trì nồng độ đỉnh của misoprostol không quá cao trong suốt tiến trình tống xuất thai, đồng thời hi vọng hạn chế tác dụng phụ của thuốc trên bệnh nhân.
Thời gian ra huyết âm đạo
Thời gian ra huyết âm đạo của phác đồ kéo dài trung bình 7,7 ± 2,5 ngày, đa số ra huyết nhiều quanh thời điểm tống xuất thai, sau đó ít dần và không khác so với một chu kỳ kinh bình thường (thời gian hành kinh từ 3 – 7 ngày), ra huyết âm đạo ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 17
ngày. Các trường hợp ra huyết âm đạo trên 7 ngày sẽ được tư vấn cách theo dõi tại nhà và hẹn tái khám tiếp theo sau 1 tuần, số thai phụ này đa số ổn không cần điều trị thêm.
Ngắn hơn so với nghiên cứu của Tô Hoài Thư (2012) trong phá thai nội khoa ở thai sống với tuổi thai từ 50 đến 63 ngày vô kinh, có thời gian ra huyết âm đạo trung bình là 11,5 ± 4,7 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 33 ngày(12). Và nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Loan phá thai trên vết mổ cũ có tuổi thai 50 đến 63 ngày vô kinh có thời gian ra huyết trung bình 12 ± 6 ngày, ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 30 ngày(15). So sánh trên cho thấy thời gian ra huyết âm đạo của phác đồ chúng tôi đối với các nghiên cứu, sự khác biệt có thể do không hoàn toàn giống nhau về tuổi thai, tình trạng thai, liều lượng và đường sử dụng thuốc.
Mức độ ra huyết âm đạo
Mức độ ra kinh hàng tháng, mẫu nghiên cứu ghi nhận mức độ ra huyết giống kinh chiếm tỉ lệ cao nhất 61,6%, ra huyết ở mức độ nhiều hơn kinh chiếm 27,7%, ra huyết ít hơn kinh tỉ lệ 9,8%
và có 1 trường hợp không ra huyết âm đạo.
Thường thì ra huyết âm đạo nhiều hoặc vừa thường tập trung giai đoạn tống xuất thai, sau khi thai sẩy trọn thì mức độ ra huyết sẽ ít dần.
Còn các trường hợp ra huyết ít hơn kinh hoặc không ra thường liên quan đến việc sẩy thai không trọn còn phản âm hỗn hợp lòng tử cung.
Cụ thể ra huyết ít hơn kinh trong mẫu nghiên cứu có 4 trường hợp sót nhau, 2 trường hợp thai lưu, 1 trường hợp không ra huyết là thai vẫn phát triển và không có trường hợp nào ra huyết nhiều hay băng huyết phải truyền máu. Kết quả mức độ ra huyết của mẫu nghiên cứu gần giống với nghiên cứu của Tô Hoài Thư ra huyết giống kinh chiếm tỉ lệ cao nhất 51,4%, ra huyết nhiều hơn kinh chiếm 40,3% và 8,3% ra huyết ít hơn kinh(12).
Nhưng so với nghiên cứu của Lê Thị Giáng Châu có mức độ ra huyết nhiều hơn kinh 45,3%, rất nhiều hơn kinh 23,5% khi tống xuất thai(4), nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Loan
ra huyết âm đạo nhiều hơn kinh chiếm tỉ lệ 74,5%, ra huyết âm đạo rất nhiều hơn kinh chiếm 12,8%(15). Sự khác biệt này có thể do tiêu chuẩn đánh giá còn mang tính chủ quan cảm tính, chỉ so sánh lượng máu mất với chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng nên rất khó để đưa ra kết luận chính xác được.
Mức độ đau bụng
Mẫu nghiên cứu sau khi dùng thuốc đa số thai phụ đều có đau bụng. Đau ở mức độ nhiều chiếm tỉ lệ 5,4%, mức độ vừa 63,4%, mức độ ít 25% và không đau bụng chiếm 6,2%, trong đó cần dùng thuốc giảm đau 58,6%. So với trong nghiên cứu của Lê Thị Giáng Châu có đau bụng rất nhiều và đau nhiều là 19,4%, đau bụng vừa tỉ lệ 25,9%, đau ít và rất ít chiếm 22,9%, chỉ có 14,9% là cần dùng thuốc giảm đau. Có sự khác biệt về tỉ lệ đau nhiều và đau vừa giữa 2 nghiên cứu, nhưng nghiên cứu của Lê Thị Giáng Châu có tỉ lệ dùng thuốc thấp hơn. Điều này có khả năng do tác giả Lê Thị Giáng Châu đã có khâu tư vấn khá tốt, giúp đối tượng tham gia yên tâm, sẵn sàng vượt qua cảm giác đau mà không cần dùng thuốc giảm đau, đây cũng là vấn đề cần được chú ý quan tâm rút kinh nghiệm cho các nghiên cứu sau này.
Các tác dụng phụ của phác đồ
Tác dụng phụ của phác đồ là bao gồm tác dụng của thuốc mifepristone và misoprostol. Đối với mifepristone thì đường dùng thường là uống 200 mg, còn với misoprostol tùy thuộc vào đường dùng và liều dùng thì tỉ lệ tác dụng phụ có thể khác nhau. Điều quan trọng là nhóm nghiên cứu phải cung cấp đầy đủ thông tin về các dấu hiệu tác dụng phụ cho đối tượng tham gia nghiên cứu hiểu và nắm rõ để họ có thể vượt qua các triệu chứng dễ dàng mà không cần đến thuốc hổ trợ.
Các tác dụng phụ của mifepristone
Sau uống mifepristone tỉ lệ tác dụng phụ chiếm 15,2% buồn nôn, 8,9% nôn, 0,9% tiêu chảy, 5,4% chóng mặt/nhức đầu. Không có trường hợp nào ớn lạnh/run, sốt và dị ứng. Các dấu hiệu
trên rất giống với triệu chứng của nghén 3 tháng đầu, nên đôi lúc không thể phân biệt được là do tác dụng phụ của thuốc hay do thai nghén.
Nhưng thường là triệu chứng thoáng qua và gần như không có trường hợp nào cần phải dùng thuốc trong giai đoạn này. Giống như nghiên cứu của Lê Thị Giáng Châu có tỉ lệ mệt mỏi 20,6%, buồn nôn 19,4%, chóng mặt 13,5% và cũng không có trường hợp nào cần đến thuốc điều trị(4).
Các tác dụng phụ của misoprostol
Nghiên cứu tỉ lệ tác dụng phụ gồm 34,8%
buồn nôn, 21,4% nôn, 36,6% tiêu chảy, 27,7% ớn lạnh/run, 17,9% sốt, 8% chóng mặt/nhức đầu và không có trường hợp nào dị ứng. Đa số tác dụng phụ tập trung trong 4 giờ đầu dùng misoprostol và ít hơn trong các giờ sau, tuy nhiên không có trường hợp nào phải ngưng phác đồ. So với nghiên cứu của Hoàng Thị Diễm Tuyết tỉ lệ tác dụng phụ buồn nôn – nôn (7%), tiêu chảy (3,2%), sốt/run (0,6%)(11) và của Lê Thị Giáng Châu tỉ lệ tác dụng phụ buồn nôn – nôn 18,8%, tiêu chảy 4,1%, sốt/run 0,6%(4). Về can thiệp điều trị bằng thuốc thì thuốc giảm đau chiếm 51,8%, còn tiêu chảy, buồn nôn thì tự cải thiện không trường hợp nào dùng thuốc và cũng không có trường hợp nào truyền dịch.
Qua so sánh trên cho thấy tỉ lệ tác dụng phụ của mẫu nghiên cứu chúng tôi phù hợp với các tác giả khác, nhưng để đánh giá chính xác hơn thì đòi hỏi một nghiên cứu có cỡ mẫu lớn và cần khoảng thời gian dài hơn. Còn về biến chứng thì không có trường hợp nào bị băng huyết hay nhiễm trùng, vì chúng tôi đã chọn tiêu chuẩn điều trị, theo dõi sẩy thai tại phòng khám trong 4 giờ đầu uống misoprostol. Nên việc theo dõi sát tổng trạng, sinh hiệu thai phụ phần nào đã hạn chế được các biến chứng trên và phác đồ chỉ thực hiện ở tuổi thai ≤49 ngày vô kinh.
Phá thai nội khoa ≤49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai là một phương pháp điều trị nội khoa, lần đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi với tỉ lệ thành công khá cao. Điều này cho thấy phương pháp
chấm dứt thai ≤49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai bằng nội khoa đã có thể thay thế dần cho thủ thuật ngoại khoa vốn có nhiều tai biến, ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản của người phụ nữ mà khoa sản của bệnh viện vẫn đang áp dụng từ trước đến nay. Phác đồ nghiên cứu có nhiều ưu điểm vì mang tính kinh tế, thiết thực, dễ thực hiện, khá an toàn, ít tác dụng phụ, không xâm lấn và hiệu quả điều trị cao nên cần được triển khai tại các tuyến y tế như bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi.
Tuy nhiên, do đây là nghiên cứu bước đầu nên tiêu chuẩn chọn mẫu còn bị hạn chế chỉ thực hiện đối với tuổi thai ≤49 ngày vô kinh.
Trong thực tế, đa số các trường hợp do thai phụ không nhớ ngày kinh cuối hay kinh nguyệt không đều, thường đến khám trễ nên tuổi thai vượt quá tiêu chuẩn chọn mẫu và được đưa ra khỏi nghiên cứu. Trong những nghiên cứu trong tương lai có thể thực hiện ở những đối tượng có tuổi thai lớn hơn.
KẾT LUẬN
Tỉ lệ tống xuất thai hoàn toàn của phác đồ với tỉ lệ thành công là 93,8%, (KTC95%: 88,4 - 98,2). Tỉ lệ sẩy thai cộng dồn trong 4 giờ đầu 62,5% và đến 24 giờ là 90,2%. Thời gian ra huyết âm đạo trung bình 7,7 ± 2,5 ngày. Đau bụng mức độ vừa chiếm tỉ lệ 63,4% và đau bụng nhiều chiếm 5,4%. Các tác dụng ngoại ý khác: Sau uống mifepristone: 15,2% buồn nôn, 8,9% nôn, 0,9% tiêu chảy, 5,4% chóng mặt/nhức đầu.
Không có trường hợp nào ớn lạnh/run, sốt và dị ứng. Sau uống misoprostol: 34,8% buồn nôn, 21,4% nôn, 36,6% tiêu chảy, 27,7% ớn lạnh/run, 17,9% sốt, 8% chóng mặt/nhức đầu và không có trường hợp nào dị ứng. Không có trường hợp tai biến vỡ tử cung, choáng mất máu, nhiễm trùng trong nghiên cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Minh Nguyên (2018). 'Đại dịch' đẻ mổ trên thế giới, URL:
https://vnexpress.net/suc-khoe/dai-dich-de-mo-tren-the-gioi- 3824004. html truy cập ngày 01/01/2020.
2. Nathalie K, Elisabeth E, Antonella L, et al (2019). Medical abortion in the late first trimester: a systematic review.
Contraception, 99(2):77-86.
3. Song LP, Tang SY, Li CL, et al (2018). Early medical abortion with self-administered low-dose mifepristone in combination with misoprostol. Obstetrics and Gynaecology Research, 44(9):1705- 1711.
4. Lê Thị Giáng Châu (2010). Hiệu quả của Mifepristone và Misoprostol trong chấm dứt thai kỳ dưới 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai. Luận văn Thạc sĩ, trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
5. Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi (2011,2017,2018,2019). Báo cáo tổng kết cuối năm khoa sản BV ĐKKV Củ Chi, thành phố Hồ Chí Minh.
6. World Health Organization (2014). Clinical practice hanbook for Safe abortion, WHO Press - Switzerland.
7. Gao P, Wang P (1999). Clinical observation on termination of early pregnancy of 213 cases after caesarian section with repeated use of mifepristone and misoprostol. Reprod Contracept, 10(4):227-233.
8. Xu J (2001). Termination of early pregnancy in the scarred uterus with mifepristone and misoprostol. J Repro Med, 72(3):245-251.
9. Gautam R, Agrawal V (2003). Early medical termination pregnancy with methotrexate and misoprostol in lower segment cesarean section cases. NIH, 29(4):251-256.
10. Chen B (2008). Misoprostol for treatment of early pregnancy failure in women with previous uterine surgery. NIH, 198(6):626.e1-e5.
11. Hoàng Thị Diễm Tuyết (2008). Đánh giá hiệu quả của phá thai nội khoa ở bệnh nhân có vết mổ cũ lấy thai. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(2):17-23.
12. Tô Hoài Thư (2012). Hiệu quả của Misoprostol đặt dưới lưỡi sau khi uống Miferristone trong chấm dứt thai kỳ từ 50 đến hết 63 ngày vô kinh tại bệnh viện Từ Dũ. Luận văn Thạc sĩ, trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
13. Nguyễn Bạch Tuyết (2006). Đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của Mifepristone - Misoprostol trong phá thai nội khoa. Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
14. Bộ Y Tế (2009,2016). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Hà Nội.
15. Nguyễn Thị Kiều Loan (2013). Hiệu quả phá thai nội khoa trong chấm dứt thai kỳ từ 50 đến 63 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ. Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Ngày nhận bài báo: 10/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 06/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
