HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH QUA DA ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI
Ở NGƢỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Bàng Ái Viên1, Nguyễn Văn Tân1, Trần Nguyễn Phương Hải3, Hoàng Văn Sỹ2, Nguyễn Thượng Nghĩa3, Ngô Minh Hùng3, Lý Ích Trung3
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tái thông mạch máu bằng phẫu thuật bắc cầu mạch v|nh l| phương ph{p điều trị chuẩn của bệnh lý hẹp th}n chung động mạch vành trái. Thực tế lâm sàng, tần suất bệnh hẹp th}n chung động mạch vành tr{i tăng theo tuổi và tái thông mạc máu bằng phẫu thuật trở th|nh phương ph{p điều trị nguy cơ cao l|m tăng nguy cơ phẫu thuật do bệnh lý của nhóm bệnh nhân này. Sự ra đời của thế hệ stent phủ thuốc mới cùng sự phát triển của kỹ thuật can thiệp giúp cải thiện tính an toàn và hiệu quả của phương ph{p can thiệp mạch vành qua da ở bệnh lý này.
Mục tiêu: (1) X{c định tỷ lệ thành công thủ thuật, biến chứng thủ thuật của can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân cao tuổi có hẹp th}n chung động mạch v|nh tr{i (2) x{c định tỷ lệ tử vong, biến cố tim mạch nội viện ở bệnh nhân cao tuổi có hẹp th}n chung động mạch v|nh tr{i được can thiệp mạch vành qua da.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, trên 145 bệnh nh}n ≥60 tuổi có hẹp ≥50%
đường kính th}n chung động mạch vành trái được can thiệp mạch vành qua da trong thời gian từ 01 tháng 7 năm 2019 đến 30 th{ng 6 năm 2020 tại khoa Nội Tim Mạch và Tim Mạch Can Thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy
Kết quả: Có 145 bệnh nhân cao tuổi (tuổi trung bình 70,7 ± 6,9 năm) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, với 56 bệnh nh}n (38,6%) đau ngực ổn định, 11 bệnh nhân (7,6%) nhồi m{u cơ tim ST chênh; 65 bệnh nhân (44,8%) nhồi m{u cơ tim không ST chênh v| 13 (9%) đau ngực không ổn định. 12,4% tổn thương tại lỗ v| đoạn giữa và 87,6% tổn thương tại chỗ chia đôi. Điểm SYNTAX nguy cơ trung bình v| cao lần lượt là 44,1% và 36,7%.
Thành công về mặt thủ thuật là 91,7%. Biến chứng liên quan thủ thuật là 4,1% hematom tại vị trí đ}m kim v|
5,5% bệnh thận cản quang. Tần suất tử vong nội viện là 7,6% và biến cố tim mạch gộp là 14,5%.
Kết luận: Can thiệp thân chung động mạch vành trái trên những bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ thành công cao nhưng không l|m tăng biến cố tim mạch nội viện.
Từ khóa: người cao tuổi, hẹp th}n chung động mạch vành trái, can thiệp mạch vành qua da
ABSTRACT
THE EFFECTIVENESS OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION
IN ELDERLY PATIENTS WITH UNPROTECTED LEFT MAIN CORONARY ARTERY DISEASE AT CHO RAY HOSPITAL
Bang Ai Vien, Nguyen Van Tan, Tran Nguyen Phuong Hai, Hoang Van Sy, Nguyen Thuong Nghia, Ngo Minh Hung, Ly Ich Trung
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 175 - 181 Backgrounds: the standard treatment for unprotected left main coronary artery (ULMCA) disease remains coronary artery bypass graft (CABG) surgery. In the real world, the incidence of ULMCA stenosis increases with
1Bộ môn Lão, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
3Khoa Tim Mạch Can Thiệp, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Bàng Ái Viên ĐT: 0989220944 Email: [email protected]
age and surgical revascularization remains a high-risk treatment because of comorbidity often present in these patients. However, accompanied by the emergence of drug-eluting stents, continued technical evolution of percutaneous coronary intervention has improved safety and efficiency of LMCA revascularization.
Objectives: the aime of this study was (1) to determine the procedural success rate and periprocedural complications of percutaneous coronary intervention in elderly patients with left coronary arterial stenosis and (2) to determine the prevalence of in-hospital mortality and major adverse cardiovascular events in these patients.
Methods: the cross-sectional descriptive study was conducted 145 elderly patients (≥ 60 years old) who underwent percutaneous coronary intervention for left main coronary arterty stenosis (≥ 50% of lumen) from July 1, 2019 to June 30, 2020 at the Department of Interventional Cardiology, Cho Ray Hospital
Results: In total, 145 elderly patients (mean age 70.7 ± 6.9 years) were enrolled, of whom 56 (38.6%) had stable angina, 11 (7.6%) had ST-elevation myocardial infarction, 65 (44.8%) had non-ST-elevation myocardial infarction and 13 (9%) had unstable angina. Ostial/ shaft LM lesions accounted for 12.4% and bifurcation lesions was 87.6%. The high and intermediate SYNTAX score group were 44.1% and 36.7%, respectively. The procedural success rate was 91.7%. Periprocedural complications were seen in 4.1% access site hematoma and 5.5% contrast-induced acute kidney injury. The prevalence of in-hosiptal mortality was 7.6% and major adverse cardiovascular events was 14.5%.
Conclusion: percutaneous coronary intervention in elderly patients with unprotected left main coronary artery disease has a high success rate but does not increase in-hospital major adverse cardiovascular events
Keywords: elderly, percutaneous coronary intervention, unprotected left main coronary artery disease, unprotected left main disease
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý hẹp thân chung động mạch vành (ĐMV) trái thường có tỷ lệ không cao, trong các nghiên cứu từ 4 – 7%(1) ở bệnh nhân được chụp mạch vành. Bệnh thường phối hợp với hẹp các nhánh mạch vành khác, thường thấy ở bệnh nhân cao tuổi, đái tháo đường. Tiên lượng tùy theo mức độ tổn thương hẹp nặng hoặc tắc hoàn toàn; tổn thương nhánh phối hợp; suy tim; bệnh đồng mắc mạn tính nặng. Khuyến cáo hiện tại là điều trị nội khoa tối ưu theo cá thể song song tái thông mạch máu.
Tái thông mạch máu bằng phẫu thuật bắc cầu mạch vành vẫn là điều trị chuẩn so với can thiệp mạch vành qua da(2). Tuy nhiên, bệnh nhân (BN) cao tuổi với nhiều bệnh lý phối hợp có nguy cơ phẫu thuật cao thì tiếp cận điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu mạch vành đôi khi không thực hiện được hoặc dễ mắc nhiều biến chứng hơn trong thời gian hậu phẫu, kéo dài thời gian nằm viện cũng như chi phí y tế. Do vậy, can thiệp trở thành phương pháp tái thông thay thế
duy nhất. Và nhiều nghiên cứu đơn trung tâm – đa trung tâm cũng đã cho thấy lợi ích của tái thông mạch vành bằng can thiệp đặt stent thân chung động mạch vành trái. Và điều này được minh chứng một cách thuyết phục bằng nghiên cứu SYNTAX, chứng minh hiệu quả tương đương về ngắn hạn cũng như dài hạn khi so sánh với phương pháp phẫu thuật bắc cầu mạch vành với can thiệp mạch vành qua da(3). Nhưng nhược điểm của can thiệp là tỷ lệ tái thông mạch đích cao hơn có ý nghĩa, ngược lại phẫu thuật bắc cầu mạch vành thì tỷ lệ đột quỵ cao hơn.
Thực tế tại Việt Nam, trong gần 10 năm nay, trung tâm can thiệp phát triển rộng khắp ở hầu hết các bệnh viện có các thủ thuật viên có kỹ năng thành thạo cùng thế hệ stent phủ thuốc mới và ứng dụng các kỹ thuật hỗ trợ như IVUS, FFR... trong thực hành lâm sàng giúp can thiệp mạch vành dễ tiếp cận, đồng thời hạn chế tối đa các biến chứng liên quan thủ thuật và tỷ lệ thành công cao. Can thiệp thân chung động mạch vành trái ngày càng trở nên phổ biến và tại trung tâm
lớn như bệnh viện Chợ Rẫy được thực hiện khá nhiều so với nhiều năm trước.
ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứuTất cả BN 60 tuổi được chụp và can thiệp thân chung ĐMV trái tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
BN có hẹp ≥50% đường kính thân chung ĐMV trái trên CMV cản quang, được can thiệp đặt stent mạch vành tại khoa Nội Tim Mạch;
Tim Mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy và đồng ý tham gia nghiên cứu, trong thời gian 01/07/2019 đến 30/06/2020
Tiêu chuẩn loại trừ
BN đã phẫu thuật bắc cầu mạch vành trước đó hoặc có tiền sử can thiệp thân chung ĐMV trái, lỗ của ĐM liên thất trước (LAD), lỗ ĐM mũ (LCx) hoặc BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả.
Phương pháp chọn mẫu
Lấy mẫu liên tiếp tất cả các trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu.
Thu thập dữ liệu
Bằng bảng câu hỏi dựng sẵn.
Định nghĩa các biến nghiên cứu chính
Thành công về thủ thuật can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD): hẹp tồn lưu <30% sau stent và không có tử vong, NMCT, tái thông lại tổn thương đích trong thời gian nằm viện(4).
Biến chứng thủ thuật CTMVQD như tụ máu nơi đường vào, chảy máu, thủng mạch vành, tràn máu màng ngoài tim.
Tử vong nội viện: những trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện, những trường hợp bệnh nặng xin về cũng được xem như là tử vong nội viện.
Tái thông sang thương đích: can thiệp lại hay phẫu thuật bắc cầu mạch vành để điều trị tái hẹp
trong stent hoặc trong vòng 5mm tiếp giáp với 2 đầu stent.
Biến cố tim mạch chính nội viện bao gồm tử vong, nhồi máu cơ máu (NMCT) tái phát, tái thông mạch đích, suy tim nặng, nhồi máu não cấp hay cơn thoáng thiếu máu não.
Phân tích dữ liệu
Số liệu hoàn chỉnh sẽ được phân tích bằng phần mềm SPSS 25. Các biến nhị giá, danh định và thứ tự được trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ.
Các biến liên tục sẽ được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối chuẩn), trung vị – khoảng tứ vị 25 – 75% (phân phối không chuẩn). Kiểm định chi bình phương (hiệu chỉnh chính xác Fisher) để kiểm định sự khác biệt tỷ lệ giữa 2 nhóm của biến số định tính.
Kiểm định t-student (phân phối chuẩn) hay Mann-Whitney (phân phối không chuẩn) cho 2 giá trị trung bình giữa 2 nhóm của biến số định lượng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi trị số p <0,05 với độ tin cậy 95%.
Y đức
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP. HCM, số 486/ĐHYD-HĐĐĐ, ngày 11/10/2019.
KẾT QUẢ
Trong thời gian 12 tháng, có 145 BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu.
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (N = 145)
Đặc điểm
Tuổi trung bình # 70,7 (6,9)
Tỉ lệ nam/nữ 2,1
Tăng huyết áp n, (%) 127 (87,6) Hút thuốc lá n, (%) 17 (11,7) Đái tháo đường n, (%) 44 (30,3) Rối loạn lipid máu n, (%) 82 (56,6) Béo phì (BMI ≥ 25) n, (%) 28 (19,3) Hội chứng mạch vành mạn, n (%) 56 (38,6) Hội chứng mạch vành cấp, n (%) 89 (61,4) NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, n (%) 11 (7,6)
NMCT cấp ST không chênh lên, n (%) 65 (44,8)
Đặc điểm
Đau thắt ngực không ổn định, n (%) 13 (9) Killip ≥ II, n (%) (N = 76) 26 (34,2) Choáng lúc nhập viện, n (%) 6 (4,1)
Điểm Grace # 150 (47)
Phân suất tống máu thất trái (EF %)# 47 (14)
EF < 50% 87 (60)
Creatinin (mg/dL) # 1,13 (1,15) Độ lọc cầu thận ước tính (mL/phút/1,73) 72 (22)
LDL-C > 70 mg/dL 128 (88,3)
# Trung bình độ lệch chuẩn * Hiệu chỉnh chính xác Fisher Đặc điểm tổn thƣơng của hẹp thân chung ĐMV trái của BN nghiên cứu
Bảng 2: Đặc điểm tổn thương th}n chung ĐMV tr{i và CTMVQD
Vị trí tổn thương Lỗ, n (%) Đoạn giữa, n (%)
Chia đôi, n (%)
15 (10,3) 3 (2,1) 127 (87,6) Mức độ hẹp 50 – 75%, n (%)
> 75 – 95%, n (%) Bán tắc/ Tắc, n (%)
94 (64,8) 45 (31,1) 6 (4,1) Dòng chảy TIMI 0/1, n (%)
>1, n (%)
6 (4,1) 139 (95,9) Phân độ Medina tổn thương chia đôi (N=127)
1:1:1 53 (41,7)
1:1:0 55 (43,3)
1:0:1 6 (4,7)
1:0:0 13 (10,3)
Đặc điểm tổn thương
Lệch tâm 48 (33,1)
Huyết khối 9 (6,2)
Vôi hóa 64 (44,1)
Tắc mạn tính 1 (0,7)
Thân chung ĐMV trái + 3 thân 61 (42,1) Điểm SYNTAX
0 – 22 45 (31)
23 – 32 64 (44,1)
≥ 33 46 (31,7)
Cấp cứu, n (%) (N=94) 12 (12,8) Động mạch quay, n (%) 130 (89,7)
Đặt stent, n (%) 145 (100)
IAPB, n (%) 2 (4,8)
IVUS, n (%) 8 (5,5)
ECMO, n (%) 1 (0,7)
Can thiệp tất cả tổn thương trong viện, n(%) 85 (58,6) Kỹ thuật can thiệp 1 stent
(N = 156) 2 stent
97 (62,2) 30 (19,2)
Thành công thủ thuật và biến chứng thủ thuật CTMVQD
Trong 145 trường hợp hẹp thân chung ĐMV trái, thì chúng tôi tiếp cận được với tổn thương.
100% trường hợp được đặt stent. Không ghi nhận biến chứng nặng như tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát, đột quỵ não cấp, tái thông mạch đích trong 24 giờ sau thủ thuật. Một trường hợp rung thất khi can thiệp và bệnh nhân này là bệnh nhân NMCT cấp choáng tim trước khi làm can thiệp. 4,1% biến chứng nhẹ tại chỗ như tụ máu nơi đâm kim. 8 trường hợp bệnh thận do cản quang (5,5%). Nghiên cứu ghi nhận 1 trường hợp hẹp tồn lưu 50% khi can thiệp thì hai các tổn thương còn lại. 10 trường hợp tử vong nội viện.
Thành công về mặt thủ thuật là 91,7%.
Biến cố tim mạch nội viện
Bảng 3: Biến cố tim mạch nội viện của nhóm BN nghiên cứu
Tử vong nội viện, n (%) 11 (7,6) Biến chứng cơ học, n (%) 0 (0) Nhanh thất/Rung thất, n (%) 3 (2,1) Suy tim nặng tiến triển không đáp ứng điều trị
nội/ Choáng tim không hồi phục, n (%) 11 (7,6) Suy tim nặng, n (%) 12 (8,3) Đột quỵ não cấp, n (%) 3 (2,1) Biến cố tim mạch gộp, n (%) 21 (14,5)
Tỷ lệ tử vong nội viện là 7,6% trong đó 10 trường hợp chiếm 90,9% có nguyên nhân tim mạch là suy tim tiến triển không đáp ứng điều trị nội khoa và 1 trường hợp choáng nhiễm trùng phối hợp suy tim nặng.
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi 70,7 ± 6,9 gần bằng tác giả Hoàng Văn (67,8 ± 10) Zhonghai 73,9 ± 7(5,6). Nam giới gấp đôi nữ cũng tương tự của tác giả Hoàng Văn (nam chiếm 71,4%), Vũ Thị Trang (81,6%); Gagnor A (78,5%); Zhonghai W (75%); Wang Q (61,6%);
Ghenim R (73,8%)(5,6,7,8,9,10). Tuổi càng cao tuổi thì tỷ lệ nam/nữ giảm dần khoảng cách. Các bằng chứng về dịch tễ học bệnh ĐMV cũng cho thấy nam giới có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa sớm hơn và thường cao gấp 2 – 3 lần so với nữ
trước tuổi mãn kinh. Nghiên cứu đoàn hệ Framingham thực hiện trong nhiều năm cho thấy rằng các đối tượng từ 35 – 84 tuổi thì nam giới mắc bệnh ĐMV nhiều gấp 2 lần so với nữ giới và có tới hơn 50% có biến chứng của bệnh ĐMV ở thời điểm phát hiện bệnh. Nam giới cũng xuất hiện tình trạng canxi hóa mạch máu sớm hơn ít nhất 10 năm so với nữ. Trong các YTNC tim mạch thì tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi và tương tự ở các nghiên cứu của các tác giả khác với tỷ lệ dao động từ 50 – 80%. Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý gần như song hành với bệnh mạch vành. Nghiên cứu đoàn hệ với thời gian theo dõi hơn 10 năm, chứng minh rằng THA là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành.
Huyết áp tâm thu cứ tăng 10 mmHg thì nguy cơ tim mạch tăng ít nhất là 1,15 lần. Vì vậy, việc tầm soát và điều trị tích cực tăng huyết áp là một trong những chiến lược quan trọng trong điều trị bệnh mạch vành nói chung. Gần đây nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò gây xơ vữa và một trong những nguyên nhân nền gây bệnh lý mạch vành nối chung của rối loạn lipid máu.
Điều trị tích cực những nhóm dân số nguy cơ mang lại lợi ích đáng kể trong phòng ngừa tiên phát lẫn thứ phát.
Theo y văn thì biểu hiện lâm sàng của hẹp thân chung ĐMV trái biến thiên rộng. Đa phần là đau ngực không ổn định hay NMCT không ST chênh lên, còn nếu NMCT có ST chênh lên thì rất nặng do tắc thân chung và đa phần là tử vong trước khi vào viện vì biến chứng suy bơm nặng hoặc rối loạn nhịp nguy hiểm. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì bệnh hẹp thân chung ĐMV trái được CTMVQD thì đau ngực ổn định chiếm khoảng 1/3 và hội chứng vành cấp chiếm khoảng 2/3 mà chủ yếu là NMCT không ST chênh lên. Phân bố như vậy khá phù hợp với y văn. Tỷ lệ này tương tự như tác giả Hoàng Văn thì đau ngực ổn định, đau ngực không ổn định chiếm tỷ lệ lần lượt 40,5% và 39,3%(5). Tỷ lệ phân bố thể cấp – mạn như trên ngược lại với nghiên cứu của tác giả Trần
Nguyễn Phương Hải khi đau ngực ổn định gấp 2 lần hội chứng vành cấp. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện cùng địa điểm là khoa Tim mạch Can Thiệp, bệnh viện Chợ Rẫy với nghiên cứu của tác giả Trần Nguyễn Phương Hải nhưng khác nhau thời điểm nghiên cứu sau 10 năm(11). Điều này cho thấy một thực tế là phương pháp CTMVQD trong điều trị hẹp thân chung ĐMV trái càng ngày phổ biến do tính dễ tiếp cận, kể cả trên bệnh nhân hội chứng vành cấp. Vì vậy mà phổ bệnh nhân hẹp thân chung ĐMV trái được CTMVQD có khuynh hướng tăng hơn nhóm này mà đa số nhóm nhồi máu cơ tim có ST chênh hoặc không chênh, kể cả những trường hợp nặng như choáng tim. Một phần khác được sự hỗ trợ của hồi sức tim với những tiến bộ vượt bậc như ECMO giúp cho lợi ích từ can thiệp thể hiện rõ ràng hơn.
Trong nghiên cứu này, phân suất tống máu thất trái (EF) <50% khá cao tới 60% đa số trong nhóm nhồi máu cơ tim cấp. Điều này cho thấy hẹp thân chung ĐMV trái là bệnh lý nặng, bởi phân suất tống máu giảm là một trong những yếu tố tiên lượng xấu cho BN nhồi máu cơ tim đã chứng minh qua nhiều nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương tại chỗ chia đôi chiếm ưu thế tới 87,6%. Tương tự như hầu hết các nghiên cứu khác. Tổn thương tại vị trí chia đôi thực sự là một thách thức đối với các nhà làm can thiệp bởi các kỹ thuật phức tạp hơn, đòi hỏi nhiều thời gian can thiệp hơn và đặc biệt là tỷ lệ tái hẹp cao hơn(8,12). Điểm SYNTAX thuộc nguy cơ trung bình chiếm gần 50%, đây được xem là ứng viên tốt cho CTMVQD. Ngược lại điểm SYNTAX thuộc nguy cơ cao trong hẹp thân chung ở người ≥60 tuổi chiếm tới 1/3 trường hợp, những trường hợp này thì khi CTMVQD sẽ nguy cơ và thất bại thủ thuật cao hơn. Nhìn chung điểm SYNTAX càng cao thì can thiệp ĐMV càng phức tạp và biến cố tim mạch càng nhiều và là một thách thức cho các bác sỹ Tim Mạch Can Thiệp.
Với những tổn thương chia đôi này thì kiểu tổn thương phân độ theo Medina kiểu 1:1:1 và
1:1:0 chiếm hầu hết các trường hợp. Kết quả này cao hơn của tác giả Hoàng Văn, tổn thương dạng 1:1:1 là 25% và tương đương với tác giả Châu Đỗ Trường Sơn là 37,3%(5,13). Tổn thương chia đôi thân chung dạng 1:1:1 là tổn thương nguy cơ rất cao gây ra các biến cố tim mạch cũng như nguy cơ rất cao khi can thiệp do độ khó cao về mặt kỹ thuật cũng như nguy cơ biến chứng cao khi can thiệp do thân chung động mạch gốc tưới máu cho phần lớn cơ tim thất trái. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, kết quả CTMVQD trên tổn thương thân chung dạng 1:1:1 sẽ tốt hơn (tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích, NMCT do tổn thương đích, huyết khối trong stent) khi sử dụng chiến thuật 2 stent với kỹ thuật DK crush so với chiến thuật 1 stent trong vòng 1 năm và 3 năm. Tuy nhiên, kỹ thuật DK crush sẽ khó thực hiện hơn và rủi ro thủ thuật sẽ cao hơn.
Thành công về thủ thuật và biến chứng thủ thuật Tỷ lệ thành công về thủ thuật (hẹp tồn lưu <
30% nếu đặt stent và không có tử vong, NMCT hay tái thông lại tổn thương đích trong thời gian nằm viện) của can thiệp thân chung ĐMV trái trong nghiên cứu của chúng tôi là 91,7%. Tỷ lệ thành công về thủ thuật của chúng tôi khá cao cũng như tác giả Hoàng Văn là 97,6%, Trần Nguyễn Phương Hải là 98,2%; Gagnor là
95%(5,8,11). Ngoài 1 trường hợp hẹp tồn lưu 50%,
tất cả các trường hợp không thành công về thủ thuật còn lại đều do tử vong nội viện. Đây là những trường hợp NMCT cấp và choáng ngay từ đầu. Kết quả của chúng tôi cho thấy, không có trường hợp nào tử vong, đột quỵ do thủ thuật can thiệp thân chung ĐMV trái.
Tử vong nội viện và biến cố tim mạch chính nội viện
Tỷ lệ tử vong chung trong thời gian nội viện là 7,6%. Trong các nghiên cứu trên thế giới về can thiệp thân chung, tỷ lệ tử vong nội viện của các nghiên cứu này bị ảnh hưởng nhiều ở các lựa chọn bệnh nhân can thiệp. Tỷ lệ tử vong 0 – 4% ở nhóm bệnh nhân tổn thương thân chung được can thiệp chương trình và tăng lên 13,7% khi can thiệp cấp cứu(14,15).
Các nghiên cứu can thiệp thân chung trên những bệnh nhân cao tuổi cũng cho kết quả tương tự. Trong nghiên cứu của tác giả Zhonghai W trên dân số >70 tuổi, Ghenim R trên dân số >75 tuổi, tỷ lệ tử vong nội viện lần lượt là 1,3% và 3,8%(6,10). Hai tác giả này đều có tiêu chuẩn loại trừ là những bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên. Ngược lại, nghiên cứu của Gagnor A trên dân số HCVC cho thấy tỷ lệ tử vong chung là 11%, của nhóm >75 tuổi là 15,7% và <75 tuổi là 8,4% với p=0,15(8). Tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân >60 tuổi (bao gồm cả NMCT cấp) được can thiệp thân chung trong nghiên cứu của Zhonghai W là 9,4%(10).
Về nguyên nhân gây tử vong, 10/11 bệnh nhân là do suy tim tiến triển/choáng tim không hồi phục, 1/12 là bệnh nhân nhập viện do choáng nhiễm trùng sau đó NMCT cấp có ngưng tim phải hồi sức ngưng hô hấp tuần hoàn. Khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong, kết quả cho thấy NMCT cấp, điểm GRACE, EF thấp (<50%) là các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Homorodean C trên NMCT cấp ST chênh lên do tổn thương thân chung được CTMVQD cũng cho thấy tỷ lệ tử vong là nội viện là 30% và khi có choáng tim và dòng chảy TIMI0/1 thì tử vong lên đến 100%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân tử vong đều có NMCT cấp(16).
Biến cố tim mạch chính gặp nhiều nhất nội viện là suy tim với 17 trường hợp chiếm tỷ lệ chung 9,4%. Đột quỵ não 3 trường hợp chiếm 2,1%. Tỷ lệ đột quỵ nội viện trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với tác giả Hoàng Văn là 1,2%(5). Đột quỵ là một biến chứng ít gặp sau can thiệp ĐMV, nhưng thường để lại di chứng nặng nề, thậm chí tử vong. Các biến cố tim mạch gộp (bao gồm tử vong, NMCT không tử vong, suy tim nặng, đột quỵ, tái can thiệp tổn thương đích) nội viện chiếm tỷ lệ 14,5%. Biến cố tim mạch gộp có thể thay đổi qua từng nghiên cứu, tuy nhiên với bệnh lý hẹp thân chung thì với các biến cố chính như đã biết thì suy tim nặng chiếm tỷ lệ
cao do tưới máu cho phần lớn cơ thất trái nên suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm sau nhồi máu thường gặp. Yếu tố này cũng đóng góp vào tiên lượng cho nhóm bệnh nhân này.
Hậu quả thường gặp của suy tim nặng sau nhồi máu nếu trong viện thì kéo dài thời gian nằm viện, nhiễm trùng bệnh viện, rối loạn nhịp nguy hiểm; sau xuất viện thường tăng tái nhập viện hoặc đột tử.
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu cho thấy can thiệp thân chung ĐMV trái trên những bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ thành công nhưng không làm tăng biến cố tim mạch chính nội viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Montalescot G, Brieger D, Kim AE, et al (2009). Unprotected Left Main Revascularization in Patients With Acute Coronary Syndromes. European Heart Journal, 30(19):2308–2317.
2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al (2013). 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/american Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 62(16):e147–239.
3. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al (2009).
Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. New England Journal of Medicine, 360(10):961–972.
4. Mehran R, Hicks KA, Mahaffey KW, et al (2018). 2017 Cardiovascular and Stroke Endpoint Definitions for Clinical Trials. J Am Coll Cardiol, 71:1021–1034.
5. Hoàng Văn, Nguyễn Quang Tuấn (2015). Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương pháp đặt stent trong điều trị tổn thương thân chung động mạch vành trái không được bảo vệ. Y học Thực hành, 3:56-103.
6. Zhonghai W, Jun X, Kun W, et al (2016) Comparison of percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft in aged patients with unprotected left main artery lesions. Int Heart J, 57:682-688.
7. Vũ Thị Trang, Nguyễn Thị Bạch Yến, Nguyễn Quốc Thái và cộng sự (2015). Đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành
qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do tổn thương thân chung động mạch vành trái. Nghiên cứu Y khoa, 95(3):64 – 90.
8. Gagnor A, Tomassini F, Cerrato E, et al (2015). Unprotected Left-Main Coronary Angioplasty in the Elderly in a High Volume Catheterization Centre Without on - Site Surgery Facilities: Immediate and Medium Term Outcome—the Old- Placet Registry. Hindawi Publishing Corporation Advances in Vascular Medicine, https://doi.org/10.1155/2015/751293.
9. Wang Q, Tan Q, Liu D, et al (2014) Clinical outcomes of transradial unprotected left main coronary artery stenting in the elderly. Saudi Med J, 35(8):838-842.
10. Ghenim R, Roncalli J, Tidjane A, et al (2009). One-Year Follow- Up of Nonrandomized Comparison between Coronary Artery Bypass Grafting Surgery and Drug-Eluting Stent for the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Disease in Elderly Patients (Aged ≥75 Years). J Interven Cardiol; 22:520–
526.
11. Trần Nguyễn Phương Hải, Võ Thành Nhân (2010). Điều trị thân chung động mạch vành trái bằng kỹ thuật can thiệp qua da: kết quả trước mắt, ngắn hạn và trung hạn. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14(2):85-92.
12. Rittger H, Rieber J, Ko¨gler K et al (2011) Clinical outcome and quality of life after interventional treatment of left main disease with drug-elutingstents in comparison to CABG in elderly and younger patients. Clin Res Cardiol, 100:439–446.
13. Châu Đỗ Trường Sơn, Phạm Nguyễn Vinh (2016). Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ: so sánh can thiệp mạch vành với phẫu thuật bắc cầu. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 20(2):199 – 207.
14. Han YL, Wang SL, Jin QM, et al (2006). Efficacy of Stenting for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease in 297 Patients. Chin Med J, 119(7):544–50.
15. Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al (2001). Long-Term Clinical Outcomes After Unprotected Left Main Trunk Percutaneous Revascularization in 279 Patients. Circulation, 104(14):1609–
1614.
16. Homorodean C, Iancu CA, Leucuua D, et al (2019). New predictors of early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST- segment elevation myocardial infarction and unprotected left main coronary artery culprit lesion. Hindawi Journal of Interventional Cardiology, pp.1-9.
Ngày nhận bài báo: 10/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 01/02/2021 Ng|y b|i b{o được đăng: 10/03/2021
