KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2016-2018
Trần Trọng Anh Tuấn*, Nguyễn Thị Như Trúc, Phạm Văn Năng Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
* Email: [email protected] TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp là một vấn đề lớn của y học, còn ít nghiên cứu về khả năng phục hồi và đánh giá tiên lượng bằng thang điểm cụ thể. Mục tiêu nghiên cứu:
Đánh giá kết quả điều trị, tiên lượng nhồi máu não cấp bằng thang điểm NIHSS và Barthel. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 78 bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị nội khoa bảo tồn tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2018. Kết quả: độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 67,6±12,2 tuổi, nam giới chiếm 48,7%. Điểm NIHSS trung bình 11,8 điểm lúc nhập viện, 8,8 điểm lúc ra viện. Thời gian nằm viện trung bình 7,6±2,8 ngày. Tử vong tại viện 5,1%. Thời điểm 3 tháng, điểm Barthel 74,79±19,1 điểm, 6 tháng 79,1±19,5 điểm, 12 tháng 80,2±19,0 điểm. Điểm NIHSS trung bình nhóm tử vong trong 3 tháng và nhóm còn sống là 23,8±2,3 điểm và 10,8±5,7 điểm. Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy: 3 tháng 1,4%, 6 tháng 2,8%, 12 tháng là 10,7%. Kết luận: Sau nhồi máu não, phục hồi chức năng đạt gần như cố định sau 12 tháng, điểm NIHSS có liên quan đến lâm sàng và nguy cơ tử vong của bệnh.
Từ khóa: nhồi máu não cấp, điểm NIHSS, điểm Barthel.
ABSTRACT
TREATMENT ASSESSMENT IN ACUTE ISCHEMIC STROKE AT CANTHO CENTRAL GENERAL HOSPITAL
Tran Trong Anh Tuan*, Nguyen Thi Như Truc, Pham Van Nang Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Treatment after acute ischemic stroke is a challenge for modern medicine, with little research done in rehabilitation and prognosis with a specific, trustworthy scale. Objectives:
Evaluate treatment results and prognosis of acute ischemic stroke with NIHSS and Barthel Index.
Materials and method: prospective descriptive cross-sectional study of 78 patients treated with medicinal method in Can Tho Central General Hospital from 6/2016 to 6/2018. Results: mean age of patients was 67,6±12,2 years, male 48,7%. Mean discharged and admission NIHSS scores are 11,8, and 8,8 respectively. Mean hospital stay is 7,6±2,8 days. In-hospital mortality is 5,1%. Barthel scores at 3-month, 6-month and 12-month are 74,79±19,1, 79,1±19,5 and 80,2±19,0 respectively. Mean NIHSS scores of 3-month mortality group and survival group are 23,8±2,3 and 10,8±5,7. Cumulative stroke recurrence rate is 1,4% at 3 month, 2,8% at 6 month, 10,7% at 12 month. Conclusion: After ischemic stroke, rehabilitation is almost stable after 12 month, NIHSS is related to clinical severity and mortality.
Keywords: acute ischemic stroke, NIHSS, Barthel Index.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu não đã và đang là một vấn đề thời sự cấp thiết của y học đối với mọi nước. Dù có nhiều tiến bộ y học, tỷ lệ tàn tật và tử vong vẫn còn khá cao. Điều trị nội khoa bảo tồn tuy không giải quyết triệt để được nguyên nhân nhưng vẫn hiệu quả trong cải thiện tình trạng tổn thương và giúp cho phục hồi chức năng của bệnh nhân. Tuy nhiên đánh giá kết quả và tiên lượng bằng một thang điểm phổ biến và đáng tin cậy vẫn còn ít được nghiên cứu. Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng nhồi máu não cấp tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2016-2018.
II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân nhồi máu não nhập viện và điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2016-2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân tuổi từ 18 tuổi trở lên.
Được chẩn đoán đột quỵ theo tiêu chuẩn của WHO [5].
Được chỉ định chụp cắt lớp vi tính và cho kết quả có dấu hiệu của nhồi máu não.
Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân kèm xuất huyết não được chẩn đoán trên cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.
Bệnh nhân dị dạng mạch máu não.
Bệnh nhân u não.
Bệnh nhân chấn thương sọ não.
Bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang.
Suy thận nặng (độ lọc cầu thận <15 ml/phút).
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Bệnh nhân nhồi máu não nhập viện và điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 6-2016 đến tháng 5-2018.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu:
( ) Trong đó:
n: số lượng bệnh nhân.
Z: chọn giá trị 1,96.
p: chọn giá trị 0,92, tỉ lệ bệnh nhân có điểm hoạt động độc lập Barthel từ 30 trở lên theo Hoàng Thị Ý Nhi (2013) [7].
d: chọn giá trị 0,06.
Từ đó tính được n=78.
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân: tuổi, giới.
2.2.4.2. Đánh giá kết quả điều trị: Thời gian nằm viện, điểm NIHSS xuất viện, điểm mức Barthel sau xuất viện 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, sống còn tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng, thời gian đột quỵ tái phát.
2.2.5. Phƣơng pháp thu thập và đánh giá số liệu
Các bệnh nhân vào viện sau khi có các triệu chứng thần kinh khu trú đột ngột được thăm khám và chụp cắt lớp vi tính sọ não, sau đó điều trị nội khoa theo phác đồ của bệnh viện. Số liệu được thu thập vào bảng câu hỏi có sẵn tại thời điểm nhập viện, xuất viện và lúc 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.
2.2.6. Phƣơng pháp kiểm soát sai số
Cách khắc phục sai số: sai số ngẫu nhiên có thể khắc phục bằng nghiên cứu trên cỡ mẫu đủ lớn, đo lường cẩn thận với một bộ thiết bị duy nhất. Sai số hệ thống nghiên cứu kỹ các đặc tính, lập ra một tiêu chuẩn chọn mẫu đầy đủ, khách quan, phản ánh chân thực tình trạng bệnh tật của quần thể. Sai số hệ thống từ sự nhớ lại được khắc phục bằng việc thăm khám, hỏi bệnh kỹ càng bằng bảng câu hỏi cũng như kiến thức đã được chuẩn bị tốt và tập luyện trước.
2.2.7. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu
Nhập dữ liệu bằng máy tính và xử lý dữ liệu bằng phần mềm SPSS 22.0
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành với sự thống nhất giữa người nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu. Mục đích của nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người bệnh, không nhằm mục đích nào khác.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 36 tuổi, lớn nhất là 95 tuổi, với tuổi trung bình là 67,6±12,2 tuổi.
Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 2. Điểm NIHSS lúc nhập viện và xuất viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian điều trị ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 16 ngày, trung bình là 7,6±2,8 ngày.
Biểu đồ 3. Số lượng bệnh nhân tử vong khi nằm viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 78 bệnh nhân nhập viện có 4 bệnh nhân tử vong tại viện, chiếm tỉ lệ 5,1%. Trong đó có 1 bệnh nhân do nhồi máu não tiến triển, 1 bệnh nhân biến chứng nhiễm trùng và 1 bệnh nhân ngưng tim ngưng thở.
Bảng 1. Điểm Barthel trung bình qua các thời điểm Thang điểm
Barthel
Số lƣợng Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
3 tháng 73 20 100 74,8 ± 19,1
51% 49% Nam
Nữ
2
1 1
0 0.5 1 1.5 2 2.5
Nhồi máu não tiến triển Biến chứng nhiễm trùng Ngưng tim ngưng thở P<0,001
6 tháng 69 20 100 79,1 ± 19,5
12 tháng 67 15 100 80,2 ± 19,0
Tại thời điểm 3 tháng, điểm Barthel trung bình của bệnh nhân là 74,79±19,1 điểm.
Điểm trung bình Barthel tại thời điểm 6 tháng là 79,1±19,5, tại thời điểm 12 tháng là 80,2±19,0.
Bảng 2. Thời gian đột quỵ tái phát
Tái phát Số lƣợng Tỉ lệ (%)
3 tháng 1 1,4
6 tháng 1 1,4
12 tháng 6 8,1
Sử dụng ước tính Kaplan-Meier chúng tôi tính được tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy như sau:
tại thời điểm 3 tháng là 1,4%, tại thời điểm 6 tháng là 2,8%, tại thời điểm 12 tháng là 10,7%.
Bảng 3. Điểm NIHSS giữa 2 nhóm tử vong và còn sống sau 3 tháng Nhóm bệnh nhân Điểm NIHSS trung bình
p<0,001 Tử vong trong vòng 3 tháng 23,8±2,3 điểm
Còn sống sau 3 tháng 10,8±5,7 điểm
Điểm NIHSS trung bình của nhóm tử vong trong vòng 3 tháng và nhóm bệnh nhân còn sống lần lượt là 23,8±2,3 điểm và 10,8±5,7 điểm.
IV. BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 36 tuổi, lớn nhất là 95 tuổi, với tuổi trung bình là 67,6±12,2 tuổi. Nghiên cứu của Trần Văn Việt (2013) ghi nhận tuổi trung bình là 61,6±13,5, thấp nhất là 19, cao nhất 96, trên 51 tuổi chiếm 79,6% [9] Điều này cho thấy bệnh nhân nhồi máu não chủ yếu là người lớn tuổi, tuy nhiên độ tuổi ngày càng có xu hướng trẻ hóa, cụ thể là bệnh nhân nhỏ nhất chỉ 36 tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam giới và nữ giới trong nghiên cứu lần lượt là 48,7% và 51,3%. Meyer và cộng sự (2015) ghi nhận trong số 532 bệnh nhân được nghiên cứu, bệnh nhân nam chiếm 53% [10]. Một số tác giả ghi nhận rằng giới tính nam là một yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được của bệnh lí nhồi máu não, và trong những nghiên cứu đó cũng ghi nhận rằng tỉ lệ nam giới cao hơn nữ giới. Tuy nhiên vẫn có những nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ nam:nữ gần như ngang nhau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian điều trị ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 16 ngày, trung bình là 7,6±2,8 ngày. Nguyễn Duy Cường và cộng sự (2014) ghi nhận thời gian điều trị là 13,7±7,4 ngày [1]. Liou và cộng sự (2013) ghi nhận trong nghiên cứu gồm 274 bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình là 9,38±4,37 ngày [11]. Nghiên cứu của chúng tôi và của tác giả Liou và cộng sự có thời gian điều trị tương tự. Nghiên cứu của Nguyễn Duy Cường có thời gian điều trị dài hơn có thể do tác giả chọn bệnh nhân đang điều trị tại khoa Tim mạch, các yếu tố nguy cơ tim mạch của những bệnh nhân này nhiều hơn.
Chúng tôi cũng ghi nhận điểm NIHSS trung bình của bệnh nhân tại thời điểm ra viện là có cải thiện so với lúc nhập viện (8,8 điểm so với 11,8 điểm), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Hoàng Trọng Hanh (2014) ghi nhận trong số 78 bệnh nhân có điểm trung bình NIHSS tại thời điểm 7 ngày là 18,63±9,62 điểm [3]. Sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của Hoàng Trọng Hanh có thể do Hoàng Trọng Hanh nghiên cứu ở khoa Hồi sức tích cực, nơi bệnh nhân có tình trạng bệnh nặng hơn và ở khoa Nội tim mạch, nơi bệnh nhân mang nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch hơn, do đó lâu đạt ổn định hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 78 bệnh nhân nhập viện cũng có 4 bệnh nhân tử vong tại viện, chiếm tỉ lệ 5,1% vì các nguyên nhân sau: 2 bệnh nhân do nhồi máu não tiến triển biến chứng phù não, tăng áp lực nội sọ, 1 bệnh nhân suy hô hấp do viêm phổi, 1 bệnh nhân ngưng tim ngưng thở. Nguyễn Văn Thông và cộng sự (2008) ghi nhận tử vong tại viện của bệnh nhân nhồi máu não là 2,7% chung cho cả hai nhóm được sử dụng aspirin 300mg/ngày và nhóm không được sử dụng aspirin do các lí do khác nhau [8]. Phạm Ngọc
Linh (2013) ghi nhận tử vong tại viện của bệnh nhân nhồi máu não chiếm tỉ lệ 4,7% [6]. Qua đó, chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ tử vong tại viện của bệnh nhân nhồi máu não thay đổi từ 2,7%% đến 5,1%.
Chúng tôi ghi nhận tại thời điểm 3 tháng, điểm Barthel trung bình của bệnh nhân là 74,79±19,1 điểm. Hoàng Trọng Hanh (2014) ghi nhận điểm Barthel trung bình tại thời điểm ra viện là 56,63±21,26 [3]. Nguyễn Tấn Dũng (2012) ghi nhận tại thời điểm ra viện, điểm Barthel trung bình là 45,2±34,82 [2]. Liou và cộng sự (2013) ghi nhận tại thời điểm ra viện, điểm Barthel trung bình là 73,89±29,62 [11]. Qua đó chúng tôi ghi nhận, tại thời điểm ra viện, đa số bệnh nhân có mức độ tàn tật là phụ thuộc ít, điều này cũng phù hợp với đại đa số các tác giả khác.
Điểm trung bình Barthel tại thời điểm 6 tháng là 79,1±19,5, tại thời điểm 12 tháng là 80,2±19,0.
Sử dụng ước tính Kaplan-Meier chúng tôi tính được tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy như sau: tại thời điểm 3 tháng là 1,4%, tại thời điểm 6 tháng là 2,8%, tại thời điểm 12 tháng là 10,7%. Đinh Hữu Hùng và cộng sự (2012) ghi nhận trong nghiên cứu của mình là tỉ suất tái phát tại thời điểm 1 tháng là 6%, tại thời điểm 3 tháng là 11,88%, tại thời điểm 12 tháng là 23,28% [4]. Sự khác biệt có thể do nghiên cứu của Đinh Hữu Hùng nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn (405 bệnh nhân).
Điểm NIHSS trung bình của nhóm tử vong trong vòng 3 tháng và nhóm bệnh nhân còn sống lần lượt là 23,8±2,3 điểm và 10,8±5,7 điểm. Trong nghiên cứu của Mittal và cộng sự (2017), tác giả đã ghi nhận điểm NIHSS trung bình của nhóm bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày là 32,659±0,938 và của nhóm bệnh nhân còn sống sau 30 ngày là 22,269±4,87 điểm [12]. Qua đó, chúng tôi nhận thấy rằng sử dụng thang điểm NIHSS giúp ích rất nhiều trong thực hành lâm sàng. Nó giúp ích trong chẩn đoán, đánh giá độ nặng của bệnh nhân nhồi máu não tại thời điểm thăm khám mà còn cung cấp thông tin giúp người bác sĩ tiên lượng khả năng phục hồi hay nguy cơ tử vong của bệnh nhân về lâu dài. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của thang điểm NIHSS, tuy nhiên tình hình nghiên cứu ở nước ta còn hạn chế, điều đó đặt ra yêu cầu đối với công tác nghiên cứu khoa học về sau.
V. KẾT LUẬN
- Về đặc điểm chung của bệnh nhân
Độ tuổi trung bình 67,6±12,2 tuổi. Tỉ lệ nam : nữ lần lượt là 48,7% và 51,3%.
- Về kết quả điều trị
Thời gian nằm viện trung bình là 7,6±2,8 ngày.
Điểm NIHSS trung bình của bệnh nhân tại thời điểm ra viện là 8,8 điểm so với 11,8 điểm lúc nhập viện.
Có 4 bệnh nhân tử vong tại viện, chiếm 5,1%.
Tại thời điểm 3 tháng, điểm Barthel trung bình của bệnh nhân là 74,79±19,1 tại 6 tháng là 79,1±19,5 điểm, tại 12 tháng là 80,2±19,0 điểm.
Trong số 73 bệnh nhân được theo dõi sau ra viện, có 1 bệnh nhân (1,4%) tái phát tại thời điểm 3 tháng, 1 bệnh nhân (1,4%) tái phát tại thời điểm 6 tháng, 6 bệnh nhân tái phát tại thời điểm 12 tháng (8,1%) và 2 bệnh nhân tái phát tại thời điểm 24 tháng (2,7%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Duy Cường và Nguyễn Thị Tuyết (2014), "Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị đột quỵ não ở bệnh nhân tăng huyết áp tại khoa nội tim mạch bệnh viện đa khoa thái bình ", Y Học Thực Hành. 903(1), tr. 146-148.
2. Nguyễn Tấn Dũng (2012), "Nghiên cứu chất lượng sống và hiệu quả phục hồi chức năng nâng cao chất lượng sống của người bệnh sau tai biến mạch máu não tại Đà Nẵng".
3. Hoàng Trọng Hanh (2014), "Nghiên cứu nồng độ protein s100b và NSE huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tại Bệnh viện Trung ương Huế".
4. Đinh Hữu Hùng (2012), "Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp", Tạp chí Y học Thực hành. 879(9), tr. 85-88.
5. Hoàng Khánh (2013), "Giáo trình sau đại học Thần kinh học".
6. Phạm Ngọc Linh (2013), "Nồng độ Hs-CRP huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não".
7. Hoàng Thị Ý Nhi (2013), "Nghiên cứư một số đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Điều dưỡng- Phục hồi chức năng Thừa Thiên Huế năm 2013", tr. 30.
8. Nguyễn Văn Thông (2008), "Nghiên cứu hiệu quả điều trị của aspirin trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp".
9. Trần Văn Việt (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não", Y Học Thực Hành. 866, tr. 91-94.
10. S. Meyer và các cộng sự. (2015), "Functional and motor outcome 5 years after stroke is equivalent to outcome at 2 months: follow-up of the collaborative evaluation of
rehabilitation in stroke across Europe", Stroke. 46(6), tr. 1613-9.
11. Li-Min Liou và các cộng sự. (2013), "Timing of stroke onset determines discharge-
functional status but not stroke severity: A hospital-based study", The Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 29(1), tr. 32-36.
12. Saumya Mittal và Deepak Goel (2017), "Mortality in ischemic stroke score: A predictive score of mortality for acute ischemic stroke", Brain Circulation. 3(1), tr. 29-34.
(Ngày nhận bài: 16/10/2018- Ngày duyệt đăng: 11/03/2019)
