MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HÌNH ẢNH TƯỚI MÁU NÃO VÀ THỂ TÍCH KHỐI NHỒI MÁU SAU CÙNG TRÊN BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP
Đỗ Thị Thanh Bình*, Nguyễn Quốc Trung**, Nguyễn Huy Thắng **
TÓM TẮT10
Mục tiêu: Để đánh giá mối tương quan giữa các đặc điểm hình ảnh tưới máu não (HATMN) với thể tích khối nhồi máu sau cùng (TTKNMSC) trên bệnh nhân (BN) tắc động mạch lớn tuần hoàn trước được can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Đối tượng và Phương pháp: BN có HATMN ban đầu và MRI sọ não lúc 24 giờ sau nhập viện được hồi cứu. Thể tích lõi nhồi máu, vùng giảm tưới máu, chỉ số HIR được tính toán nhờ phần mềm RAPID. TTKNMSC được đánh giá lúc 24 giờ trên MRI-DWI. Các BN được phân nhóm dựa vào tình trạng tái thông mạch máu lúc 24 giờ trên MRA-3D TOF. Kết quả: Từ 6/ 2019 - 5/ 2020 có 88 BN thỏa tiêu chuẩn, tất cả đều đạt tái thông mTICI 2b-3 sau thủ thuật. So với 25 BN tái tắc mạch máu lúc 24 giờ, 63 BN duy trì được sự tái thông lúc 24 giờ có TTKNMSC trung vị nhỏ hơn (25,5 ml với 68,8 ml, p < 0,01) và tỉ lệ mRS 0-2 sau 3 tháng cao hơn (65% với 9,1%, p < 0,01).
TTKNMSC có tương quan với lõi nhồi máu ban đầu trên các BN tái thông mạch máu lúc 24 giờ (r
= 0,702, p < 0,01), tương quan với vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây trên các BN tái tắc mạch máu lúc 24 giờ (r = 0,523, p < 0,01). BN với HIR
< 0,4 có TTKNMSC nhỏ hơn BN với HIR ≥ 0,4.
*Đại học Y dược TP HCM,
** Bệnh viện Nhân dân 115
Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Thị Thanh Bình Email: [email protected] Ngày nhận bài: 5.8.2022
Ngày phản biện khoa học: 10.8.2022 Ngày duyệt bài: 15.8.2022
Kết luận: HATMN ban đầu, tình trạng tái thông mạch máu lúc 24 giờ sau nhập viện có thể tiên đoán TTKNMSC trên BN đột quỵ thiếu máu não cấp.
Từ khóa: hình ảnh học tưới máu não, thể tích khối nhồi máu sau cùng, can thiệp nội mạch, đột qụy thiếu máu não cấp.
SUMMARY
ASSOCIATIONS BETWEEN THE BRAIN PERFUSION IMAGING AND FINAL INFARCT VOLUME IN ACUTE
ISCHEMIC STROKE PATIENTS Objective: To evaluate associations between the baseline perfusion imaging characteristics and final infarct volume (FIV) in patients presenting with anterior circulation large artery occlusion who underwent endovascular mechanical thrombectomy. Subjects and Methods: Patients with perfusion imaging acquired at baseline and MRI acquired at 24 hours after hospital arrival time were retrospectively collected. Ischemic core and hypoperfusion volumes, HIR were calculated using RAPID software. FIV was assessed at 24 hours on MRI - DWI. Patients were stratified by recanalization status assessed at 24 hours on MRA-3D TOF. Results: Between June, 2019 and May, 2020, there were 88 eligible patients, all of them achieved recanalization mTICI 2b-3 after endovascular procedure. Compare to 25 patients with re-occlusion at 24 hours, 63 patients remaining recanalization at 24 hours had smaller median FIV (25,5 ml vs 68,8 ml, p < 0,01) and
higher rate of mRS 0-2 at 3 months (65% vs 9,1%, p < 0,01). FIV correlated with ischemic core volume in the patients with recanalization at 24 hours (r = 0,702, p < 0,01), correlated with Tmax > 6s hypoperfusion volume in patients with re-occlusion at 24 hours (r = 0,523, p <
0,01). Patients with HIR < 0,4 had smaller FIV than patients with HIR ≥ 0,4. Conclusions:
Baseline perfusion imaging, recanalization situation at 24 hours after hospital arrival time may be predict FIV in acute ischemic stroke patients.
Key word: Baseline perfusion imaging, final infarct volume, endovascular thrombectomy, acute ischemic stroke.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ thiếu máu não do tắc động mạch lớn để lại nhiều hậu quả nặng nề. Can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học hiện nay đã được chấp thuận để điều trị nhóm bệnh nhân này mở rộng đến 24 giờ, được chọn lựa dựa vào HATMN và phần mềm phân tích hình ảnh tưới máu RAPID.
HATMN cho biết lõi nhồi máu, vùng giảm tưới máu nghiêm trọng có thể diễn tiến triển thành nhồi máu nếu không tái tưới máu kịp thời, qua đó giúp xác định được bệnh nhân nào sẽ có lợi từ can thiệp tái tưới máu.
TTKNMSC là đặc điểm hình ảnh học quan trọng, tiên đoán sự độc lập chức năng và được xem là một tiêu chí để đánh giá hiệu quả của điều trị tái tưới máu [10]. Phân tích từ nghiên cứu SWIFT PRIME và DEFUSE 3 cho thấy TTKNMSC có tương quan với lõi nhồi máu ban đầu khi tái tưới máu thành công, và tương quan với vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây khi tái tưới máu thất bại [2], [9]. Tuy nhiên, tiên đoán TTKNMSC vẫn còn là một thách thức vì tổn thương nhồi máu tiến triển theo thời gian và còn phụ
thuộc vào nhiều yếu tố khác. Tại Việt Nam, tháng 6/ 2019, phần mềm RAPID được lắp đặt tại Bệnh viện Nhân dân 115, tuy nhiên chưa có dữ liệu lâm sàng về vai trò, độ chính xác của HATMN trong việc tiên đoán TTKNMSC, cũng như trong việc chọn lựa BN phù hợp với điều trị tái tưới máu. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát mối tương quan giữa hình ảnh tưới máu não và thể tích khối nhồi máu sau cùng” với các mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, và kết cục của bệnh nhân nhồi máu não cấp được can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Đánh giá mối tương quan giữa hình ảnh học tưới máu não và thể tích khối nhồi máu sau cùng.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng:
BN đột quỵ thiếu máu não nhập viện trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát tại Bệnh viện Nhân dân 115 từ 6/2019 - 5/2020.
Tiêu chuẩn chọn vào: Tắc động mạch cảnh trong đoạn nội sọ hoặc ngoài sọ, động mạch não giữa đoạn M1 hoặc M2. BN được chụp HATMN và can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Tiêu chuẩn loại trừ: HATMN ban đầu không đạt yêu cầu, không có hình ảnh MRI sọ não sau nhập viện 24 giờ (18-36 giờ).
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Cắt ngang mô tả. Phân tích hồi cứu của các dữ liệu được thu thập tiến cứu.
- Lõi nhồi máu ban đầu: vùng não có rCBF < 30% trên CT tưới máu hoặc ADC <
620 x /s trên MRI tưới máu. Chỉ số giảm tưới máu HIR: tỉ số vùng Tmax > 10 giây và Tmax > 6 giây, có hai giá trị “thấp”
khi HIR < 0,4 và “cao” khi HIR ≥ 0,4. Khối
nhồi máu sau cùng được xác định bằng cách vẽ đường viền bằng tay tổn thương hạn chế khuếch tán thấy được trên MRI - DWI lúc 24 giờ (có thể dao động từ 18 - 36 giờ) trên mỗi lát cắt 5mm, sau đó tính thể tích nhờ vào phần mềm MRIcro [6].
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết cục của mẫu nghiên cứu
Các BN trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều đạt tái thông mTICI 2b-3 sau thủ thuật, MRI sọ não lúc 24 giờ ghi nhận 65 BN tái thông và 25 BN tái tắc mạch máu não, mỗi nhóm có 3 BN mất theo dõi sau 3 tháng.
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Mẫu nghiên
cứu (N=88)
Tái thông (N=63)
Tái tắc
(N=25) p Lâm sàng
Tuổi 61,1 10,5 60,9 11,4 61,8 8,1 0,16
Giới nam (%) 65 (73,9%) 47 (74,6%) 18 (72%) 0,80 Tăng huyết áp (%) 76 (86,4%) 54 (85,7%) 22 (88%) 0,78 Đái tháo đường (%) 17 (19,3%) 11 (17,5%) 6 (24%) 0,48
Rung nhĩ (%) 12 (13,6%) 12 (19%) 0 (0%) 0,02
Tiền sử nhồi máu não/TIA(%) 26 (29,5%) 19 (30,2%) 7 (28%) 0,84 NIHSS ban đầu (điểm) 14 (10-19) 12 ( 9-18) 15 (12-20) 0,14 Thời gian từ HAHTMN đến khi
tái thông (giờ)
2,4 (1,8-3,2)
2,5 (1,8-3,2)
2,4
(1,7-3,0) 0,57 Hình ảnh học
Tắc ICA (%) 36 (40,9%) 28 (44,4%) 8 (32,0%) 0,28 Xơ vữa động mạch (TOAST) 61 (69,3%) 43 (68,3%) 18 (72%) 0,73 TT lõi nhồi máu ban đầu (ml) 9,5 (0-29) 11 (0-32) 6 (0-25) 0,42
TT vùng Tmax > 6 giây (ml) 110,5 (70,8-191,1)
103 (62-161)
117
(74,5-159) 0,36 Chỉ số HIR thấp (%) 56 (63,6%) 37 (58,7%) 19 (76%) 0,13 Bảng 2: Kết cục của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Mẫu nghiêncứu Tái thông Tái tắc p
TTKNMSC 31,1ml
(7,5-72,5)
25,5 ml (7,5-72,5)
68,8 ml
(28,8-147,1) <0,01 Xuất huyết PH 4 BN (4,6%) 4 BN (6,3%) 0 BN (0%) 0,20 mRS 0-2 sau 3 tháng 41 BN (50%) 39 BN (65%) 2 BN (9,1%) <0,01 Tử vong sau 3 tháng 6 BN (7,3%) 3 BN (5%) 3 BN (13,6%) 0,18
3.2 Mối tương quan hình ảnh học tưới máu não và TTKNMSC
Biểu đồ 7: Biểu đồ phân tán (A) và Bland-Atman plot (B) so sánh TTKNMSC với lõi nhồi máu ban đầu trong nhóm BN tái thông lúc 24 giờ
Trong các bệnh nhân tái thông mạch máu não lúc 24 giờ, TTKNMSC có tương quan chặt chẽ với thể tích lõi nhồi máu ban đầu (r = 0,702, p < 0,01) (hình A). Tiên đoán TTKNMSC dựa vào lõi nhồi máu ban đầu thì sai số trung bình là 18,8 ml (KTC 95% là 9,8 đến 27,8) (hình B). Sự khác biệt tuyệt đối giữa giá trị tiên đoán và thực tế là 6,1 ml (1,8 - 24,9).
Biểu đồ 2: Biểu đồ phân tán (A) và Bland-Atman plot (B) so sánh TTKNMSC với vùng Tmax > 6 giây trong nhóm BN tái tắc lúc 24 giờ
Biểu đồ 8: Mối tương quan giữa chỉ số HIR và TTKNMSC
Trong các BN tái tắc mạch máu não lúc 24 giờ, TTKNMSC có tương quan trung bình với thể tích vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây (r = 0,523, p < 0,01) (hình A). Tiên đoán TTKNMSC dựa vào vùng Tmax > 6 giây thì sai số trung bình là –24,8 ml (KTC 95% là -57,5 đến 7,8) (hình B). Sự khác biệt tuyệt đối giữa giá trị tiên đoán và thực tế là 59 ml (32 - 91,5). Trong các BN tái thông mạch máu não lúc 24 giờ, TTKNMSC ở nhóm BN có HIR thấp là 11,1 ml (4,6 - 30,6), nhỏ hơn so với nhóm BN có HIR cao với 59,1 ml (24,8 - 86,4), (p < 0,01). Trong các BN tái tắc mạch máu não lúc 24 giờ, TTKNMSC trong nhóm BN có HIR thấp là 68,1 ml (13,3 - 109,5), nhỏ hơn nhóm BN có HIR cao với 127,7 ml (64,7 - 235,1), tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (p = 0,09).
IV. BÀN LUẬN
4.1. Kết cục lâm sàng
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN được điều trị tái thông bằng can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học thành công và được đánh giá lại mạch máu lúc 24
giờ bằng MRI sọ não, tỉ lệ tái tắc là 28,4%
cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Li và cs với 7,2% [5]. Điều này có thể lí giải do, thứ nhất, tại nơi chúng tôi tiến hành nghiên cứu, đối với các BN được can thiệp nội mạch tái thông thành công và diễn tiến lâm sàng tốt, các bác sĩ thường có xu hướng chụp CT scan sọ não lúc 24 giờ thay vì MRI. Thứ 2, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 69,3% BN được phân loại TOAST là căn nguyên xơ vữa mạch máu lớn. Tắc trên nền hẹp nặng do xơ vữa làm tỉ lệ tái tắc sau can thiệp cao hơn.
Thêm vào đó, tình trạng mạch máu lúc 24 giờ được đánh giá hoàn toàn dựa vào MRI- 3D TOF, có thể dẫn đến ước tính quá mức mức độ hẹp do giá trị tiên đoán dương chỉ 63% - 66% so với chụp DSA [8] Tuy đặc điểm nền về lâm sàng, hình ảnh học tương tự nhau nhưng sau can thiệp nội mạch lấy huyết khối, nhóm BN đạt được tái thông mạch máu não lúc 24 giờ có TTKNMSC nhỏ hơn (25,5 ml so với 68,8 ml, p < 0,01), và tỉ lệ mRS 0- 2 sau 3 tháng cao hơn (65% so với 9,1%, p
<0,01) so với nhóm tái tắc mạch máu não lúc 24 giờ (Bảng 2). Nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Duy Trinh cũng cho thấy trong các BN có tắc mạch máu lớn và được can thiệp, nhóm BN tái thông mạch máu não có thể tích khối nhồi máu sau 24 giờ nhỏ hơn so với nhóm BN tái tắc mạch máu não (46,9 so với 96,2 ml) [1]. Nghiên cứu của tác giả Janjua và cs (N= 91) cũng cho thấy tỉ lệ đạt độc lập chức năng sau 1- 3 tháng của nhóm BN tái tắc là 6%, thấp hơn so với nhóm BN tái thông với 41% (p = 0,01) [4].
4.2. Mối tương quan giữa thể tích thể tích lõi nhồi máu ban đầu và khối nhồi máu sau cùng trên nhóm bệnh nhân tái thông mạch máu não lúc 24 giờ
Nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy trong nhóm các BN tái thông mạch máu não lúc 24 giờ, TTKNMSC có tương quan chặt chẽ với lõi nhồi máu ban đầu (r = 0,702, p < 0,01), sự khác biệt tuyệt đối giữa giá trị tiên đoán là thực tế trung vị là 6,1 ml. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Rao và cs bao gồm 59 BN tái tưới máu trên 90% lúc 24 giờ sau phân nhóm ngẫu nhiên cho thấy có mối tương rất chặt chẽ giữa TTKNMSC và lõi nhồi máu ban đầu (r = 0,83, p < 0,0001), sự khác biệt tuyệt đối giữa giá trị tiên đoán và thực tế trung vị 15,5 ml [9]. Nghiên cứu của tác giả Albers và cs bao gồm 70 BN tái tưới máu trên 90% lúc 27 giờ sau khởi phát triệu chứng cũng cho thấy mối tương quan giữa TTKNMSC với lõi nhồi máu ban đầu (r
= 0,58, p < 0,0001), sự khác biệt tuyệt đối giữa giá trị tiên đoán và thực tế trung vị 12,9 ml [2].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong nhóm BN tái tắc mạch máu não lúc 24 giờ, TTKNMSC có tương quan trung bình với thể tích vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây (r =
0,523, p < 0,01), sự khác biệt tuyệt đối giữa giá trị tiên đoán - thực tế trung vị là 59 ml.
Nghiên cứu của Rao và cs (N =14), nghiên cứu của Alber và cs (N=12) cũng cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa TTKNMSC và vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây trên các BN can thiệp nội mạch thất bại (mTICI 0-1) hoặc tái tưới máu < 10% tại thời điểm 24 - 27 giờ (r = 0,77 - 0,78) và sự khác biệt tuyệt đối giữa tiên đoán - thưc tế là lần lượt là 61,9 ml; 39ml [2], [9]. Dù có tương quan thuận với nhau, nhưng tiên đoán TTKNMSC trên dựa vào vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây thì sai số khá lớn. Phân tích của tác giả Demeestere và cs cho thấy rằng, dù Tmax >
6 giây là ngưỡng tốt nhất, tuy nhiên không có thông số hay ngưỡng nào tiên đoán chính xác vùng não sẽ tiến triển thành nhồi máu nếu không có tái tưới máu [3]. Ngoài ra, trên các BN tái tắc mạch máu não, 24 đến 27 giờ có thể là thời điểm quá sớm để ước tính TTKNMSC thực sự vì khối nhồi máu tiếp tục tiến triển thêm 2 - 3 ngày nữa. Để xác định độ chính xác của chỉ số Tmax > 6 giây trong tiên đoán TTKNMSC ở BN không được tái tưới máu có thể cần số lượng BN lớn hơn và đánh giá bằng hình học tại các thời điểm muộn hơn.
Mức độ giảm tưới máu cũng ảnh hưởng đến số phận của mô. BN với HIR thấp tiên đoán tuần hoàn bàng hệ tốt, lõi nhồi máu ban đầu nhỏ hơn và tiến triển nhồi máu chậm hơn, do đó TTKNMSC nhỏ hơn [7]. Trong các bệnh nhân tái thông mạch máu não lúc 24 giờ, bệnh nhân với HIR thấp có TTKNMSC là 11,1 ml (4,6 – 30,6) nhỏ hơn đáng kể so với BN có HIR cao với 59,1ml (24,8 - 86,4) (p < 0,01). Một phân tích dưới
nhóm 86 BN từ nghiên cứu DEFUSE 2 của tác giả Olivot và cs cũng cho thấy rằng BN với HIR thấp có TTKNMSC nhỏ hơn BN có HIR cao (32 ml với 120 ml, p < 0,001) [7].
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, trên nhóm BN tái tắc mạch máu não lúc 24 giờ cũng cho thấy xu hướng đạt được TTKNMSC nhỏ hơn trong nhóm BN có HIR thấp so với BN có HIR cao (68,1 ml với 127,7 ml), tuy nhiên sự khác biệt này không có nghĩa thống kê (p = 0,086) vì số bệnh nhân được phân tích còn ít (N=25).
V. KẾT LUẬN
Hình ảnh tưới máu não ban đầu, tình trạng tái thông mạch máu tại 24 giờ sau can thiệp có thể tiên đoán thể tích khối nhồi máu sau cùng trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Duy Trinh (2015). "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và giá trị của cộng hưởng từ 1,5Tesla trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não giai đoạn cấp tính". Luận án tiến sĩ Y hoc, Đại học Y Hà Nội.
2. Albers GW, Goyal M, Jahan R, et al.
(2016). "Ischemic core and hypoperfusion volumes predict infarct size in SWIFT PRIME". Ann Neurol, 79 (1), 76-89.
3. Demeestere J, Wouters A, Christensen S, et al. (2020). "Review of Perfusion Imaging in Acute Ischemic Stroke: From Time to Tissue". Stroke, 51 (3), 1017-1024.
4. Janjua N, Alkawi A, Suri MF, et al. (2008).
"Impact of arterial reocclusion and distal fragmentation during thrombolysis among patients with acute ischemic stroke". AJNR Am J Neuroradiol, 29 (2), 253-8.
5. Li W, Ding J, Sui X, et al. (2020).
"Prognosis and risk factors for reocclusion after mechanical thrombectomy". 7 (4), 420- 428.
6. Maller JJ, Anderson R, Kirkovski M (2014). "Handbook of Structural Brain MRI Analysis". Monash Alfred Psychiatry research centre, Melbourne, Victoria, Australia.
7. Olivot JM, Mlynash M, Inoue M, et al.
(2014). "Hypoperfusion intensity ratio predicts infarct progression and functional outcome in the DEFUSE 2 Cohort". Stroke, 45 (4), 1018-23.
8. Pauline R, Thomas T, Julien A, et al.
(2014). "TOF-MRA is reliable to evaluate the degree of MCA obstruction in acute stroke:
An inter-and intra-observer study". Int J Diagn Imaging, 12, 10-17.
9. Rao V, Christensen S, Yennu A, et al.
(2019). "Ischemic Core and Hypoperfusion Volumes Correlate With Infarct Size 24 Hours After Randomization in DEFUSE 3".
Stroke, 50 (3), 626-631.
10. Zaidi SF, Aghaebrahim A, Urra X, et al.
(2012). "Final infarct volume is a stronger predictor of outcome than recanalization in patients with proximal middle cerebral artery occlusion treated with endovascular therapy".
Stroke, 43 (12), 3238-44.
