Trong baøi vieát naøy, chuùng toâi xem xeùt caûi caùch taøi chính y teá taïi 7 nöôùc thuoäc khu vöïc Ñoâng Nam AÙ, nhöõng nöôùc ñang coá gaéng haïn cheá söï phuï thuoäc vaøo khoaûn chi traû tröïc tieáp (baèng tieàn tuùi) cuûa ngöôøi beänh, taêng taøi chính y teá baèng quyõ chung, vaø môû roäng söû duïng dòch vuï y teá ñeå daàn tieán tôùi baûo hieåm y teá toaøn daân. Laøo vaø Campuchia laø hai nöôùc ngheøo, chuû yeáu döïa vaøo quyõ coâng baèng y teá cuûa caùc nhaø taøi trôï ñeå tieáp caän ngöôøi ngheøo vaø trong vieäc môû roäng chöông trình ra phaïm vi quoác gia ñang coù hai thaùch thöùc lôùn, ñoù laø ñaûm baûo söû duïng quyõ ñuùng muïc ñích vaø xaùc ñònh ñoái töôïng ngheøo ñuùng tieâu chuaån. Ñoái vôùi Thaùi Lan, Philippines, Indonesia vaø Vieät Nam thì baûo hieåm y teá coù nguoàn thu töø löông vaø ñöôïc söû duïng chuû yeáu cho nhöõng ngöôøi lao ñoäng trong khu vöïc chính thöùc[1] (tröø Malaysia), vôùi caùc keát quaû ñaàu ra khaùc nhau veà maët baûo veä taøi chính[2] ôû moãi nöôùc.
Caùc phöông thöùc chi traû khaùc nhau coù taùc ñoäng khaùc
nhau ñeán haønh vi cuûa ngöôøi cung caáp dòch vuï vaø khaû naêng baûo veä taøi chính. Hai phöông phaùp nhaèm baûo veä taøi chính cho ngöôøi khoâng ngheøo naèm ngoaøi khu vöïc lao ñoäng chính thöùc laø moâ hình ñaûm baûo taøi chính döïa vaøo thueá vaø cô cheá cuøng tham gia, vôùi caùc khaû naêng khaùc nhau ñeå ñaït ñöôïc ñoä bao phuû toaøn daân moät caùch nhanh choùng. 'Khoâng gian taøi khoùa'3 vaø huy ñoäng ñoùng goùp töø löông ñeàu raát quan troïng trong vieäc naâng cao tính baûo veä taøi chính. Môû roäng ñoä bao phuû caùc dòch vuï coù chaát löôïng vaø ñaûm baûo nguoàn nhaân löïc phuø hôïp cuõng laø ñieàu quan troïng ñeå ñaït ñöôïc bao phuû toaøn daân. Vì caûi caùch taøi chính y teá raát phöùc taïp, naêng löïc cuûa toå chöùc trong vieäc hình thaønh baèng chöùng vaø thoâng tin cho chính saùch laø raát caàn thieát vaø caàn ñöôïc ñaåy maïnh.
Ñaây laø baøi vieát thöù 6 trong tuyeån taäp 6 baøi vieát veà y teá taïi Ñoâng Nam AÙ
Caûi caùch taøi chính y teá ôû Ñoâng Nam AÙ NHÖÕNG THAÙCH THÖÙC ÑEÅ ÑAÏT ÑÖÔÏC
BAO PHUÛ TOAØN DAÂN
Dr Viroj Tangcharoensathien PhD a, Walaiporn Patcharanarumol PhD a, Por Ir MPH b, Prof Syed Mohamed Aljunid PhD c, Prof Ali Ghufron Mukti PhD d, Kongsap Akkhavong MPH e, Eduardo Banzon MD f, Dang Boi Huong MSc
g, Prof Hasbullah Thabrany PhD h, Prof Anne Mills PhD i
Ngöôøi dòch: Nguyeãn Quyønh Anh - Buøi Ngoïc Linh
1. Khu vöïc chính thöùc hoaëc khu vöïc lao ñoäng chính thöùc (hoaëc chính quy…) chæ nhoùm daân cö goàm ngöôøi lao ñoäng cho caùc cô quan, ñôn vò ñöôïc höôûng cheá ñoä löông vaø baûo hieåm xaõ hoäi, baûo hieåm y teá.
2. Baûo veä taøi chính coù theå ñöôïc hieåu laø vieát taét cho cuïm töø baûo veä ngöôøi daân khoûi caùc ruûi ro do chi phí y teá gaây ra.
3. Khoâng gian taøi khoùa laø thuaät ngöõ noùi veà tæ leä cuûa thu töø thueá trong GDP (%), theå hieän khaû naêng thu thueá vaø tính chuû ñoäng trong ñieàu haønh ngaân saùch cuûa Chính phuû ñeå chi tieâu cho caùc muïc ñích mong muoán.
Giôùi thieäu
Vieäc chi traû tieàn tuùi cuûa hoä gia ñình cho y teá ôû möùc cao coù theå laøm tan naùt vaø baàn cuøng hoùa hoä gia ñình. Ñoù laø lyù do chính cho vieäc thoâng qua Nghò quyeát cuûa Ñaïi hoäi ñoàng Y teá Theá giôùi (World Health Assembly Resolution) naêm 2005 veà baûo veä taøi chính[1]. Caùc nöôùc trong khu vöïc Ñoâng Nam AÙ, coù soá daân chieám ñeán 8,7% daân soá theá giôùi, vôùi taêng tröôûng kinh teá nhanh vaø tình traïng ngheøo ñoùi ôû möùc ñoä trung bình (14,6%)[2], coù tieàm naêng ñaåy nhanh quaù trình baûo veä nhaân daân khoûi ruûi ro taøi chính vaø ñaït ñöôïc bao phuû y teá toaøn daân.
Bao phuû y teá toaøn daân (goïi taét laø 'bao phuû toaøn daân') ñöôïc hieåu laø baûo ñaûm taát caû daân chuùng ñeàu ñöôïc tieáp caän vôùi dòch vuï naâng cao söùc khoûe, döï phoøng, ñieàu trò vaø phuïc hoài chöùc naêng vôùi chi phí hôïp lyù[3]. Trieån voïng veà vieäc xuùc tieán theo höôùng naøy coù veû nhö coøn haïn cheá[4], ñaëc bieät vôùi nhöõng nöôùc maø khaû naêng taøi chính coâng thaáp vaø baûo hieåm y teá cho ngöôøi lao ñoäng thuoäc khu vöïc chính thöùc hieän ñang thieáu hoaëc raát nhoû leû, vaø vì vaäy haïn cheá vieäc huy ñoäng theâm nguoàn löïc do ñoùng goùp töø quyõ löông. Taøi chính y teá ôû nhöõng nöôùc ñang phaùt trieån phuï thuoäc lôùn vaøo chi traû töø tieàn tuùi (vieän phí)[5], trong khi haàu heát caùc nhaø taøi trôï vaø caùc saùng kieán y teá toaøn caàu, ví duï nhö Quyõ toaøn caàu, ñeàu taäp trung vaøo giaûi quyeát caùc beänh taät hay can thieäp cuï theå hôn laø vaøo toaøn boä heä thoáng y teá roäng lôùn.
Nhöõng nöôùc coù tyû leä chi traû tröïc tieáp cuûa ngöôøi beänh cao coù theå coù tæ leä lôùn gia ñình rôi vaøo thaûm caûnh do caùc khoaûn chi traû khoång loà cho y teá. Tình traïng naøy ñöôïc hieåu laø chi cho y teá ñaõ vöôït möùc 40%
chi tieâu phi löông thöïc thöïc phaåm cuûa hoä gia ñình (laø khoaûn coøn laïi sau khi tröø ñi chi phí cho löông thöïc, thöïc phaåm-goïi taét laø chi phí LTTP), hay vöôït möùc 25% chi tieâu phi LTTP cuûa hoä gia ñình, hoaëc cao hôn 10% toång chi tieâu hoä gia ñình hay chi phí thaûm hoïa[6]. Tyû leä chi traû tröïc tieáp cuûa ngöôøi beänh trong toång chi tieâu cho y teá taêng leân 1% seõ daãn ñeán taêng 2,2% trong tyû leä hoä gia ñình rôi vaøo thaûm caûnh do chi phí y teá gaây ra. Taøi chính y teá coù tyû leä traû tröôùc caøng nhieàu thì tyû leä hoä gia ñình rôi vaøo thaûm caûnh do chi traû cho y teá caøng ít[7]. Tuy nhieân, khoâng coù baèng chöùng naøo cho thaáy nhöõng quoác gia trieån khai baûo hieåm y teá thì coù khaû naêng baûo veä taøi chính toát hôn hoaëc toài hôn nhöõng quoác gia phuï thuoäc vaøo thueá[8]. Vieäc toàn taïi cô cheá chi traû tröôùc khoâng ñaûm baûo khaû naêng baûo veä taøi chính bôûi vì coù baùo caùo cho thaáy moät vaøi cô cheá traû tröôùc chöa taïo ra khaû naêng ñaûm baûo veà taøi chính. Ví duï, 15% thaønh vieân tham gia vaøo moâ hình baûo hieåm cuûa Hieäp hoäi phuï nöõ lao ñoäng töï do taïi AÁn Ñoä ñaõ rôi vaøo traïng thaùi thaûm hoïa veà taøi chính, thaäm chí sau khi nhaän boài hoaøn phí Thoâng ñieäp chính
• Vieäc xaây döïng chính saùch bao phuû y teá toaøn daân döïa treân moái quan taâm laø laøm theá naøo ñeå bao phuû vaø taøi trôï caùc nhoùm daân cö khaùc nhau moät caùch toát nhaát, ñoù laø nhoùm ngöôøi lao ñoäng chính thöùc, nhoùm ngöôøi ngheøo vaø deã bò toån thöông, nhoùm ngöôøi lao ñoäng thuoäc khu vöïc khoâng chính thöùc (lao ñoäng töï do) vaø phaàn coøn laïi cuûa daân soá.
• Nhöõng ngöôøi lao ñoäng cho caùc cô quan, ñôn vò chính thöùc coù theå ñöôïc baûo veä taøi chính thoâng qua baûo hieåm y teá döïa vaøo löông hoaëc laø cô cheá ñaûm baûo taøi chính töø thueá.
• Nhoùm ngöôøi ngheøo vaø deã bò toån thöông caàn ñöôïc trôï caáp nhieàu töø ngaân saùch chung. Baèng chöùng ôû Laøo vaø Campuchia cho thaáy phöông phaùp tieáp caän ñònh höôùng vaøo phía "caàu", ví duï nhö quyõ coâng baèng y teá, toû ra hieäu quaû hôn chính saùch mieãn giaûm phí.
• Bao phuû caùc nhoùm lao ñoäng töï do vaø phaàn coøn laïi cuûa daân soá vaãn coøn laø thaùch thöùc. Moät soá nöôùc nhö Philippin vaø Vieät Nam ñang tìm caùch môû roäng ñoä bao phuû thoâng qua cô cheá cuøng ñoùng goùp, vaø moät soá nöôùc khaùc nhö Thaùi Lan laø nöôùc ñang thöïc hieän hoã trôï taøi chính döïa vaøo thueá.
• Ngoaøi vieäc môû roäng bao phuû toaøn daân, caàn taïo ra khaû naêng thích hôïp ñeå baûo veä nhaân daân tröôùc ruûi ro taøi chính vaø taïo ra phöông thöùc chi traû hoãn hôïp cho caùc nhaø cung caáp dòch vuï, qua ñoù taùc ñoäng ñeán thöïc haønh laâm saøng cuûa baùc syõ theo höôùng söû duïng hôïp lyù coâng ngheä y teá, hieäu quaû, vaø ñaûm baûo khaû naêng chi traû laâu daøi.
• Môû roäng dòch vuï coù chaát löôïng vaø baûo ñaûm coù ñuû nguoàn nhaân löïc laø nhöõng yeáu toá coù taàm quan troïng nhö nhau ñeå ñaït tôùi bao phuû y teá toaøn daân.
• Phaân tích mang tính so saùnh nhö trong taøi lieäu naøy raát höõu ích trong vieäc mang ñeán kinh nghieäm phong phuù töø nhöõng nöôùc trong khu vöïc Ñoâng Nam AÙ ñeå hoïc hoûi vaø phaùt trieån vaên hoùa ra quyeát ñònh döïa treân baèng chöùng.
nhaäp vieän[9] vaø Heä thoáng Y teá Hôïp taùc xaõ ôû noâng thoân Trung Quoác (Chinese Rural Cooperative Medical System) chi traû chæ 30% chi phí ñieàu trò noäi truù[10].
Ñeå bao phuû toaøn daân, caàn tieán haønh treân 3 lónh vöïc chung: (i) môû roäng ñoä bao phuû cuûa baûo hieåm y teá hoaëc hình thöùc traû tröôùc khaùc, (ii) xaùc ñònh roõ nhöõng loaïi hình dòch vuï caàn ñöôïc cung caáp vaø ñaûm baûo tính saün coù vaø chaát löôïng cuûa chuùng, (iii) taêng cöôøng baûo veä nhaân daân tröôùc nhöõng ruûi ro taøi chính (phuï luïc treân web trang 1).
Trong hình treân, chieàu roäng laø ñoä bao phuû baûo hieåm y teá, chieàu saâu laø dòch vuï ñöôïc chi traû, ví duï nhö ñieàu trò ngoaïi truù, noäi truù vaø caùc
dòch vuï chi phí cao khaùc, vaø chieàu cao laø möùc ñoä baûo veä taøi chính, nhö ñoàng chi traû. Tyû leä ñoàng chi traû cuûa ngöôøi beänh caøng ít vaø dòch vuï ñöôïc chi traû caøng nhieàu thì khaû naêng baûo veä khoûi ruûi ro taøi chính caøng cao.
Chuùng ta taäp trung thaûo luaän veà 3 lónh vöïc naøy. Tình traïng khoù xöû trong boái caûnh nguoàn löïc haïn cheá chính laø vieäc löïa choïn giöõa cung caáp dòch vuï vaø baûo veä taøi chính ôû möùc cao cho moät nhoùm nhoû daân chuùng hay môû roäng ñoä bao phuû nhöng chæ coù theå cung caáp caùc dòch vuï vaø baûo veä taøi chính moät caùch haïn cheá.
Trong baøi vieát naøy, chuùng toâi xem xeùt, ñaùnh giaù caùc phöông phaùp caûi caùch taøi chính y teá vaø tieán trình bao phuû y teá toaøn daân taïi 7 quoác gia coù thu nhaäp thaáp vaø trung bình ôû khu vöïc Ñoâng Nam AÙ.
Brunei vaø Singapore, 2 nöôùc coù thu nhaäp cao, khoâng ñöôïc ñeà caäp ñeán trong
phaân tích naøy, töông töï laø Myanmar, quoác gia coù raát ít thoâng tin veà taøi chính y teá. Döïa treân phaân tích taøi lieäu, chuùng toâi toång keát laïi nhöõng thaønh töïu ñaït ñöôïc trong caûi caùch taøi chính y teá cuûa nhöõng nöôùc naøy vaø xaùc ñònh nhöõng thaùch thöùc lieân quan ñeán bao phuû toaøn daân, dòch vuï ñöôïc chi traû vaø baûo veä taøi chính ñeå chia seû baøi hoïc vaø thoâng tin ñeán caùc quoác gia ngoaøi khu vöïc.
Boái caûnh
Baûy nöôùc trong khu vöïc Ñoâng Nam AÙ ñöôïc löïa choïn laøm nghieân cöùu tröôøng hôïp coù möùc ñoä phaùt
trieån kinh teá khaùc nhau vaø toác ñoä môû roäng bao phuû dòch vuï y teá cuõng nhö baûo veä taøi chính khaùc nhau: 2 nöôùc coù thu nhaäp thaáp vaø ñoä bao phuû thaáp (Laøo vaø Campuchia), vaø 5 nöôùc thu nhaäp trung bình, 3 nöôùc trong soá naøy coù ñoä bao phuû hôn 50% vaø coù chính saùch roõ raøng theo höôùng bao phuû toaøn daân (Indonesia, Philippines, Vieät Nam) vaø 2 nöôùc coøn laïi ñaõ hoaøn thaønh bao phuû toaøn daân (Malaysia vaø Thaùi Lan).
Baûng 1: theå hieän bieán thieân lôùn veà caùc chæ soá kinh teá vaø ngheøo ñoùi ôû caùc nöôùc naøy. Khoâng gian taøi khoùa trong khoaûng töø 8,2% ôû Campuchia ñeán 16,8%
ôû Thaùi Lan (so saùnh vôùi tyû leä 22,5% ôû nhöõng nöôùc coù thu nhaäp cao trong naêm 2007)[11].
Chæ soá ñoùi ngheøo (tæ leä ngöôøi soáng döôùi chuaån ngheøo trong toång daân soá) khoâng chæ noùi ñeán soá löôïng ngöôøi khoâng ñuû khaû naêng chi traû chi phí y teá khi bò oám, maø coøn cho bieát löôïng ngaân saùch y teá caàn thieát neáu chính phuû quyeát ñònh trôï caáp cho ngöôøi ngheøo. Khoaûn trôï caáp naøy taïo ra aùp löïc leân khoâng gian taøi khoùa, vaø ôû nhöõng quoác gia vôùi nguoàn löïc haïn cheá ví duï nhö Laøo, Campuchia thì nguoàn tieàn töø nhaø taøi trôï trôû thaønh moät khoaûn khoâng theå thieáu ñeå hoã trôï tieáp caän dòch vuï y teá cho ngöôøi ngheøo, ñaëc bieät laø caùc dòch vuï lieân quan ñeán Muïc tieâu Phaùt trieån Thieân nieân kyû.
Baûng 1. Thoâng tin chung veà kinh teá vaø ngheøo ñoùi ôû 7 quoác gia trong khu vöïc Ñoâng Nam AÙ
Nhöõng thaùch thöùc veà taøi chính y teá Möùc ñoä vaø ñaëc ñieåm cuûa chi tieâu y teá Chi tö cho y teá ñoùng vai troø noåi baät trong taøi chính y teá taïi 5 trong 7 quoác gia keå treân, ñoùng goùp hôn 70% toång chi y teá ôû Laøo vaø Campuchia (baûng 2)[13,14], maëc duø möùc ñoä chi phí cho y teá daãn ñeán thaûm hoïa laø khaùc nhau giöõa caùc nöôùc, thí duï ôû Campuchia laø 5% hoä gia ñình vaø ôû Vieät Nam laø 10,5%[15]. Döôùi 9% ngaân saùch nhaø nöôùc ñöôïc phaân boå cho y teá ôû 5 trong 7 nöôùc, ngoaïi tröø Campuchia (vì ngaân saùch nhaø nöôùc bao goàm caû khoaûn taøi trôï thoâng qua keânh chính phuû) vaø Thaùi Lan (vì nhöõng khoaûn vay töø ngaân haøng phaùt trieån vaø nhöõng nguoàn song phöông phoái hôïp vôùi ngaân saùch chính phuû, caàn ñöôïc hoaøn laïi). Löôïng lôùn nguoàn löïc beân ngoaøi töø caùc nhaø taøi trôï ôû Campuchia (16,4% trong toång chi y teá) vaø Laøo (14,5%) khoâng chæ ñaët ra caâu hoûi veà khaû naêng duy trì laâu daøi maø coøn veà möùc ñoä phuø hôïp cuûa chöông trình taøi trôï vôùi öu tieân cuûa quoác gia[16].
Baûo hieåm y teá döïa treân thueá löông bieán ñoåi töø 0% ôû Campuchia ñeán 12,7% toång chi y teá ôû Vieät Nam (Baûng 2). Malaysia, ñaát nöôùc coù thu nhaäp treân trung bình, coù nhieàu lao ñoäng laøm vieäc cho caùc
doanh nghieäp, ñôn vò chính thöùc, vaãn chöa thöïc hieän moâ hình baûo hieåm y teá toaøn daân vaø khoaûn naøy chæ chieám 0,4% trong toång chi y teá. Maëc duø caùc loaïi hình baûo hieåm ñaõ ñöôïc toå chöùc khaù toát taïi Thaùi Lan, Philippines vaø Vieät Nam, chi tieâu töø quyõ BHYT vaãn coøn thaáp hôn möùc trung bình cuûa nhoùm quoác gia coù thu nhaäp döôùi trung bình laø 15,8% toång chi y teá, theå hieän quy moâ daân soá laø lao ñoäng trong caùc cô quan, ñôn vò chính thöùc vaãn coøn nhoû vaø goùi lôïi ích töø vieäc tham gia baûo hieåm thaáp hôn so vôùi caùc quoác gia coù möùc thu nhaäp döôùi trung bình khaùc. Toång chi y teá ñaàu ngöôøi ôû 3 quoác gia, Indonesia, Laøo, vaø Campuchia thaáp hôn möùc toái thieåu 49-54 ñoâ la Myõ/ñaàu ngöôøi,17 möùc chi tieâu ñöôïc ñaùnh giaù laø caàn thieát ñeå cung caáp nhöõng can thieäp vaø neàn taûng heä thoáng y teá caàn thieát ñeå ñaït ñöôïc Muïc tieâu Phaùt trieån Thieân nieân kyû.
Bao phuû baèng cô cheá baûo veä taøi chính Öôùc löôïng toát nhaát veà ñoä bao phuû baûo hieåm y teá taïi caùc nöôùc ñöôïc phaân thaønh 4 nhoùm trong naêm 2009 (phuï luïc treân web trang 2), döïa treân ñieàu tra hay soá lieäu haønh chính. Vì toác ñoä môû roäng bao phuû baûo hieåm y teá khaùc nhau, toång soá ngöôøi tham gia baûo hieåm y teá ñaõ thay ñoåi ñaùng keå, ñoä bao phuû thaáp nhö ôû Laøo vaø Campuchia, ñoä bao phuû trung bình ôû Indonesia vaø Vieät Nam, vaø ñoä bao phuû cao ôû Thaùi Lan vaø Philippin. Theo baùo caùo thì taïi Malaysia, ñoä bao phuû laø 100%
bôûi aùp duïng heä thoáng taøi chính döïa vaøo thueá (maëc duø chi traû tröïc tieáp cuûa ngöôøi beänh cao theå hieän ñoä bao phuû thöïc teá thaáp hôn möùc baùo caùo).
Tyû teä lôùn ngöôøi daân khoâng coù baûo hieåm y teá (phuï luïc treân web trang 2), cuøng vôùi möùc chi traû tröïc tieáp cuûa ngöôøi beänh cao, ñaåy nhöõng ngöôøi khoâng coù baûo hieåm y teá vaøo nguy cô ngheøo hoùa veà taøi chính hay khoâng ñöôïc höôûng dòch vuï y teá caàn thieát, daãn ñeán taøn taät hoaëc töû vong taïi nhaø.
Ñoä bao phuû baûo hieåm y teá toaøn daân laø thaáp do soá löôïng lao ñoäng khu vöïc chính thöùc ít.
Baûng 2. Caùc chæ soá quan troïng veà taøi chính y teá ôû 7 quoác gia khu vöïc Ñoâng Nam AÙ naêm 2007
Ñoä bao phuû vaø môû roäng baûo veä khoûi ruûi ro taøi chính
Hai phöông phaùp ñaûm baûo taøi chính chính thoáng hay ñöôïc söû duïng ñoù chính laø (i) baûo hieåm y teá xaõ hoäi cho ngöôøi lao ñoäng trong khu vöïc chính thöùc vaø (ii) cung caáp taøi chính döïa vaøo thueá cho ñoái töôïng ngheøo vaø deã bò toån thöông bôûi vì chính phuû thöôøng ñöôïc coi laø phaûi coù traùch nhieäm vôùi caùc nhoùm naøy. Vôùi hai phöông phaùp naøy, ñoä bao phuû trong khu vöïc phi chính thöùc laø moät thaùch thöùc chính, ñöôïc moâ taû nhö laø "nhoùm bò keït ôû giöõa"
(nhoùm giöõa) taïi hoäi nghò naêm 2006[18]. Nhoùm giöõa bao goàm ngöôøi lao ñoäng ôû khu vöïc phi chính thöùc vaø khoâng thuoäc nhoùm ngheøo hay nhoùm khoâng quaù ngheøo, trong khi nhoùm treân cuøng bao goàm nhöõng ngöôøi lao ñoäng khu vöïc chính thöùc vaø nhoùm döôùi cuøng bao goàm ngöôøi ngheøo.
Vôùi baûo hieåm y teá, chuùng toâi muoán noùi ñeán cô cheá baûo ñaûm taøi chính thoâng qua thueá löông daønh cho ngöôøi lao ñoäng thuoäc khu vöïc tö nhaân hay nhaø nöôùc, trong ñoù seõ thu moät tyû leä nhaát ñònh töø löông cuûa ngöôøi lao ñoäng vaø thu tyû leä töông töï hay cao hôn töø toå chöùc söû duïng lao ñoäng. Taïi moät soá nöôùc thì chính phuû cuõng tham gia ñoùng goùp. Ngöôïc laïi, cô cheá baûo ñaûm taøi chính thoâng qua thueá laïi döïa vaøo soá thu veà töø thueá vaø khoâng tính ñeán phaàn ñoùng goùp traû tröôùc cuûa caù nhaân hay hoä gia ñình.
Caùc nhoùm daân chuùng ñöôïc phaân nhoùm laïi taïi phuï luïc treân web trang 3 ñeå phaân bieät giöõa nhoùm thuaän lôïi veà kinh teá (khu vöïc chính thöùc vaø khoâng chính thöùc) vôùi ngöôøi ngheøo vaø phaàn coøn laïi trong daân chuùng, cuõng nhö cho bieát quy moâ cuûa moãi nhoùm. Phaàn coøn laïi trong daân chuùng bao goàm treû em khoâng thuoäc dieän ngheøo, ngöôøi cao tuoåi soáng phuï thuoäc vaø nhöõng nhoùm khoâng tham gia hoaït ñoäng kinh teá. Ngöôøi ngheøo bao goàm treû em, ngöôøi cao tuoåi soáng phuï thuoäc vaø ngöôøi ngheøo trong khu vöïc khoâng chính thöùc. Baát chaáp nhöõng phöùc taïp cuûa vieäc choàng cheùo coù theå xaûy ra giöõa caùc nhoùm daân chuùng khi ñöôïc phaân chia thaønh 4 nhoùm chính, phaân loaïi nhoùm nhö vaäy vaãn toû roõ tính höõu duïng trong vieäc thoâng tin ñeán nhaø hoaïch ñònh chính saùch veà caùch thöùc hoã trôï taøi chính ñeå baûo veä taøi chính cho moãi nhoùm vaø xuùc tieán vieäc giaùm saùt môû roäng ñoä bao phuû.
Baûo veä ngöôøi ngheøo vaø ngöôøi deã bò toån thöông
Campuchia giôùi thieäu chính saùch vieän phí vaøo naêm 1996 vôùi muïc ñích caûi thieän naêng löïc cuûa heä
thoáng cung caáp dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe, soá tieàn thu ñöôïc seõ chi traû cho vieäc khuyeán khích caùn boä y teá, boå sung cho ngaân saùch nhaø nöôùc coøn haïn heïp, vaø giaûi quyeát thanh toaùn cho caùc tröôøng hôïp ngoaïi leä[19]. Tuy nhieân, vieän phí laïi taïo raøo caûn cho ngöôøi ngheøo neáu nhö khoâng coù heä thoáng mieãn giaûm hieäu quaû[19, 20]. Töø cuoäc thöû nghieäm ñaàu tieân naêm 2000, quyõ coâng baèng y teá chuû yeáu ñöôïc hoã trôï taøi chính bôûi caùc nhaø taøi trôï ñeå boài hoaøn cho caùc cô sôû y teá cho caùc khoaûn chi tieâu y teá daønh cho ngöôøi ngheøo vaø chi traû moät soá chi phí ñi laïi, ñaõ daàn daàn ñöôïc môû roäng, bao phuû khoaûng 68% ngöôøi ngheøo töông ñöông vôùi 23% toång daân soá Campuchia vaøo naêm 2008[21]. Baèng chöùng cho thaáy nguoàn quyõ naøy ñaõ goùp phaàn naâng cao tieáp caän vôùi dòch vuï y teá cho ngöôøi ngheøo vaø coù khaû naêng baûo veä taøi chính cho hoï.
Maëc duø chöa töøng coù nghieân cöùu naøo vôùi phöông phaùp chaët cheõ, chính xaùc ñöôïc thöïc hieän nhaèm ñaùnh giaù tính hieäu quaû cuûa quyõ coâng baèng y teá ñeán tieáp caän chaêm soùc söùc khoûe vaø khaû naêng baûo veä taøi chính, moät vaøi nghieân cöùu tröôøng hôïp ñaõ chæ ra raèng tyû leä söû duïng dòch vuï taïi beänh vieän cuûa ngöôøi ngheøo laø thaønh vieân cuûa quyõ coâng baèng y teá taêng leân ñaùng keå trong khi soá löôïng beänh nhaân töï chi traû khoâng heà giaûm. Haàu heát caùc tröôøng hôïp, soá löôïng ngöôøi ñöôïc höôûng lôïi töø quyõ chieám hôn moät phaàn ba toång soá beänh nhaân ñieàu trò noäi truù cuûa beänh vieän[22-24].
Tuy nhieân, tính beàn vöõng taøi chính cuõng nhö naêng löïc cuûa nhaø nöôùc trong vieäc taêng cöôøng söû duïng nguoàn noäi löïc luoân laø vaán ñeà caàn baøn[25].
Chính saùch thu vieän phí cuûa ngöôøi beänh naêm 1995 taïi Laøo[26] ñaõ taïo neân nguoàn döï tröõ cho vieäc mieãn phí cho ngöôøi ngheøo, nhöng phöông phaùp naøy khoâng hieäu quaû vì nhöõng ngöôøi ñöùng ñaàu laøng xaõ xaùc ñònh ñoái töôïng ngheøo moät caùch tuøy tieän, khoâng theo quy chuaån naøo. Chaêm soùc mieãn phí cho ngöôøi ngheøo laø nhieäm vuï baét buoäc nhöng nguoàn quyõ laïi khoâng ñuû. Beân caïnh vieäc phaân boå thöôøng quy cho thuoác, löông nhaân vieân, khoâng coù theâm doøng ngaân saùch naøo ñöôïc boå sung cho muïc ñích naøy[27]. Trung taâm y teá vaø beänh vieän toû ra mieãn cöôõng khi phaûi trôï caáp cho ngöôøi ngheøo töø nhöõng khoaûn tieàn maø hoï thu ñöôïc töø phí dòch vuï. Quyõ coâng baèng y teá do caùc nhaø taøi trôï hoã trôï veà taøi chính, ñöôïc thöïc hieän thí ñieåm naêm 2003, ñaõ ñöôïc môû roäng quy moâ sau khi coù ñaùnh giaù cho thaáy vieäc söû duïng dòch vuï y teá cuûa ngöôøi ngheøo taêng leân vaø ñoái thoaïi veà chính saùch cuûa nhaø nöôùc gaàn ñaây ñeàu uûng hoä vieäc taêng cöôøng hoã trôï taøi chính cho ngöôøi ngheøo[28].
ÖÙng phoù vôùi khuûng hoaûng kinh teá Chaâu AÙ naêm 1997, vôùi aûnh höôûng naëng neà ñeán ngöôøi ngheøo[29], Indonesia ñaõ thöïc hieän cô cheá ñaûm baûo taøi chính döïa vaøo thueá daønh cho ngöôøi ngheøo vaø ngöôøi caän ngheøo, bao goàm caû ngöôøi voâ gia cö vaø treû moà coâi.
Nguoàn taøi chính cuûa cô cheá naøy laø töø trung öông vaø chính quyeàn ñòa phöông (quaän huyeän), vaø ngöôøi cung caáp dòch vuï ñöôïc chi traû theo phöông thöùc thanh toaùn theo goùi dòch vuï ñaõ ñöôïc ñieàu chænh ñoái vôùi caû ñieàu trò noäi truù vaø ngoaïi truù. Vieäc môû roäng cô cheá naøy treân toaøn phaïm vi quoác gia ñaõ bao phuû ñöôïc 33 - 34% toång daân soá vaøo naêm 2008, do vaäy maø haàu heát ngöôøi ngheøo vaø caän ngheøo ñeàu ñöôïc bao phuû. Töø soå saùch ghi cheùp cuûa beänh vieän cho thaáy vieäc söû duïng dòch vuï ngoaïi truù taêng leân[30], vaø khoaûng caùch trong vieäc söû duïng dòch vuï giöõa ngöôøi ngheøo vaø ngöôøi giaøu giaûm ñi. Vì lyù do haïn cheá taøi chính, trôï caáp nhaø nöôùc tính theo ñaàu ngöôøi chæ coù $6/naêm cho caû goùi dòch vuï ngoaïi truù vaø noäi truù (trong khi toång chi tieâu y teá laø 41,8 ñoâla Myõ/ñaàu ngöôøi), vì vaäy coù theå daãn ñeán tình traïng cung öùng dòch vuï cuõng nhö tính baûo veä taøi chính ôû möùc ñoä thaáp. Möùc ñoä ngöôøi daân phaûi töï chi traû baèng tieàn tuùi vì vaäy vaãn coøn cao.
Töø thaùng 10 naêm 1997, Quyõ baûo hieåm y teá Philippines (PhilHealth) trieån khai moät chöông trình taøi trôï cho hoä gia ñình ngheøo ñöôïc xaùc ñònh vaø ñaêng kyù bôûi chính quyeàn ñòa phöông. Phí ñoùng baûo hieåm cho chöông trình naøy ñöôïc trôï caáp bôûi nhaø nöôùc (möùc ñoùng goùp trung bình 80%, naèm trong khoaûng 50 - 90%) vaø chính quyeàn ñòa phöông (möùc ñoùng goùp trung bình 20%, naèm trong khoaûng 10 - 50%). Vieäc ñaêng kyù tham gia haøng naêm phuï thuoäc vaøo mong muoán/yù chí chính trò cuûa chính quyeàn ñòa phöông vaø khaû naêng taøi chính, ví duï thöôøng vaøo caùc naêm coù baàu cöû thì soá löôïng tham gia ñaït ñeán möùc raát cao.
Giai ñoaïn töø 1975 ñeán 2002, Thaùi Lan thöïc hieän moät cô cheá ñeå tieáp caän vôùi ngöôøi ngheøo nhaèm ñaït ñöôïc ñoä bao phuû toaøn daân. Ban ñaàu, vieäc mieãn phí moät phaàn hay mieãn phí toaøn boä hoaøn toaøn do caùn boä y teá töï quyeát ñònh, sau ñoù, moät cuoäc thaåm tra khaû naêng kinh teá (nhaèm xaùc minh xem caù nhaân hay gia ñình naøo ñuû tieâu chuaån ñöôïc nhaø nöôùc hoã trôï) ñöôïc thöïc hieän ñeå xaùc ñònh ngöôøi ngheøo, ban ñaàu ñöôïc thöïc hieän bôûi caùc caùn boä y teá, sau ñoù ñeán uûy ban nhaân daân ñòa phöông. Maëc duø coù söï tham gia cuûa coäng ñoàng, tình traïng neå nang, öu ñaõi baø con thaân thuoäc vaãn dieãn ra, daãn ñeán boû soùt nhieàu ngöôøi ngheøo thöïc söï, coøn ngöôøi khoâng ngheøo nhöng do coù quan heä vôùi quan chöùc ñòa phöông thì thöôøng ñöôïc höôûng lôïi[31].
Xu theá chung xuaát hieän taïi nhieàu quoác gia chính laø dòch vuï y teá cho ngöôøi ngheøo ñöôïc hoã trôï taøi chính töø nguoàn thu thueá thoâng qua phaân boå ngaân saùch cho cô sôû cung caáp dòch vuï cuûa nhaø nöôùc, vôùi phaàn hoã trôï boå sung taïi Laøo vaø Campuchia töø caùc nhaø taøi trôï thoâng qua quyõ coâng baèng y teá. Töø tröôùc ñeán nay, thaåm tra khaû naêng kinh teá nhaèm xaùc ñònh ngöôøi ngheøo khoâng phaûi hoaøn toaøn chính xaùc[32,33] vaø söï thieáu chính xaùc naøy vaãn luoân laø thaùch thöùc vôùi caùc quoác gia söû duïng bieän phaùp naøy. Noäi dung trong hoäp 1 so saùnh kinh nghieäm taïi Philippines, Laøo vaø Campuchia vôùi caùc baøi hoïc ñöôïc ruùt ra töø caùc phöông phaùp xaùc ñònh ngöôøi ngheøo khaùc nhau taïi 3 quoác gia naøy.
Hoäp 1
Thaùch thöùc trong vieäc xaùc ñònh ngöôøi ngheøo - baøi hoïc töø Campuchia, Laøo vaø Philippines.
Taïi Campuchia, ngöôøi ñöôïc höôûng lôïi töø quyõ coâng baèng y teá ñöôïc xaùc ñònh döïa treân caùc tieâu chuaån ñuû ñieàu kieän taïi coäng ñoàng (xaùc ñònh tröôùc) hay taïi cô sôû y teá thoâng qua boä caâu hoûi phoûng vaán söû duïng phöông phaùp thaåm tra khaû naêng taøi chính thoâng qua bieán trung gian (ví duï nhö taøi saûn laâu naêm, nhaø cöûa, quyeàn sôû höõu ñaát ñai, soá löôïng thaønh vieân gia ñình coù tham gia lao ñoäng kieám tieàn, soá löôïng thaønh vieân soáng phuï thuoäc, vaø soá löôïng thaønh vieân bò taøn taät) vaø öôùc löôïng thu nhaäp, chi tieâu vaø caùc khoaûn nôï cuûa hoä gia ñình. Vieäc xaùc nhaän thöïc hieän taïi ñieåm cung caáp dòch vuï tieáp tuïc xaùc ñònh nhöõng ngöôøi ngheøo bò boû soùt trong böôùc xaùc ñònh taïi coäng ñoàng.
Taïi Laøo, hoä gia ñình ngheøo ñuû ñieàu kieän nhaän hoã trôï töø quyõ coâng baèng y teá ñöôïc xaùc ñònh bôûi uûy ban xaõ, söû duïng caùc tieâu chuaån nhaát ñònh trong thaåm tra khaû naêng taøi chính. Taïi caùc khu vöïc khoâng ñöôïc bao phuû bôûi quyõ coâng baèng y teá, ngöôøi ñöùng ñaàu laøng xaõ seõ vieát giaáy theo ñeà nghò cuûa ngöôøi beänh, xaùc nhaän caù nhaân thuoäc dieän ngheøo cho töøng tröôøng hôïp. Khoâng gioáng nhö ngöôøi ñöôïc höôûng lôïi töø quyõ, khoaûn chi phí cho caùc dòch vuï mieãn phí cho ngöôøi ngheøo seõ ñöôïc hoaøn laïi cho beänh vieän, caùc caù nhaân thuoäc dieän ngheøo taïi caùc khu vöïc khoâng ñöôïc quyõ hoã trôï seõ phaûi thöông löôïng ñeå ñöôïc höôûng dòch vuï mieãn phí vôùi ngöôøi cung caáp dòch vuï (vì taïi ñoù khoâng coù kinh phí cho vieäc chaêm soùc y teá mieãn phí daønh cho ngöôøi ngheøo). Trong thöïc teá, moät soá ngöôøi beänh ñaõ ñöôïc cho pheùp trì hoaõn chi traû[27].
Baûo veä ngöôøi thuoäc khu vöïc lao ñoäng chính thöùc
Thaùi Lan, Philippines, Indonesia, Vieät Nam vaø Laøo ñeàu aùp duïng moâ hình baûo hieåm y teá baét buoäc
ñoái vôùi nhöõng ngöôøi laøm trong khu vöïc lao ñoäng chính thöùc. Quyõ baûo hieåm naøy thoâng thöôøng ñöôïc quaûn lyù bôûi moät cô quan phi lôïi nhuaän vôùi moâ hình quaûn lyù roõ raøng vaø caùc dòch vuï ñöôïc mua vì quyeàn lôïi cuûa ngöôøi tham gia baûo hieåm. Moät phaàn phí ñoùng baûo hieåm ñöôïc tröø vaøo löông cuûa ngöôøi lao ñoäng, moät phaàn töông ñöông hoaëc cao hôn do cô quan söû duïng lao ñoäng ñoùng, vaø ôû moät soá quoác gia thì chính phuû cuõng ñoùng moät phaàn, nhö ôû Thaùi Lan.
Cô cheá baûo hieåm y teá xaõ hoäi coù vai troø raát to lôùn trong chieán löôïc mua dòch vuï ñeå ñieàu tieát caùc haønh vi cuûa cô sôû cung öùng dòch vuï y teá nhaø nöôùc vaø tö nhaân nhaèm ñaït ñöôïc caùc muïc tieâu veà hieäu quaû, chaát löôïng vaø baûo veä taøi chính. Caùc phöông thöùc chi traû khaùc nhau cho cô sôû cung caáp dòch vuï seõ coù nhöõng taùc ñoäng khaùc nhau ñeán vieäc ra quyeát ñònh veà chuyeân moân cuõng nhö haønh vi veà söû duïng nguoàn löïc cuûa baùc syõ[34]. Kinh nghieäm treân theá giôùi cho thaáy phöông thöùc chi traû theo phí dòch vuï daãn ñeán taêng caùc chaån ñoaùn, keâ ñôn thuoác cuõng nhö chæ ñònh ñieàu trò khoâng caàn thieát gaây taêng chi phí, trong khi ñoù caùc phöông thöùc chi traû coù giôùi haïn nhö thanh toaùn theo ñònh suaát hay theo tröôøng hôïp beänh coù chi phí thaáp hôn. Phöông thöùc thanh toaùn theo ñònh suaát hay theo tröôøng hôïp beänh seõ giuùp taêng vieäc söû duïng caùc thuoác goác cuõng nhö chaån ñoaùn vaø ñieàu trò phuø hôïp, töø ñoù coù theå haïn cheá chi phí.
Caùch thieát keá cuûa PhilHealth khoâng coù ñuû tính baûo veä veà taøi chính cho nhöõng thaønh vieân tham gia.
Caùc dòch vuï ngoaïi truù khoâng ñöôïc chi traû, caùc dòch vuï noäi truù chæ ñöôïc chi traû ñeán moät möùc nhaát ñònh vì vaäy ngöôøi beänh phaûi chi traû phaàn coøn laïi, khi ñoù ngöôøi beänh phaûi töï traû caùc khoaûn vöôït quaù möùc chi traû cuûa BHYT. Tæ leä ñoùng goùp cuûa baûo hieåm y teá toaøn daân trong toång chi phí khaùm chöõa beänh laø 11%
trong naêm 2005 vaø giaûm xuoáng coøn 8,5% trong naêm 2007[36-38] cho thaáy tính baûo veä veà taøi chính ñoái vôùi ngöôøi tham gia baûo hieåm ngaøy caøng haïn cheá.
PhilHealth nhaän thaáy toång chi cuûa baûo hieåm chæ cao hôn chuùt ít so vôùi 1/3 toång chi cho y teá do beänh nhaân chi traû trong naêm 2008[39] vaø coù muïc tieâu caûi thieän tính baûo veä taøi chính cho nhöõng ngöôøi tham gia baûo hieåm. Thöïc teá cho thaáy tyû leä caùc hoä gia ñình phaûi chi tieâu quaù nhieàu cho y teá (chi tieâu lôùn hôn 25%
toång chi tieâu phi löông thöïc thöïc phaåm cuûa hoä gia ñình) ngaøy caøng taêng, töø 2,11% daân soá vaøo naêm 2000 taêng leân 2,21% vaøo naêm 2003 vaø 2,97% vaøo naêm 2006[40]. Trong khi moâ hình chi traû theo phí dòch vuï cuûa PhilHealth cho pheùp ngöôøi beänh ñöôïc Taïi Philippin, nhöõng ngöôøi gaëp khoù khaên
trong giai ñoaïn nhaát ñònh seõ do chính quyeàn ñòa phöông ñaùnh giaù, söû duïng phöông phaùp thaåm tra thu nhaäp gia ñình, vaø ñöôïc ñaêng kyù vaøo chöông trình coù quyõ trôï caáp cho ñieàu trò noäi truù vaø ngoaïi truù. Chính phuû ñöôïc baàu cöû môùi nhaát naêm 2010 ñaõ chæ ñònh cho Boä Phuùc lôïi xaõ hoäi vaø Phaùt trieån quaûn lyù vieäc thaåm ñònh, bôûi vì caùc ñôn vò chính quyeàn ñòa phöông thöïc hieän vieäc thaåm tra thu nhaäp moät caùch khoâng nhaát quaùn.
Maëc duø caàn thieát phaûi thöïc hieän caùc nghieân cöùu saâu hôn, vieäc moät soá ñoái töôïng thuoäc dieän khoâng ngheøo ñaõ ñöôïc höôûng lôïi vaãn coù khaû naêng xaûy ra taïi caû 3 quoác gia, ñaëc bieät laø Laøo vaø Campuchia. Taïi 2 quoác gia naøy, vieäc hoã trôï chi phí ñi laïi cho nhöõng ngöôøi höôûng lôïi töø quyõ coâng baèng y teá beân caïnh chi phí thuoác men ñaõ trôû thaønh thieát yeáu trong vieäc thuùc ñaåy tieáp caän chaêm soùc y teá cho ngöôøi ngheøo.
Baøi hoïc
• Vieäc xaùc nhaän moät caùch tuøy tieän taïi khu vöïc khoâng ñöôïc hoã trôï taøi chính cuõng nhö nguoàn hoã trôï bò haïn cheá laø nhöõng nguyeân nhaân chính daãn ñeán tình traïng boû soùt ngöôøi thöïc söï ngheøo taïi Laøo
• Quyõ coâng baèng y teá taïi Laøo vaø Campuchia, vôùi thuû tuïc xaùc nhaän roõ raøng vaø nguoàn quyõ chaéc chaén, oån ñònh ñaõ goùp phaàn caûi thieän tyû leä söû duïng dòch vuï vaø coù xu höôùng baûo veä taøi chính toát hôn.
Töông töï, chöông trình ñöôïc taøi trôï cuûa PhilHealth, vôùi nguoàn quyõ coù muïc tieâu roõ raøng, ñaõ caûi thieän vieäc tieáp caän vaø söû duïng dòch vuï.
• Beân caïnh vieäc cung öùng dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe cô baûn coù chaát löôïng, vieäc hoã trôï chi phí ñi laïi vaø thöùc aên cho ngöôøi beänh thuoäc dieän ngheøo trong quaù trình nhaäp vieän toû ra caàn thieát.
• Maëc duø gaëp nhieàu thaùch thöùc, caùc tieâu chuaån khaùch quan, minh baïch cuõng nhö cam keát tham gia cuûa uûy ban nhaân daân ñòa phöông trong vieäc xaùc ñònh ñoái töôïng ngheøo, nhö nhöõng gì ñaõ thöïc hieän ñöôïc taïi caû 3 quoác gia, laø voâ cuøng caàn thieát ñeå traùnh tình traïng öu ñaõi vaø höôûng lôïi cuûa moät soá ñoái töôïng khoâng ngheøo.
töï do löïa choïn cô sôû cung caáp dòch vuï, moâ hình baûo hieåm y teá toaøn daân cuûa Thaùi Lan aùp duïng töø naêm 1991 haïn cheá vieäc töï do löïa choïn cô sôû cung caáp dòch vuï thoâng qua vieäc aùp duïng moâ hình hôïp ñoàng thanh toaùn theo ñònh suaát. Haøng naêm, ngöôøi tham gia baûo hieåm phaûi ñaêng kyù khaùm chöõa beänh taïi moät cô sôû khaùm chöõa beänh coâng hoaëc tö naøo ñoù. Ñoåi laïi, cô sôû khaùm chöõa beänh ñoù seõ ñöôïc traû moät khoaûn theo ñònh suaát, hieän nay laø 1900 Bath (töông ñöông 57 ñoâla Myõ) cho moät ngöôøi beänh, ñeå cung caáp taát caû caùc dòch vuï noäi truù cuõng nhö ngoaïi truù. Ngöôøi beänh töï chi traû moät phaàn bò coi laø phi phaùp. Cô cheá treân chæ aùp duïng cho nhöõng ngöôøi laøm trong khu vöïc tö nhaân - nhöõng ngöôøi phuï thuoäc cuûa hoï ñöôïc tham gia hình thöùc BHYT toaøn daân. Nhöõng ngöôøi laøm trong khu vöïc nhaø nöôùc vaø nhöõng ngöôøi phuï thuoäc cuûa hoï ñöôïc baûo hieåm töø quyõ rieâng trích töø thueá vaø khoâng phaûi ñoùng goùp. Hoäp 2 moâ taû nhöõng raøo caûn ñoái vôùi caûi caùch veà baûo hieåm y teá ôû Malaysia.
Moâ hình thanh toaùn theo ñònh suaát cuûa Thaùi Lan ñaûm baûo haïn cheá chi phí vaø chuyeån caùc ruûi ro taøi chính veà phía cô sôû cung caáp dòch vuï, trong khi ñoù moâ hình thanh toaùn theo phí dòch vuï laïi chuyeån caùc nguy cô taøi chính veà phía nhöõng thaønh vieân cuûa PhilHealth qua vieäc yeâu caàu beänh nhaân chi traû moät phaàn. Do thanh toaùn theo ñònh suaát coù theå daãn ñeán Hoäp 2
Tính phöùc taïp cuûa vieäc aùp duïng baûo hieåm y teá xaõ hoäi toaøn daân ôû Malaysia
ÔÛ Malaysia, moät quoác gia coù thu nhaäp treân trung bình, caùc dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe laø mieãn phí cho toaøn daân töø tuyeán cô sôû, tuyeán 2 vaø tuyeán 3, vôùi möùc ñoàng chi traû raát thaáp dao ñoäng trong khoaûng 1,00 RM (töông ñöông 0,31 ñoâla Myõ) cho khaùm chöõa beänh ngoaïi truù ñeán 3,00 RM (töông ñöông 0,94 ñoâla Myõ) cho moät ngaøy naèm vieän.
Malaysia chi 307,2 ñoâla Myõ/ngöôøi cho chaêm soùc söùc khoûe vaøo naêm 2007 vôùi phöông thöùc chi traû cho beân cung öùng dòch vuï baèng caùch phaân boå kinh phí haøng naêm cho caùc cô sôû khaùm chöõa beänh coâng.
Maëc duø chi tieâu cho chaêm soùc söùc khoûe khaù cao nhöng Malaysia vaãn gaëp phaûi nhieàu vaán ñeà nhö: tyû leä chi traû baèng tieàn tuùi cuûa ngöôøi beänh cao, chieám 40,7% toång chi tieâu cho chaêm soùc söùc khoûe (chuû yeáu laø chi tieâu cho caùc dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe tö nhaân ôû caùc cô sôû y teá tuyeán 2 vaø 3); thôøi gian chôø ñôïi ñeå ñöôïc söû duïng caùc dòch vuï phaãu thuaät taïi caùc beänh vieän coâng raát laâu (ví duï nhö phaûi chôø 23 tuaàn ñeå ñöôïc phaãu thuaät chænh hình[41]); taêng chi phí chaêm soùc söùc khoûe do chuyeån dòch moâ hình dòch teã cuûa beänh taät trong boái caûnh haïn cheá veà ngaân saùch; hay quy ñònh khoâng chaët cheõ ñoái vôùi phí dòch vuï y teá tö nhaân.
Trong khoaûng thôøi gian töø naêm 1985 ñeán 1996, Chính phuû ñaõ 5 laàn xem xeùt laïi heä thoáng taøi chính y teá vaø ñöa ra khuyeán caùo laø Chính phuû caàn thieát laäp Cô cheá Taøi chính Y teá quoác gia nhaèm taäp trung caùc nguoàn löïc coâng vaø tö ñeå baûo veä ngöôøi daân tröôùc nhöõng nguy cô veà taøi chính döïa treân nhöõng nguyeân taéc cuûa baûo hieåm y teá toaøn daân. Caùc thaûo luaän xung quanh nhöõng caûi caùch veà taøi chính y teá moät laàn nöõa laïi dieãn ra vaøo naêm 2000. Töø naêm 2000 ñeán 2006, caùc cuoäc hoïp giöõa caùc beân lieân quan ñöôïc toå chöùc ñeå baøn thaûo veà Cô cheá Taøi chính y teá quoác gia. Tuy nhieân, khoâng coù quyeát ñònh naøo ñöôïc ñöa ra, nhieàu raøo caûn ñöôïc xaùc ñònh cuõng nhö thieáu yù chí chính trò:
•Söï khaùc bieät giöõa ngöôøi "ñöôïc" vaø "maát": vieäc aùp duïng baûo hieåm y teá toaøn daân ñoøi hoûi söï tham gia baét buoäc cuûa lao ñoäng thuoäc khu vöïc chính thöùc nhö vieân chöùc vaø ngöôøi laøm coâng ôû khu vöïc tö nhaân, hoï laø nhöõng ngöôøi e deø veà vieäc phaûi traû moät khoaûn tieàn ngoaøi thueá thu nhaäp caù nhaân. Nhöõng ngöôøi laøm trong khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc vaø ngöôøi ngheøo, ñoái töôïng coù khaû naêng
"ñöôïc" nhieàu töø moâ hình baûo hieåm y teá toaøn daân, laïi khoâng coù tieáng noùi. Cô cheá ñoaøn keát xaõ hoäi döôøng nhö khoâng ñuû ñeå vöôït qua nhöõng raøo caûn.
•Moái quan taâm cuûa baûo hieåm y teá tö nhaân: Caùc coâng ty baûo hieåm y teá tö nhaân vaän ñoäng haønh lang raát maïnh bôûi hoï sôï raèng moâ hình baûo hieåm y teá toaøn daân seõ laøm giaûm lôïi nhuaän cuûa hoï.
•Nhöõng maâu thuaãn lôïi ích noäi boä: Cô quan quaûn lyù taøi chính y teá quoác gia, seõ ñieàu haønh moâ hình naøy, ñe doïa lôïi ích cuûa Boä Y teá bôûi Boä y teá coù nguy cô maát quyeàn löïc veà maët taøi chính vaøo tay Cô quan quan lyù taøi chính y teá quoác gia naøy..
Caùc raøo caûn veà kyõ thuaät: khoù thu phí baûo hieåm töø ngöôøi lao ñoäng trong khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc
Thoâng tin töø Yon vaø coäng söï.42, 43 RM= Ringgit (ñôn vò tieàn teä cuûa Malaysia).
vieäc cung caáp khoâng ñuû dòch vuï neân chi phí ñôn vò vaø tyû leä söû duïng dòch vuï phaûi ñöôïc theo doõi chaët cheõ, ñoàng thôøi ngöôøi daân coù theå thay ñoåi cô sôû ñaêng kyù khaùm chöõa beänh haøng naêm neáu hoï khoâng haøi loøng vôùi dòch vuï cuûa cô sôû ñaõ ñaêng kyù tröôùc ñoù. Nhieàu keát quaû nghieân cöùu cho thaáy khi aùp duïng moâ hình naøy ôû Thaùi Lan, vieäc söû duïng dòch vuï ñaït yeâu caàu veà caû tyû leä söû duïng (treân hai laàn khaùm chöõa beänh/ngöôøi/naêm) cuõng nhö chaát löôïng dòch vuï cung caáp cho nhöõng ngöôøi coù baûo hieåm[44-46].
Vieät Nam cuõng ñaõ nhaän thaáy nhöõng haïn cheá cuûa phöông thöùc thanh toaùn theo phí dòch vuï, nhö chæ ñònh chaån ñoaùn vaø ñieàu trò quaù möùc caàn thieát vaø möùc ñoàng chi traû toái ña laø 30% cuûa toång chi phí ñieàu trò.
Chính vì vaäy, naêm 2008, Luaät baûo hieåm y teá ra ñôøi vôùi quy ñònh aùp duïng phöông thöùc thanh toaùn theo ñònh suaát cho caùc dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe ban ñaàu vaø thanh toaùn theo tröôøng hôïp beänh ñoái vôùi caùc dòch vuï y teá noäi truù. Phöông thöùc naøy döï ñònh seõ ñöôïc thöïc hieän trieät ñeå treân toaøn quoác vaøo naêm 2014.
Vieäc mua dòch vuï coù chieán löôïc, ñaëc bieät vieäc thieát keá goùi lôïi ích vaø phöông thöùc chi traû cho cô sôû cung caáp dòch vuï, seõ quyeát ñònh hieäu quaû hoaït ñoäng cuûa heä thoáng, cuõng nhö möùc ñoä chi traû töø tieàn tuùi vaø chi traû 'thaûm hoïa' cho y teá. Trong thò tröôøng chaêm soùc söùc khoûe maø caùc nhaø cung caáp dòch vuï tö nhaân vì lôïi nhuaän chieám ña soá thì nhöõng caûi caùch trieät ñeå chuyeån töø phöông thöùc thanh toaùn theo phí dòch vuï sang thanh toaùn theo ñònh suaát hay theo tröôøng hôïp beänh seõ vaáp phaûi söï phaûn ñoái quyeát lieät töø baùc syõ, ví duï nhö tröôøng hôïp cuûa Haøn Quoác[47]. Vieäc aùp duïng sôùm phöông thöùc chi traû phuø hôïp laø neàn taûng thieát yeáu cho thaønh coâng cuûa baûo hieåm y teá toaøn daân. Hoäp 2 chæ ra söï phöùc taïp cuûa vieäc thoáng nhaát aùp duïng vaø thieát keá baûo hieåm y teá xaõ hoäi ôû Malaysia.
Baûo veä khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc vaø boä phaän daân soá coøn laïi
ÔÛ nhöõng quoác gia naøy, khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc vaø boä phaän coøn laïi cuûa daân soá chieám tyû leä lôùn trong toång daân soá, ví duï nhö chieám 49% ôû Campuchia, 64% ôû Indonesia vaø 73% ôû Vieät Nam.
Do soá löôïng lôùn vaø haïn cheá veà khaû naêng ñoùng phí baûo hieåm, vieäc baét buoäc caùc ñoái töôïng naøy ñoùng baûo hieåm vaø môû roäng dieän bao phuû ñoái vôùi nhoùm naøy laø thaùch thöùc raát lôùn. 7 quoác gia naøy ñeàu phaûi ñöùng tröôùc löïa choïn quan troïng - moâ hình ñoùng baûo hieåm y teá hay moâ hình taøi chính döïa vaøo thueá.
Moâ hình PhilHealth vaø moâ hình baûo hieåm xaõ hoäi cuûa Vieät Nam ñeàu aùp duïng phöông thöùc tham gia BHYT coù ñoùng goùp ñeå môû roäng bao phuû ñoái vôùi khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc (nhö laùi xe taxi hay nhöõng ngöôøi baùn haøng rong). PhilHealth ñöa ra möùc ñoùng coá ñònh cho 1 naêm laø 1200 Peso (töông ñöông 25,8 ñoâla Myõ) cho moãi ngöôøi, nhöng vieäc baét buoäc moïi ngöôøi ñoùng khoâng thaønh coâng maëc duø ñaõ coù raát nhieàu noã löïc vaø saùng kieán. Hôn nöõa, quaûn lyù vieäc thu phí baûo hieåm cuõng toán nhieàu chi phí vaø vieäc thu phí cuõng phöùc taïp do nguoàn thu baèng tieàn maët luoân thay ñoåi, coù khi giaùn ñoaïn vaø coù tính thôøi vuï. Beân caïnh ñoù coøn xaûy ra hieän töôïng löïa choïn ngöôïc do ña soá nhöõng ngöôøi ñoùng baûo hieåm laø nhöõng ngöôøi maéc caùc beänh maõn tính vaø coù taàn suaát söû duïng dòch vuï cao.
PhilHealth caàn ñöôïc trôï caáp töø thueá ñeå bao phuû baûo hieåm cho nhöõng ñoái töôïng naøy.
ÔÛ Vieät Nam, 50% möùc ñoùng baûo hieåm cuûa khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc ñöôïc trôï caáp töø thueá.
Khi boä phaän daân soá deã tieáp caän ñaõ tham gia baûo hieåm, bao phuû toaøn dieän coù nguy cô khoâng ñaït ñöôïc bôûi chi phí quaûn lyù cho vieäc thu phí baûo hieåm seõ raát cao ôû nhöõng vuøng saâu vuøng xa khoù tieáp caän. Theâm nöõa, keát quaû cuûa caùc nghieân cöùu ñaùnh giaù taùc ñoäng chæ ra raèng maëc duø quyõ baûo hieåm y teá toaøn daân laøm taêng ñaùng keå toång soá löôïng dòch vuï söû duïng vaø giaûm nguy cô chi traû quaù nhieàu cho y teá cuûa hoä gia ñình, noù khoâng laøm giaûm möùc chi traû trung bình töø tieàn tuùi cuûa ngöôøi beänh vaø coù taùc ñoäng khoâng ñaùng keå ñeán söû duïng dòch vuï cuûa boä phaän ngheøo nhaát[48].
Tuy Thaùi Lan coù moâ hình baûo hieåm y teá töï nguyeän döïa vaøo coäng ñoàng[49] vaø sau ñoù laø moâ hình baûo hieåm y teá töï nguyeän ñöôïc trôï caáp moät phaàn[50], 30% toång daân soá vaãn khoâng coù baûo hieåm vaøo naêm 2001 vaø ña soá laø nhöõng ngöôøi trong khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc. Beân caïnh caùc khoù khaên nhö löïa choïn ngöôïc vaø oån ñònh taøi chính[51], vieäc baét buoäc nhöõng ngöôøi trong khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc ñoùng baûo hieåm ñaõ khoâng khaû thi (veà maët kyõ thuaät). Trong chieán dòch baàu cöû vaøo thaùng 01 naêm 2001, do yeâu caàu veà maët chính trò ñaët ra laø phaûi ñaït ñöôïc bao phuû toaøn daân trong 1 naêm, moâ hình ñoùng baûo hieåm bò baùc boû do khoâng theå ñaûm baûo tieán ñoä vaø cuõng ñeå cöû tri chaáp nhaän uûng hoä chính phuû môùi. Boái caûnh chính trò luùc baáy giôø khieán moâ hình bao phuû toaøn daân töø thueá laø moâ hình duy nhaát coù theå aùp duïng, tuy nhieân caùc ñaùnh giaù veà taøi chính ñaõ chæ ra moâ hình naøy chæ coù tính khaû thi trong thôøi gian ngaén haïn (nhö 1 naêm) vaø trung haïn (nhö 5 naêm)[52]
Vaán ñeà chaéc chaén phaûi tính ñeán laø tính khaû thi veà taøi chính trong daøi haïn, khi daân soá giaø hoùa vaø nhu caàu chaêm soùc söùc khoûe taêng leân. Töø choã chæ bao phuû cho ngöôøi ngheøo, Thaùi Lan ñaõ môû roäng moâ hình taøi chính töø thueá ñoái vôùi khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc vaø boä phaän daân soá coøn laïi (coù nghóa laø nhoùm bò keït tính töø döôùi leân-squeezed bottom-up), trong khi Philippines vaø Vieät Nam laïi môû roäng moâ hình ñoùng baûo hieåm töø khu vöïc lao ñoäng chính thöùc sang khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc (coù nghóa laø nhoùm bò keït tính töø treân xuoáng-squeezed top-down).
Bieåu ñoà 1 toùm taét nhöõng keát quaû ñaït ñöôïc trong vieäc môû roäng dieän bao phuû cuûa baûo hieåm ñeán naêm 2009 cho 3 nhoùm daân taïi 6 quoác gia (trong ñoù khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc vaø boä phaän daân soá coøn laïi ñöôïc xeáp chung vaøo moät nhoùm). Laøo phaûi
ñoái maët vôùi thaùch thöùc veà môû roäng dieän bao phuû ôû caû 3 nhoùm daân soá, trong khi Vieät Nam ñaõ bao phuû ñöôïc toaøn boä khu vöïc lao ñoäng chính thöùc vaø ngöôøi ngheøo nhöng coøn gaëp phaûi thaùch thöùc raát lôùn ñeå bao phuû ñöôïc khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc vaø boä phaän daân soá coøn laïi vôùi moâ hình baûo hieåm y teá coù ñoùng goùp. Campuchia ñaõ coù böôùc tieán lôùn trong vieäc söû duïng quyõ coâng baèng trong chaêm soùc söùc khoûe ñeå bao phuû ngöôøi ngheøo, tuy nhieân thaønh quaû naøy caàn ñöôïc duy trì vaø vieäc aùp duïng baûo hieåm y teá toaøn daân ñoái vôùi khu vöïc lao ñoäng chính thöùc cuõng nhö tìm caùch bao phuû khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc coøn laø thaùch thöùc raát lôùn ñoái vôùi quoác gia naøy caû veà khaû naêng taøi chính cuõng nhö quaûn lyù. Hai thaùch thöùc lôùn ñoái vôùi Philippines laø môû roäng dieän bao phuû ñoái vôùi ngöôøi ngheøo baèng caùch ñoäng vieân chính quyeàn ñòa phöông cam keát veà maët taøi chính vaø laøm sao ñeå thu huùt söï tham gia ñoùng baûo hieåm y teá cuûa nhöõng ñoái töôïng khoù tieáp caän trong khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc. Ñoái vôùi Indonesia, vaán ñeà cuõng naèm ôû choã laøm sao môû roäng dieän bao phuû ñoái vôùi khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc vaø boä phaän daân soá coøn laïi vôùi chính saùch roõ raøng veà nguoàn taøi chính, ñoàng thôøi tieáp tuïc duy trì bao phuû ñoái vôùi ngöôøi ngheøo vaø caän ngheøo trong moät heä thoáng hoaøn toaøn phaân caáp.
Ngöôïc laïi, Thaùi Lan vaø Malaysia ñaõ ñaït ñöôïc bao phuû cho toaøn boä daân soá.
Nhöõng quoác gia ôû Ñoâng Nam AÙ naøy vaãn ñang gaëp nhieàu khoù khaên ñeå bao phuû baûo hieåm y teá toaøn daân, ñieàu naøy ñaët ra raát nhieàu thaùch thöùc ñaùng quan ngaïi trong giai ñoaïn noã löïc ñoåi môùi tieáp theo.
Baøn luaän vaø khuyeán nghò
Baûng 3 toùm taét nhöõng keát quaû ñaït ñöôïc trong 3 lónh vöïc: bao phuû veà daân soá, bao phuû veà dòch vuï vaø baûo veä veà taøi chính. Bao phuû veà daân soá ñöôïc xaây döïng döïa treân söï saün saøng vaø khaû naêng bao caáp cho ngöôøi ngheøo, baét buoäc khu vöïc lao ñoäng chính thöùc tham gia baûo hieåm y teá vaø baûo veä boä phaän daân soá coøn laïi baèng phöông thöùc traû tröôùc thoâng qua thueá hoaëc moâ hình ñoùng baûo hieåm.
Bao phuû veà dòch vuï coù nghóa laø ñaàu tö tröôùc ñaây vaø hieän nay cho cô sôû haï taàng Bieåu ñoà 1. Bao phuû y teá cho 3 nhoùm daân soá vaøo naêm 2009.
Khoâng tính ñeán Malaysia do ñaõ ñaït ñöôïc bao phuû toaøn dieän cho 100% daân soá. Taïi Philippines, lao ñoäng trong khu vöïc chính thöùc ñöôïc bao phuû bôûi PhilHealth (35%) goàm coù lao ñoäng cuûa caùc cô quan nhaø nöôùc vaø tö nhaân cuøng vôï/choàng vaø nhöõng ngöôøi phuï thuoäc cuûa hoï, tuy nhieân soá lieäu thoáng keâ cuûa Cô quan lao ñoäng quoác teá baùo caùo nhoùm ñích cuûa PhilHealth (22%) chæ goàm lao ñoäng ôû nhöõng cô quan nhaø nöôùc vaø tö nhaân. Soá lieäu töø phuï luïc trang 2-3.
ROP=boä phaän daân soá coøn laïi.
dòch vuï y teá vaø ñöa ra quyeát ñònh veà goùi lôïi ích cho caùc hình thöùc baûo hieåm khaùc nhau. Möùc ñoä baûo veä veà taøi chính ñöôïc xaùc ñònh döïa treân söï saün saøng vaø khaû naêng chi traû cho goùi lôïi ích lôùn hay nhoû vaø chính saùch ñoàng chi traû.
Öôùc tính, 76% daân soá Philippin coù baûo hieåm y teá töø PhilHealth , tuy nhieân ñieàu tra hoä gia ñình gaàn ñaây cuûa Cuïc Thoáng keâ quoác gia [53] öôùc tính dieän bao phuû chæ laø 38% cho thaáy caàn phaûi caûi thieän heä thoáng döõ lieäu ñieän töû cuûa PhilHealth. Caû 3 moâ hình baûo hieåm ôû Thaùi Lan (bao phuû khu vöïc lao ñoäng chính thöùc, coâng chöùc vaø boä phaän daân soá coøn laïi) cung caáp goùi lôïi ích toaøn dieän vôùi chính saùch gaàn nhö khoâng coù ñoàng chi traû. Tyû leä chi traû töø tieàn tuùi cuûa ngöôøi beänh ñaõ giaûm töø 33% toång chi cho chaêm soùc söùc khoûe vaøo naêm 2001 tröôùc khi bao phuû baûo hieåm toaøn daân xuoáng coøn 17,7% vaøo naêm 2008[54], ñoàng thôøi vieäc giaûm tyû leä cuõng nhö möùc ñoä hoä gia ñình chi traû quaù nhieàu cho y teá ñaõ mang laïi lôïi ích ñaëc bieät cho nhoùm ngöôøi ngheøo[55,56]. Vôùi vieäc bao phuû baûo hieåm toaøn daân, Thaùi Lan taùch rieâng beân mua dòch vuï vaø beân cung caáp dòch vuï vaø cho pheùp ngöôøi daân löïa choïn cô sôû chaêm soùc söùc khoûe ban
ñaàu ñeå ñaêng kyù khaùm chöõa beänh vaø caùc chi phí ñöôïc thanh toaùn theo ñònh suaát hoaëc theo tröôøng hôïp beänh[57]. Malaysia tieáp tuïc giöõ vai troø truyeàn thoáng cuûa Boä Y teá veà taøi chính vaø cung caáp dòch vuï. Vaán ñeà lo ngaïi lôùn laø tính thieáu saün saøng ñaùp öùng cuûa caùc cô sôû cung caáp dòch vuï coâng ñaõ daãn ñeán tyû leä chi traû töø tieàn tuùi cuûa ngöôøi beänh cho caùc cô sôû tö nhaân taêng cao[58-60].
Bieåu ñoà 2 moâ taû moái lieân quan giöõa dieän bao phuû cuûa baûo hieåm vaø tæ leä chi tieâu cho chaêm soùc söùc khoûe töø ngaân saùch nhaø nöôùc trong toång chi tieâu cho chaêm soùc söùc khoûe cuûa toaøn xaõ hoäi, kích thöôùc cuûa moãi khoái caàu bieåu thò ñoä lôùn cuûa 'khoâng gian taøi khoùa' cuûa moãi quoác gia. Coù theå thaáy roõ 3 nhoùm quoác gia: nguoàn thu töø thueá chieám khoaûng hôn 15% toång saûn phaåm quoác noäi (Malaysia vaø Thaùi Lan), 10-15%
(Philippines, Indonesia, Vieät Nam vaø Laøo) vaø ít hôn 10% (Campuchia). Khaû naêng daøi haïn veà taøi chính ñeå duy trì bao phuû baûo hieåm toaøn daân ôû Thaùi Lan laø moät thaùch thöùc lôùn, nhaát laø khi baûo hieåm cung caáp goùi lôïi ích lôùn. Ñoái vôùi Malaysia, caàn taêng cöôøng tính saün saøng ñaùp öùng cuûa caùc cô sôû cung caáp dòch vuï coâng vaø taêng tyû leä phaân boå taøi chính baèng caùc phöông thöùc traû tröôùc[61,62] Laø moät nöôùc coù thu nhaäp treân trung bình, Malaysia coù tieàm naêng taêng chi tieâu cho chaêm soùc söùc khoûe töø möùc 44% toång chi tieâu cho chaêm soùc söùc khoûe laø töø Ngaân saùch Nhaø nöôùc (Baûng 2) leân möùc cao hôn hoaëc aùp duïng moâ hình baûo hieåm y teá töø thueá thu nhaäp trong boái caûnh ñaõ coù moät tyû leä lôùn lao ñoäng trong khu vöïc chính thöùc.
Ñeå giaûm chi tieâu cho chaêm soùc söùc khoûe töø tieàn tuùi cuûa hoä gia ñình, seõ raát khoù khaên cho chính phuû caùc nöôùc hieän ñang aùp duïng heä thoáng phaân caáp nhö Philippin vaø Indonesia trong vieäc vaän ñoäng söï uûng hoä veà chính trò vaø taêng cöôøng söï cam keát veà taøi chính ñeå bao phuû baûo hieåm cho ngöôøi ngheøo vaø nhöõng ñoái töôïng deã bò toån thöông. Goùi lôïi ích 6 ñoâla Myõ moät naêm cho caùc dòch vuï khaùm chöõa beänh ngoaïi truù vaø noäi truù daønh cho ngöôøi ngheøo ôû Indonesia chæ coù theå cung caáp moät nhoùm dòch Baûng 3. Toùm taét ñoä bao phuû veà daân soá, veà dòch vuï vaø baûo veä veà taøi
chính taïi 7 quoác gia ôû Ñoâng Nam AÙ naêm 2009
vuï raát giôùi haïn, do ñoù chi tieâu töø tieàn tuùi cuûa ngöôøi beänh ôû möùc raát cao. Töông töï, möùc ñoùng 25,8 ñoâla Myõ cho theû baûo hieåm cuûa lao ñoäng trong khu vöïc khoâng chính thöùc ôû Philippin cuõng chæ cung caáp moät goùi dòch vuï haïn cheá vaø daãn ñeán tyû leä chi tieâu töø tieàn tuùi cuûa nguôøi beänh cao. Caùc thaønh vieân cuûa PhilHealth coù theå ñöôïc baûo hieåm töø thueá tuy nhieân vieäc naøy laø moät quyeát ñònh lôùn veà chính trò bôûi hieän
taïi chöa coù quy ñònh naøy trong luaät. Chính phuû caàn môû roäng nguoàn thu töø thueá vaø ña daïng hoùa caùc nguoàn thu ngoaøi thueá. Tuy nhieân, taêng cöôøng söï ñoùng goùp cuûa nhöõng ngöôøi trong khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc cuõng laø ñònh höôùng veà chính saùch cuûa PhilHealth.
Moät khuyeán caùo khi nhìn vaøo tröôøng hôïp cuûa Vieät Nam laø chính phuû caàn taêng chi cho chaêm soùc söùc khoûe (töø 'khoâng gian taøi khoùa') töông öùng vôùi tình hình phaùt trieån kinh teá hieän nay ñeå ñaûm baûo cam keát bao phuû baûo hieåm toaøn daân vaøo naêm 2014 nhö döï ñònh. Vôùi moâ hình ñoùng baûo hieåm trong khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc, söï trôï caáp cuûa chính phuû seõ coù theå giuùp taêng cöôøng söï tham gia cuûa ngöôøi daân nhöng nhöõng ngöôøi khoù tieáp caän vaãn khoù ñöôïc bao phuû. Vì vaäy,Vieät Nam cuõng neân caân nhaéc vaø xem xeùt aùp duïng moâ hình taøi chính töø thueá ñeå bao phuû baûo hieåm cho nhoùm daân cö naøy. Vieäc naøy chaéc chaén seõ ñoøi hoûi quyeát taâm cuûa chính phuû vaø caàn ñöôïc hoã trôï bôûi khaû naêng taøi chính.
Khoâng gian taøi khoùa coøn khieâm toán ñaõ haïn cheá
vieäc môû roäng dieän bao phuû baûo hieåm ñoái vôùi ngöôøi ngheøo ôû Laøo vaø Campuchia, do ñoù 2 quoác gia naøy thöôøng phaûi döïa vaøo caùc nguoàn taøi trôï. Hai quoác gia naøy seõ coù cô hoäi ñeå caân ñoái cuõng nhö ñònh höôùng laïi vaán ñeà taøi chính vôùi nhöõng keá hoaïch veà chaêm soùc söùc khoûe toaøn caàu nhaèm cuûng coá heä thoáng y teá theo Tuyeân boá Paris veà hieäu quaû cuûa vieän trôï[63], ñaëc bieät laø taêng cöôøng heä thoáng chaêm soùc söùc khoûe ban ñaàu. Tuyeân boá keâu goïi söï phoái hôïp giöõa caùc chöông trình taøi trôï phuø hôïp vôùi caùc öu tieân quoác gia vaø taïo cô hoäi taêng cöôøng heä thoáng chaêm soùc söùc khoûe ban ñaàu maø nhöõng ngöôøi ngheøo ôû noâng thoân coù theå tieáp caän ñöôïc. Tieáp caän toát hôn vôùi caùc dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe coù chaát löôïng cuõng laø moät khía caïnh cuûa bao phuû chaêm soùc söùc khoûe toaøn daân vaø caùc dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe ban ñaàu coù chaát löôïng cao vaø deã tieáp caän seõ giuùp caûi thieän caùc dòch vuï söû duïng bôûi ngöôøi ngheøo[46].
Vieäc taêng cöôøng hieäu quaû ñaõ ñöôïc chöùng minh laø khaû thi neáu coù söï tham gia tích cöïc cuûa ngöôøi daân trong coäng ñoàng ñeå xaùc ñònh ngöôøi ngheøo baèng nhieàu caùch khaùc nhau nhö ñaùnh giaù ñònh löôïng veà möùc ñoä tieâu duøng hay ñaùnh giaù ñònh tính ñeå xeáp hoä gia ñình theo caùc möùc ñoä giaøu/ngheøo[64]. Kinh nghieäm ôû Campuchia laø moät ví duï cho nhöõng öu ñieåm cuûa moâ hình phaân boå taøi chính cho beân caàu qua quyõ coâng baèng trong chaêm soùc söùc khoûe ñaõ giuùp taêng cöôøng ñaùng keå traùch nhieäm giaûi trình cuûa caùc ñôn vò cung caáp dòch vuï cho ngöôøi ngheøo. Vieäc baõi boû thu vieän phí maø khoâng coù nguoàn thu boå sung ñeå bao caáp cho chaêm soùc söùc khoûe cuûa ngöôøi ngheøo cuõng khoâng phaûi laø löïa choïn coù lôïi[65].
Nhöõng quoác gia môùi baét ñaàu xaây döïng moâ hình baûo hieåm y teá toaøn daân caàn xem xeùt nhöõng ñieåm maïnh vaø yeáu cuûa caùc phöông thöùc chi traû khaùc nhau cho cô sôû cung caáp dòch vuï. PhilHealth khoâng chæ baûo veä veà taøi chính ôû möùc haïn cheá cho nhöõng ngöôøi coù baûo hieåm maø coøn khoâng phaùt huy ñöôïc khaû naêng ñoäc quyeàn veà mua dòch vuï ñeå taùc ñoäng tôùi vieäc caûi thieän tính hieäu quaû cuûa caùc cô sôû y teá. Vôùi vai troø laø beân mua dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe lôùn nhaát hoaëc
Malaysia
(16·6%) Thailand
(16·8%)
Indonesia (12·3%)
% chi công y tế theo tổng chi y tế
% độ bao phủ của bảo hiểm y tế
0 0 20 40 60 80 100
20 40 60 80 100
Laos (10·1%)
Cambodia (8·2%) Vietnam (13·0%) Philippines (14·3%)
Bieàu ñoà 2."Khoâng gian taøi khoùa" trong boái caûnh dieän bao phuû cuûa baûo hieåm vaø chi tieâu cuûa chính phuû cho chaêm soùc söùc khoûe.
Kích thöôùc cuûa khoái caàu bieåu thò cho khaû naêng veà taøi chính (khoâng gian taøi khoùa) ño löôøng baèng nguoàn thu töø thueá theo tyû leä phaàn traêm trong toång saûn phaåm quoác noäi. GGHE = Chi tieâu cho chaêm soùc söùc khoûe cuûa chính phuû. THE= toång chi tieâu cho chaêm soùc söùc khoûe.
duy nhaát trong nöôùc, PhilHealth coù cô hoäi söû duïng ñaëc quyeàn cuûa mình ñeå ñaït ñöôïc hieäu quaû trong cung caáp dòch vuï, chaúng haïn nhö aùp duïng phöông thöùc thanh toaùn theo ñònh suaát hoaëc theo tröôøng hôïp beänh. Baùo caùo thöôøng nieân cuûa PhilHealth 2008 ghi roõ: "PhilHealth caàn thay theá phöông thöùc thanh toaùn theo phí dòch vuï baèng phöông thöùc thanh toaùn khaùc cho ngöôøi cung caáp ñeå coù theå deã daøng taêng möùc mua dòch vuï leân 18,5 tyû Peso vaøo naêm 2008"[66].
Baûo hieåm y teá toaøn daân ôû Laøo tuy laø baét buoäc nhöng khoâng bao phuû toaøn boä daân soá vaø caàn phaûi coá gaéng raát nhieàu ñeå môû roäng dieän bao phuû.
Campuchia chöa xaây döïng ñöôïc moâ hình baûo hieåm y teá toaøn daân ñeå bao phuû khu vöïc lao ñoäng chính thöùc ñang taêng leân raát nhanh veà soá löôïng. Tuy vieäc môû roäng moâ hình baûo hieåm döïa vaøo coäng ñoàng coù theå daãn ñeán hieän töôïng löïa choïn ngöôïc, moâ hình naøy coù theå taïm thôøi söû duïng ñeå bao phuû khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc, nhö ñaõ thöïc hieän taïi Thaùi Lan. Noùi chung, môû roäng phaïm vi bao phuû ñoái vôùi nhoùm phi chính thöùc vaø daân cö coøn laïi ngoaøi nhoùm chính thöùc ñöôïc chia ra thaønh 2 hình thöùc: moät laø ñoùng phí vaø hai laø bao caáp baèng thueá. Vieäc löïa choïn moâ hình naøo coøn tuøy thuoäc vaøo boái caûnh chính trò cuõng nhö heä thoáng y teá. Ñeå moâ hình ñoùng baûo hieåm hoaït ñoäng hieäu quaû caàn coù chính phuû vaø ñoäi nguõ quaûn lyù hieäu quaû. ÔÛ nhöõng quoác gia coù khaû naêng toát veà taøi chính nhö Thaùi Lan thì moâ hình taøi chính döïa treân thueá laø khaû thi.
Maëc duø nhöõng quyeát ñònh lieân quan ñeán môû roäng dieän bao phuû ñoái vôùi caùc nhoùm daân soá khaùc nhau phaûi döïa treân tình hình thöïc teá, chính phuû caùc nöôùc cuõng neân xem xeùt ñeå laøm sao caân ñoái giöõa goùi lôïi ích, möùc ñoä vaø phöông phaùp chi traû cho cô sôû cung caáp dòch vuï giöõa caùc moâ hình baûo hieåm khaùc nhau, bôûi ngöôøi daân coù theå chuyeån töø moâ hình baûo hieåm naøy sang moâ hình khaùc. Söï khaùc bieät giöõa caùc moâ hình baûo hieåm trong moät quoác gia cuõng laø moät nguyeân nhaân khoâng ñaûm baûo ñöôïc tính coâng baèng.
Trong boái caûnh cuûa heä thoáng phaân caáp, ñaëc bieät nhö ôû Indonesia vaø Philippines, thöïc teá cho thaáy caàn phaûi coù söï caân ñoái giöõa nguoàn ngaân saùch trung öông vaø ñòa phöông cuõng nhö vai troø cuûa cuûa chính quyeàn trung öông vaø ñòa phöông trong vieäc môû roäng dieän bao phuû. Caùc caûi caùch veà taøi chính raát phöùc taïp vaø caàn döïa treân baèng chöùng cuï theå cho boái caûnh cuûa töøng quoác gia, do ñoù vieäc toái quan troïng laø khaû naêng ñöa ra baèng chöùng vaø söû duïng baèng chöùng ñoù ñeå xaây döïng chính saùch[67, 68]. Ñaùnh giaù thöôøng xuyeân
caùc yeáu toá phaùt sinh chi phí, döï baùo taøi chính daøi haïn cuõng nhö khaû naêng ñöa ra vaø söû duïng baèng chöùng veà chi phí hieäu quaû cuûa caùc giaûi phaùp laø voâ cuøng caàn thieát. Tuy nhieân caùc quoác gia caàn phaûi hoïc hoûi kinh nghieäm laãn nhau vaø söï hôïp taùc giöõa caùc nhaø nghieân cöùu trong khu vöïc Ñoâng Nam AÙ laø neàn taûng quan troïng cho söï hôïp taùc khu vöïc trong noã löïc ñaûm baûo tính baûo veä veà taøi chính vaø bao phuû baûo hieåm toaøn daân trong khu vöïc.
Vôùi nhöõng kinh nghieäm thöïc teá ñaõ traûi qua ñöôïc phaân tích vaø baøn luaän, caùc quoác gia trong khu vöïc coù nhieàu cô hoäi ñeå chia seû kinh nghieäm trong noã löïc ñaït bao phuû baûo hieåm toaøn daân nhaèm naâng cao söùc khoûe coäng ñoàng. Khoâng chæ vaäy, nhöõng thaùch thöùc maø caùc quoác gia naøy ñang gaëp phaûi, bao goàm laøm theá naøo ñeå taêng tính saün saøng ñaùp öùng cuûa caùc cô sôû cung caáp dòch vuï coâng, môû roäng baûo hieåm toaøn daân, xaùc ñònh vaø baûo veä ngöôøi ngheøo, ñoàng thôøi laøm theá naøo ñeå bao phuû toát hôn ñoái vôùi khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc vôùi moâ hình ñoùng baûo hieåm hay heä thoáng taøi chính döïa vaøo thueá laø nhöõng thaùch thöùc maø taát caû caùc nöôùc ñang phaùt trieån ñang phaûi ñoái maët.
Baøi baùo naøy kòp thôøi ñoùng goùp cho nhöõng cuoäc tranh luaän hieän nay treân toaøn caàu veà vieäc laøm theá naøo baûo veä ngöôøi ngheøo vaø nhöõng ñoái töôïng deã bò toån thöông tröôùc caùc nguy cô veà taøi chính vaø môû roäng bao phuû baûo hieåm ñoái vôùi khu vöïc lao ñoäng chính thöùc vaø khoâng chính thöùc, cuõng nhö laøm sao ñaït ñöôïc bao phuû toaøn daân döïa treân nhöõng kinh nghieäm vaø baøi hoïc cuûa 7 quoác gia trong khu vöïc Ñoâng Nam AÙ ôû nhöùng möùc ñoä phaùt trieån khaùc nhau.
Chuùng toâi ñaõ baøn luaän veà ñieåm maïnh vaø ñieåm yeáu cuûa caùc moâ hình baûo hieåm vaø nhöõng nguoàn taøi chính cho khu vöïc lao ñoäng khoâng chính thöùc. Kinh nghieäm cuûa caùc nöôùc cho thaáy moãi quoác gia coù raát nhieàu söï löïa choïn khaùc nhau phuï thuoäc vaøo caùc quyeát ñònh veà chính trò, boái caûnh lòch söû vaø giaù trò xaõ hoäi. Tuy nhieân, söï chuù trong cuûa chuùng toâi veà ñoåi môùi phöông thöùc taøi chính khoâng neân ñöôïc hieåu raèng nhöõng yeáu toá taêng cöôøng veà phía cung (nhö chaát löôïng dòch vuï vaø nguoàn nhaân löïc) laø caùc thaønh toá khoâng quan troïng cho vieäc ñaït ñöôïc bao phuû y teá cho toaøn daân.
Toùm laïi, chính phuû caùc nöôùc phaûi coù traùch nhieäm baûo veä ngöôøi daân cuûa mình traùnh khoûi vieäc chi tieâu quaù nhieàu cho chaêm soùc söùc khoûe daãn ñeán ñoùi ngheøo hay nhöõng thieät haïi veà söùc khoûe vì hoï khoâng ñöôïc söû duïng dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe khi
