SO SÁNH KẾT QUẢ SAU ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH CÓ VÀ KHÔNG PHỦ THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH
TUẦN HOÀN PHỔI PHỤ THUỘC ỐNG ĐỘNG MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Hoàng Quốc Tưởng1, Vũ Minh Phúc1, Nguyễn Minh Trí Việt2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam so sánh kết quả đặt stent ống động mạch có và không phủ thuốc trên bệnh nhân tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch (TBS THPPTÔĐM) ở trẻ em.
Mục tiêu: So sánh kích thước mạch máu phổi, tỉ lệ tử vong, tắc và tái hẹp stent ống động mạch (ÔĐM) sau can thiệp ≥3 tháng giữa hai nhóm stent có và không phủ thuốc trên bệnh TBS THPPTÔĐM.
Đối tượng và phương pháp nghiện cứu: nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trong thời gian từ tháng 01 - 2017 đến 04 - 2020 có 102 ca thoả tiêu chí trong nghiên cứu của chúng tôi.
Kết quả: sau ≥3 tháng, chỉ số NAKATA và Mc Goon trung bình ở 2 nhóm đặt stent không có sự khác biệt.
Tỉ lệ tử vong ở nhóm đặt stent có và không phủ thuốc lần lượt là 5,8% và 4,8%. Tỉ lệ tắc stent ở nhóm đặt stent có và không phủ thuốc lần lượt là 0% và 1,5%. Tỉ lệ tái hẹp sau ≥3 tháng ở ở nhóm đặt stent có và không phủ thuốc lần lượt là 67,6% và 70,5%. Nhóm stent không phủ thuốc xu hướng tái hẹp sớm ở thời điểm 3 - 6 tháng chiếm 51,5% so với nhóm được đặt stent có phủ thuốc là 23,5% ở cùng thời điểm.
Kết luận: Nhóm đặt stent không phủ thuốc có xu hướng tái hẹp sớm ở thời điểm 3 - 6 tháng nhiều hơn nhóm được đặt stent có phủ thuốc.
Từ khóa: stent ống động mạch, stent phủ thuốc, tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống
ABSTRACT
COMPARISION BETWEEN DRUG - ELUTING STENTS AND BARE METAL STENTS FOR STENTING THE DUCTUS ARTERIOSUS IN INFANTS WITH DUCTAL DEPENDENT
PULMONARY CIRCULATION
Hoang Quoc Tuong, Nguyen Minh Tri Viet, Vu Minh Phuc
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 95 - 103 Background: There have been no clinical studies evaluating the use of drug-eluting stents (DES) versus bare metal stents (BMS) for infants who underwent ductus arteriosus stent placement for ductal-dependent pulmonary blood flow in VietNam. We aimed to compare the use of first-generation DES to BMS in infants who underwent ductus arteriosus stenting for duct dependent pulmonary circulation.
Objective: the goal is to compare the outcome of infants who underwent ductus arteriosus stenting for ductal-dependent pulmonary blood flow from January 2017 to April 2020 at Department of Cardiology in children Hospital # 2.
Method: A retrospective study was performed on 102 patients (68 BMS and 34 DES) who met inclusion criteria.
Results: At the time of ≥3 months after stent implantation, according to the NAKATA index, the figures for the DES and BMS group were 350.2 ± 201.4 mm2/m2 and 289.8 ± 128.8 mm2/m2. As for the Mc Goon Index, the
1Bộ môn Nhi ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2Bệnh viện Nhi Đồng 2
value were 1.9 ± 0.4 and 1.8 ± 0.3, respectively. Mortality rates in the DES and BMS group was 5.8% and 4.8%.
The rates of stent blockage in the DES and BMS group was 0% and 1.5%. In the group receiving DES, 67.6% of the patients had stent stenosis in comparision to 70.5 % in the BMS group. Between 3 and 6 months after stent implantation. The rate of stent stenosis was 51.5% in BMS as opposed to 23.5% in DES group; p = 0.007.
Conclusion: There were no statistically significant differences between those receiving DES and those receiving BMS in the composite outcome of death, stent blockage or stenosis after ≥ 3 months stenting. However, stent stenosis occurs earlier in in the BMS group than DES group during the period from 3 to 6 months after ductus arteriosus stenting.
Keywords: stent implantation, drug-eluting stents, duct dependent pulmonary circulation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tim bẩm sinh (TBS) là những dị tật cơ tim, các buồng tim, van tim, vách tim hay mạch máu lớn xuất hiện từ trong bào thai và tồn tại sau khi sinh. Theo tổ chức y tế thế giới tỉ lệ mắc là 0,5- 0,8%, không khác biệt về giới, màu da và chủng tộc. Trong đó các TBS nặng cần phải can thiệp bằng phẫu thuật hoặc thông tim chiếm 25%
trong tổng số bệnh nhân có tim bẩm sinh(1). Trước đây, các bệnh tim phức tạp nhập viện trong giai đoạn sơ sinh gần như không thể chữa khỏi hoặc để lại di chứng rất nặng nề. Tuy nhiên, với những tiến bộ trong việc chẩn đoán tiền sản, các phương pháp điều trị cũng như chăm sóc hậu phẫu, ngày nay nhiều bệnh TBS nặng đã được điều trị hiệu quả trong giai đoạn sơ sinh.
Tim bẩm sinh nặng trong giai đoạn sơ sinh bao gồm nhóm TBS phụ thuộc ống động mạch (ÔĐM) và nhóm TBS không phụ thuộc ống động mạch. Nhóm phụ thuộc ống được lại được chia thành hai nhóm: nhóm có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch và nhóm có tuần hoàn phổi phụ thuộc ÔĐM. Nhóm không lệ thuộc ÔĐM bao gồm thân chung động mạch, bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi về tim toàn phần có tắc nghẽn, bất thường Ebstein và tứ chứng Fallot kèm không có lá van động mạch phổi.
Đối với nhóm phụ thuộc ÔĐM việc chẩn đoán tiền sản đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc can thiệp ngay sau sinh, giúp làm giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh(2,3). Đối với nhóm này việc giữ cho máu lưu thông trong ÔĐM được xem là điều trị cứu mạng, chuẩn bị cho phẫu
thuật triệt để sau này(4). Điều trị được nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng hiện nay đối với bệnh tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch là duy trì ÔĐM bằng thuốc Prostaglandine E1, sau đó là phẫu thuật tạo luồng thông chủ phổi. Prostaglandine E1 là một loại thuốc hiệu quả để duy trì ÔĐM. Tuy nhiên, thuốc khá đắt tiền, hiệu quả trong thời gian ngắn, nếu sử dụng lâu dài sẽ giảm hiệu quả và rất nhiều tác dụng phụ. Vào những năm đầu của thập niên 90, đã có một số nghiên cứu trên người và súc vật khảo sát việc duy trì ÔĐM bằng cách đặt stent(5,6). Kết quả đạt được gây ra nhiều tranh cãi vì tính khả thi của thủ thuật, biến chứng nghiêm trọng bao gồm tử vong do co thắt ÔĐM, tăng sinh nội mạch gây tắc stent cũng như hiệu quả thực sự lên sự phát triển của mạch máu phổi. Tuy nhiên với sự cải tiến liên tục theo thời gian của các dụng cụ như catheter, guidewire, stent động mạch vành…. ngày càng có nhiều nghiên cứu cho kết quả khích lệ về hiệu quả và tính khả thi của phương pháp đặt stent để duy trì ống động mạch(7,8,9,10). Nghiên cứu gần đây nhất của Santoro G cho thấy phương pháp điều trị này có thể xem như biện pháp thay thế cho phẫu thuật tạo luồng thông chủ-phổi(11). Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương và Vũ Minh Phúc, tỉ lệ TBS của trẻ sơ sinh nhập viện Nhi đồng 1 là 11,2% trong đó có 16,4% bệnh nhi là TBS tím phức tạp và hầu hết cần được can thiệp phẫu thuật tạm thời hoặc triệt để ngay giai đoạn sơ sinh. Nghiên cứu mới đây của tác giả Nguyễn Minh Trí Việt vào năm 2017 cho thấy tỉ lệ đặt thành công stent ÔĐM với loại stent kim loại trần cho tỉ lệ thành công 98%
trên bệnh nhân tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch (TBS THPPTÔĐM)(7). Tuy nhiên đa số trường hợp cần can thiệp lại sau
≥3 tháng vì tỉ lệ tái hẹp cao chiếm 64%. Trên thế giới những nghiên cứu đánh giá về kết quả sau đặt stent kim loại trần cũng cho kết quả tương tự(12,13,14). Tuy nhiên những nghiên cứu về stent có phủ thuốc, hay so sánh hiệu quả giữa stent có và không phủ thuốc ở bệnh nhi có TBS phụ thuộc ÔĐM ở trẻ em còn rất hạn chế. Ngược lại, có rất nhiều nghiên cứu trên người lớn về việc đặt stent phủ thuốc ở mạch vành cho thấy hiệu quả phòng ngừa tái hẹp so với stent thường(15,16,17,18). Vì lý do đó, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu “So sánh kết quả sau đặt stent ống động mạch có và không phủ thuốc trên bệnh nhân tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch tại bệnh viện Nhi Đồng 2” nhằm khảo sát hiệu quả thực sự của phương pháp can thiệp này ở trẻ em và trên dân số Việt Nam.
ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứuBN tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch được thông tim can thiệp đặt stent ống động mạch từ tháng 01/2017 - 04/2020.
Tiêu chí chọn bệnh
Tất cả bệnh nhi tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, được thông tim can thiệp đặt stent ống động mạch thành công bao gồm cả những ca được đặt lại stent sớm tại bệnh viện Nhi đồng 2 trong thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 04/2020, thuộc một trong sáu bệnh sau: (1) Hẹp khít van động mạch phổi (ĐMP); (2) Thể nặng của tứ chứng Fallot;
(3) Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất (TLT); (4) Không lỗ van động mạch phổi kèm theo vách liên thất nguyên vẹn; (5) Tim một thất kèm hẹp nặng ĐMP; (6) Tim một thất kèm không lỗ van ĐMP.
Tiêu chuẩn loại trừ
Hoán vị đại động mạch thường được phẫu thuật triệt để sớm trước 3 tháng, bệnh Ebstein thể nặng chưa thể phẫu thuật tại trung tâm chúng tôi, nên thường được chuyển qua Viện Tim để theo dõi và phẫu thuật. (Cả 2 bệnh lý Hoán vị đại động mạch và Ebstein thể nặng được phẫu thuật triệt để trong 1 tháng đầu nên việc đánh giá hiệu quả đặt stent sau 3 tháng sẽ không có data, riêng bệnh Ebstein việc phẫu thuật triệt để chưa được thực hiện ở bệnh viện (BV) Nhi Đồng 2, tất cả đều chuyển qua Viện Tim để phẫu thuật nên không đưa 2 bệnh lý này vào nghiên cứu). Vì thế 2 bệnh lý này dù thuộc TBS THPPTÔĐM nhưng không nằm trong nghiên cứu của chúng tôi.
Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết lế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu.
Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Trí Việt năm 2017 tỉ lệ cần can thiệp lại sau 3-6 tháng do tái hẹp sau đặt stent không phủ thuốc trên trẻ TBS THPPTÔĐM tức nhóm 1 là 64%(11). Chúng tôi đặt giả thuyết tỉ lệ cần can thiệp do tái hẹp sau đặt stent có phủ thuốc ≥3 tháng trên trẻ có TBS THPPTÔĐM là 35%. Với alpha 0,05 và độ mạnh: 80%, chúng tôi tính cỡ mẫu như sau:
Kết quả: Cỡ mẫu là 102 trong đó có 68 ca nhóm 1 và 34 ca nhóm 2.
Nhóm 1: TBS THPPTÔĐM được đặt stent ÔĐM loại không phủ thuốc.
Nhóm 2: TBS THPPTÔĐM được đặt stent ÔĐM loại có phủ thuốc.
Chọn bắt cặp tương ứng bệnh ở 2 nhóm với tỉ lệ nhóm 1: nhóm 2=2:1. Những bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc ở nhóm 2, được chọn ngẫu nhiên không xác suất. Những bệnh nhân được đặt stent không phủ thuốc ở nhóm 1 sẽ được chọn bắt cặp với bệnh nhân ở nhóm 2 dựa trên tật tim bẩm sinh.
Phương pháp thực hiện
Đặt stent ống động mạch thành công về mặt thủ thuật khi stent phủ được toàn bộ ống động mạch, ổn định đúng vị trí sau đó, không bị biến
dạng hay gãy stent. Đặt stent ống động mạch thành công về mặt lâm sàng khi độ bão hoà oxy
>80% ngay sau can thiệp, bệnh nhân có thể xuất viện sau đó.
Các ca TBS THPPTÔĐM được đặt stent ÔĐM thành công có tái khám ≥3 tháng sẽ được bắt cặp tương đồng về tật TBS với tỉ lệ đặt stent không và có phủ thuốc là 2:1. Sau đó mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước khi đặt stent;
mô tả đặc điểm thông tim can thiệp và ngay sau can thiệp.
Theo dõi bắt đầu tại thời điểm ≥3 tháng sau đặt stent so sánh 2 nhóm stent không và có phủ thuốc cho đến khi bệnh nhi được can thiệp lại/phẫu thuật triệt để/hoặc đến tháng 04/2020 (kết thúc thời điểm nghiên cứu). So sánh về tỉ lệ tắc stent, hẹp stent, can thiệp lại và tử vong.
Hình 1: Sơ đồ thực hiện nghiên cứu Biến số nghiên cứu
Tắc stent ÔĐM trên thông tim: khi không ghi nhận hình ảnh dòng máu qua ÔĐM trên chụp mạch máu.
Hẹp stent ÔĐM: khi lâm sàng SpO2 <75% có liên quan đến việc lưu lượng qua stent ống động
mạch hạn chế trên chụp mạch máu thấy có hiện tượng nội mạc hoá >50% đường kính stent ÔĐM, bắt buộc phải nong stent ÔĐM lại để cải thiện SpO2 ≥5%.
Chỉ định can thiệp lại:
Nong lại stent ÔĐM khi có tắc stent hoặc hẹp
stent ÔĐM tức là khi lưu lượng qua stent hạn chế SpO2 <75% và/hoặc có nội mạc hoá trong stent ÔĐM khi chụp mạch máu.
Chỉ định đặt thêm stent ÔĐM sau khi nong stent ÔĐM không hiệu quả, SpO2 <80% sau khi nong stent hoặc stent cũ bị biến dạng.
Chỉ định nong nhánh ĐMP khi đường kính nhỏ hơn ½ đường kính nhánh ĐMP đối bên, hoặc chỉ số Nakata không đủ để phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.
Xử lý số liệu
Toàn bộ bệnh án mẫu được lưu trữ, xử lý bằng STATA 14. Các biến định tính được thể hiện dưới dạng tỉ lệ phần trăm. Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng trung bình kèm độ lệch chuẩn (đối với phân phối chuẩn) và trung vị (đối với phân phối không chuẩn).
Thống kê: tính tần số, tỉ lệ % cho các biến định tính. Tính trung bình, kèm độ lệch chuẩn cho các biến định lượng. So sánh các tỉ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương. So sánh các trung bình bằng phép kiểm Student. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p <0,05. Đối với các biến có phân phối không chuẩn, Mann – Whitney U test (Wilcoxon rank - sum test) được sử dụng để so sánh trung vị của hai nhóm stent có và không phủ thuốc. Wilcoxon signed - rank test dành cho biến bắt cặp được sử dụng để so sánh trung vị của các giá trị trước và sau can thiệp.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Nhi Đồng 2, số 1222/NĐ2-CĐT, ngày 28/10/2019.
KẾT QUẢ
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và oxy hoá máu của mẫu nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và oxy hoá máu của mẫu nghiên cứu
Tên biến Tổng (N=102) Stent phủ thuốc (N2=34) Stent không phủ thuốc (N1=68) Phép kiểm P Giới tính
Nam Nữ
63 (61,8%) 39 (38,2%)
26 (76,5%) 8 (23,5%)
37 (54,4%)
31 (45,6%) 2 0,031
Địa chỉ TPHCM
Tỉnh
6 (5,9%) 96 (94,1%)
2 (5,9%) 32 (94,1%)
4 (5,9%) 64 (94,1%)
2 1,000
Có chẩn đoán tiền sản 37 (36,3%) 13 (38,2%) 24 (35,3%) 2 0,771
Lý do nhập viện Tím Lý do khác
96 (94,1%) 6 (5,9%)
34 (100%) 0 (0%)
62 (91,2%) 6 (8,8%)
2 0,074
Tuổi lúc can thiệp (ngày) 6,0 7,5 5,0 Mann-
Whitney U test 0,115 Zscore cân nặng
Lúc can thiệp -1,1 -1,49 -0,9 Mann-
WhitneyU test 0,095 Bệnh đi kèm
Không Viêm phổi Nhiễm trùng SS
Bệnh lý khác
58 (56,9%) 12 (11,8%) 31 (30,4%) 1 (1%)
19 (55,9%) 0 (0%) 15 (44,1%)
0 (0%)
39 (57,4%) 12 (17,6%) 16 (23,5%) 1 (1,5%)
2
0,022
Dị tật ngoài tim đi kèm 17 (16,7%) 8 (23,5%) 9 (13,2%) 2 0,188
Sốc tim 4 (3,9%) 2 (5,9%) 2 (2,9%) 2 0,471
Sử dụng vận mạch 6 (5,9%) 3 (8,8%) 3 (4,4%) 2 0,372
TTM PGE1 74 (72,6%) 24 (70,6%) 50 (73,5%) 2 0,754
Oxy hoá máu SpO2 (%) PaO2 (mmHg)
pH máu
74,6 ± 9,8 31,2 ± 7,6 7,3 ± 0,1
74,4 ± 7,2 31,8 ± 7,5 7,3 ± 0,1
74,7 ± 10,9 30,8 ± 7,7
7,3 ± 0,1
t-test t-test t-test
0,909 0,448 0,107
So sánh tỉ lệ tử vong, tắc và tái hẹp sau đặt stent ống động mạch ≥3 tháng giữa hai nhóm stent có và không phủ thuốc
Nhóm đặt stent phủ thuốc tái can thiệp lại trễ hơn nhóm stent không phủ thuốc. Tỉ lệ tử vong và tắc stent như nhau (Bảng 2).
Nhóm đặt stent phủ thuốc và không phủ thuốc có tỉ lệ tử vong và tắc stent như nhau (Bảng 3).
Tỉ lệ tái hẹp ở 2 nhóm sau ≥ 3 tháng là như nhau. Tuy nhiên ở nhóm stent không phủ thuốc có khuynh hướng tái hẹp sớm hơn so với nhóm stent có phủ thuốc (Bảng 4).
Bảng 2: Đặc điểm tái can thiệp mạch máu sau đặt stent ≥3 tháng
Tên biến Cả 2 nhóm
N = 80/102
Stent phủ thuốc 28/34
Stent không phủ
thuốc 52/68 Phép kiểm P
Can thiệp lại 80 (78,4%) 28 (82,4%) 52 (76,5%) 2 0,496
Tuổi can thiệp lại (tháng) 6,8 ± 3,3 7,9 ± 3,5 6,2 ± 3,1 t-test 0,029
Nong stent ÔĐM 71 (69,6%) 23 (67,7%) 48 (70,6%) 2 0,761
Đặt lại Stent ÔĐM 38 (37,3%) 13 (38,2%) 25 (36,8%) 2 0,2277
Nong van ĐMP 9 (8,8%) 2 (5,9%) 7 (10,3%) 2 0,459
Nong nhánh ĐMP ĐMP trái ĐMP phải Cả 2 nhánh
11 (14,7%) 12 (16%) 14 (1,3%)
4 (16%) 6 (24%) 1 (4%)
7 (14%) 6 (12%)
0 (0%) 2 0,227
Chỉ số NAKATA 310,9 ± 159,4 350,2 ± 201,4 289,8 ± 128,8 t-test 0,107
Chỉ số Mc Goon 1,9 ± 0,4 1,9 ± 0,4 1,8 ± 0,3 t-test 0,137
Bảng 3: Đặc điểm tử vong, tắc stent sau đặt stent ≥3 tháng
Tên biến Cả 2 nhóm
N = 80/102
Stent phủ thuốc 28/34
Stent không phủ
thuốc 52/68 Phép kiểm P
Tử vong 5 (4,9%) 2 (5,8%) 3 (4,4%) 2 0,746
Tắc stent 1 (1%) 0 (0%) 1 (1,5%)
Bảng 4: So sánh tỉ lệ tái hẹp sau đặt stent ≥3 tháng giữa 2 nhóm stent phủ & không phủ thuốc
Tên biến Cả 2 nhóm (N=102) Stent phủ thuốc (N2=34)
Stent không phủ
thuốc (N1=68) Phép kiểm P Tái hẹp
≥ 3 đến < 6 tháng
≥ 6 tháng
71 41 30
23 (67,6%) 8 (23,5%) 15 (44,1%)
48 (70,5%) 33 (51,5%)
15 (23,4%) 2 0,007
BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số NAKATA trung bình 310,9 ± 159,4 mm2/m2. Nhóm đặt stent có và không phủ thuốc lần lượt là 350,2 ± 201,4 mm2/m2và 289,8 ± 128,8 mm2/m2. Chỉ số Mc Goon trung bình 1,9 ± 0,4. Nhóm đặt stent có và không phủ thuốc lần lượt là 1,9 ± 0,4 và 1,8 ± 0,3. Và không có sự khác biệt giữa hai nhóm đặt stent ÔĐM có và không phủ thuốc trước đó. Chỉ số NAKATA >250 mm2/m2 cho thấy đủ điều kiện để phẫu thuật cho giai đoạn tiếp theo. Nghiên cứu của Naser BA(20) khi thực hiện đánh giá sự phát triển của hai nhánh ĐMP cho cả hai nhóm được đặt stent Ô ĐM và nhóm được phẫu thuật shunt chủ phổi đều cho thấy
chỉ số NAKATA <200 mm2/m2. Trước đó Itanti và cộng sự(17) đã nghiên cứu chỉ số NAKATA thấp hơn vẫn có thể được chấp nhận ở bệnh nhân phẫu thuật theo hướng Fontan và nhận thấy rằng chỉ những bệnh nhân có chỉ số NAKATA dưới 110 mm2/m2 mới khó dung nạp với tuần hoàn Fontan. Adachi báo cáo rằng bệnh nhân có chỉ số dưới 250 mm2/m2 vẫn dung nạp được sau phẫu thuật Fontan. Trong nghiên cứu Matter M cũng cho thấy có sự tăng về chỉ số McGoon sau can thiệp là 1,6 đến 2,8 (trung vị là 1,87). Điều này hoàn toàn cũng tương đồng trong nghiên cứu của chúng tôi.
Có 5 trường hợp tử vong sau thời gian can thiệp ≥3 tháng chiếm 4,9%. 2 trường hợp thuộc
nhóm được đặt stent có phủ thuốc và 3 trường hợp ở nhóm đặt stent không phủ thuốc. Không trường hợp nào tử vong ngay hoặc trong thời gian nằm viện sau khi đặt stent. Kết qủa này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Minh Trí Việt(7) khi có 2/55 trường hợp tử vong sau thời gian can thiệp chiếm tỉ lệ 3,6% thực hiện tại cùng trung tâm trên dân số nghiên cứu giống nhau. Ở nhóm được đặt stent có phủ thuốc, 1 trường hợp tim 1 thất - teo phổi, tử vong sau khi phẫu thuật Glenn, 1 trường hợp là không lỗ van ĐMP vách liên thất nguyên vẹn, tím nặng và tử vong tại nhà. Ở nhóm được đặt stent không phủ thuốc, 1 trường hợp là tứ chứng Fallot và 1 trường hợp tim một thất teo phổi đều nhập viện sau đó và tử vong vì viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết, 1 trường hợp là không lỗ van ĐMP- thông liên thất tử vong tại nhà. Không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm đặt stent trong nghiên cứu của chúng tôi. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ tử vong thấp, đa số không liên quan đến can thiệp. Điều này càng ủng hộ cho việc đặt stent ÔĐM là một phương pháp tạm thời thay thế an toàn và hiệu quả trên nhóm TBS THPPTÔĐM.
Chỉ có 1 ca tắc stent vì không thấy lưu lượng qua stent. Ca này nằm trong nhóm stent không phủ thuốc, chiếm 1,5%. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Điều này không tương đồng với việc giảm SpO2 sau can thiệp. Do đó cần phải thêm hình ảnh trên chụp mạch máu để giúp xác định chính xác tình trạng tái hẹp do nội mạc hoá, cần can thiệp nong hoặc đặt lại stent ÔĐM.
Tương tự như trong nghiên cứu Nguyễn Minh Trí Việt(7) cho thấy 2/3 trường hợp có lưu lượng qua stent bình thường, tuy nhiên đến 64%
trường hợp có hiện tượng nội mạc hoá hoàn toàn cần phải can thiệp lại. Do đó chênh áp qua stent ÔĐM ít có giá trị trong việc chẩn đoán tái hẹp stent ÔĐM trên thực tế lâm sàng.
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng tỉ lệ tái hẹp cần phải nong stent ÔĐM ở thời điểm ≥3-6 tháng ở nhóm được đặt stent có và không phủ thuốc lần lượt là 34,8% và 68,8%.
Còn ở thời điểm ≥6 tháng, tỉ lệ tái hẹp cần phải nong stent ÔĐM ở nhóm được đặt stent có và không phủ thuốc lần lượt là 65,2% và 31,3%.
Như vậy nhóm được đặt stent không phủ thuốc có tỉ lệ tái hẹp và cần nong stent ÔĐM có khuynh hướng sớm hơn so với nhóm stent có phủ thuốc có ý nghĩa thống kê (p=0,007). Năm 2013, Matter M(14) nghiên cứu trên 33 trẻ sơ sinh có TBS với tuần hoàn phổi phụ thuộc ÔĐM đặt stent không phủ thuốc. Trong quá trình theo dõi, ông ghi nhận việc tái hẹp stent và cần can thiệp lại thường nhất là ở giai đoạn 3-6 tháng. Kết quả này cũng hoàn toàn tương đồng với những kết quả trước đó, trong đó sự tăng sinh nội mô trong lòng stent dẫn đến tình trạng tái hẹp đáng kể quanh mốc thời gian 6 tháng là phổ biến nhất, đòi hỏi cần tái thông hoặc phẫu thuật shunt chủ phổi chiếm 17-25%(21).
Hình 2: Thời gian thông tim lại giữa hai nhóm stent có và không phủ thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi
Nghiên cứu trên ống động mạch cho thấy trình nội mạc hoá diễn ra là kết quả của quá trình viêm mạn tính, lắng đọng fibrin và gây ra sự tăng sinh tế báo cơ trơn mạch máu ở cả lớp nội mạc mạch máu và cả khu vực xung quanh các thanh chống của stent. Ở lớp nội mạc các tế bào cơ trơn mạch máu đã biệt hoá đầy đủ(22). Quá trình nội mạc hoá trong stent làm cho tỉ lệ giữa lòng ống và đường kính của stent nhỏ đi
gây hẹp stent dẫn đến không bảo đảm đủ lưu lượng máu lên động mạch phổi, dẫn đến tình trạng bệnh nhi sẽ tím nặng hơn.
Hình 3: Sự tăng sinh nội mô trong lòng ống động mạch(22)
Rất nhiều nghiên cứu được thực hiện ở người lớn khi so sánh giữa 2 loại stent kim loại trần với stent phủ thuốc trên can thiệp động mạch vành. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy rằng có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm stent về tỉ lệ tử vong và sự tái hẹp. Nhóm đặt stent có phủ thuốc tỉ lệ tái hẹp thấp và tỉ lệ tử vong thấp hơn so với nhóm stent kim loại trần(15,16,17,18). Nghiên cứu về stent phủ thuốc ở trẻ em khá ít với số mẫu cũng không nhiều. Năm 2019, nghiên cứu của Aggarwal V(23) so sánh về hiệu quả của hai loại stent có và không có phủ thuốc trên 71 bệnh nhi có bệnh TBS với tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, trong đó 41 ca được đặt stent kim loại trần và 25 ca đặt stent có phủ thuốc Sirolimus. Thời gian chụp mạch máu lại trung bình giữa hai nhóm stent có và không có phủ thuốc là 104 và 88,5 ngày. Tác giả tập trung đánh giá tỉ số giữa lòng ống thật sự và đường kính stent ở cả hai nhóm. Kết quả cho thấy ở nhóm stent có phủ thuốc tỉ số đó là 0,81 so với nhóm không có phủ thuốc là 0,5. Giá trị này có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Điều này chứng tỏ quá trình tăng sinh nội mô xảy ra nhanh hơn ở nhóm stent không có phủ thuốc cùng thời điểm so với nhóm stent không phủ thuốc. Điều này cũng hoàn toàn tương đồng với kết quả nghiên cứu
của chúng tôi, khi mà quá trình tái hẹp stent xảy ra nhóm stent không có phủ thuốc sớm hơn nhóm stent có phủ thuốc, hầu hết ở thời điểm 3- 6 tháng. Trong khi nhóm đặt stent có phủ thuốc có khuynh hướng tái hẹp muộn hơn ≥6 tháng.
Hình 4: Hình ảnh so sánh tỉ số đường kính trong lòng ống với đường kính của stent theo thời gian giữa
stent thường và stent có phủ thuốc(23)
KẾT LUẬN
Mức độ giảm SpO2 của nhóm stent phủ thuốc ít hơn nhóm stent không phủ thuốc ở thời điểm sau đặt stent ≥3 tháng. Nhóm stent phủ thuốc có trị số SpO2 >75% nhiều hơn nhóm stent không có phủ thuốc ở thời điểm sau sau đặt stent ≥3 tháng. Không có sự khác biệt về kích thước mạch máu phổi sau đặt stent ≥3 tháng giữa hai nhóm đặt stent có và không phủ thuốc.
Nhóm đặt stent không phủ thuốc có xu hướng tái hẹp sớm cần nong stent lại ở thời điểm 3-6 tháng nhiều hơn nhóm được đặt stent có phủ thuốc nhưng tỉ lệ tắc stent và tử vong ở 2 nhóm sau đặt stent ≥3 tháng là như nhau. Đối với tật TBS THPPTÔĐM mà thời gian chờ đợi phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn ≥6 tháng sau sanh có thể chọn stent phủ thuốc vì sự tái hẹp xảy ra muộn hơn so với stent không phủ thuốc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hoffman JL, Kaplan S (2002). The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol, 39(12):1890-1900.
2. Allison L, Julie SG (2010). The impact of prenatal diagnosis of complex congenital heart disease on neonatal outcomes. Pediatr cardiol, 31(5):587-597.
3. Holland BJ (2015). Prenatal diagnosis of critical congenital heart disease reduces risk of death from cardiovascular compromise
prior to planned neonatal cardiac surgery: a meta‐analysis.
Ultrasound Obstet Gynecol, 45:631–638.
4. Michael A, Lynn M, David F (2011). Neonatal cardiology. Vol 2, 2nd Edition, pp.1- 289. McGraw Hill.
5. Huang FK, Lin CC, Huang TC, Weng KP, Liu PY, Chen YY, Wang HP, Ger LP (2013). Reappraisal of the prostaglandin E1 dose for early newborns with patent ductus arteriosus- dependent pulmonary circulation. Pediatr Neonatol, 54(2):102-6.
6. Michael LE (2013). Tricuspid Atresia, Stenosis, Regurgitation, and Uhl’Anomaly “In: De Hugh D. Allen, David J. Driscoll, Robert E. Shaddy, Timothy F. Feltes Moss & Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Youg Adult. Vol 1, 8th Edition, pp 877 - 888. Lippincott Wiliams and Wilkins, Wolkers Kluwwer.
7. Nguyễn Minh Trí Việt (2018). Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn đặt stent ống động mạch ở bệnh nhân có tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch ở BVNĐ2. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 22(4):290 -296.
8. Alwi M (2008). Stenting the ductus arteriosus: Case selection, technique and possible complications. Ann Pediatr Card, 01:38- 45.
9. Alwi M (2009). Initial results and medium term follow up of stent implantation of patent ductus arteriosus in duct – dependent pulmonary circulation. Journal of the American College of Cardiology, 44(2):735 –1097.
10. Alwi M (2012). Stenting the patent ductus arteriosus in duct- dependent pulmonary circulation: techniques, complications and follow-up issues. Future Cardiol, 8 (2):237-50.
11. Santoro G, Gaio G, Giugno L (2015). Ten-years, single-center experience with arterial duct stenting in duct-dependent pulmonary circulation: early results, learning-curve changes, and mid-term outcome. Catheter Cardiovasc Interv, 86(2):249-57.
12. Alwi M, Choo KK, Latiff HA, et al (2004). Initial Results and Medium-Term Follow-Up of Stent Implantation of Patent Ductus Arteriosus in Duct-Dependent Pulmonary Circulation. J Am Coll Cardiol, 44:438-445.
13. Hussain A (2008). Midterm outcome of stent Dilatation of Patent ductus Arteriosus in ductal – dependent Pulmonary Circulation. Congenital Heart Disease, 3:241-249.
14. Matter M, Almarsafawey H, Hafez M, et al (2013). Patent Ductus Arteriosus Stenting in Complex Congenital Heart
Disease: Early and Midterm Results for a Single Center Experience at Children Hospital, Mansoura, Egypt. Pediatric Cardiol, 34:1100–1106.
15. Kasstrati A (2007). Analysis of 14 Trials Comparing Sirolimus- Eluting Stents with Bare-Metal Stents. N Engl Jmed, 356:1030- 1039.
16. Bonaa KH (2016). Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. NEJM, 375:1242 -1252.
17. Itatani K, Miyaji K, Nakahata Y (2011). The lower limit of pulmonary artery index for the extracardiac Fontan circulation. J Thorac Cardiovasc Surg, 142:127 -135.
18. Piccolo R, Bonaa KH, Efthimiou O, et al (2019). Drug-eluting or bare-metal stents for percutaneous coronary intervention: A systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet, 393 (10190):2503 -2510.
19. Odemis E, Haydin S, Guzeltas A, et al (2012). Stent implantation in the arterial duct of the newborn with duct-dependent pulmonary circulation: single centre experience from Turkey.
Eur J Cardiothorac Surg, 42:57-60.
20. Nasser BA (2019). Impact of stent of Ductus Arteriosus and Modified Blalock Taussig Shunt on pulmonary arteries growth and second stage surgery in infants with ductus dependent pulmonary circulation. Journal of the Saudi Heart Association, 2:09 – 11.
21. Schneider M, Zartner P, Sidiropoulos A, et al (1998). Stent implantation of the arterial duct in newborns with duct - dependent circulation. Eur Heart J, 19:1401-1409.
22. Matthew JE (2011). Histopathologic Evaluation of Patent Ductus Arteriosus Stents After Hybrid Stage I Palliation. Pediatr Cardiol, 32 (4):413 -417.
23. Aggarwal V, Dhillon GS, Penny DJ, Gowda ST, Qureshi AM, et al (2019). Drug-Eluting Stents Compared with Bare Metal Stents for Stenting the Ductus Arteriosus in Infants with Ductal- Dependent Pulmonary Blood Flow. Am J Cardiol, 124:952-959.
Ngày nhận bài báo: 10/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 01/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
