CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỬ VONG TRONG SỐC
NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ Phạm Hữu Công*, Trương Ngọc Phước, Nguyễn Ngọc Rạng
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
*Email: [email protected] TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở trẻ em mặc dầu đã có nhiều tiến bộ trong điều trị. Mục tiêu nghiên cứu: xác định các yếu tố nguy cơ gây tử vong ở trẻ em bị SNK. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang gồm tất cả bệnh nhi bị SNK điều trị tại khoa Hồi sức tích cực tại Bệnh viện Nhi đồng Cần thơ từ tháng 4 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019. Kết quả: Có 62 bệnh nhi SNK được đưa vào nghiên cứu, có 42 trường hợp tử vong, tỉ lệ tử vong trong vòng 28 ngày là 66,1%, Trong phân tích đa biến, hạ thân nhiệt (odds ratio [OR], 0,18; khoảng tin cậy 95% [KTC], 0,04-0,73; p = 0,017), thời gian phục hồi mao mạch kéo dài (OR, 11,90; KTC 95%, 2,24-6,3; p = 0,004), điểm Glagow thấp (OR, 0,21; KTC 95%, 0,07-0,61; p = 0,004) và giảm tiểu cầu (OR, 0,96; 95% CI, 0,93-0,99;
p = 0,033) là các yếu tố độc lập gây tử vong trong vòng 28 ngày. Tại điểm giá trị tiểu cầu 50,000/mm3 có giá trị tiên đoán tử vong với độ nhạy 80,6%, độ đặc hiệu 67,6% và diện tích dưới đường cong là 93% (p=0,000). Kết luận: Nguy cơ gây tử vong do sốc nhiễm khuẩn cao ở bệnh nhi hạ thân nhiệt, thời gian phục hồi mao mạch kéo dài, điểm Glasgow thấp và tiểu cầu giảm.
Từ khóa: Sốc nhiễm khuẩn, Yếu tố nguy cơ; Tử vong
ABSTRACT
MORTALITY RISK FACTORS IN CHILDREN WITH SEPTIC SHOCK IN CAN THO CHILDRENʼS HOSPITAL
Pham Huu Cong, Truong Ngoc Phuoc, Nguyen Ngoc Rang Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Septic shock is a leading cause of deaths, despite advances in critical care management. Objectives: The aims of this study were to determine the risk factors for mortality in pediatric patients with septic shock. Materials and Methods: This was a prospective cross- sectional study conducted on pediatric patients with septic shock who received treatments in ICU of Can Tho Children’s Hospital between January 2018 and June 2019. Results: Among 62 pediatric patients, the proportion of 28-day mortality was 66.1% (41/62). In multivariable analysis, low body temperature (odds ratio [OR], 0.18; 95% confidence interval [CI], 0.04-0.73; p
= 0.017), prolonged capillary refill (OR, 11.90; 95% CI, 2.24-63.3; p = 0.004), low Glasgow score (OR, 0.21; 95% CI, 0.07-0.61; p = 0.004) and thrombocytopenia (OR, 0.96; 95% CI, 0.93- 0.99; p = 0.033) were independent risk factors for 28-day mortality. At a cut-off value of 50,000/mm3, thrombocytopenia predicted mortality with 80.6% sensitivity and 67.6% specificity (AUC: 0.95; 93%; p<0.001). Conclusion: The risk of mortality of septic shock in pediatric patients remains high in patients with thrombocytopenia, low body temperature, prolonged capillary refill and low Glasgow score.
Keywords: Septic shock; Risk factors; Mortality
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong (TV) cho trẻ em. Tỉ lệ tử vong NKH ở trẻ em tại khoa HSCC tại các nước phát triển khoảng 50%.
Theo WHO thì 80% tử vong trẻ em dưới 4 tuổi đều có liên hệ đến NKH [5]. Theo tác giả Nguyễn Minh Tiến tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2014 là
77% [2]. Đánh giá các yếu tố tiên lượng nặng ngay lúc nhập HSCC nhi để điều trị kịp thời và xử dụng mọi phương tiện cấp cứu một cách tối ưu để giảm tử vong.
Các yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn (SNK) được nghiên cứu trên người lớn nhiều hơn trẻ em. Các yếu tố tiên lượng nặng ở người lớn gồm: hạ thân nhiệt, thay đổi tri giác, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT), suy hô hấp. Số lương bạch cầu, CRP, procalcitonin, lactat máu và các dấu hiệu của suy cơ quan (chỉ số PaO2/FiO2 giảm, AST tăng, bilirubin tăng, BUN và creatinin tăng, PT tăng và tiểu cầu giảm). Ngoài ra còn đánh giá độ nặng qua các thang điểm SOFA, PRISM và APACHE II [6].
Rất ít các nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong trong SNK ở trẻ em. Các yếu tố có tiên lượng TV gồm tăng ALTMTT, tăng lactate, có tổn thương đa cơ quan, sốt dai dẵng và tăng chlor máu [12].
Tại Việt Nam, theo tác giả Phùng Nguyễn Thế Nguyên thang điểm PRISM (>28), nồng độ lactate máu tăng và trẻ có giúp thở lúc nhập viện là những yếu tố tiên lượng ở bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn [1].
Gần đây, nhiều nghiên cứu đề cập đến trị số tiểu cầu giảm là yếu tố tiên lượng tử vong trong NKH nặng [14].
Mục tiêu nghiên cứu: xác định các yếu tố nguy cơ và giá trị tiên đoán tử vong ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn (SNK) tại Bệnh Viện (BV) Nhi Đồng Cần Thơ.
II. PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu tất cả các trường hợp sốc nhiễm khuẩn nhập vào Hồi sức Cấp Cứu Nhi BV Nhi Đồng Cần Thơ từ tháng 4/2018 đến tháng 6/2019.
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân từ 2 tháng đến dưới 15 tuổi, được chẩn đoán lâm sàng Sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn đã thống nhất tại hội thảo Quốc tế về Nhiễm khuẩn huyết năm 2005 [8]:
- Tụt huyết áp theo tuổi
- Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
- Bằng chứng nhiễm khuẩn: khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan khả năng nhiễm khuẩn cao: khám lâm sàng, hoặc cận lâm sàng như bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng rỗng, X quang ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hay tử ban.
Tiêu chẩn loại trừ: Bệnh nhân được chẩn đoán là SNK đã được điều trị tuyến trước, không không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc tử vong sớm chưa làm đủ các xét nghiệm
Cách tiến hành: Bộ câu hỏi nghiên cứu, thu thập tất cả các dữ liệu ngay sau nhập viện gồm: tuổi, giới, dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp), glasgow, thời gian phục hồi mao mạch, đo ALTMTT, xét nghiệm tế bào máu toàn bộ, đo khí máu, làm ion đồ, CRP và procalcitonin. Thực hiện các xét nghiện chức năng gan (AST, ALT, bilirubin), chức nặng thận (BUN, creatinin, chức năng đông máu (PT, aPTT, fibrinogen, DIC) và bảng điểm SOFA.
Vấn đề y đức: Nghiên cứu được thông qua Hội Đồng Khoa học của Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ.
Xử lý số liệu
Làm sạch số liệu trước khi phân tích. Các biến phân loại được trình bày bằng tỉ lệ
%. Các biến số có phân phối chuẩn được trình bày bằng trung bình và độ lệch chuẩn hoặc bằng trung vị và bách phân ví thứ 25 và 75 nếu biến số có phân phối không chuẩn. So
sánh 2 trung bình bằng phép kiểm T hoặc phép kiểm Mann Whitney tùy theo số liệu có phân phối chuẩn.
So sánh giá trị tiểu cầu, lactate máu và bảng điểm SOFA bằng diện tích dưới đường cong ROC, tìm điểm cắt thích hợp, tính độ nhạy, độ đặc hiệu.
Các test só ý nghĩa thống kê khi p <0,05. Xử dụng phần mềm Stata 8.0 để xử lý số liệu.
III. KẾT QUẢ
Trong thời gian (4/2018-6/2019) có tất cả 62 ca SNK đạt tiêu chuẩn chọn mẫu nhập viện vào khoa HSCC Nhi có 41 trường hợp tử vong. Tỉ lệ tử vong là 66,1% (41/62).
Giới nam chiếm tỉ lệ 54,8% (34/62). Tuổi trung vị là 2 (1-6) Bảng 1. So sánh các dấu hiệu lâm sàng giữa nhóm sống và tử vong
Lâm sàng Tất cả bệnh nhân
Sống (n=21)
Tử vong (n=41)
Giá trị p
Tuổi (năm) 2 (1-6) 2 (1-7,5) 3 (1-5,5) 0,837a
Giới nam 34 (54,8%) 12 (35%) 22 (65%) 0,794b
Nhịp tim (số nhịp/ph)* 170 (160-180) 164 (153-184) 170 (160-180) 0,988a
Nhiệt độ (độ C) 38,6 ± 1,3 39,1 1,1 38,3 1,3 0,015c
HA tâm thu (mmHg) 65 (0-76) 65 (60-75) 65 (0-80) 0,443a
HA tâm trương (mmHg) 40 (0-50) 40 (32-50) 34 (0-50) 0,229a
Nhịp thở** 50 (40-60) 56 (40-62) 50 (40-60) 0,844a
TGPHMM 3,7 ± 0,9 3,0 0,5 4,0 0,8 0,000c
ALTMTT 12 (10 - 13) 12,0 (8,2-12,7) 12,5 (11,5-14,9) 0,188a
Glasgow 10,6 2,6 12,5 1,4 9,6 2,6 0,000c
(a): Mann whitney test, (b): Chi square test, (c): t-test
*có 2 ca ngưng tim **có 6 ca ngừng thở
So sánh dấu hiệu sinh tồn giữa nhóm sống và tử vong, thân nhiệt cao hơn ở nhóm sống (39,1 1,1 sv 38,3 1,3). Thời gian phục hồi mao mạch (TGPHMM) ở nhóm sống ngắn hơn (3,0 0,5 sv 4,0 0,8 giây) và điểm glasgow cao hơn ở nhóm sống (12,5 1,4 sv 9,6 2,6).
Các yếu tố nguy cơ lâm sàng được trình bày trong bảng 1. Có 3 yếu tố có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bênh nhi sống và tử vong là: nhiệt độ (p=0,015), TGPHMM (p=0,000) và điểm Glasgow (p=0,000).
Bảng 2. Các thông số lâm sàng trong phân tích đa biến
Các biến Hệ số hồi qui aOR (KTC 95%) Giá trị p
TGPHMM 2,47 11,90 (2,24-63,3) 0,004
Glasgow -1,52 0,21 (0,07- 0,61) 0,004
Thân nhiệt -1,70 0,18 (0,04-0,73) 0,017
Trong mô hình hồi qui logistic đa biến, tất cả 3 biến TGPHMM, điểm glasgow và thân nhiệt đều có ý nghĩa thống kê trong tiên đoán tử vong SNK.
Bảng 3. So sánh các thông số cận lâm sàng giữa nhóm sống và tử vong
Cận Lâm sàng Sống (n=21) Tử vong (n=41) Giá trị p
Bạch cầu 15,9 (8,3-23,8) 10,0 (5,1-17,3) 0,056a
Tiểu cầu 207 (99-355) 36 (29-50) 0,000a
Đường huyết 7,2 (5,8-9,4) 4,5 (2,7-6,5) 0,000a
pH 7,35 (7,29-7,42) 7,20 (7,10-7,5) 0,004a
Cận Lâm sàng Sống (n=21) Tử vong (n=41) Giá trị p
Lactate 3,4 (3,0-4,4) 6,8 (3,9-10,1) 0,001a
AST 197 (38-425) 143 (40-935) 0,499a
ALT 75 (44-257) 90 (20-319) 0,911a
Bilirubin 1,0 (0,6-1,7) 2,1 (1,0-4,0) 0,006a
BUN 11,8 (10,0-14,9) 19,3 (10,8-27,5) 0,014a
Creatinin 62,0 (57,5-74,2) 76,0 (61,8-99,0) 0,004a
PT 14,0 (13-20) 17,8 (14,8-27,5) 0,050a
APTT 42,0 (33,5-44,9) 50,0 (44,5-68,8) 0,000a
D-dimer 1,2 (0,4- 7,0) 2,0 (1,2-6,1) 0,164a
Na 136 7 135 9 0,598c
K 3,3 0,7 3,8 1,0 0,053c
Clor 102 4 100 6 0,139c
SOFA 6 (5-11) 12 (9-14) 0,000a
(a): Mann whitney test, (c): t-test
So sánh các thông số cận lâm sàng giữa nhóm sống và tử vong, các yếu tố có liên quan tử vong sốc nhiễm khuẩn trong phân tích đơn biến gồm: tiểu cầu thấp (p<0,000), đường huyết thấp (p=0,000), pH thấp (p=0,004), lactate cao (p=0,001), bilirubin tăng (p=0,006), BUN tăng (p=0,014), Creatinin tăng (p=0,004), APTT kéo dài (p=0,000) và điểm SOFA cao (p=0,000).
Bảng 4. Các thông số cận lâm sàng trong phân tích đa biến
Các biến Hệ số hồi qui aOR (KTC 95%) Giá trị p
Tiểu cầu -0,03 0,96 (0,93-0,99) 0,033
Lactate 0,21 1,23 (0,81-1,88) 0,316
Creatinin 0,04 1,04 (0,93-1,16) 0,474
APTT 0,03 1,03 (0,98-1,09) 0,194
Bilirubin 1,15 3,15 (0,63-15,7) 0,161
Đường huyết -0,58 0,55 (0,29-1,05) 0,072
pH -0,78 0,45 (0,00-1,53) 0,883
SOFA 0,01 1,01 (0,56-1,81) 0,957
Trong mô hình phân tích đa biến chỉ có trị số tiểu cầu giảm (p=0,033) là yếu tố độc lập có ý nghĩa trong tiên đoán tử vong SNK.
So sánh tiểu cầu với trị latate máu và bảng điểm SOFA trong tiên đoán tử vong SNK
Biểu đồ 1.Diện tích dưới đường cong ROC của tiểu cầu, lactate và điểm SOFA.
Bảng 5. Diện tích dưới đường cong ROC, độ nhạy, độ đặc hiệu tiểu cầu, Latate máu và điểm SOFA trong tiên đoán tử vong bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn
Thông số DT /ROC Độ nhạy Độ đặc hiệu P
Tiểu cầu ≤ 50.000/mm3 0,93 97% 69% 0,000
Lactate ≥ 5 mmol/L 0,76 90% 60% 0,001
SOFA ≥ 8.5 0,85 85% 65% 0,000
Diện tích dưới đường ROC, độ nhạy, độ đặc hiệu của tiểu cầu lần lượt là 0,93, 97%
và 69% cao hơn so với lactate và điểm SOFA (biểu đồ 1).
IV. BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu có tất cả 62 ca SNK ở trẻ em nhập viện khoa HSCC Nhi, trong đó có 41 trường hợp tử vong, tỉ lệ tử vong là 66,1%. Trong phân tích đơn biến có 3 dấu hiệu lâm sàng (nhiệt độ cơ thể, TGPHMM và điểm Glasgow) và 8 dấu hiệu cận lâm sàng (tiểu cầu, đường huyết ,lactate, creatinin, APTT, bilirubin, pH và điểm SOFA) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhi tử vong và bệnh nhi khỏi bệnh.
Dấu hiệu lâm sàng trong phân tích đa biến chỉ còn 3 dấu hiệu (thân nhiệt, TGPHMM, điểm Glasgow) và giảm tiểu cầu (p=0,033) là có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong SNK ở trẻ em.
Các yếu tố tiên lượng lâm sàng phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Theo Jouffroy và CS thì TGPHMM> 4 giây có ý nghĩa tiên lượng tử vong [9]. Mức độ tử vong gia tăng khi điểm Glasgow giảm dần và hạ thân nhiệt làm tăng nguy cơ tử vong [7], [15]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 3 ca hạ thân nhiệt và đều tử vong.
Trị số lactate máu cao được dùng nhiều nhất trong tiên lượng tử vong SNK ở người lớn. Theo Drumheller và CS, trị lactate máu cao hơn ở bệnh nhi tử vong: 5,4 (4,1-8,2) mmol/l so với (sv) 4,7 (3,4-6,4) mmol/l ở bênh nhi khỏi bệnh [6]. Theo tác giả Phùng Nguyễn Thế Nguyên cũng có nhận xét tương tự, về trị số lactate máu cao tại thời điểm 6 giờ và 24 giờ có ý nghĩa tiên lượng tử vong cao trong SNK trẻ em [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lactate ≥ 5 mmol/L có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 60% trong tiên đoán tử vong.
Về điểm SOFA được dùng để đánh giá mức độ suy đa tạng hơn là để tiên đoán tử vong trong SNK, do vậy điểm SOFA thường có giá trị thấp trong tiên đoán tử vong. Một nghiên cứu của Sietske và CS [11] trên các bệnh nhi NKH nhận thấy điểm SOFA chỉ có giá trung bình, nếu thêm trị số lactate thì giá trị tiên đoán tử vong vẫn không cao. Một nghiên cứu Shukerivà CS [10] nhận thấy điểm SOFA có ý nghĩa tiên lượng tử vong trong NKH và SNK. Trong nghiên cứu của chúng tôi SOFA ≥ 8,5 có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 65% trong tiên đoán tử vong SNK ở trẻ em.
Về giảm số lượng tiểu cầu, nhiều nghiên cứu cho rằng giảm tiểu cầu rất có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong. Giảm tiểu cầu là dấu hiệu thường gặp ở BN nằm ICU và có liên quan đến tử vong [4]. Tiểu cẩu giảm dưới 100.000/ mm3 có liên quan tử vong trong SNK và khi tiểu cầu giảm dưới 50.000/mm3 thì nguy cơ tử vong tăng với OR = 1,65 (KTC 95%: 1,31-2,08; p<0,000) [13].
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có tiểu cầu là yếu tố độc lập duy nhất có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong và với diểm cắt tiểu cầu ≤ 50.000mm3 có giá trị cao nhất để tiên lượng tử vong trong SNK trẻ em với diện tích dưới đường cong ROC là 0,93, độ nhạy là 97% và độ đặc hiệu là 69%. Trong NKH tiểu cầu giảm do đông máu nội mạch lan tỏa, kết hợp với suy đa cơ quan và tử vong, thường tiểu cầu giảm sau 1-3 ngày và trở về bình thường sau 2-3 tuần [1]. Trong nghiên cứu chúng tôi tiểu cầu giảm đi kèm với APTT kéo
dài và fibrinogen giảm chứng tỏ có tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy giảm tiểu cầu liên quan đến tử vong độc lập với mức độ bệnh [4], [13].
Một nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2012 tiểu cầu ≤86.000/ mm3có mối liên quan tỷ lệ tử vong trong NKH [14].
V. KẾT LUẬN
Nguy cơ gây tử vong do sốc nhiễm khuẩn cao ở bệnh nhi hạ thân nhiệt, thời gian phục hồi mao mạch kéo dài điểm Glasgow thấp và tiểu cầu giảm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2012), Nghiên cứu mối liên quan giữa TNF-α, IL-1β, IL- 6, IL-10 và Cortisol máu với tình trạng rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Nguyễn Minh Tiến, Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2014), “Điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em theo mục tiêu sớm tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi đồng I năm 2013-2014”, Y học Thành Phố Hồ Chí Minh 18(4), tr.18-27.
3. Balcan B, Olgun S, Torlak F et al (2015), “Determination of Factors Affecting Mortality of Patients with Sepsis in a Tertiary IntensiveCare Unit”. Turk Thorac J.
16(3):128-132.
4. Baughman R.P, Lower E.E, Flessa H.C (1993), “Thrombocytopenia in the intensive care unit”, chest 104, pp. 1243-1247.
5. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K et al (2005), “WHO child health epidemiology reference group, WHO estimates of the causes of death in children”. Lancet.365, pp.
1147–52.
6. Drumheller BC, Agarwal A, Mikkelsen ME et al (2016). “Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation forsevere sepsis and septic shock in the emergency department”. J Crit Care. Feb;31(1):13-20.
7. Eidelman LA, Putterman D, Putterman C et al (1996), “The spectrum of septic encephalopathy. Definitions, etiologies, and mortalities”., MA Feb 14;275(6):470-3.
8. Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005), “International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics”. Pediatr Crit Care Med. Jan;6(1):2-8.
9. Jouffroy R, Saade A, Tourtier JP et al (2019), “Skin mottling score and capillary refill time to assess mortality of septic shock since pre-hospital setting”., Am J Emerg Med, Apr; 37(4): 664-671.
10. Shukeri WFWM, Ralib AM, Abdulah NZ et al (2018), “Sepsis mortality score for theprediction of mortality in septic patients”. J Crit Care. Feb;43:163-168.
11 Sietske C. van Nassau, Ron H. van Beek et al (2018), “Translating Sepsis-3 Criteria in Children: Prognostic Accuracy of Age-Adjusted Quick SOFA Score in Children Visiting the Emergency Department With Suspected Bacterial Infection”, Front Pediatr. 6: 266. Published online.
12. Stenson EK, Cvijanovich NZ, Anas N, Allen GL et al (2018), “Hyperchloremia Is Associated With Complicated Course and Mortality in Pediatric Patients With Septic Shock”. Pediatr Crit Care Med, 19(2):155-160.
13. Thiery-Antier N, Binquet C, Vinault S et al (2016), “Epidemiology of Septic Shock Group, is thrombocytopenia an Early Prognostic Marker in Septic Shock?”, Crit. Care Med. 44, 764–772.
14. Vincent JL, Yagushi A, Pradier O (2002), “Platelet function in sepsis”, Crit Care Med.
30(5 Suppl): S313–7. [PubMed: 12004253].
15. Zoltan Rumbus, Robert Matics, Peter Hegyi et al (2017), “Fever Is Associated with Reduced, Hypothermia with Increased Mortality in Septic Patients: A Meta-Analysis of Clinical Trials”, Published online Jan 12. doi: 10.1371/journal.pone.0170152.
(Ngày nhận bài: 08/07/2019- Ngày duyệt đăng: 21/08/2019)
