Sifat-sifat gerakan otot mata
ABNORMAL RETINAL CORRESPONDENCE
Adalah keadaan dimana kedua fovea tidak lagi mempunyai arah penglihatan yang sama. Artinya kedua fovea mempunyai arah penglihatan yang berbeda, dimana fovea dari
mata yang berfiksasi mempunyai arah penglihatan yang sama dengan elemen retina perifir pada mata yang deviasi. ARC ini merupakan defence mechanism untuk mengatasi diplopia akibat deviasi mata.
Ada 2 tipe abnormal retinal correspondence:
Harmonius abnormal retinal correspondence (full adaptation),
Pada keadaan ini retina mata yang non fiksasi berfungsi sebagai fovea baru/pseudo fovea (zero point). Pseudo fovea/zero point (fiksasi eksentrik) ini terjadi bila deviasi sudah berlangsung lebih kurang 1 tahun (Moody). Disini subjective angle sama dengan nol dan angle anomaly sama dengan deviasi.
Unharmonius abnormal retinal correspondence
Pada keadaan ini belum sampai terjadi full adaptation dan retina tersebut belum menjadi zero point. Disini angle anomali lebih kecil dari deviasi.
PemeriksaanRetinal koresponden
1. “Red Glass Test” untuk ARC :
Bila pada pasien dengan aksis visual tidak sejajar/deviasi (heterotropia) diletakkan filter merah pada mata yang fiksasi dan mata lainnya melihat kesumber sinar putih maka akan terjadi beberapa respon yang didapatkan
• Pasien melihat 2 sinar (merah dan putih) dan jarak kedua sinar sama dengan besar deviasi berarti terdapat deviasi dengan NRC, “cross diplopia” pada eksotropia dan “uncross diplopia” pada esotropia. (gambar A dan B)
• Pasien hanya melihat 1 sinar (merah) maka terjadi supresi pada mata yang deviasi (OD, gambar C). Dalamnya supresi bisa diukur dengan meningkatkan densitas dari filter merah tsb. akan muncul kembali diplopia.
Untuk menentukan apakah pada supresi ini terjadi NRC atau ARC, dapat diketahui dengan menimbulkan diplopia dengan prisma base up pada mata deviasi dengan pemasangan “red glass test for supression “. Bila sinar putih akan terlihat dibagian bawah kanan NRC
Bila sinar putih terlihat vertikal dibawah sinar merah ARC (gambar D)
Gambar 28.
2. Test After image
Pasien melihat kealat after image dikamar gelap. Mata normal disinari dengan sinar horizontal dan mata yang deviasi disinari dengan sinar vertikal selama 20 detik:
- NRC : after image bersilangan ditengah karena mempunyai arah visual yang
sama/normal (B).
- ARC pada Esotropia OD: kedua fovea tidak mempunyai arah visual yang sama,
“vertical after image” bergeser kekiri. (C).
- ARC pada Eksotropia OD: “vertical after image” bergeser kekanan (D)
Gambar 29.
3. Test Cupper (bifoveal)
Pasien berfiksasi dengan mata yang baik pada sentral skala Maddox melalui cermin yang bisa diputar sehingga mata yang ambliop bisa melihat lurus kedepan. Kemudian bintang dari visuskop diproyeksikan ke fovea mata ambliop. Letak bintang pada pada skala Maddox merupakan besarnya “angle of anomaly”.
Gambar 29. Gambar 30
4. “Bagollini striated glass test”
Lensa Bagollini adalah lensa yang mempunyai alur-alur /strip-strip sehingga sinar yang melalui lensa ini terlihat sebagai garis. Lensa dengan strip-strip ini ditempatkan demikian rupa sehingga strip itu pada posisi 45 derajat pada mata kiri dan 135 derajat pada mata kanan. (A) Pemeriksaan dilakukan pada jarak 33 cm atau 6 meter. Bila pada cover test tidak ada pergeseran dan fiksasi sentral maka pasien tersebut NRC. (B) Pada gambar C terdapat supresi foveal OD Pada gambar D terdapat supresi foveal dan peripheral OD
Gambar 31.
5. Amblioskop
DIPLOPIA
Apabila suatu objek merangsang elemen retina yang “noncorresponding” menyebabkan objek terlihat pada dua lokasi/tempat yang berbeda dan ini akan menimbulkan penglihatan ganda atau diplopia.
Diplopia fisiologis
• “Crossed (heteronymous diplopia)”
• “Uncrossed (homohymous diplopia)”
Gambar 32.
Semua objek yang terletak diluar horopter akan terlihat double/ganda (diplopia). Diplopia yang timbul karena objek terletak diluar horoper disebut diplopia fisiologis Objek yang terletak lebih dekat (didepan)dari titik fiksasi akan terlihat sebagai “Crossed Diplopia” karena titik objek akan jatuh pada “noncorresponding point” retina bagian temporal. Dan objek yang terletak dibelakang lebih jauh (dibelakang) titik fiksasi akan terlihat sebagai “Uncrossed Diplopia”, karena titik akan jatuh pada “noncorresponding point” bagian nasal retina.Diplopia pada heteroforia dan heterotropiaSebagian orang dengan heteroforia masih dapat mempertahankan fusi dengan mempertahankan aksis visual tetap paralel dengan adanya tonus otot. Bila aksis visual tidak bisa lagi dipertahankan tetap paralel maka objek bayangan jatuh pada titik yang “noncorresponding” maka akan menimbulkan diplopia
Pada esotropia/esoforia akan terjadi “Uncrossed Diplopia” karena bayangan objek jatuh pada bagian nasal retina dan pada eksotropia terjadi “Crossed Diplopia”
Test untuk diplopia:
1. “Red glass test”
Pada esotropia, satu mata (kanan) diberi kaca merah dan mata lainnya tidak, kemudian pasien disuruh melihat suatu objek. Maka pasien akan melihat objek merah disebelah
kanan (uncrossed diplopia), karena bayangan objek jatuh dibagian nasal tina. Pada eksotropia akan terjadi “crossed diplopia” karena bayangan objek jatuh ditemporal retina.
Gambar 33.
2. “Maddox cross/Maddox scale”
Digunakan untuk mengukur deviasi (kwantitatif). Filter merah diletakkan pada salah satu mata (pada mata kiri) Pengujian dilakukan pada jarak 5 m dan bisa juga pada jarak 1 m dengan angka skala lebih kecil. Pada gambar terlihat titik merah pada skala 4 (uncross) berarti esotropia 4 derajat.
Gambar 34.
3. “Single maddox rod”
Satu mata (kanan) diberi maddox rod dan pasien disuruh melihat sinar lampu, pasien akan melihat lampu dan garis. (Gambar A,B)
Pada eksoforia pasien akan melihat garis sebelah kiri lampu (“crossed diplopia”) Pada esoforia pasien akan melihat garis sebelah kanan lampu (uncrossed diplopia). Pada hipoforia garis sebelah atas lampu Pada Hiperforia garis dibawah lampu.
Gambar 35.
4. “Maddox double rod” (untuk test siklodeviasi)Gambar: Untuk mengukur besar deviasi pada siklodeviasi Batang Maddox (merah dan putih) dipasang pada kedua Mata (merah dikanan) dengan sudut 90 derajat, dan prisma Dengan power 6 prisma diletakkan pada salah satu mata dengan posisi base down untuk memisahkan garis merah dan putih. Kalau ada paralise otot oblik (SO kanan) maka garis merah terlihat miring. Kemudian batang Maddox diputar oleh pemeriksa sehingga kedua garis sejajar. Angka yang didapat pada trial frame menunjukkan besarnya siklo deviasi.
Gambar 36.
5. WFDT
WFDT terdiri dari empat titik sinar, dua sinar hijau, satu merah dan satu sinar putih. Pasien memakai kaca mata merah dan hijau, biasanya kaca mata merah di mata kanan. Pemeriksaan dilakukan pada jarak 1/3 meter dengan senter dan jarak 6 meter dengan kotak yang mempunyai empat titik sinar. Pemeriksaan pada jarak:
• 1/6 meter (proyeksinya di fovea 12 derajat).
• 1/3 meter (proyeksi 6 derajat).
• ½ meter (proyeksi 4 derajat)
• 1 meter (proyeksi 2 derajat)
• Pemeriksaan pada jarak 6 meter dengan m emakai kotak WFDT diproyeksikan
1.25 derajat pada fovea.
Mata kanan akan melihat titik merah, mata kiri akan melihat titik hijau dan titik putih akan dilihat oleh mata kanan maupun kiri.
Pasien dengan fusi normal akan melihat 4 titik. Pasien dengan supresi/ambliopia satu mata akan melihat 2 titik merah atau 3 titik hijau. Pasien parese otot (diplopia) akan melihat 5 titik dengan memakai kaca mata merah dan hijau
Pemeriksaan ini juga berguna untuk menentukan kekuatan fusi motorik.
Pada pemeriksaan dengan mengurangi sinar/mematikan lampu dikamar pemeriksaan kita perhatikan pemeriksaan WFDT (pada kamar digelapkan), jika pada pemeriksaan masih terdapat fusi berarti fusi motoriknya baik dan bila terjadi diplopia menunjukkan fusi motoriknya kurang.
Gambar 37.
6. Test Bagollini Gambar:
Gambar 38.
Pada esotropia akan terlihat V (kaki V sebelah kiri dilihat oleh mata kiri (OS) dan kaki V sebelah kanan dilihat oleh mata kanan (OD) karena terjadi “Uncrossed diplopia”. Sebaliknya pada eksotropia akan terlihat A dengan kaki A sebelah kiri dilihat oleh mata kanan dan kaki A sebelah kanan dilihat oleh mata kiri karena terjadi “Crossed diplopia”
AMBLIOPIA
Ambliopia merupakan kelanjutan dari supresi yang terjadi dalam masa perkembangan fungsi penglihatan (dari lahir sampai usia antara 5 – 6 tahun). Istilah ambliopia berasal dari bahasa Yunani yaitu “ Amblyos “ yang berarti redup, pudar atau suram, dan “ Ops “ berarti mata. Ambliopia (fungsional) adalah tajam penglihatan (setelah koreksi) kurang atau sama dengan 20/30 pada satu atau kedua mata atau perbedaan dua baris antara kedua mata tanpa adanya kelainan patologis. 10% dari amblopia fungsional merupakan kelainan organik yang sulit dideteksi kelainan patologis maupun strukturnya.
Berdasarkan tajam penglihatan, ambliop dapat dikelompokkan sbb: • Ambliopia ringan: bila visus antara 20/30 – 20/70
• ,, sedang : bila visus 20/80 – 20/120
• ,, berat : bila visus 20/120 – lebih jelek
Orang normal dapat mempergunakan kedua matanya secara serentak dan memfokuskan bayangan diretina serta menyatukan kedua bayangan tersebut dipusat penglihatan. Pada orang ambliop terdapat gangguan proses tersebut yang mengakibatkan penglihatan jadi kabur dan pada keadaan berat dapat menimbulkan kebutaan. Insidens kelainan ini 2 – 2. 5% dari jumlah penduduk dan 0. 5 – 3. 5% dari anak usia sekolah dan prasekolah.
Mekanisme dasar terjadinya ambliopia adalah. 1. Adanya gangguan penglihatan binokuler 2. Kurang tegasnya bayangan yang jatuh di fovea
3. Gabungan kedua faktor diatas
Gangguan pada mekanisme tersebut dapat disebabkan antara adalah:
1. Strabismus ( Ambliopia strabismik )
Mata bayi yang baru lahir jarang yang lurus, tetapi sering berobah – obah antara orto, eso atau eksoforia. Posisi mata ini menjadi lurus pada usia 3 – 4 bulan, karena pada waktu ini sistem vergen mulai berfungsi. Pada strabismus yang timbul pada anak yang berusia muda menyebabkan bayangan pada mata tersebut akan ditekan ( supresi), dan yang berfungsi hanya mata yang lurus saja. Supresi yang berlangsung lama akan menimbulkan ambliopia.
Gambar 39.
Supresi yang terjadi merupakan mekanisme kompensasi untuk mencegah timbulnya “diplopia” (objek yang sama terihat pada dua lokasi ruang) dan “confusion” (dua bayangan dari objek yang berbeda jatuh diretina (fovea) kedua mata tidak bisa disatukan oleh otak.
Penurunan tajam penglihatan umumnya makin berat bila deviasinya makin besar. Sebagian ahli mengatakan penurunan tersebut tidak selalu berhubungan dengan besarnya deviasi. Ambliopia strabismik lebih sering ditemui pada esotropia dibandingkan eksotropia. Pollard mendapatkan pada 100 pasien ambliopia 53% dengan esotropia, 9% eksotropia dan 38% dengan mata lurus.Helveston mendapatkan ambliopia lebih banyak pada esotropia (80%) dibandingkan eksotropia(17%). Ini kemungkinan disebabkan pada esotropia
deviasinya konstant sedangkan eksotropia sering intermitten. Strabismus yang timbul sesudah usia 4 tahun visus biasanya lebih baik dari 20/50 Bila timbul pada usia kurang dari 2 tahun tajam penglihatan 20/100 – 20/200 (Moody)
Gambar 40.
2. Kelainan refraksi (ambliopia refraktif)
a. Anisometropia ( kelainan refraksi yang berbeda antara kedua mata ).
Disini ambliopia terjadi karena bayangan yang berbeda pada kedua mata ( aniseikonia ) tidak bisa disatukan (fusi) oleh otak, sehingga satu bayangan (yang lebih kabur) disupresi. Perbedaan kelainan refraksi yang dapat menimbulkan ambliopia tersebut adalah Sferis1 1.25 D , astigmat 1.50 D Tanlamai dan Goss mendapatkan:
• 50% ambliopia pada “hypermetropic anisometropes” 2D dan 100% ambliop pada
“anisometropic hypermetropes” 3. 5D Ia juga mendapatkan 50% ambliopia pada “myopic anisometropes” 5D dan 100% pada “myopic anisometropes” 6. 5D.
Gambar 41.
b. Iso ametropik (kelainan refraksi sama pada kedua mata)
Ambliopia isoametropia relatif jarang, biasanya terjadi pada hipermetropia, tetapi bisa juga terjadi pada myopia dan astigmat. Kelainan ini biasanya disebabkan kelainan refraksi yang tinggi dan simetris pada kedua mata. Pada keadaan ini terjadi bayangan yang kabur pada kedua fovea dan mengakibatkan ambliop pada kedua mata. Ambliop pada iso ametropik tidak seberat pada anisometropia karena supresinya lebih ringan dan hasil pengobatan biasanya lebih baik.
3.Deprivasi ( adanya hambatan dari sinar yang masuk kedalam mata )
Keadaan ini bisa disebabkan oleh blefaroptosis kongenital, kekeruhan kornea, katarak kongenital. Pada ambliopia deprivasi ada 3 faktor yang mempengaruhi beratnya penurunan tajam penglihatan yaitu:
- Usia timbulnya hambatan sinar masuk kedalam mata.
Makin dini timbulnya hambatan makin berat ambliopianya. - bila timbul pada usia diatas 30 bulan visus baik - bila timbul usia dibawah 30 bulan visus jelek
Deprivasi yang timbul pada usia dibawah satu tahun, baik terjadi satu atau kedua mata akan menimbulkan ambliopia yang berat.
Pada kasus ini pengobatan harus segera dilakukan pada pasien ini, kalau terlambat akan terjadi ambliopia yang permanen.
- Lamanya hambatan berlangsung
Makin lama serangan berlangsung makin berat ambliopianya - Beratnya hambatan, apakah hambatan total atau sebagian. Hambatan total lebih berat dari sebagian.
Visus pada ambliop deprivasi yang terjadi pada satu mata biasanya lebih berat , karena adanya faktor bayangan kabur pada fovea dan faktor gangguan penglihatan binokuler. Gambaran klinik / diagnosa
1. Tajam penglihatan
Tajam penglihatan pada mata ambliop yaitu bila visus 20/30/lebih jelek atau bila terdapat perbedaan tajam penglihatan berkurang 2 baris snellen.
2. “ Crowding phenomen”
Pasien dengan ambliopia akan lebih jelas melihat huruf yang “single” dari pada baris ( dengan baris visus 6/30 tapi dengan “single “ bisa 6/6
3. “ Neutral density filters”
Pemasangan “ neutral density filter” pada mata dengan kelainan organik akan menurunkan tajam penglihatan sedangkan pada mata ambliop tidak menurunkan tajam penglihatan, kadang kadang penglihatan bertambah baik.
4. Pola fiksasi
Fiksasi biasanya diluar foveola, bisa “eccentric fixation” (“fully adapted”) dan bisa “eccentrc viewing”( “not fully adapted”)
Karena kelainan ini timbulnya pada usia prasekolah maka agar penanggulangan lebih berhasil sangat diperlukan deteksi dini secara masal.
Beberapa cara deteksi secara masal untuk anak usia dibawah 7 tahun . 1. “TNO stereoscopic test” ( random dot stereograms)
Alat ini dapat memeriksa anak usia 2 1/2 – 3 tahun.
Anak yang normal akan dapat melihat gambar dengan ketajaman stereoskopik 60 detik busur atau lebih baik. Anak dengan tajam penglihatan stereoskopik lebih jelek dari 40 detik busur akan terseleksi dan diperiksa lebih lanjut untuk menentukan kelainannya, apakah ada kelainan refraksi, strabismus, deprivasi atau terdapat kelainan organik.
2. “Photo screening”
Cara ini mendeteksi adanya faktor penyebab ambliopia, strabismus,anisometropia, kekeruhan mediadan kelainan refraksi .
Pemeriksaan dilakukan dengan mendudukkan anak pada pangkuan ibunya pada jarak 1 meter dari kamera. Kemudian diambil fotonya. Hasil foto dianalisa secara komputerisasi.
Cara ini cepat, mudah, “portable” dan tidak infasif. 1. Mata normal (kiri atas)
“gray retinal reflex” uniform dan simetris, “corneal light reflex asimetris” 2. Hiperopia (kanan atas)
Terdapat kresen pada bagian bawah atau bagian kanan 3. Anisometropia (tengah kiri)
Adanya kresen yang tidak sama bentuknya antara mata kanan dan mata kiri. 4. Miopia (tengah kanan)
Terdapat kresen pada bagian atas atau bagian kiri. 5. Kekeruhan media (kiri bawah)
Adanya “dark spot” pada “gray raflex” 6. Astigmat (kanan bawah)
Besar kresen yang tidak sama antara mata kanan dan kiri 7. Strabismus ( bawah sekali)
Terdapat perbedaan terang dari “gray reflex” dan “corneal light reflex” asimetris.
Gambar 43. Pengobatan
Tujuan pengobatan pada ambliopia adalah mengusahakan fungsi penglihatan mata yang ambliop baik kembali pada usia sedini mungkin.
1. Koreksi kelainan refraksi
Pada ambliop ringan yang disebabkan anisometropia dan meridional ambliopia bisa sembuh dalam
beberapa bulan tanpa oklusi.
Pickwell, melaporkan penyembuhan 7 dari 14 pasien ambliopia anisometropik pada anak usia 8 tahun dengan pemberian kaca mata (full koreksi).
2.Oklusi ( menutup mata )
Cara ini merupakan yang terbaik dan mudah.
Mata yang baik ditutup untuk memaksa mata yang ambliop berfungsi kembali. Penutupan dapat dilakukan dengan :
- elastoplast
- “ opaque contact lens “
- “ classic black patch occluder “ - kaca mata yang sebelahnya ditutup
Penutupan yang terlalu lama pada usia dini dapat menimbulkan dapat menimbulkan ambliopia pada mata yang baik/normal sebelumnya ( “ reverse ambliopia “/ ”occlusion amblyopia”)
Untuk mencegah reverse/occlusion amblyopia dilakukan “alternate occlusion” sbb: (Von Noorden) Anak usia 1 tahun: tutup mata yang sehat 3 hari diikuti penutupan mata yang ambliop 1 hari ( 3:1).
Anak usia 2 tahun tutup mata sehat 4 hari mata ambliop 1 hari (4:1) Untuk anak usia 3 – 4 tahun penutupan mata ambliop lebih lama. Bila oklusi 3:1 atau 4:1 gagal memperbaiki visus maka penutupan mata ambliop diperpanjang dan dikontrol ulang dengan interval paling lama 4 minggu. Pengobatan dilakukan sampai visus mata ambliop sama dengan mata lainnya atau pengobatan gagal setelah oklusi selama 3 bulan tak ada perbaikan.Ambliopia cenderung kambuh kembali sebelum anak berusia 8 – 10 tahun, untuk mencegahnya dilakukan dengan penalisasi.
Park & Friendly mengobati 117 pasien dengan cara ini dan mendapatkan hasil 86% pasien tajam penglihatan menjadi baik. Elmer, Fahmy dan Nyholen mengobati 17 pasien dengan menggunakan lensa plus tinggi sebagai oklusi dan mendapatkan tajam penglihatan menjadi baik pada 16 pasien.
3. Pleoptik
Cara ini berfungsi untuk merangsang fovea dengan sinar khusus.melalui amblioskop.
Pengobatan dengan cara ini mulanya dianggap lebih baik, tetapi belakangan ternyata kurang berhasil dibandingkan dengan oklusi.
4. Penalisasi
Dengan cara ini prinsipnya salah satu mata dikaburkan dan mata lainnya diusahakan melihat dengan jelas untuk melihat dekat, dan dengan cara yang sama dapat juga dilakukan waktu melihat jauh.
a. Pemberian atropin tetes
Mata yang baik diberi atropin tetes sehingga kabur melihat dekat dan memaksa mata ambliop untuk fiksasi dekat.
Knapp & Capobianco memberikan atropin pada mata yang baik dan pilokarpin pada mata ambliop. Cara ini berguna pada pasien dengan ambliopia ringan.
Prinsipnya dengan pemberian kaca mata, mata ambliop dijadikan terang untuk melihat dekat dan mata lainnya untuk melihat jauh.
Bila penglihatan jadi baik dan visus seimbang maka diberi dua kaca mata dengan lensa +3 untuk masing-masing kiri dan kanan dan dipakai bergantian untuk mencegah kambuhnya ambliopia.
5. Kombinasi atropin dan kaca mata
6. CAM vision stimulator
Ini merupakan suatu alat baru yang berfungsi merangsang mata anak yang ambliop dengan cara khusus.
Prinsip caranya adalah anak disuruh mengikuti/mengulang gambar yang ada pada suatu transparan yang dibawahnya terdapat cakram beruji hitam putih yang berputar dengan sumber cahaya dibawahnya. Cakram tersebut dapat ditukar dengan cakram lainnya yang ukuran jerujinya berbeda/ ukuran yang lebih kecil/halus bila ada perbaikan. Selama pengobatan mata yang baik ditutup. (jadi merupakan gabungan dengan oklusi).
7. Pemberian obat levodopa/carbidopa (L-dopa)
Levodopa merupakan prekursor dopamine yang berfungsi sebagai neurotransmitter yang terdapat pada otak dan retina, dan carbidopa adalah “periferal dekarbxylase inhibitor” yang mencegah penghancuran levodopa diperifir sehingga memungkinkan lebih banyak levodopa melewati blood-brain barrier.
Leguire R.E dengan pemberian L-dopa terjadi perbaikan tajam penglihatan sementara, dengan pemberian L-dopa dan oklusi akan mempermudah/mempercepat perbaikan tajam penglihatan.
Dosis Levodopa/Carbidova antara 100 mg/25 mg dan 400 mg/ 100 mg. Maksimum “serum level” setelah 30 menit – 1 jam, dan menurun jadi 50% setelah 2 – 4 jam.
] 1 jam setelah pemberian obat, visus membaik dari 20/159 20/83, dan perbaikan visus ini menurun 5 jam setelah pemberian obat.
VII. AKOMODASI DAN KONVERGENSI
Tenaga akomodasi yg biasa digunakan adalah 2/3 dari seluruh kemampuan, sedang 1/3 lagi sebagai tenaga cadangan.
AC/A RATIO
Setiap terjadi akomodasi akan menimbulkan konvergensi Jika deviasi jauh dan deviasi dekat sama atau lebih kecil dari 10 prisma maka AC normal Jika deviasi dekat lebih besar dari deviasi jauh sama kecil atau lebih besar dari 10 prisma maka AC/A abnormal tinggi.
Cara mengukur AC/A ratio: 1. Metode Heteroforia.
AC/A = PD + n - o PD = jarak pupil D n = deviasi dekat
0 = deviasi jauh
D = jarak fiksasi dekat dengan dioptri Eso diberi tanda (+)
Exo diberi tanda (-)
2. Metode Gradien . (lebih baik dari cara heteroforia) AC/A = 1 - 0
D
0 = deviasi asli
l = deviasi dengan lensa D = kekuatan lensa
3. “Fixation disparity” (oleh Ogle), disini AC/A langsung didapat 4. Metode Haploskopik.
AC/A: - normal 3 – 5 prisma - > 5 eksessif - < 3 insufisiensi
Helmhotz: mengataka bahwa AC/A didapat dari pengalaman, oleh karena itu dalam derajat tertentu ada saling ketidak ketergantunga/terkaitan antara keduanya.
Hubungan AC/A ratio dan umur (beberapa pendapat) • AC/A ratio cukup stabil sampai usia mulai presbiop
• AC/A sedikit menurun dengan bertambahnya umur (Alpen)
• AC/A meningkat salama 20 tahun (dari usia 30 – 50 tahun), ini disebabkan
peningkatan impuls untuk akomodasi. (Fry).
• AC/A ratio tetap tak berobah dari usia 16-52 th dan meningkat secara nyata pada usia pre presbiop sampai permulaan presbiop.(Breinin&Chin)
Mekanismenya terdapat di sentral maupun perifir, mekanisme sentral merupakan usaha impuls untuk akomodasi.
Pengaruh obat pada AC/A ratio:
• Pada pemberian obat miotik terjadi akomodasi dan ini akan menyebabkan
impuls dari sentral berkurang dan akibatnya AC/A berkurang, jadi disini terdapat pengaruh di perifir. Sebaliknya sikloplegi terjadi meningkatkan AC/A ratio.
• Metanol dan barbiturat meningkatkan tonik konvergen dan mengurangi AC/A
ratio.
Pengaruh ortoptik pada AC/A ratio:
• Latihan ortoptik sedikit meningkatkan AC/A sementara dan setelah 1 tahun
kembali ke nilai asli.
“Proximal convergence” adalah konvergensi yang ditimbulkan oleh kesadaran akan objek dekat. Susunan saraf pusat yang mengatur “proximal convergence” ini diduga terletak pada mid brain, dan terdapat juga sejumlah hubungan ke kortikal, subkortikal dan daerah retina perifir.
Hubungan antara miosis terhadap akomodasi dan konvergen
Perobahan fiksasi dari jauh kedekat akan menimbulkan akomodasi, konvergensi dan kontriksi pupil (miosis).
Burian&Schubel mendapatkan miosis terjadi/berhubungan dengan konvergensi dan tidak dengan akomodasi. Batas jumlah konvergensi yang menimbulkan miosis adalah 3 – 3. 5 derajat.