Adenocarcinoma

BAB 1 Pendahuluan

2.6 Gambaran Radiologis ….…

2.7.2 Tumor Ganas

2.7.2.2 Adenocarcinoma

Adenocarcinoma berasal dari epitel saluran pernafasan atau kelenjar

mukoserous (60%). Tumor ini dibagi menjadi tipe intestinal dan tipe non-intestinal.²

Intestinal Type Adenocarcinomas (ITACs) (ICD-O 8144/3) merupakan tumor ganas primer yang berasal dari epitel kelenjar pada traktus sinonasal, yang secara histopatologi mirip dengan adenokarsinoma dan adenoma pada intestinal. Lokasi paling sering yaitu sinus etmoid (40%), diikuti oleh kavum nasi (27%) dan sinus maksilaris (20%). Gejala awal cenderung tidak spesifik dan bervariasi, mulai dari obstruksi hidung unilateral, diikuti dengan rhinorrhea jernih atau purulent, dan epistaksis. Pada keadaan lanjut, tumor tumbuh besar sampai ke pipi, dapat menginvasi ke orbita, pterygopalatine, fossa infratemporal, kavitas pada kranial, dan biasanya dapat menimbulkan rasa nyeri, gangguan neurologi, gangguan visual dan exopthalmus.^2,3,7,20

Pemeriksaan fisik pada ITACs dijumpai massa tumor dengan bentuk yang bervariasi, dapat berupa massa flat sampai yang menonjol keluar (polipoid, papilar atau nodular), menggembung, irregular, berwarna merah tua, putih keabuan, atau merah muda yang tumbuh di rongga hidung atau sinus paranasal. Umumnya konsistensi tumor rapuh, sebagian disertai ulserasi, perdarahan dan nekrotik. Beberapa lesi dapat dijumpai massa gelatin atau musinous.^2,3,7,21

Pemeriksaan hapusan adenokarsinoma menunjukkan kelompokan sel tumor yang kohesif dan sel-sel individu (tersebar), inti sel vesikular, anak inti menonjol, dan sitoplasma sedang. Adanya diferensiasi kelenjar dan sekresi musin mempertegas diagnosa tumor ini. Adenokarsinoma primer menunjukkan gambaran diferensiasi tipe intestinal dan sel goblet. Sediaan hapusan adenokarsinoma musinus akan menunjukkan sekresi musin yang banyak, dan dapat disertai kelompokan kecil sel seperti terapung didalamnya. Tumor musinus cenderung hiposelular disebabkan efek dilusi genangan musin. Sel-sel memanjang dengan inti sel–sitoplasma polaritas merupakan karakteristik dari ITACs. Adenokarsinoma tipe sel goblet (tipe kolon) menunjukkan sel-sel tumor dengan sitoplasma banyak bervakuola bulat hingga inti sel terdorong ke tepi. ¹⁷

Gambar 2.10 A. Primary ITACs, sel tumor dengan sitoplasma sedang, dan sel kolumnar (Inset). B dan C. Tipe kolon, sel goblet dengan sitoplasma banyak (berlimpah).¹⁷

Barnes membagi tumor ini menjadi lima kategori : papillary, colonic, solid, mucinous dan mixed. Kleinsasser dan Schroeder membagi ITACs menjadi

empat kategori : papillary tubular cylinder cell (PTCC) types I-III (I=well-differentiated, II=moderately-differentiated, III=poorly-differentiated),

alveolar goblet type, signet-ring type dan transitional type. Tipe papillary, colonic dan solid pada klasifikasi Barnes menunjukkan gambaran yang sesuai dengan tipe PTCC I,II dan III.^{2,3,7, 22}

Papillary type (papillary tubular cylinder cell I atau well-differentiated adenocarcinoma), ditemukan sekitar 18% kasus, menunjukkan gambaran mikroskopis yang didominasi oleh struktur papilar dengan fibrovascular stalk, dan kadang-kadang disertai kelenjar bentuk tubular, dilapisi oleh sel-sel kolumnar tinggi tanpa silia, dengan susunan terpolarisasi baik dan tegak lurus terhadap membran basal, bertingkat, tumpang tindih, atau disorganisasi. Sel-sel dengan sitoplasma eosinofilik, inti sel bulat-oval, hiperkromatin sampai vesikular, dengan atau tanpa anak inti menonjol, dan aktivitas mitosis rendah. Pada beberapa kasus ditemukan sel goblet diantara sel kolumnar sama seperti yang terlihat pada usus. Latar belakang tumor sering kotor, tampak daerah hemoragik, nekrotik, dan inflamasi.^2,3,7

Colonic type (papillary tubular cylinder II or moderately - differentiated adenocarcinoma), ditemukan sekitar 40% kasus, menunjukkan gambaran yang didominasi oleh struktur kelenjar tubular yang berdiferensiasi baik sampai sedang, mirip dengan adenokarsinoma pada usus besar. Kadang-kadang dijumpai struktur papilar. Pleomorfisme inti sel dan aktivitas mitosis meningkat.^2,3,7,23

Solid type (papillary tubular cylinder III atau poorly-differentiated adenocarcinoma), ditemukan sekitar 20% kasus, menunjukkan gambaran diferensiasi sel yang buruk, berupa pertumbuhan yang solid dan trabekular dengan formasi tubulus minimal dan terisolasi. Terjadi proliferasi difus sel kuboid kecil, inti sel pleomorfik, vesikular, anak inti menonjol, dan aktivitas mitosis meningkat.^2,3,7

Analog dengan adenokarsinoma kolon, beberapa ITACs didominasi oleh mukus yang berlebihan (>50%) hingga diklasifikasikan sebagai mucinous type.

Mucinous type (alveolar goblet cell dan signet ring) meliputi tiga pola pertumbuhan. Pola pertama ditandai oleh kelompokan kecil sel yang solid, kelenjar individual, signet ring cells, atau struktur sepertim papilar yang pendek dengan atau tanpa fibrovascular core; musin umumnya intraselular dan dapat ditemukan matriks mukomiksoid. Pola kedua ditandai oleh kelenjar dengan lumen dilatasi berisi mucus, beberapa di antaranya dapat pecah dan menimbulkan respon inflamasi yang agresif. Dan pola ketiga ditandai oleh kelompokan sel tumor yang tergenang dalam matriks musinous dikelilingi oleh septa fibrosa yang tipis, yang membentuk pola tipe alveolar. Sel tumor terutama bentuk kuboid atau sel goblet tampak dalam lapisan tunggal di pinggiran kolam musin, hingga pola ini disebut juga dengan varian alveolar-goblet cell. Ekstravasasi mukus dapat menimbulkan reaksi inflamasi, hingga dapat dijumpai multinucleated giant cells.^2,3,7

Tipe mixed (transitional) terdiri dari campuran dua atau lebih dari pola yang telah dijelaskan sebelumnya. Terlepas dari tipe histologisnya, secara histologi gambaran ITACs menyerupai mukosa usus normal dan dijumpai vili, sel Paneth, sel enterochromaffin dan muskularis mukosa. Sel enterochromaffin dapat mengekspresikan beberapa jenis peptida, diantaranya yaitu gastrin, glucagon, serotonin, cholecystokinin, dan leu-enkephalin. Pada beberapa kasus dapat ditemukan tumor yang berdiferensiasi sangat baik yang terdiri dari vili yang bentuknya baik, dilapisi oleh sel kolumnar, berkas sel otot polos yang menyerupai muskularis mukosa yang dijumpai di bawah vili.^2,3,7

Pemeriksaan imunohistokimia ITACs adalah positif difus untuk penanda epitel seperti pancytokeratin, epithelial membrane antigen, B72.3, Ber-EP4,

BRST-1, Leu-M1, dan human milk fat globule (HMFG-2). Positif dengan CK20 (735-86%) dan reaksi bervariasi dengan CK7 (43%-93% kasus). CDX-2, suatu faktor transkripsi inti sel, yang terlibat dalam diferensiasi sel-sel epitel usus dan diekspresikan difus pada adenokarsinoma usus, umumnya diekspresikan pada ITACs. Pewarnaan claudins dan villin juga dapat diekspresikan pada ITACs. Sedangkan pewarnaan CEA masih dalam pertentangan pada beberapa literatur. Sebaran atau kelompokan sel-sel yang positif terhadap chromogranin juga sering dijumpai; sel-sel neuroendokrin dapat mengekspresikan berbagai hormon peptida, termasuk serotonin, cholecystokinin, gastrin, somatostatin dan leu-enkephalin.^2,3,7

Adenokarsinoma tipe nonintestinal (Non-ITACs) adalah tumor traktus sinonasal yang tidak menunjukkan gambaran histopatologi adenokarsinoma tipe saliva dan ITACs (sel-sel goblet, absorptive, endocrine, Paneth). Adenokarsinoma ini dibagi menjadi tipe low grade dan high grade. Lokasi tersering yaitu pada sinus ethmoid. Gejala klinis diantaranya obstruksi hidung dan epistaksis, jarang dijumpai rasa nyeri.^2,3,24

Tumor ini memiliki gambaran makroskopis yang bervariasi, diantaranya berbatas tegas sampai kondisi buruk dan invasif, pertumbuhannya flat sampai berupa tonjolan keluar atau papillar, berwarna putih sampai merah muda, dan konsistensi dari keras sampai rapuh.^2,3

Baik low grade atau high grade, tumor ini dijumpai pada submukosa, tanpa keterlibatan permukaan, atau dapat juga melibatkan epitel bersilia yang melapisi saluran pernapasan. Low grade adenocarcinoma menunjukkan struktur kelenjar atau papilar, tumor berbatas tegas, tetapi tidak berkapsul, kadang-kadang dijumpai invasi. Tampak proliferasi kelenjar berukuran kecil dan

seragam atau asinus, yang tersusun dalam pola back to back, dengan sedikit atau tanpa intervensi stroma. Kadang-kadang dijumpai gambaran rongga kistik irregular yang besar. Kelenjar dilapisi oleh satu lapis sel kolumnar sampai kuboid, tidak bersilia, dengan inti sel bentuk bulat, seragam, terletak di basal atau kadang-kadang tersusun pseudostratifikasi, karena hilangnya polaritas inti sel; dan sitoplasma eosinofilik. Pleomorfisme sel ringan sampai sedang, dan aktivitas mitosis sesekali terlihat; tidak dijumpai mitosis atipik dan nekrosis. Varian

adenokarsinoma ini terdiri dari papillary, clear cell, dan oncocytic. Namun beberapa kombinasi pola morfologi sel dapat terlihat dalam satu tumor.

Meskipun secara histologi seperti jinak, namun proliferasi kelenjar yang kompleks, tidak adanya dua lapisan sel atau tidak adanya komponen sel basal atau myoepitel, tidak adanya kapsul, dan ditemukan invasi ke dalam submukosa, maka gambaran-gambaran ini mendukung untuk diagnosa suatu malignansi.^2,3,7,24

High-grade adenocarcinomas merupakan tumor invasif dengan pola pertumbuhan dominan solid (sheet like pattern), walaupun pola pertumbuhan kelenjar dan papilar juga dapat terlihat. Tumor ini ditandai dengan pleomorfisme sel sedang sampai berat; aktivitas mitosis tinggi, termasuk mitosis atipik; nekrosis dan invasi perineural.^2,3

Pemeriksaan imunohistokimia untuk tumor ini secara konsisten dan intens CK7 reaktif, tetapi berbeda dengan ITACs, yang reaktif terhadap CK20, CDX-2, villin, claudin, chromogranin, dan synaptophysin.^2,17

Gambar 2.11 ITACs. A. Tipe papilar. B. Tipe kolon. C. Tipe solid. D. Tipe musin. E. Non-ITACs.^2.3.7