BAB 1 Pendahuluan
2.6 Gambaran Radiologis ….…
2.7.2 Tumor Ganas
2.7.2.1 Squamous Cell Carcinoma
Squamous cell carcinoma (ICD-O 8070/3) merupakan tumor ganas epitel yang berasal dari epitel mukosa rongga hidung atau sinus paranasal yang terbagi atas tipe keratin dan nonkeratin. Sinonim keratinizing SCC adalah SCC, sedangkan nonkeratinizing carcinoma adalah schneiderian carcinoma, cylindrical cell carcinoma, transitional (cell) carcinoma, Ringertz carcinoma, respiratory epithelial carcinoma. SCC sinonasal paling sering muncul pada sinus maksila (60-70%), diikuti rongga hidung (12-25%), sinus etmoid (10-15%) dan sfenoid dan sinus frontal (< 1%). SCC pada vestibulum hidung harus dianggap sebagai karsinoma kulit daripada epitel mukosa sinonasal.2,3,14,15
Pola pertumbuhan SCC sinonasal dapat berupa massa exophytic, fungating atau papillary, konsistensi rapuh, mudah berdarah, sebagian nekrosis, massa berbatas tegas atau infiltratif. Karsinoma rongga hidung dapat menyebar ke lokasi yang berdekatan dengan rongga hidung atau sinus etmoid, atau dapat meluas ke rongga hidung kontralateral, tulang, sinus maksila, palatum, kulit dan jaringan lunak hidung, bibir, atau pipi, juga rongga kranium. Karsinoma sinus maksila dapat menyebar ke rongga hidung, palatum, sinus paranasal lain, kulit atau jaringan lunak hidung atau pipi, orbita, kranium, atau pterygopalatine dan ruang infratemporal. Metastasis kelenjar getah bening jarang terjadi dibandingkan SCC dari tempat lain di kepala dan leher.2,7,14
SCC merupakan karsinoma yang paling sering pada saluran sinonasal. Tumor berdiferensiasi baik yang menunjukkan gambaran keratinisasi umumnya
dapat didiagnosa dengan pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus. Pada pemeriksaan hapusan ini menunjukkan sel-sel tumor pleomorfik atipik,
diantaranya sel-sel bentuk spindel, poligonal, dan sel-sel keratin. Spindle cell SCC harus dibedakan dari tumor-tumor sel spindel lainnya, seperti spindle cell melanomas, sarkoma dan tumor neurogenik.2,3,17,18
Gambar 2.6 Pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus pada SCC dengan Diff-Quik stain. A. Poorly differentiated tumor cells. B. Spindled tumor cells. C. Fragmen debris keratin dan sel-sel keratin dengan inti tidak jelas.17
Keratinizing SCC pada sinonasal memiliki gambaran histopatologi identik dengan SCC dari tempat lain di kepala dan leher. Dimana tampak diferensiasi sel skuamosa, disertai keratin ekstraselular atau keratin intraselular (sitoplasma merah muda, sel diskeratotik) dan tampak jembatan antar sel (intercellular bridges). Tumor ini dapat dibagi menjadi karsinoma diferensiasi baik, sedang, dan buruk. Meskipun pada karsinoma yang diferensiasi buruk hanya tampak berupa fokus-fokus. Invasi ke stroma membentuk sarang-sarang atau untaian, atau mungkin hanya sel-sel ganas yang terisolasi. Sering disertai reaksi stroma desmoplastik.2,3
Gambar 2.7 Keratinizing SCC. A. Pembesaran kecil, tampak massa keratin pada beberapa tempat. B. Pembesaran besar, tampak sel malignan, inti sel membesar, pleomorfik, hiperkromatin, dispolarisasi, dan aktivitas mitosis meningkat. 3,7
Tipe nonkeratin juga memiliki pola pertumbuhan papillary atau exophytic tetapi sering tumbuh ke bawah (inverted atau endophytic), membentuk pita-pita yang saling berhubungan, pleksiformis, atau sarang-sarang epitel. Sarang tumor berbentuk bulat, atau sejajar membran basal, seperti pola karsinoma kandung kemih. Tumor terdiri atas sel-sel kolumnar atau transisional yang tersusun memanjang, berorientasi tegak lurus ke permukaan, tidak dijumpai keratin.2,3,14,15
Secara umum SCC sinonasal adalah tumor yang hiperselular, inti sel pleomorfik, hiperkromatin, rasio inti/sitoplasma meningkat, dispolarisasi, dan aktivitas mitosis meningkat, termasuk mitosis atipik. Pada kasus invasi sel tumor halus pada membran basal, mungkin tidak didiagnosa sebagai karsinoma invasif, bahkan mungkin didiagnosa sebagai papilloma dengan displasia berat atau karsinoma in situ. Seharusnya tumor ini didiagnosa sebagai karsinoma invasif. Pada kedua jenis tumor ini dapat terjadi epitel displasia ringan, sedang sampai berat (karsinoma in situ).2,3,7
Gambar 2.8 Nonkeratinizing SCC. A dan B. Pembesaran kecil tampak struktur sarang-sarang dan papilar. C. Pembesaran besar, tampak sel malignan, inti sel membesar, pleomorfik, hiperkromatin, dispolarisasi, dan aktivitas mitosis meningkat. D. Tipe sel transisional.2,3,7
Varian dari SCC sangat jarang terjadi di saluran sinonasal. Secara histopatologi varian-varian ini identik dengan SCC dari tempat lain di kepala dan leher yang frekuensinya juga lebih sering dibandingkan dengan SCC sinonasal. Verrucous carcinoma (ICD-O 8051/3) merupakan varian SCC derajat rendah, dengan gambaran khas berupa massa papillary atau warty exophytic dengan diferensiasi sel yang sangat baik, dan epitel berkeratin. Papillary SCC (ICD-O 8052/3) adalah suatu exophytic SCC dengan konfigurasi papilar yang berbentuk seperti jari tipis, disertai fibrovascular core. Basaloid SCC (ICD-O 8083/3) merupakan varian SCC yang agresif, dengan gambaran khas berupa sarang-sarang, berisi sel-sel epitel basaloid atipik, dengan aktivitas mitosis meningkat, inti sel hiperkromatin, rasio inti/sitoplasma juga meningkat. Kadang-kadang dapat dijumpai nekrosis tipe komedo. Kadang-kadang juga dijumpai arsitektur mirip suatu adenoid cystic carcinoma berupa susunan pseudoglandular. Diferensiasi skuamosa juga dapat dijumpai, baik dalam sarang
A
D C
basaloid, sebagai fokus terpisah dari tumor, atau sebagai karsinoma epitel permukaan atau karsinoma in-situ. Spindle cell carcinoma (ICD-O 8074/3) memiliki gambaran khas berupa pola bifasik, yaitu SCC dan komponen sel spindel malignan yang umumnya jauh lebih banyak, sehingga mirip dengan sarkoma. Adenosquamous carcinoma (ICD-O 8560/3) lebih jelas diterangkan pada bab tumor oral dan laringeal. Secara singkat, umumnya dianggap sebagai varian
dari SCC, dimana pada mukosa permukaan dijumpai komponen SCC, juga komponen karsinoma dengan diferensiasi kelenjar yang jelas berbentuk
ductus atau tubulus dan sering bercampur dengan SCC. Acantholytic SCC (ICD-O 8075/3) merupakan varian terakhir dari SCC yang insidennya juga sangat jarang terjadi.2,3,7
Gambar 2.9 SCC. A. Papillary SCC. B. Verrucous Carcinoma. C. Basaloid SCC.2
Diagnosa banding yang menantang pada SCC yaitu membedakan antara poorly differentiated SCC (nonkeratinizing) dari saluran sinonasal dengan tumor derajat tinggi lainnya seperti undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. Membedakan antara nonkeratinizing SCC dengan SNUC juga sulit, tetapi biasanya pada SCC banyak dijumpai sel-sel berukuran besar. Problem diagnosa lainnya yaitu basaloid SCC yang memiliki sifat agresif. Pada pemeriksaan sitologi tumor ini mirip dengan adenoid cystic carcinoma, SNUC, dan olfactory
neuroblastoma. Maka harus dievaluasi secara cermat adanya sel keratin yang mendukung suatu SCC.2,3,17