an Diagnosis & Penatalaksanaan Asma Di Indonesia)
ran radiologis (Irshad, 2013)
pemeriksaan radiologis adalah sala penunjang yang mutlak dibutuhkan lokasi tumor primer dan metastasis
stadium penyakit berd asarkan sistem radiologi paru yaitu Foto toraks PA/late mografi komputer toraks, skintigrafi tulan grafi abdomen dan tomografi komputer pa untuk menentukan letak kelainan, ukuran tu
a) alah satu an untuk sis, serta m TNM. ateral, bila lang, bone r pada otak tumo r dan
a) Foto toraks :
Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang irreguler, disertai indentasi pleura dan satelit tumor. Pada foto tu mor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikardia dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja. Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit paru dengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yang tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai rujukan yang seterusnya yang te liti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor pr imer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif, dan atau cairan serohemoragik.
b) Tomografi Komputer Toraks :
Metode pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. Tomografi komputer dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda -tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan tomografi komputer, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stadium juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi dan mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.
c) Pemeriksaan radiologi lain :
Kekurangan dari foto toraks dan tomografi komputer toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan r adiologik lain, misalnya tomografi komputer otak untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala atau jaringan otak, skintigrafi tulang dan atau bone survey dapat mendeteksi metastasis di seluruh jaringan tulang.
Radiografi :
Foto rontgen dada pada pertengahan p juga nodul paru-p Peningkatan opasi pleura kiri dengan
Gambar 2.4. Kanke
Foto rontgen dad paratrakeal kanan, yang berkurang jug sering terlihat seba
:
Gambar 2.3 : Kanker Paru-paru Sel Kecil
da menunjukkan penyakit yang luas. Sebuah massa be n paru kiri dengan opasitas yang meluas ke bagian ata u-paru kanan bawah yang menunjukkan gambaran
asitas di paratrakeal kanan menunjukkan limfadenopa an sinus kostofrenikus kiri yang tumpul.
anker Paru -paru Sel Kecil
dada menunjukkan peningkatan opasitas di daerah nan, dengan penebalan garis paratrakeal kanan. Adanya
juga terlihat pada lobus kanan bawah. Kanker paru -pa bagai massa hilus atau mediastinum
besar terlihat atas. Terlihat n metastasis. nopati. Efusi ah hilus dan danya volume
Gambar 2.5 : Kanke
Foto rontgen dada lobus kanan atas. kanan menunjukka
Gambaran To
anker Paru-paru Sel Kecil
da menunjukkan pneumonitis obstruktif dengan atele as. Peningkatan opasitas pada trakeo -bronkial dan ukkan suatu massa atau limfadenopati pada daerah tersebut
Tomografi Komputer Toraks (Ravenel, 2
elektasis dari n paratrakeal ebut.
Gambar 2.9 : menunjukkan tumo Penebalan nodular untuk dibedakan da
Gambar 2.10: Ka melalui paru menu paru-paru sel kecil
: Tomografi komputer toraks aksial pada potong umor hilus besar di sisi kanan, dengan efusi pleura nodular pleura menunjukkan metastasis pleura. Massa t
n dari atelektasis paru yang berdekatan.
Kanker paru-paru, sel kecil. Potongan aksial tomograf nunjukkan nodul soliter paru bagian perifer paru kana cil kadang terlihat sebagai nodul paru di perifer.
potongan hilus ura terlokulasi.
tumor sulit
rafi komputer kanan. Kanker
C. Pemeriksaan Khusus (PDPI, 2003)
a) Bronkoskopi
Pemeriksan bronkoskopi bertujuan untuk diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat memastikan apakah ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya massa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol -benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tindakan biopsi tumor atau dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus harus dilakukan pada tampakan yang abnormal.
b) Biopsi aspirasi jarum
Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif.
c) Aspirasi Jarum Transbronkial (Transbronchial Needle Aspiration, TBNA)
TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal.
d) Transbronkial Biopsi (Transbronchial Lung Bio psy, TBLB)
Biopsi paru lewat bronkus TBLB harus dilakukan jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik.
e) Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)
Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm,
TTBdengan bantuan flouroscopic angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTBdengan tuntunan tomografi komputer.
f) Biopsi lain
Bila terdapat pembesaran KGB atau teraba massa yang dapat terlihat superfisial biopsi jarum halus dapat dilakukan. Biopsi KGB harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi atau histologi tumor primer di paru belum diketahui. Bila pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel kanker tidak jelas terlihat maka biopsi Daniels dianjurkan. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura.
f) Torakoskopi medik
Dengan tindakan ini massa tu mor di bagian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.
g) Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan metode pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi untuk pemeriksaan sitologi atau histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau alkohol minimal 90%. Semua bahan jaringan harus di fiksasi dalam formalin 4%.
D. Pemeriksaan Invasif Lain (PDPI, 2003)
Terkadang tindakan invasif seperti torakoskopi dan tindakan bedah mediastinoskopi, torakoskopi, torakotomi eksplorasi dan biopsi paru terbuka dibutuhkan agar diagnosis dapat ditegakkan pada kasus kasus yang rumit. Tindakan ini merupakan pilihan terakhir bila dari semua cara pemeriksaan yang telah dilakukan, diagnosis histologis atau patologis tidak dapat ditegakkan. Semua tindakan diagnosis untuk kanker paru diarahkan agar dapat ditentukan :
1. Jenis histologis 2. Derajat (staging)
Sehingga jenis pengobatan dapat dipilih sesuai dengan kondisi penderita.
E. Pemeriksaan Lain (PDPI, 2003)
a) Petanda Tumor
Petanda tumor yang telah, seperti CEA, Cyfra21-1, NSE
dan lainya tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan.
b) Pemeriksaan biologi molekuler
Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling sederhana dapat menilai ekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru, seperti protein p53, bcl2, dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler adala h menentukan prognosis penyakit.
2.1.8. Pentalaksanaan
Tujuan pengobatan kanker dapat berupa :
a) Kuratif
Memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup klien.
b) Paliatif.
Mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.
c) Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal.
Mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.
Menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal seperti pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi (Ilmu Penyakit Dalam, 2001 dan Doenges, Rencana Asuhan Keperawatan, 2000).
Penatalaksanaan pada pasien Kanker Paru (PDPI, 2003) A) Pembedahan (PDPI, 2003)
Tujuan pada pembedahan kanker paru sama seperti penyakit paru lain, untuk mengangkat semua jaringan yang sakit sementara mempertahankan sebanyak mungkin fungsi paru –paru yang tidak terkena kanker.
a) Toraktomi eksplorasi.
Untuk mengkonfirmasi diagnosis tersangka penyakit paru atau toraks khususnya karsinoma, untuk melakukan biopsi. b) Pneumonektomi pengangkatan paru
Karsinoma bronkogenik bila aman dengan lobektomi tidak semua lesi bisa diangkat.
c) Lobektomi (pengangkatan lobus paru).
Karsinoma bronkogenik yang terbatas pada satu lobus, bronkiektasis atau bula emfisematosa, abses paru, infeksi jamur dan tumor jinak tuberkulosis.
d) Resesi segmental.
Merupakan pengangkatan atau atau lebih segmen paru. e) Dekortikasi.
Merupakan pengangkatan bahan -bahan fibrin dari pleura viseral.
Radiasi (PDPI, 2003)
Radioterapi dilakukan pada beberapa kasus, sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvant atau paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti mengurangi efek obstruksi atau penekanan terhadap pembuluh darah atau bronkus.
Tindakan radiasi sering merupakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superior, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak.
Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK dit entukan beberapa faktor
1. Stadium penyakit 2. Status tampilan 3. Fungsi paru
Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui :
• Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan • Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)
Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 -6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu.
• Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :
1. Hb > 10 g%
2. Trombosit > 100.000/mm3 3. Leukosit > 3000/dl
• Radiasi paliatif diberikan pada group yang kurang baik,
yakni :
2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan 3. Fungsi paru buruk.
B) Kemoterapi (PDPI, 2003)
Pemberian kemoterapi pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan. Jenis histologis tumor dan tampil an
(performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky
atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat anti kanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.
Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah:
1.Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) 2. Respons obyektif satu obat antikanker 15%
3. Toksisitas obat tidak melebihi grade 3 skala WHO
4. Harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor progresif.
Regimen untuk KPKBSK adalah :
1.Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) 2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)
3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin 4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin 5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin
Pasien dengan keganasan memiliki kondisi dan kelemahan - kelemahan yang apabila diberikan kemoterap i dapat terjadi efek samping yang tidak dapat dielakkan, sebelum memberikan kemoterapi harus dipertimbangkan :
1. Menggunakan kriteria Eastren Cooperative Oncology Group (ECOG) yaitu status penampilan < 2.
2. Jumlah lekosit lebih dari 3000/ml. 3. Jumlah trombosit lebih dari 120.000/ul.
4. Cadangan sumsum tulang masih adekuat misalnya Hb lebih dari 10 gr%.
5. Kliren kreatinin diatas 60 ml/menit (dalam 24 jam).
6. Bilirubin kurang dari 2 ml/dl, SGOT dan SGPT dalam batas normal.
7. Elektrolit dalam batas normal.
8. Mengingat toksisitas obat sebaiknya tidak diberikan diatas umur 70 tahun.
Status penampilan penderita ini mengambil indikator kemampuan pasien, di mana penyakit kanker semakin berat pasti akan mempengaruhi penampilan pasien. Hal ini juga menjadi faktor prognostik dan faktor yang menetukan pilihan terapi yang tepat pada pasien sesuai dengan status penampilannya.
Skala Status Penampilan Menurut ECOG ialah :
• Grade 0 :
Masih sepenuhnya aktif, tanpa hambatan untuk mengerjakan tugas dan pekerjaan sehari-hari.
• Grade 1 :
Hambatan pada pekerjaan berat, namun masih mampu bekerja kantor ataupun pekerjaan rumah yang ringan.
• Grade 2 :
Hambatan melakukan banyak pekerjaan, 50 % waktunya untuk tiduran dan hanya bisa mengurus perawatan dirinya sendiri, tidak dapat melakukan pekerjaan lain.
• Grade 3 :
Hanya mampu melakukan perawatan diri tertentu, lebih dari 50 % waktunya untuk tiduran.
• Grade 4 :
Sepenuhnya tidak bisa melakukan aktifitas apapun, hanya dikursi atau tiduran terus.
Kemoterapi dapat diberikan jika memenuhi syarat antara lain keadaan
umum baik skala Karnofsky diatas > 70, fungsi hati, ginjal dan homeostatik (darah) baik dan masalah finansial dapat diatasi. Syarat homeostatik yang memenuhi syarat ialah : HB >10 gr%, leukosit > 4000/dl, trombosit >100000/dl (PDPI 2005).
Tabel 2.2 : Tampilan umum berdasarkan skala KarnofskydanWHO(PDPI 2005)
Skala Pengertian
90-100 0 Dapat beraktivitas normal, tanpa keluhan yang menetap.
70-80 1 Dapat beraktivitas normal tetapi ada keluhan berhubungan dengan sakitnya.
50-70 2 Membutuhkan bantuan pada orang lain untuk aktivitas spesifik.
30-50 3 Sangat tergantung pada bantuan orang lain untuk aktivitas rutin.
10-30 4 Tidak dapat bangkit dari tempat tidur.
D) Imunoterapi (PDPI, 2003)
Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya.
E) Hormonoterapi (PDPI, 2003)
Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil penelitian di Indonesia yang men yokong manfaatnya.
F) Terapi Gen (PDPI, 2003)
2.1.9. Pencegahan Kanker Paru
Menurut CDC (2010), pencegahan dari kanker paru ada empat,yaitu :
a. Berhenti Merokok
Dengan berhenti merokok, akan menurunkan resiko terjadinya kanker paru dibandingkan dengan tidak berhenti merokok sama sekali. Semakin lama seseorang berhenti merokok, maka akan semakin baik kesehatannya dibanding mereka yang merokok. Bagaimanapun, risiko bagi mereka yang berhenti merokok tetap lebih besar dibandingkan mereka yang tidak pernah merokok.
a. Menghindari menghisap rokok orang lain (secondhand smoke)
b. Membuat lingkungan kerja dan rumah aman dari gas radon c. Menurut EPA (Environmental Protection Agency), setiap
rumah disarankan untuk dites apakah ada gas radon atau tidak.
d. Mengkonsumsi buah dan sayuran yang banyak. Konsumsi buah dan sayuran yang banyak akan membantu melindungi dari kanker paru.
2.10. Evaluasi hasil pengobatan (PDPI, 2003)
Pemberian umum kemotera pi adalah sampai 6 siklus atau sekuen, bila penderita menunjukkan respons yang memadai. Pengevaluasian respons terapi dilakukan dengan melihat perubahan ukuran tumor pada foto toraks PA setelah pemberian (siklus)
kemoterapi ke-2 dan kalau memungkinkan men ggunakan tomografi komputer toraks setelah 4 kali pemberian.
• Pengevaluasian dilakukan terhadap
- Respons subyektif yaitu penurunan keluhan awal
- Respons semisubyektif yaitu perbaikan tampilan, bertambahnya berat badan
- Respons obyektif - Efek samping obat
• Respons obyektif dibagi atas 4 golongan dengan ketentuan :
- Respons komplit (complete response ,CR) : bila pada evaluasi tumor hilang 100% dan keadan ini menetap lebih dari 4 minggu.
- Respons sebagian (partial response, PR) : bila pengurangan ukuran tumor > 50% tetapi < 100%.
- Menetap (stable disease, SD) :bila ukuran tumor tidak berubah atau mengecil > 25% tetapi < 50%.
- Tumor progresif (progressive disease, PD) : bila terjadi petambahan ukuran tumor > 25% atau muncul tumor ata u lesi baru di paru atau di tempat lain.
Angka kekambuhan (relapse) kanker paru paling tinggi terjadi pada 2 tahun pertama, sehingga evaluasi pada pasien yang telah diterapi optimal dilakukan setiap 3 bulan sekali. Evaluasi meliputi pemeriksaan klinis dan radiologis yaitu foto toraks PA atau lateral dan tomografi komputer toraks, sedangkan pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi.
2.1.11. Prognosis
Prognosis dari kanker paru tergantung pada tingkat kesulitan penyembuhan dan lokasi serta ukuran tumor, gejala-gejala, tipe kanker paru, dan kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan. SCLC
mempunyai pertumbuhan yang paling agresif dari semua kanker - kanker paru, dengan kelangsungan hidup lebih kurang hanya dua sampai empat bulan setelah didiagnosis jika tid ak dirawat (Sutji, 2001).
SCLC merupakan tipe kanker paru yang paling responsif pada terapi radiasi dan kemoterapi. Karena SCLC menyebar sangat cepat dan biasanya sudah terjadi penyebaran pada saat diagnosis, metode - metode seperti pengangkatan secara operasi atau terapi radiasi lokal akan berkurang efektifnya dalam merawat tipe tumor ini. Waktu kelangsungan hidup dapat diperpanjan g empat sampai lima kali ketika penggunaan kemoterapi sendiri atau dalam kombinasi dengan metode - metode lain. Dari semua pasien -pasien dengan SCLC, hanya 5%-10% masih hidup lima tahun setelah diagnosis (PDPI, 2003).
Pada non-small cell lung cancer (NSCLC), hasil-hasil dari perawatan standar biasanya secara keseluruhan jelek namun kebanyakan kanker yang terlokalisir dapat diangkat secara operasi. Bagaimanapun, pada stadium I kanker -kanker yang dapat diangkat sepenuhnya dengan angka kelangsungan hidup lima ta hun mendekati 75%. Terapi radiasi dapat menghasilkan suatu penyembuhan pada sebagian kecil pasien-pasien dengan NSCLC dan mengarah pada menghilangkan gejala-gejala pada kebanyakan pasien. Kemoterapi menawarkan perbaikan waktu kelangsungan hidup yang sedang pada
penyakit stadium lanjut, meskipun angka -angka kelangsungan hidup keseluruhan jelek (PDPI, 2003).
Jika dibandingkan dengan beberapa kanker -kanker lain, keseluruhan prognosis untuk kanker paru adalah jelek. Umumnya angka kelangsungan hidup untuk kanker paru lebih rendah dibandingkan kanker lainnya, dengan angka kelangsungan hidup lima tahun untuk kanker paru sebesar 16% dibandingkan dengan 65% untuk kanker usus besar, 89% untuk kanker payudara, dan untuk kanker prostat adalah lebih dari 99% (PDPI, 2003) .
BAB 3