Oleh :
Merlyn Christine Siholda Napitupulu
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi hubungan dukungan keluarga dengan respon cemas anak terhadap pemasangan intravena.
Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan jawaban atau tanggapan sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu sendiri. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas saudara Bapak/Ibu. Informasi yang Bapak/Ibu berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-maksud lain.
Pertisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/Ibu bebas untuk menerima atau menolak menjadi peserta penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan Bapak/Ibu menandatangani formulir ini.
Tanda tangan :
Tanggal :
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN RESPON CEMAS
ANAK TERHADAP PEMASANGAN INTRAVENA DI RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN
Oleh :
Merlyn Christine Siholda Napitupulu
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi hubungan dukungan keluarga dengan respon cemas anak terhadap pemasangan intravena.
Saya mengharapkan kesediaan saudara untuk memberikan jawaban atau tanggapan sesuai dengan pendapat saudara sendiri. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas saudara saudara. Informasi yang saudara berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-maksud lain.
Pertisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga saudara bebas untuk menerima atau menolak menjadi peserta penelitian ini. Jika saudara bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan saudara menandatangani formulir ini.
Tanda tangan :
Tanggal :
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Dukungan Keluarga dengan Respon Cemas Anak terhadap Pemasangan Intravena di Rumah Sakit Advent Medan Tahun 2009
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah dalam bentuk kuesioner yang akan digunakan untuk melakukan pengumpulan data terhadap subyek yang memenuhi kriteria penelitian.
Ada 2 bagian yang termasuk dalam kuesioner ini yaitu: Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD)
I. Kuesioner Data Demografi (KDK)
Petunjuk pengisian: isilah data di bawah ini dengan lengkap dan berilah tanda cek (√) pada kotak pilihan yang tersedia.
1. Nomor Responden : (diisi peneliti) 2. Hubungan dengan pasien :
Ayah Ibu Lain-lain( )sebutkan
3. Umur : tahun
4. Pendidikan Terakhir :
Tidak sekolah SMU
SD Perguruan Tinggi
SMP
5. Pekerjaan :
Pegawai Negeri Sipil Wiraswasta
Pegawai Swasta Lain-lain( )sebutkan 6. Penghasilan Keluarga :
Di bawah Rp 850.000 Di atas Rp 850.000
II. Kuesioner Dukungan Keluarga (KDK)
Petunjuk pengisian : Berilah tanda cek (√) pada kolom jawaban yang tersedia, dimana TP: Tidak Pernah, KD: Kadang-Kadang, SR: Sering, SL: Selalu.
NO PERNYATAAN TP KD SR
SL
Dukungan Pengharapan
1 Keluarga memberikan semangat pada anak saat pemasangan intravena
2 Keluarga menenangkan anak saat menangis ketakutan pada pemasangan intravena
3 Keluarga membujuk anak agar menerima pemasangan intravena
4 Keluarga menanggapi keluhan anak saat pemasangan intravena
5 Keluarga memperhatikan reaksi anak saat pemasangan intravena
Dukungan Nyata
6 Keluarga menolak memberikan bantuan kepada anak selama pemasangan intravena
7 Keluarga selalu diminta bantuannya oleh anak selama pemasangan intravena
8 Keluarga membantu memenuhi kebutuhan anak saat pemasangan intravena
9 Keluarga secara bergantian menjaga anak selama pemasangan intravena
10 Keluarga menyediakan dana yang diperlukan anak yang berkaitan dengan pemasangan intravena
Dukungan Informasi
11 Keluarga terlebih dahulu memberitahu anak sebelum pemasangan intravena dilakukan
12 Keluarga memberitahu anak bahwa pemasangan intravena adalah bagian dari pengobatan yang harus dijalani
13 Keluarga menyarankan anak agar tidak takut terhadap pemasangan intravena
14 Keluarga mengatasi ketakutan anak dengan mengalihkan perhatiannya melalui pembicaraan 15 Keluarga memegang tangan anak saat
pemasangan intravena
Dukungan Emosional
16 Keluarga memarahi anak karena menangis saat pemasangan intravena
17 Keluarga menemani anak saat pemasangan intravena
18 Keluarga memuji ketenangan anak saat pemasangan intravena
19 Keluarga membiarkan anak menangis saat pemasangan intravena
20 Keluarga menanyakan perasaan anak saat pemasangan intravena
Hubungan Dukungan Keluarga dengan Respon Cemas Anak terhadap Pemasangan Intravena di Rumah Sakit Advent Medan Tahun 2009
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah dalam bentuk kuesioner yang akan digunakan untuk melakukan pengumpulan data terhadap subyek yang memenuhi kriteria penelitian.
Ada 2 bagian yang termasuk dalam kuesioner ini yaitu: Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD)
Bagian 2. Kuesioner Respon Cemas Anak (KRCA)
I. Kuesioner Data Demografi (KDK)
Petunjuk pengisian: isilah data di bawah ini dengan lengkap dan berilah tanda cek (√) pada kotak pilihan yang tersedia.
1. Nomor Responden : (diisi peneliti) 2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Umur : tahun
4. Pengalaman pemasangan intravena:
II. Kuesioner Respon Cemas Anak (KRCA)
Petunjuk: Berilah tanda cek (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini dengan kondisi dan situasi yang anda alami berhubungan dengan pemasangan intravena.
Keterangan: TP : Tidak pernah
KK : Kadang-kadang SR : Sering
SL : Selalu
No Pernyataan TP KK SR SL
1 Saya merasa takut pada saat perawat akan melakukan pemasangan intravena
2 Saya menangis dan berteriak agar pemasangan intravena tidak dilakukan
3 Saya berusaha menolak dengan membentak perawat yang akan melakukan pemasangan intravena
4 Saya merasa tangan saya gemetar ketika pemasangan intravena dilakukan
5 Saya merasa jantung saya berdebar-debar dan berdetak kencang ketika pemasangan intravena dilakukan
6 Saya merasa sulit untuk bernafas ketika pemasangan intravena dilakukan
7 Saya membayangkan sesuatu yang buruk akan terjadi ketika jarum yang digunakan untuk pemasangan intravena mulai didekatkan pada saya
8 Saya merasa tegang atau merasa pikiran kacau karena saya terlalu banyak berpikir dan mencurahkan perhatian pada pemasangan intravena
9 Saya menjerit kesakitan saat pemasangan intravena
10 Saya merasa pemasangan intravena adalah tindakan yang menyenangkan
11 Saya yakin bahwa pemasangan intravena tidak menyakitkan
12 Saya hanya diam dengan tenang pada saat pemasangan intravena
13 Saat pemasangan intravena saya berusaha merangkul orang tua saya
14 Saya berbicara dengan perawat atau orang tua dengan tenang saat pemasangan intravena 15 Saya tidak takut saat pemasangan intravena
dilakukan
16 Saya senang terhadap pemasangan intravena
Lampiran 5
Anggaran Biaya Penelitian
1. Persiapan Proposal
- Biaya pengetikan Rp. 120.000 - Penggandaan sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 50.000 - Perbanyak Proposal Rp. 100.000 - Biaya Internet Rp. 45.000 - Sidang Proposal Rp. 45.000 - Pembelian buku Rp 150.000 2. Pengumpulan Data - Izin Penelitian Rp. 100.000 - Transportasi Rp. 100.000 - Penggandaan Kuesioner Rp. 50.000
3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Perbaikan
- Biaya pengetikan Rp. 100.000
- Penjilidan Rp. 100.000
- Penggandaan laporan penelitian Rp. 200.000
4. Sidang Akhir Rp. 150.000
Biaya Tak Terduga Rp. 130.000
Lampiran 6