No Data Kemungkinan penyebab Masalah
1. Ds : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri dengan intensitas
nyeri sedang(4-6) Do : Pasien tampak
meringis kesakitan dan tidak tampak haematoma pada sisi fraktur. Terpasang backslab dengan
kondisi luka bersih. TD : 118 / 75 mmHg HR : 80 x/i
RR : 22 x/i Temp : 35 ºc
Trauma
Fraktur Tibia Fibula dan terpasang backslab
Nyeri
Nyeri
2. Ds : Pasien mengatakan kaki kiri sulit
untuk digerakkan. Do : Aktivitas pasien
Post op Fraktur Tibia Fibula sinistra
Keterbatasan gerak
dibantu keluarganya. Terpasang
infuse RL 20 gtt/ i pada tangan kiri, backslab terpasang
daerah fraktur.
Intoleransi aktivitas
Imobilisasi
3. Ds : Pasien mengatakan susah untuk bergerak karena kaki kiri
terdapat luka bekas operasi.
Do : Pada bagian anterior Kaki kiri pasien tampak luka bekas operasi ± 10 cm, dengan 10 jahitan. Terpasang backslab. Trauma langsung/kecelakaan Open fraktur
Post op debridement dan backslab
Luka operasi masih basah
Resiko tinggi infeksi
Resiko tinggi infeksi
3.2. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan trauma ditandai dengan pasien meringis kesakitan dan tidak tampak haematoma pada sisi fraktur. TD : 118/75 mmHg, HR : 80 x / i, RR : 20 x / i Temp : 35 ºc.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan post op fraktur tibia fibula ditandai dengan Aktivitas pasien dibantu keluarganya. Terpasang infus RL 20 gtt / i pada tangan kiri, backslab terpasang daerah fraktur.
3. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan post operasi debridement dan backslab. Tampak ada luka bekas operasi ± 10 cm, dengan jumlah jahitan 10 jahitan.
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : An. J Tanggal Masuk : 17 Maret 2013
J. Kelamin : Laki - laki Ruangan : VII / VIII
Tanggal : 10 April 2013 Diagnosa Medis : Fraktur Tibia dan
Fibula sinistra
No Tanggal Data Diagnosa Keperawatan Tujuan / KH Rencana Keperawatan
Intervensi Rasional 1 10 – 04-2013 Ds : Pasien mengatakan
nyeri pada kaki kiri. Dengan intensitas nyeri sedang (4-6). Do : Pasien tampak
meringis
kesakitan dan tidak
Nyeri berhubungan dengan trauma ditandai dengan pasien meringis kesakitan dan tidak tampak haematoma pada sisi fraktur. Nyeri hilang K/H : Melaporkan nyeri hilang / terkontrol. - Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit. - Tinggikan dan dukung daerah - Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang. - Meningkatkan aliran balik 56 tampak
haematoma pada sisi fraktur. TD : 118/75 mmHg HR : 80 x / i RR : 20 x / i Temp : 35 ˚c. TD : 118/75 mmHg, HR : 80 x/I, RR : 20 x/i Temp : 35 ºc. yang cedera. - Atur posisi yang
Nyaman.
- Evaluasi keluhan nyeri dan skala nyeri. - Lakukan jadwal vena. - Memberikan posisi yang nyaman pada pasien. - Meningkatkan kenyamanan pasien dan mengetahui skala nyeri. - Mencegah
tampak
haematoma pada sisi fraktur. TD : 118/75 mmHg HR : 80 x / i RR : 20 x / i Temp : 35 ˚c. TD : 118/75 mmHg, HR : 80 x/I, RR : 20 x/i Temp : 35 ºc. yang cedera. - Atur posisi yang
Nyaman.
- Evaluasi keluhan nyeri dan skala nyeri. - Lakukan jadwal perawatan luka yang telah dianjurkan vena. - Memberikan posisi yang nyaman pada pasien. - Meningkatkan kenyamanan pasien dan mengetahui skala nyeri. - Mencegah terjadinya infeksi. 57 dokter setiap hari. - Jelaskan Prosedur Sebelum Melakukan tindakan. - Memumingkan pasien untuk siap
secara mental untuk aktivitas dan berpartisipasi
dalam tindakan pengobatan.
dokter setiap hari. - Jelaskan Prosedur Sebelum Melakukan tindakan. - Dorong pasien untuk mendiskusikan - Memumingkan pasien untuk siap
secara mental untuk aktivitas dan berpartisipasi dalam tindakan pengobatan. - Membantu menghilangkan ansietas. 58 masalah sehubungan dengan cedera. - Kolaborasi dengan dokter dalam pengobatan. - Menentukan pengobatan yang tepat. 2 11-04 -2013 Ds : Pasien mengatakan kaki kirinya sulit digerakkan.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan post op fraktur tibia fibula dextra
Mobilitas fisik stabil. K/H : Mampu melakukan - Kaji mobilitas fisik yang dihasilkan oleh cedera. - Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan dari keterbatasan fisik
masalah sehubungan dengan cedera. - Kolaborasi dengan dokter dalam pengobatan. - Menentukan pengobatan yang tepat. 2 11-04 -2013 Ds : Pasien mengatakan kaki kirinya sulit digerakkan. Do : Aktivitas pasien dibantu keluarganya. Terpasang infus RL Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan post op fraktur tibia fibula dextra ditandai dengan
Aktivitas pasien dibantu keluarganya. Terpasang Mobilitas fisik stabil. K/H : Mampu melakukan aktivitas. - Kaji mobilitas fisik yang dihasilkan oleh cedera. - Instrusikan pada pasien untuk - Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan dari keterbatasan fisik aktual. - Meningkatkan aliran darah ke 59 20 gtt / i pada tangan kiri. Backslab terpasang pada daerah fraktur. infuse RL 20 gtt / i pada tangan kiri, backslab terpasang daerah fraktur. bantu dalam rentang gerak aktif pada ekstremitas yang
sakit dan yang sehat.
- Perhatikan balutan / perban
elastis.
otak dan tulang untuk meningkatkan tonus otot. - Mencegah terjadinya penyatuan fraktur yang salah.
20 gtt / i pada tangan kiri. Backslab terpasang pada daerah fraktur.
infuse RL 20 gtt / i pada tangan kiri, backslab terpasang daerah fraktur. bantu dalam rentang gerak aktif pada ekstremitas yang
sakit dan yang sehat. - Perhatikan balutan / perban elastis. - Bantu dalam mobilisasi dengan tongkat.
otak dan tulang untuk meningkatkan tonus otot. - Mencegah terjadinya penyatuan fraktur yang salah. - Menurunkan komplikasi tirah baring. 60 - Berikan
diet tinggi protein karbohidrat dan kalsium. - Kolaborasi dengan dokter dala pengobatan. - Membantu proses penyembuhan
dengan diet yang baik.
- Menentukan pengobatan
yang tepat. 3 12-04-2013 Ds : Pasien mengatakan
susah untuk bergerak karena kaki kiri terdapat luka operasi.
Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan post operasi debridement dan Infeksi tidak terjadi. K/H : Mencapai - Kaji tanda-tanda infeksi. - Dapat mengidentifikasi terjadinya infeksi.
- Berikan
diet tinggi protein karbohidrat dan kalsium. - Kolaborasi dengan dokter dala pengobatan. - Membantu proses penyembuhan
dengan diet yang baik.
- Menentukan pengobatan
yang tepat. 3 12-04-2013 Ds : Pasien mengatakan
susah untuk bergerak karena kaki kiri terdapat luka operasi. Do : Pada bagian
anterior Kaki kiri pasien
Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan post operasi debridement dan backslab. Infeksi tidak terjadi. K/H : Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, tidak terjadi demam.
- Kaji tanda-tanda infeksi.
- Observasi luka, perubahan warna
kulit, bau yang
- Dapat mengidentifikasi terjadinya infeksi. - Tanda perkiraan infeksi ganggren. 61
tampak ada luka bekas operasi ± 10 cm, dengan jumlah jahitan 10 jahitan. Terpasan backslab. kurang sedap. - Anjurkan pada
pasien untuk tidak menyentuh luka bekas operasi. - Pantua TTV pasien. - Gunakan anti septic (sabun) - Mencegah terjadinya kontaminasi yang menyebabkan infeksi. - Mengetahui keadaan umum pasien. - Mencegah terjadinya infeksi
tampak ada luka bekas operasi ± 10 cm, dengan jumlah jahitan 10 jahitan. Terpasan backslab. kurang sedap. - Anjurkan pada
pasien untuk tidak menyentuh luka bekas operasi. - Pantua TTV pasien. - Gunakan anti septic (sabun) untuk mencuci tangan. - Mencegah terjadinya kontaminasi yang menyebabkan infeksi. - Mengetahui keadaan umum pasien. - Mencegah terjadinya infeksi silang. 62 - Kolaborasi dengan dokter dalam pengobatan - Menentukan pengobatan yang tepat.
- Kolaborasi dengan dokter dalam pengobatan - Menentukan pengobatan yang tepat. 63 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : An.J Tanggal Masuk : 17 Maret 2013
J.Kelamin : Laki – laki Ruangan : VII
Tanggal : 10 – 04 2013 Dx Medis : Fraktur Tibia Dan Fibula
Sinistera
Hari / Tanggal
No. DX
Jam Implementasi Jam Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : An.J Tanggal Masuk : 17 Maret 2013
J.Kelamin : Laki – laki Ruangan : VII
Tanggal : 10 – 04 2013 Dx Medis : Fraktur Tibia Dan Fibula
Sinistera
Hari / Tanggal
No. DX
Jam Implementasi Jam Evaluasi
Rabu 10-04-2013 08.30 08.30 08.35 08.40 - Mempertahankan mobilisasi bagian yang cedera dengan tirah baring.
- Meninggikan bagian kaki yang cedera dengan 1 bantal.
- Mengatur posisi pasien yang nyaman dengan memberikan 1 bantal yang tinggi dan
merapikan tempat tidur. - Mengevaluasi adanya
keluhan nyeri dan skala
13.00 S : Pasien mengatakan kaki kirinya masih terasa sakit.
O : Pasien masih tampak meringis kesakitan. TD : 118 / 75 mmHg HR : 80 x / i RR : 20 x / i T : 350c A : Masalah belum teratasi. P : Rencana tindakan dilanjutkan.
12.00
12.10
12.40
nyeri 4 – 6 (sedang) ditandai dengan pasien masih tampak meringis kesakitan.
- Menjelaskan prosedur tindakan saat akan memberi injeksi
Gentamycin 80 mg/12 jam.
- Memotivasi pasien agar mau mendiskusikan masalah sehubungan dengan cedera.
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. - Infus RL. 20 gtt / i - Inj. Terfacef 1 gr / 12 jam - Inj. Gentamycin 80 mg / 12 jam - Inj. Metronidazole 500
mg / 12 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam Rabu 10-04-2013 2 09.00 09.10 09.15 09.20
- Mengkaji imobilitas fisik yang dihasilkan cedera (fraktur) pasien tidak dapat menggerakan jari – jari kakinya.
- Menginstruksikan pasien untuk melatih gerak aktif pada kaki yang cedera
dengan cara
menggerakkan jari – jari kakinya.
- Memperhatikan
balutan/perban elastis masih terpasang dengan tepat.
- Membantu pasien menggunakan tongkat
14.00 S : Pasien mengatakan kaki kirinya tidak dapat digerakkan spontan dan tidak dapat melakukan aktivitas. O : Pasien dibantu keluarga dalam melakukan aktivitas (berjalan kekamar mandi akan BAK). Terpasang infus RL 20 gtt/i, dibagian tangan kiri, terpasang backslab kaki kirinya. A : Masalah belum
10.00
11.40
saat berjalan.
- Memberikan diet tinggi protein karbohidrat dan kalsium yaitu makanan biasa + sup.
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
- Infus RL. 20 gtt/i
- Inj. Terfacef 1 gr/12 jam - Inj. Gentamycin 80
mg/12 jam
- Inj. Metronidazole 500 mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam
P : Rencana tindakan dilanjutkan.
Rabu 10-04-2013
3 08.50 - Mengkaji perubahan rasa nyeri dengan bertanya langsung pada pasien skala nyeri 4 – 6
14.35 S : Pasien mengatakan susah untuk bergerak karena kaki sebelah kirinya terdapat luka
10.00
10.00
12.00
13.00
- Mengobservasi
perubahan warna kulit untuk mendeteksi tanda – tanda infeksi, tidak
tampak kemerahan pada sekitar luka, luka tidak bau.
- Menganjurkan pasien agar tidak menyentuh bagian luka operasi. - Memantau TTV pasien TD : 110 / 70 mmHg HR : 82 x/i RR : 22 x/i T : 36,5 0c - Menggunakan antiseptik saat cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
bekas operasi.
O : Pada bagian anterior kaki kiri pasien tampak luka bekas operasi ±10 cm, backslab. A : Masalah belum teratasi. P : Rencana tindakan dilanjutkan.
13.30 - Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : An.J Tanggal Masuk : 17 Maret 2013
J.Kelamin : Laki – laki Ruangan : VII
Tanggal : 11 April 2013 Dx Medis : Fraktur Tibia dan Fibula Sinistera
Hari / Tanggal
No. DX
Jam Implementasi Jam Evaluasi
Kamis 11-04-2013 1 08.30 08.30 08.35 08.40 - Mempertahankan mobilisasi bagian yang cedera dengan tirah baring.
- Meninggikan bagian kaki yang cedera dengan 1 bantal.
- Mengatur posisi pasien yang nyaman dengan memberikan 1 bantal yang tinggi dan
merapikan tempat tidur. - Mengevaluasi adanya
12.30 S : Pasien mengatakan kaki kirinyanya masih terasa sakit.
O : Pasien masih tampak meringis kesakitan. TD : 118 / 75 mmHg HR : 80 x / i RR : 20 x / i T : 350c A : Masalah belum teratasi. P : Rencana tindakan dilanjutkan.
12.00
12.10
12.40
keluhan nyeri dan skala nyeri 4 – 6 (sedang) ditandai dengan pasien masih tampak meringis kesakitan.
- Menjelaskan prosedur tindakan saat akan memberi injeksi
Gentamycin 80 mg/12 jam.
- Memotivasi pasien agar mau mendiskusikan masalah sehubungan dengan cedera.
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
- Infus RL. 20 gtt/i
- Inj. Terfacef 1 gr/12 jam - Inj. Gentamycin 80
mg/12 jam
mg/12 jam mg/12 jam
-- Inj. Ketorolac 1 amp/8Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
jam
-- Inj. Ranitidine 1 amp/8Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam
Kamis Kamis 11-04-2013 11-04-2013 2 09.00 2 09.00 09.10 09.10 09.15 09.15 09.20 09.20 10.00 10.00
-- Mengkaji imobilitas fisikMengkaji imobilitas fisik yang dihasilkan cedera yang dihasilkan cedera (fraktur) pasien tidak (fraktur) pasien tidak dapat menggerakan jari dapat menggerakan jari – – jari kakinya.
jari kakinya.
-- Menginstruksikan pasienMenginstruksikan pasien untuk melatih gerak aktif untuk melatih gerak aktif pada kaki yang cedera pada kaki yang cedera
dengan cara dengan cara
menggerakkan jari
menggerakkan jari – – jari jari kakinya.
kakinya.
-- MemperhatikanMemperhatikan
balutan/perban elastis balutan/perban elastis
masih terpasang dengan masih terpasang dengan tepat.
tepat.
-- Membantu pasienMembantu pasien menggunakan tongkat menggunakan tongkat saat berjalan.
saat berjalan.
-- Memberikan diet tinggiMemberikan diet tinggi protein karbohidrat dan protein karbohidrat dan kalsium yaitu makanan kalsium yaitu makanan
14.00
14.00 S S : : Pasien Pasien mengatakanmengatakan kaki kirinyanya tidak kaki kirinyanya tidak dapat digerakkan dapat digerakkan spontan dan tidak spontan dan tidak dapat melakukan dapat melakukan aktivitas.
aktivitas. O
O : : Pasien Pasien dibantudibantu keluarga dalam keluarga dalam melakukan aktivitas melakukan aktivitas (berjalan kekamar (berjalan kekamar mandi akan BAK). mandi akan BAK). Terpasang infus RL Terpasang infus RL 20 gtt/i, dibagian 20 gtt/i, dibagian tangan kiri, terpasang tangan kiri, terpasang backslab kaki kirinya backslab kaki kirinya ..
A
A : : Masalah Masalah belumbelum teratasi
teratasi P
P : : Rencana Rencana tindakantindakan dilanjutkan.
11.40 11.40
biasa + sup. biasa + sup.
-- Berkolaborasi denganBerkolaborasi dengan dokter dalam pemberian dokter dalam pemberian obat
obat
-- Infus RL. 20 gtt/iInfus RL. 20 gtt/i
-- Inj. Terfacef 1 gr/12 jamInj. Terfacef 1 gr/12 jam -- Inj. Gentamycin 80Inj. Gentamycin 80
mg/12 jam mg/12 jam
-- Inj. Metronidazole 500Inj. Metronidazole 500 mg/12 jam
mg/12 jam
-- Inj. Ketorolac 1 amp/8Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
jam
-- Inj. Ranitidine 1 amp/8Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam
Kamis 11-04 2013 3 08.50 10.00 10.00 12.00 - Mengkaji perubahan rasa nyeri dengan bertanya langsung pada pasien skala
nyeri 4 – 6 - Mengobservasi
perubahan warna kulit untuk mendeteksi tanda – tanda infeksi, tidak
tampak kemerahan pada sekitar luka, luka tidak bau.
- Menganjurkan pasien agar tidak menyentuh bagian luka operasi. - Memantau TTV pasien TD : 118 / 75 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i T : 350c 14.35 S : Pasien mengatakan susah untuk bergerak karena kaki sebelah kirinya terdapat luka bekas operasi.
O : Pada bagian anterior kaki kiri pasien tampak luka bekas operasi ±10 cm, dengan 10 jahitan terpasang backslab. A : Masalah belum teratasi. P : Rencana tindakan dilanjutkan.
13.00
13.30
- Menggunakan antiseptik saat cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : An. J Tanggal Masuk : 17 Maret 2013
J.Kelamin : Laki – laki Ruangan : VII
Tanggal : 12 April 2013 Dx Medis : Fraktur Tibia dan Fibula Sinistera
Hari / Tanggal
No. DX
Jam Implementasi Jam Evaluasi
jumat 12-04-2013 1 08.30 08.30 08.35 08.40 - Mempertahankan mobilisasi bagian yang cedera dengan tirah baring.
- Meninggikan bagian kaki yang cedera dengan 1 bantal.
- Mengatur posisi pasien yang nyaman dengan memberikan 1 bantal yang tinggi dan
merapikan tempat tidur. - Mengevaluasi adanya
12.30 S : Pasien mengatakan kaki kirinya masih terasa sakit.
O : Pasien masih tampak meringis kesakitan. TD : 118 / 75 mmHg HR : 80 x / i RR : 20 x / i T : 350c A : Masalah belum teratasi. P : Rencana tindakan dilanjutkan.
12.00
12.10
12.40
keluhan nyeri dan skala nyeri 4 – 6 (sedang) ditandai dengan pasien masih tampak meringis kesakitan.
- Menjelaskan prosedur tindakan saat akan memberi injeksi
Gentamycin 80 mg/12 jam.
- Memotivasi pasien agar mau mendiskusikan masalah sehubungan dengan cedera.
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
- Infus RL. 20 gtt/i
- Inj. Terfacef 1 gr/12 jam - Inj. Gentamycin 80
mg/12 jam
mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam Jumat 12-04-2013 2 09.00 09.10 09.15 09.20
- Mengkaji imobilitas fisik yang dihasilkan cedera (fraktur) pasien tidak dapat menggerakan jari – jari kakinya.
- Menginstruksikan pasien untuk melatih gerak aktif pada kaki yang cedera
dengan cara
menggerakkan jari – jari kakinya.
- Memperhatikan
balutan/perban elastis masih terpasang dengan tepat.
- Membantu pasien
14.00 S : Pasien mengatakan kaki kirinya tidak dapat digerakkan spontan dan tidak dapat melakukan aktivitas. O : Pasien dibantu keluarga dalam melakukan aktivitas (berjalan kekamar mandi akan BAK). Terpasang infus RL 20 gtt/i, dibagian tangan kiri, terpasang backslab kaki kiri. A : Masalah belum
10.00
11.40
menggunakan tongkat saat berjalan.
- Memberikan diet tinggi protein karbohidrat dan kalsium yaitu makanan biasa + sup.
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
- Infus RL. 20 gtt/i
- Inj. Terfacef 1 gr/12 jam - Inj. Gentamycin 80
mg/12 jam
- Inj. Metronidazole 500 mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam teratasi P : Rencana tindakan dilanjutkan. Jumat 12-04-2013
3 08.50 - Mengkaji perubahan rasa nyeri dengan bertanya langsung pada pasien
14.35 S : Pasien mengatakan susah untuk bergerak karena kaki sebelah
10.00 10.00 12.00 13.00 13.30 skala nyeri 4 – 6 - Mengobservasi
perubahan warna kulit untuk mendeteksi tanda – tanda infeksi, tidak
tampak kemerahan pada sekitar luka, luka tidak bau.
- Menganjurkan pasien agar tidak menyentuh bagian luka operasi. - Memantau TTV pasien TD : 118 / 75 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i T : 350c - Menggunakan antiseptik saat cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
- Berkolaborasi dengan
kirinya terdapat luka bekas operasi.
O : Pada bagian anterior kaki kiri pasien tampak luka bekas operasi ±10 cm, A : Masalah belum
teratasi.
P : Rencana tindakan dilanjutkan.
dokter dalam pemberian obat.
BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah penulis melaksanakan dan menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan muskuloskuletal fraktur tibia dan fibula post op debridement dan pemasangan backslab di ruang VII RSU dr. Pirngadi kota medan yang di observasi 3 hari, maka penulis akan membahas setiap permasalahan dan kesenjangan yang di jumpai pada asuhan keperawatan pada kasus pasien.
Dalam hal ini penulis akan membahas melalui tahapan – tahapan proses keparawatan yaitu : pengkajian, diangnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.
4.1. Tahap Pengkajian
Didalam tahap pengkajian penulis mengadakan wawancara langsung pada pasien. Pengkajian diawali dari pengumpulan data tentang identitas pasien, riwayat
kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan sekarang dan kebiasaan hidup sehari-hari.
Selama pasien dirawat dirumah sakit dilakukan pengkajian yang meliputi bio, psiko, sosio dan spiritual. Selain itu juga didukung oleh data yang ada dalam catatan
Adapun data yang penulis temukan pada teori dan tidak ditemukan pada kasus fraktur meliputi :
a. Keterbatasan fungsi / kehilangan fungsi pada bagian yang cedera b. Pembengkakan / hematoma pada sisi fraktur
c. Spasme otot
d. Deformitas, pemendekan otot, keterbatasan gerak e. Nyeri
f. Perdarahan atau perubahan warna kulit
g. Hipertensi, hipotensi, takikardia, tidak ada nadi pada bagian distal, pengisian kapiler lambat dan parastesis.
Dari data-data tersebut (secara teori) ada beberapa data yang tidak penulis temukan pada kasus antara lain :
a. Pemendekan Tulang
Pada kasus An. J tidak terdapat adanya deformitas. Karena sudah dilakukan tindakan infasif pembedahan debridement dan backslab serta fraktur tampak bersih.
b. Hipertensi, hipotensi, takikardia, tidak ada nadi pada bagian distal, pengisian kapiler lambat dan parastesis tidak penulis temukan pada kasus karena pada saat pengkajian penulis mendapatkan TTV pasien, TD : 118 / 75 mmHg, HR : 80 x/i, RR : 20 x/i, S : 35 0c. Karena fraktur yang dialami An. J sudah
dilakukan tindakan infasif pembedahan debridement dan pemasangan backslab dengan grade III dan kemungkinan sangat kecil.
4.2. Tahap Diagnosa Keperawatan
Pada diagnosa keperawatan dalam tinjauan teoritis penulis menemukan 8 (delapan) diagnosa keperawatan yaitu :
1. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kehilangan integritas tulang (fraktur).
2. Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan lunak.
3. Resiko tinggi terhadap disfungsi neuromuskuler perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah.
4. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah.
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler.
6. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi.
7. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasive. 8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Dari diagnosa keperawatan diatas tersebut ada beberapa diagnosa keperawatan yang tidak penulis temukan pada kasus antara lain :
1. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kehilangan integritas tulang (fraktur).
Hal ini tidak ditemukan karena pasien sudah menjalani tindakan infasif pembedahan dengan debridement dan pemasangan backslab.
2. Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah, cedera vaskuler.
Menurut teori hal ini terjadi karena penurunan aliran darah, cedera vaskuler. sedangkan pada kasus ini tidak dijumpai. Dimana dijumpai data terabanya nadi, TTV stabil, pengeluaran urine normal dan kulit hangat.
3. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah, emboli lemak.
Hal ini tidak ada ditemukan pada kasus dibuktikan dengan tidak adanya syanosis, frekwensi pernafasan 20 x/i.
4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
Hal ini tidak ditemukan dalam kasus karena pasien hanya mengalami fraktur tibia fibula sinistra dan sebagian anggota gerak yang lain dapat digerakkan dengan normal kecuali daerah yang dioperasi. Maka dalam hal ini tidak terdapat kerusakan integritas kulit.
Hal ini tidak ditemukan pada kasus karena pasien memiliki keluarga yang memberikan pengetahuan dan informasi tentang penyakitnya.
Sedangkan 3 (tiga) diagnosa yang penulis temukan pada An. J ada pada diagnosa keperawatan tinjauan pustaka.
4.3. Tahap Intervensi
Berdasarkan dari intervensi pada diagnosa yang sama pada teori dan pada kasus tidak semua direncanakan.
1. Nyeri.
Pada teori terdapat intervensi untuk mengatasi nyeri dengan melakukan kompres dingin (es) 20 – 28 jam pertama sesuai keperluan. sedangkan pada kasus An. J hal ini tidak dilakukan karena luka tidak terjadi hematoma tetapi luka yang ada akibat insisi post operasi debridement dan pemasangan backslab.
2. Kerusakan Mobilitas Fisik.
Pada teori yang terdapat pada intervensi untuk mengatasi kerusakan mobilitas fisik dengan konsul, dengan ahli terapi fisik / okupasi. Tetapi pada kasus An. J kerusakan mobilitas fisik hanya ditangani dengan tindakan mandiri saja misalnya melatih untuk menggerakkan kaki perlahan – lahan melatih berjalan dengan tongkat.
3. Resiko Tinggi Terhadap Infeksi
Hal ini tidak ditemukan pada kasus An. J karena infeksi / ganggren tidak terjadi dan intervensi persiapan pembedahan sesuai indikasi. Hal ini juga tidak terdapat pada kasus An.J karena sudah dilakukan debridement dan pemasangan backslab sebelumnya, dan tidak di jumpai tanda - tanda infeksi.
4.4. Tahap Implementasi
Pada tahap ini penulis melaksanakan semua yang sesuai dengan apa yang direncanakan, pada prinsipnya semua yang direncanakan pada setiap diagnosa keperawatan dapat dilaksanakan pada pasien tersebut dan sebelumnya penulis memilih tindakan keperawatan yang sudah diberikan pada pasien.
Selama pelaksanaan penulis menemukan beberapa faktor pendukung dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu : adanya kerja sama perawat ruangan dengan penulis, adanya kerjasama antara penulis dengan tim kesehatan lainnya dan adanya kerjasama antara penulis dengan pasien itu sendiri.
Sedangkan faktor penghambat dalam pelaksanaan tindakan yaitu : implementasi yang diharapkan tidak sesuai dengan intervensi yang ada sehingga adanya keterbatasan dalam pemberian tindakan. Dan tindakan yang diberikan hanya berdasarkan kepada implementasi yang sudah tercantum pada rencana keperawatan. Sedangkan faktor penghambat lainnya dalam pelaksanaan tindakan yaitu: keterbatasan waktu, dari penulis untuk melakukan tindakan keperawatan pada pasien.
4.5. Tahap Evaluasi