3.1. Pengkajian
I. Identitas Pasien
An.J dengan jenis klamin laki-laki, tempat dan tanggal lahir Lampung, 14 Agustus 1997. Pendidikan SMP dan menganut Agama Kristen Protestan. Pasien bertempat tinggal di Jln. Tanah Jawa Panambean Marjanji Kab. Simalungun. Belum menikah, bersuku bangsa Batak / Indonesia dan masuk ke Rumah Sakit Umum Daerah dr.Pirngadi Kota Medan pada tanggal 17 Maret 2013. Dengan diangnosa Post Op Fraktur Tibia Fibula Sinistra, dan dirawat sekarang di ruang VII dengan nomor RM. 00.87.54.61.
II. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang : 1. Tanda Vital
TD : 118 / 75 mmHg S : 350 C
HR : 80 x / i BB : 47 kg
2. Alasan masuk ke Rumah Sakit
Pasien datang ke RSU Dr. Pirngadi Medan tanggal 17 Maret 2013 melalui UGD dengan keluhan kaki sebelah kiri pasien mengalami patah tulang kecelakaan dari mobil Pick up.
3. Keluhan Utama :
Nyeri adanya patah tulang dibagi anterior (depan) tulang tibia dan fubula dengan intensitas nyeri (4-6). Pasien tidak bisa berjalan.
- Faktor Pencetus : Kerena kecelakaan - Lamanya keluhan : 1 hari yang lalu
- Upaya yang dilakukan : Pasien di bawah ke Rumas sakit Dr. Pirngadi kota Medan
- Faktor yang memperberat : Terputusnya kontinius jaringan tulang - Dimana lokasinya : Fraktur dibagian tibia dan fibula
sinistra - Kapan mulai timbul : Sering - Bagaimana terjadinya : Bertahap
- Diangnosa medis : Post Op Fraktur Tibia dan Fibula b. Riwayat kesehatan masa lalu
Informasi yang diperoleh pada saat pengkajian, pasien menumpang mobil pick up terbuka. Pasien terjatuh dan kemudian di lindas oleh sepeda motor yang melintas di belakang mobil pick up tersebut. Menyebabkan tulang tibia fibula sinistra fraktur. Pasien menyatakan belum pernah di operasi dan tidak memiliki riwaya alergi
.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penjelasan :
Pasien berinisisal An. J anak Pertama dari 3 bersaudara anak dari Tn. W dan Ny. R pada saat ini dirawat diruang VII. Dengan kondisi Fraktur Tibia Fibula Sinistra dan sudah dilakukan tindakan infasif pembedahan dengan Debridement dan pemasangan Backslab. Pada saat pengkajian, pasien terpasang Backslab bagian extremitas bawah Sinistra dengan kondisi luka bekas operasi ± 10 cm, sudah mulai mengering dengan jumlah jahitan 10 jahitan. Intensitas nyeri sedang (4-6).
Tn. W Ny. R
d. Pola kebiasaan sehari- hari 1. Biologi
No Pola Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS
1. Nutrisi
- Pola makan
- Makanan yang disukai - Diet
- Pola minum - Jenis minuman - Banyaknya
- Minuman yang disukai
3 x Sehari Nasi Goreng Makanan biasa 7 – 8 gls/ hari Air putih 7 – 8 gls / hari Jus 3 x Sehari Tidak ada Makanan biasa 5 – 6 gls / hari Air putih 4 – 5 gelas Tidak ada 2. Pola Tidur
- Kebiasaan tidur malam - Kebisaan tidur siang - Kesulitan tudur - Cara mengatasinya 6 – 8 jam 1 – 2 jam Tidak ada Tidak ada 7 jam
2 – 3 jam, tidak teratur Tidak ada
Tidak ada 3. Pola Eleminasi Fekal / BAB
- Frekuensidan benyaknya - Konsistensi dan warna
1 kali sehari Lembek dan Kekuning - kuningan 1 x sehari Lembek dan Kekuning – kuningan
Frekuensi dan banyak nya Frekuensi dan banyak nya -- Kejernihan dan warnanyaKejernihan dan warnanya
1500 - 2000 cc / hari 1500 - 2000 cc / hari Jernih kekuning Jernih kekuning – – kuningan kuningan 1000 1000 – – 1500 cc / hari 1500 cc / hari Jernih kekuning
Jernih kekuning – – kuningan kuningan
5.
5. Pola AktivitasPola Aktivitas
-- Pekerjaan sekarangPekerjaan sekarang -- Lama bekerjaLama bekerja
Pelajar Pelajar Tidak tentu Tidak tentu Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 6.
6. Pola Pola Hygiene Hygiene PersonalPersonal -- Kebiasaan mandiKebiasaan mandi -- Menggosok gigiMenggosok gigi -- Mencuci rabutMencuci rabut -- Memotong kukuMemotong kuku
-- Hambatan dalam personalHambatan dalam personal Hygiene Hygiene 2 x sehari 2 x sehari 2 x sehari 2 x sehari 1 x sehari 1 x sehari 1 x seminggu 1 x seminggu Tidak ada Tidak ada 1 x sehari 1 x sehari 1 x sehari 1 x sehari Tidak tentu Tidak tentu 1 x seminggu 1 x seminggu
Ada, Pasien di bantu oleh Ada, Pasien di bantu oleh keluarganya ke toilet.
keluarganya ke toilet.
2.
2. PsikologisPsikologis
Presepsi penyakit pasien mengerti tentang penyakitnya dan optimis unuk Presepsi penyakit pasien mengerti tentang penyakitnya dan optimis unuk sembuh,konsep diri baik, pasien berharap cepat sembuh, emosi pasien stabil, sembuh,konsep diri baik, pasien berharap cepat sembuh, emosi pasien stabil, pasien
pasien dapat dapat beradaptasi beradaptasi dengan dengan baik, baik, mekanisme mekanisme pertahanan pertahanan diri diri baik, baik, pasienpasien slalu berdoa agar penyakitnya segera sembuh.
3.
3. SosialSosial
Hubungan antara anggota kelurga pasien harmonis, Pasien dapat membina Hubungan antara anggota kelurga pasien harmonis, Pasien dapat membina hubungan dengan orang lain. Respon pasien terhadap lawan bicara baik, hubungan dengan orang lain. Respon pasien terhadap lawan bicara baik, komunikasi 2 arah. Bahasa yangg digunakan sehari-hari adalah bahasa Batak dan komunikasi 2 arah. Bahasa yangg digunakan sehari-hari adalah bahasa Batak dan Indonesia.
Indonesia. 4.
4. SpiritualSpiritual
Pola ibadah pasien taat beribadah. Mengikuti kebaktian, keyakinan tentang Pola ibadah pasien taat beribadah. Mengikuti kebaktian, keyakinan tentang kesehatan, pasien yakin akan sembuh dengan pengobatan dan perawatan di rumah kesehatan, pasien yakin akan sembuh dengan pengobatan dan perawatan di rumah sakit .
sakit . III.
III. Pemeriksaan Pemeriksaan FisikFisik A.
A. TandaTanda – – tanda Vital . Tgl: 08 April 2013 tanda Vital . Tgl: 08 April 2013
Pasien berinisial An.J pada saat ini dirawat diruang VII dengan kondisi Pasien berinisial An.J pada saat ini dirawat diruang VII dengan kondisi Fraktur tibia fibula sinistra. Tinggkat kesadarannya compos mentis, suhu 35 Fraktur tibia fibula sinistra. Tinggkat kesadarannya compos mentis, suhu 3500 C, tekann darah 118 / 75, Nadi / denyut jantung 80 x / i, pernafasan 20 x / i, C, tekann darah 118 / 75, Nadi / denyut jantung 80 x / i, pernafasan 20 x / i, tinggi badan 160 cm dan berat badan 47 kg.
tinggi badan 160 cm dan berat badan 47 kg. B.
B. Head to toe dan pengkjiaan systemHead to toe dan pengkjiaan system 1.
1. Kepala.Kepala.
Bentuk kapala pasien bulat, posisi simetris kanan dan kiri, warna rambut Bentuk kapala pasien bulat, posisi simetris kanan dan kiri, warna rambut hitam, ikal, kulit kepala bersih tidak ada keluhan pada kepala.
hitam, ikal, kulit kepala bersih tidak ada keluhan pada kepala. 2.
2. Mata / Pengelihatan.Mata / Pengelihatan.
Bentuk mata pasien bulat, tidak ada anemis pada konjungtiva, pupil Bentuk mata pasien bulat, tidak ada anemis pada konjungtiva, pupil isokor kanan dan kiri, dan keadaan simetrisi, ketajaman pengelihatan baik isokor kanan dan kiri, dan keadaan simetrisi, ketajaman pengelihatan baik (dapat membaca buku
bantu
bantu dan dan tidak tidak ditemukan ditemukan tanda-tanda tanda-tanda peradangan, peradangan, serta serta kebutuhan kebutuhan padapada lensa.
lensa. 3.
3. Hidung / Penciuman.Hidung / Penciuman.
Posisi simetris kanan dan kiri. Tidak ada peradangan, perdarahan dan Posisi simetris kanan dan kiri. Tidak ada peradangan, perdarahan dan sumbatan (polip). Fungsi penciuman baik (dapat membedakan bau parfum sumbatan (polip). Fungsi penciuman baik (dapat membedakan bau parfum dan buah mangga).
dan buah mangga). 4.
4. Tenggorokkan.Tenggorokkan.
Pasien tidak mengalami kesulitan menelan dan tidak ada tanda-tanda Pasien tidak mengalami kesulitan menelan dan tidak ada tanda-tanda peradangan pada kelenjar thyroid.
peradangan pada kelenjar thyroid. 5.
5. Telinga / Pendengaran.Telinga / Pendengaran.
Bentuk dan posisi telinga pasien simetris kanan dan kiri, tidak ada Bentuk dan posisi telinga pasien simetris kanan dan kiri, tidak ada ditemukan tanda-tanda peradangan, perdarahan. Fungsi pendengaran ditemukan tanda-tanda peradangan, perdarahan. Fungsi pendengaran pasien
pasien baik baik dan dan dapat dapat mendengar mendengar suara suara panggilan panggilan keluarganya. keluarganya. PasienPasien tidak memakai alat bantu pendengaran dan tidak ada keluhan.
tidak memakai alat bantu pendengaran dan tidak ada keluhan. 6.
6. Mulut dan Gigi.Mulut dan Gigi.
Bibir dan mukosa gusi pasien lembab, tidak ada masalah pada lidah, Bibir dan mukosa gusi pasien lembab, tidak ada masalah pada lidah, terdapat caries gigi, tidak ada pembengkakan tonsil, fungsi pengecapan terdapat caries gigi, tidak ada pembengkakan tonsil, fungsi pengecapan baik,
baik, tidak ditemukan tanda-tanda peradangan dan perdarahan.tidak ditemukan tanda-tanda peradangan dan perdarahan. Nutrisi :
Nutrisi :
Jenis diet makanan biasa, nafsu makan pasien baik. Tidak ada smasalah Jenis diet makanan biasa, nafsu makan pasien baik. Tidak ada smasalah seperti mual dan muntah. Intake 1500-2000 ml /hari OutPut 1000-1500 seperti mual dan muntah. Intake 1500-2000 ml /hari OutPut 1000-1500 ml/hari, terpasang infuse RL 20 gtt / i.
7. Thorak.
Bentuk thorak pasien simetris kanan dan kiri. Bunyi nafas vesikuler dan teratur. Jenis pernafasan thorakoabdominal, sesak (-) dan n yeri dada (-). 8. Sirkulasi.
HR : 80 x / i tidak terjadi haematoma pada (fraktur) dan terpasangnya backslab pada kaki sebelah kiri.
9. Abdomen.
Bentuk abdomen pasien simetris kanan dan kiri, turgor kulit baik, tidak ada pembesaran hepar, ginjal tidak teraba, bising usus 12 x/I, tidak ada nyeri abdomen, fungsi pencernaan baik.
10. Genetalia.
Kebersihan genetalia terjaga karena pasien dapat menjaga personal hygiene (genetalia) dengan baik, tidak ada peradangan, alat genetalianya terjaga kebersihannya.
11. Genitounaria.
Pasien tidak memakai kateter karena dapat bereleminasi kekamar mandi dan tidak ada masalah, hematuri tidak ada, inkontinensia urine out put tidak tentu tetapi ke kamar mandi perlu dibantu keluarganya seperti BAK, ini di karenakan Tibia Fibula Sinistra terpasang beckslab.
12. Ekstermitas Atas.
Bentuk simetris kanan dan kiri, rentang gerak normal, tangan kiri terpasang infuse RL. 20 gtt / i. Post tranfusi darah 700 cc (RBC) Free operasi.
13. Ekstermitas Bawah.
Terjadi fraktur tibia dan fibula sinistra, dengan indikasi pemasangan Backslab. Rentang gerak tidak baik ( harus di gerakkan perlahan ) elastis dan skala nyeri ( 4 – 6), berjalan dengan menggunakan tongkat dan kadang - kadang di bantu oleh keluarganya bila ingin ke toilet.
14. Neurologis.
Tingkat kesadaran pasien compos mentis dengan, dapat berorientasi dengan baik terhadap orang lain, dapat mengenal perawat, keluarga dan pasien lain diruangannya.
15. Muskuloskletal.
Terjadi gangguan integritas tulang (fraktur) dan luka bekas operasi dengan tindakan pembedahan debridement dan backslab.