sulit tidur dimalam hari
DO:
− klien tampak cemas
− Terlihat
lingkaran hitam dibwah mata
− Klien sering menguap-
uap saat dikaji
− Mata klien tampak
bengkak karena kurang tidur
− Konjungtiva merah
Ansietas
Gelisah
Kelelahan
Deprivasi tidur
Deprivasi Tidur
2 DS:
− Klien mengatakan
pola tidurnya yang sudah tidak normal lagi semenjak 5 bulan yang lalu
− Klien mengatakan tidurnya sering terjaga dan susah untuk tidur kembali
− Klien mengatakan ketidakpuasan tidur setiap hari DO:
− Wajah terlihat
Menyatakan sering terjaga
Ketidakpuasan tidur
Perubahan pola tidur normal
Gangguan pola tidur
Gangguan pola tidur
kusam dan mata terlihat cekung
− Terlihat lingkar hitam disekitar mata sulit tidur
− Klien menyatakan
sulit tidur nyenyak
− Klien menyatakan
sulit tidur kembali setelah terbangun
− Klien menyatakan gangguan tidur yang
berdampak pada keeseokan harinya
Tidur siang terlalu lama
Konsumsi stimulan (kopi)
Tidur terputus
Gangguan pola tidur normal
Insomnia
Insomnia
3.Skoring
No Kriteria Bobot Perhitungan Skor
1
Sifat masalah:
Skala:
Kemungkinan masalah dapat diubah:
Skala:
Potensi masalah untuk dicegah: pola tidur
=2/2*1= 1
Menonjolnya masalah:
Skala:
− Masalah berat harus ditangani
− Masalah tidak pola tidur
=1/2*2=1
3,3
Gangguan pola tidur
= 3,6 Insomnia
= 3
4.Masalah Keperawatan
− Deprivasi Tidur
− Gangguan Pola tidur
− Insomnia
5.Diagnosa Keperawatan
− Deprivasi tidur berhubungan dengan kegelisahan pada malam hari ditandai dengan Tn. M kebisingan di lingkungan sekitar.
− Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor lingkungan ditandai dengan kebisingan, fasilitas tidur yang tidak nyaman.
− Insomnia berhubungan dengan pola aktivitas yang terlalu padat ditandai dengan adanya pekerjaan dimalam hari.
6.Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/tanggal No Perencanaan keperawatan
20 Mei 2016 1. Deprivasi tidur Tujuan dan kriteria hasil:
Klien akan mampu menunjukan tidur dengan skala 3 pada indikator:
− Perasaan segar setelah tidur
− Pola dan kualitas tidur
Rencana tindakan Rasional
− Lakukan
persiapan untuk tidur malam seperti pada jam 9 malam sesuai dengan pola tidur pasien
− Mengatur pola tidur
− Meningkatkan tidur
21 Mei 2016 2. Gangguan pola tidur
Rasional Rencana tindakan
− Lakukan
persiapan untuk tidur malam seperti pada jam 9 malam sesuai dengan pola tidur pasien
− Lingkungan tidur yang memadai seperti tempat tidur yang bersih
− Mengatur pola tidur
− Jam tidur yang normal
− Lingkungan tidur yang memadai kesiapan
meningkatkan tidur
21 Mei 2016 3. Insomnia Rasional Rencana tindakan
− tingkatkan
aktivitas sehari-hari dan kurangi aktivitas sebelum tidur
− keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman
− Mengatur pola tidur
− Meningkatkan tidur
7.Pelaksanaan Keperawatan
Hari/tanggal No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP)
20 Mei 2016 1 − Menciptakan
lingkungan aman dan nyaman buat tidur
− Mengatur jadwal tidur klien dengan
pola normal kebutuhan jam tidur
− Mengajukan klien sebelum tidur berdoa terlebih dahulu malam hari
O: klien memahami
penjelasan
tentang istirahat dan tidur dengan pola tidur yang normal
A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan
21 Mei 2016 2 − Memberi tahukan
kepada klien tahap-tahap tidur
− Menggambarkan tanda dan gejala akibat kurangnya kebutuhan istirahat dan tidur pada klien
S: klien mampu
istirahat dan tidur
A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan
21 Mei 2016 3 − Meningkatkan
aktivitas sehari-hari dengan mengurangi kegiatan sebelum tidur
− Mengakaji masalah penyebab insomnia klien
S: - klien sulit tidur
dikarenakan main hp sampai larut malam O: - tampak lingkaran hitam dibawah mata, konjungtiva merah
A: - masalah belum teratasi P: - intervensi dilanjutkan
2. Pengkajian
Berdasarkan penugasan pembuatan TA (Tugas Akhir) dalam rangka menyelesaikan program studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Pengambilan kasus dilakukan di kelurahan Siti Rejo II Kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 18 Mei 2016. Mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada klien , berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan.
1.Biodata
Seorang klien perempuan, bernama Ny. G berusia 20 tahun, anak dari anggota keluarga Tn. B , beragama islam dan bersuku Jawa. Ny. G sedang menempuh pendidikan diploma di salah satu perguruan tinggi negeri di medan. Ny. G masi di biaya kedua orang tuanya. Ny. G tinggal di JLN. Sakti Lubis gg. Tukang besi, Lingkungan 11 Kelurahan Siti Rejo 2 Kecamatan Medan Amplas.
2.Keluhan Utama
Pada saat pengkajian, klien mengatakan sulit tidur dimalam hari karena sering main hp karena faktor kebiasaanya itu.
3.Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan penyebab dirinya susah tertidur ketika di malam hari karena sering main. Jam tidur malamnya terganggu dengan keadaannya sekarang yang suka main hp. Dan sampai saat ini klien mengalami kondisi tersebut.
4.Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat, klien juga mengatakan imunisasi klien lengkap.
5.Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan terganggu dengan keadaannya yang sekarang. Dan sampai saat ini klien mengalami kondisi tersebut.
6.Riwayat Keadaan Psikososial
Persepsi klien tentang penyakitnya, klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya yang susah tidur ini dan ingin tidak mau main hp kalau sudah masuk jam tidunya.
7.Status Mental
Tingkat kesadaran klien sadar penuh (compos mentis), klien juga sering menguap-nguap saat dilakukan pengkajian.
8.Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien compos mentis namun klien terlihat lesu dan gelisah, mata klien terlihat bengkak karena kurang tidur, kongjungtiva merah. TTV: Suhu tubuh: 36,2ºC, tekanan darah 115/90mmHg, nadi 75×/menit, pernafasan 19×/menit, tinggi badan 154 cm, berat badan 55 kg. Bentuk kepala klien simetris,, kulit kepala bersih, penyebaran dan keadaan rambut merata, warna rambut hitam tidak berbau keringat, warna kulit kuning langsat. Warna kulit wajah kuning langsat, struktur wajah oval. Kelengkapan dan kesimetrisan pada kedua mata klien lengkap simetris, keadaan mata cekung, tidak ada kelainan pada palpebra, kongjungtiva dan sclera tampak merah, tidak ditemukan kelainan pada iris dan kornea klien, tekanan bola mata tidak dilakukan pemeriksaan. Tulang hidung dan posisi masi normal, lubang hidung lengkap dan simetris, tidak ditemukan pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, ukuran telinga normal, tidak ditemukan adanya kelainan pada lubang telinga, adanya serumen pada lubang telinga, klien dapat mendengarkan dengan baik.
Keadaan bibir kering, gigi bersih dan masi lengkap, lidahbersih, tidak ada kelainan pada orofaring. Posisi trachea normal dibagian medial, tidak ditemukan adanya pembengkakan pada thyroid, suara klien normal, tidak ditemukan adanya kelainan pada kelenjar limfe dan vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Kebersihan kulit klien bersih, suhu tubuh klien dalam keadaan normal, warna kulit klien kuning lagsat, turgor kulit klien kurang dari 2 detik, kulit klien tampak kering dan tidak ditemukan adanya kelainan pada kulit.
9.Pola Kebiasaan Sehari-hari
Frekuensi makan klien 4 kali sehari, nafsu makan dan selera makan klien kuat, tidak ditemukan nyeri ulu hati pada klien, tidak ada alergi, klien juga tidak merasakan mual dan muntah, klien makan dengam 1 porsi lauk pauk. Klien makanpagi, siang dan malam. Klien tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah makanannya.
10.Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh klien bersih dan rapi, karena klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun, sikat gigi dan mulut bersih, kuku tangan dan kuku kaki klien tidak panjang dan bersih. Mandi dan makan dilakukan klien sendiri.
11.Pola eliminasi
BAB dan BAK klien dilakukan secara mandiri, BAB 1 kali sehari pada pagi hari, BAB nya normal, karakteristik feses lunak, tidak ditemukan riwayat ada darah di feses. BAK 5-7 kali sehari, tidak ditemukan nyeri, rasa terbakar dan lain sebagainya.
2. Analisa Data hari karena keseringan
Deprivasi tidur
Deprivasi Tidur
2 DS:
− Klien mengataka n pola tidurnya
yang sudah tidak normal lagi semenjak 3 bulan yang lalu
− Klien
Menyatakan sering terjaga
Ketidakpuasan tidur
Perubahan pola tidur normal
Gangguan pola tidur
mengataka n
ketidakpua san tidur setiap hari DO:
Gangguan pola tidur n gangguan tidur yang berdampak
Tidur siang terlalu lama
Konsumsi stimulan (kopi)
Tidur terputus
Gangguan pola tidur normal
Insomnia
Insomnia
3.Skoring
No Kriteria Bobot Perhitungan Skor
1
Sifat masalah:
Skala:
Deprivasi tidur
=1/3*1=0,3
Gangguan pola tidur
=2/2*1= 1
Kemungkinan masalah dapat diubah:
Skala:
Gangguan pola tidur = 2/3*1 = 0,6
Potensi masalah untuk dicegah:
Deprivasi tidur
=3/3*1= 1
Gangguan pola tidur
=3/2*1=1,5
Insomnia =3/1*1=3
1 1,5 3
4
Menonjolnya masalah:
Skala:
− Masalah berat harus ditangani
− Masalah tidak
Deprivasi tidur
=2/2*1=1
Gangguan pola tidur
=2/1*1=2
Insomnia =2/2*1=1
1 2 1
Skor total
Deprivasi tidur = 3,3
Gangguan pola tidur
= 5,1 Insomnia
= 5
4.Masalah Keperawatan
− Deprivasi Tidur
− Gangguan Pola tidur
− Insomnia
5.Diagnosa Keperawatan
− Deprivasi tidur berhubungan dengan kegelisahan pada malam hari untuk tidur ditandai dengan Ny. G mengalami kesulitan untuk tidur dengan keadaan tempat tidur yang kurang enak.
− Gangguan pola tidur berhubungan dengan suhu lingkungan sekitar ditandai dengan ketidakpuasan tidur karena cuaca panas.
− Insomnia berhubungan dengan pola aktivitas ditandai dengan bahwa klien keseringan main handphonenya.
6.Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/tanggal No Perencanaan keperawatan
20 Mei 2016 1. Deprivasi tidur Tujuan dan kriteria hasil:
Klien akan mampu menunjukan tidur dengan skala 3 pada indikator:
− Perasaan segar setelah tidur
− Jumlah waktu tidur yang terobservasi
− Pola dan kualitas tidur
Rencana tindakan Rasional
− Lakukan
persiapan untuk tidur malam seperti pada jam 9 malam sesuai dengan pola tidur pasien
− Keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman
− Mengatur pola tidur
− Meningkatkan tidur
21 Mei 2016 2. Gangguan pola tidur
Rasional Rencana tindakan
− Lakukan
persiapan untuk tidur malam seperti pada jam 9 malam sesuai dengan pola tidur pasien
− Keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman
− Lingkungan tidur yang
memadaibseperti tempat tidur yang bersih
− Mengatur pola tidur
− Meningkatkan tidur
− Jam tidur yang normal
− Lingkungan tidur yang memadai kesiapan
meningkatkan tidur
21 Mei 2016 3. insomnia Rasional
Rencana tindakan
− tingkatkan
aktivitas sehari-hari dan kurangi aktivitas sebelum tidur
− keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman
− Mengatur pola tidur
− Meningkatkan tidur
7.Pelaksanaan Keperawatan
Hari/tanggal No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP)
20 Mei 2016 1 − Menciptakan
lingkungan aman dan nyaman buat tidur
− Mengatur jadwal tidur klien dengan
pola normal kebutuhan jam tidur
− Mengajukan klien sebelum tidur berdoa terlebih dahulu susah tidur
O: klien memahami
penjelasan
tentang istirahat dan tidur dengan pola tidur yang normal
A: masalah sudah teratasi
P: intervensi tidak dilanjutkan
21 Mei 2016 2 − Memberi tahukan
kepada klien tahap-tahap tidur
− Menggambarkan tanda dan gejala akibat kurangnya kebutuhan istirahat dan tidur pada klien
S: klien mampu
istirahat dan tidur
A: masalah teratasi
P: intervensi tidak di dilanjutkan
21 Mei 2016 3 − Meningkatkan
aktivitas sehari-hari dengan mengurangi kegiatan sebelum tidur
− Mengakaji masalah penyebab insomnia klien
S: - klien sudah bisa
membiasakan
dirinya tidak main
handphonenya sebelum tidur O: -wajah tampak segar A: - masalah teratasi
P: - intervensi tidak dilanjutkan
3. Pengkajian
Berdasarkan penugasan pembuatan TA (Tugas Akhir) dalam rangka menyelesaikan program studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Pengambilan kasus dilakukan di kelurahan Siti Rejo II Kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 19 Mei 2016. Mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada klien , berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan.
1.Biodata
Seorang klien laki-laki, bernama Tn.L berusia 61 tahun, sebagai kepala keluarga, beragama islam dan bersuku Aceh. Tn. R hanya menyelesaikan pendidikan sampai SLTA saja dan memperoleh penghasilan yang secukupnya sebagai wiraswasta. Tn. L tinggal di JLN. Sakti Lubis gg. Tukang besi, Lingkungan 11 Kelurahan Siti Rejo 2 Kecamatan Medan Amplas.
2.Keluhan Utama
Pada saat pengkajian, alasan klien sering merasa ngantuk waktu di siang hari dan susah tertidur pada malam hari.
3.Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan penyebab dirinya susah tertidur ketika di malam hari karena kurangnya jam tidur malamnya terganggu dengan keadaannya sekarang. Dan sampai saat ini klien mengalami kondisi tersebut.
4.Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat, klien juga mengatakan imunisasi klien lengkap.
5.Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan terganggu dengan keadaannya yang sekarang. Dan sampai saat ini klien mengalami kondisi tersebut.
6.Riwayat Keadaan Psikososial
Persepsi klien tentang penyakitnya, klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya yang susah tidur ini yang klien sebut dengan insomnia.
7.Status Mental
Tingkat kesadaran klien sadar penuh (compos mentis), klien juga sering menguap-nguap , alam perasaan klien lesu.
8.Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien compos mentis namun klien terlihat lesu, mata klien terlihat bengkak karena kurang tidur, kongjungtiva merah, klien juga tampak tidak bersemangat saat melakukan aktivitas. TTV: Suhu tubuh: 36,5ºC, tekanan darah 130/80mmHg, nadi 79×/menit, pernafasan 22×/menit, tinggi badan 163 cm, berat badan 71 kg. Bentuk kepala klien simetris, ubun-ubun normal, kulit kepala bersih, penyebaran dan keadaan rambut merata, warna rambut putih tidak berbau keringat, warna kulit sawo matang. Warna kulit wajah sawo matang, struktur wajah oval. Kelengkapan dan kesimetrisan pada kedua mata klien lengkap simetris, keadaan mata cekung, tidak ada kelainan pada palpebra, kongjungtiva dan sclera tampak merah, tidak ditemukan kelainan pada iris dan kornea klien, tekanan bola mata tidak dilakukan pemeriksaan. Tulang hidung dan posisi masi normal, lubang hidung lengkap dan simetris, tidak ditemukan pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, ukuran telinga normal, tidak ditemukan adanya kelainan pada lubang telinga, adanya serumen pada lubang telinga, klien dapat mendengarkan dengan baik. Keadaan bibir kering, gigi bersih dan masi lengkap, lidah tampak bersih, tidak ada kelainan pada orofaring. Posisi trachea normal dibagian medial, tidak ditemukan adanya pembengkakan pada thyroid, suara klien normal, tidak ditemukan adanya kelainan pada kelenjar limfe dan vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Kebersihan kulit klien bersih, suhu tubuh klien dalam keadaan normal, warna kulit klien sawo matang, turgor kulit klien kurang dari 2 detik, kulit klien tampak kering dan tidak ditemukan adanya kelainan pada kulit.
9.Pola Kebiasaan Sehari-hari
Frekuensi makan klien 3 kali sehari, nafsu makan dan selera makan klien kuat, tidak ditemukan nyeri ulu hati pada klien, tidak ada alergi makanan, klien juga tidak merasakan mual dan muntah, klien makan dengam 1 porsi lauk pauk. Klien makan pada waktu pagi, siang dan malam. Klien tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah makanannya.
10.Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh klien bersih dan rapi, karena klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun, sikat gigi dan mulut bersih, kuku tangan dan kuku kaki klien tampak tidak panjang dan bersih. Mandi dan makan dilakukan klien sendiri tanpa bantuan orang lain.
11.Pola eliminasi
BAB dan BAK klien dilakukan secara mandiri atau orang lain, BAB 1 kali sehari pada pagi hari, BAB nya normal, karakteristik feses lunak, tidak ditemukan riwayat ada darah di feses. BAK 5-7 kali sehari, tidak ditemukan nyeri, rasa terbakar dan lain sebagainya.
2.Analisa data
sulit tidur alasan klien sering merasa ngantuk waktu di siang hari dan susah tertidur pada malam hari.
DO:
− Terlihat
lingkaran hitam dibwah mata
− Mata klien tampak
bengkak karena kurang tidur
− Konjungtiva merah
Ansietas
Gelisah
Kelelahan
Deprivasi tidur
Deprivasi Tidur
2 DS:
− Klien mengatakan ketidakpuasan tidur setiap hari DO:
− Wajah terlihat kusam dan mata terlihat cekung
− Terlihat lingkar hitam disekitar mata
Menyatakan sering terjaga
Ketidakpuasan tidur
Perubahan pola tidur normal
Gangguan pola tidur
Gangguan pola tidur
Tidur siang terlalu lama
Konsumsi stimulan (kopi)
Insomnia
− Klien menyatakan sulit tidur
− Klien menyatakan
sulit tidur nyenyak
DO:
− Afek tampak berubah
− Tampak kurang bergairah
Tidur terputus
Gangguan pola tidur normal
Insomnia
3.Skoring
No Kriteria Bobot Perhitungan Skor
1
Sifat masalah:
Skala:
Deprivasi tidur = 1/3*1=
1
Gangguan pola tidur = 2/3*1= 0,6
Kemungkinan masalah dapat diubah:
Skala:
Deprivasi tidur =1/2*2=
1
Gangguan pola tidur =
½*2= 1
Insomnia = 3/3*1= 1
1 1 1
3
Potensi masalah untuk dicegah:
Deprivasi tidur
=1/3*1=0,3
Gangguan pola tidur
=2/2*1= 1
Menonjolnya masalah:
Skala:
− Masalah berat harus ditangani
− Masalah tidak
Deprivasi tidur
=3/3*1=1
Gangguan pola tidur
=1/2*2=1
Insomnia = 3/3*1= 1
1
Gangguan pola tidur
= 3,6 Insomnia
= 3
4.Masalah Keperawatan
− Deprivasi Tidur
− Gangguan Pola tidur
− Insomnia
5.Diagnosa Keperawatan
− Deprivasi tidur berhubungan dengan kegelisahan pada malam hari untuk tidur ditandai dengan Tn. L mengalami kesulitan untuk tidur dengan keadaan di lingkungan sekitar.
− Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor lingkungan ditandai dengan kebisingan, pasien menyatakan ketidakpuasan tidur, menyatakan tidak merasa cukup istirahat.
− Insomnia berhubungan dengan pola aktivitas ditandai dengan mengkonsumsi stimulan (kopi) karena kebiasaan Tn. L.
6.Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/tanggal No Perencanaan keperawatan
20 Mei 2016 1. Deprivasi tidur Tujuan dan kriteria hasil:
Klien akan mampu menunjukan tidur dengan skala 3 pada indikator:
− Perasaan segar setelah tidur
− Jumlah waktu tidur yang terobservasi Rencana tindakan Rasional
− Keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman
− Mengatur pola tidur
− Meningkatkan tidur
21 Mei 2016 2. Gangguan pola tidur
Rasional Rencana tindakan
− Keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih
dan bantal yang nyaman
− Lingkungan tidur yang
memadaibseperti tempat tidur yang bersih
− Mengatur pola tidur
− Meningkatkan tidur
− Jam tidur yang normal
21 Mei 2016 3. Insomnia Rasional
Rencana tindakan
− tingkatkan
aktivitas sehari-hari dan kurangi aktivitas sebelum tidur
− Mengatur pola tidur
− Meningkatkan tidur
7.Pelaksanaan Keperawatan
Hari/tanggal No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP)
20 Mei 2016 1 − Mengatur jadwal
tidur klien dengan
pola normal kebutuhan jam tidur
− Mengajukan klien sebelum tidur berdoa terlebih dahulu
S: klien mampu mengatur jadwal tidurnya
O: klien memahami
penjelasan
tentang istirahat dan tidur
A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan
21 Mei 2016 2 − Memberi tahukan
kepada klien tahap-tahap tidur
− Menggambarkan tanda dan gejala akibat kurangnya kebutuhan istirahat dan tidur pada klien
S: klien mampu
istirahat dan tidur
A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan
21 Mei 2016 3 − Mengakaji masalah
penyebab insomnia klien
S: - klien sulit tidur
dikarenakan
klien bekerja jadi satpam di malam hari
O: - tampak lingkaran hitam dibawah mata A: - masalah belum teratasi P: - intervensi dilanjutkan
4. Pengkajian
Berdasarkan penugasan pembuatan TA (Tugas Akhir) dalam rangka menyelesaikan program studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Pengambilan kasus dilakukan di kelurahan Siti Rejo II Kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 19 Mei 2016. Mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada klien , berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan.
1.Biodata
Seorang klien laki-laki, bernama Tn. I berusia 40 tahun, sebagai kepala keluarga, beragama islam dan bersuku Melayu. Tn. I hanya menyelesaikan pendidikan sampai SMP saja dan memperoleh penghasilan yang secukupnya sebagai wiraswasta. Tn. I tinggal di JLN. Sakti Lubis gg. Tukang besi, Lingkungan 11 Kelurahan Siti Rejo 2 Kecamatan Medan Amplas.
2.Keluhan Utama
Pada saat pengkajian, alasan klien sering merasamengantuk adalah klien merasa ketidakpuasan tidur setiap hari dan klien suka mengkonsumsi kopi pada waktu malam hari.
3.Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan penyebab dirinya susah tertidur ketika di malam hari karena ketidakpuasan jam tidur malamnya terganggu dengan keadaannya sekarang yang suka mengkonsumsi kopi pada malam hari. Dan sampai saat ini klien mengalami kondisi tersebut.
4.Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan dan minuman, klien juga mengatakan imunisasi klien lengkap.
5.Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan terganggu dengan keadaannya yang sekarang. Dan sampai saat ini klien mengalami kondisi tersebut.
6.Riwayat Keadaan Psikososial
Persepsi klien tentang penyakitnya, klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya yang ketidakpuasan tidur ini yang klien sebut dengan insomnia.
7.Status Mental
Tingkat kesadaran klien sadar penuh (compos mentis), klien juga sering menguap-nguap saat di kaji, alam perasaan klien lesu, kontak mata dengan klien sedikit kurang.
8.Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien compos mentis namun klien terlihat lesu dan gelisah, mata klien terlihat bengkak karena kurang tidur, kongjungtiva merah, klien juga tampak tidak bersemangat saat melakukan aktivitas. TTV: Suhu tubuh: 37,1ºC, tekanan darah 115/80mmHg, nadi 74×/menit, pernafasan 17×/menit, tinggi badan 159 cm, berat badan 61 kg. Bentuk kepala klien simetris, ubun-ubun normal, kulit kepala bersih, penyebaran dan keadaan rambut merata, warna rambut putih tidak berbau keringat, warna kulit kuning langsat. Warna kulit kuning langsat, struktur wajah simetris atau oval. Kelengkapan dan kesimetrisan pada kedua mata klien lengkap simetris, keadaan mata terlihat cekung, tidak ada kelainan pada palpebra, kongjungtiva dan sclera tampak merah, tidak ditemukan kelainan pada iris dan kornea klien, tekanan bola mata tidak dilakukan pemeriksaan. Tulang hidung dan posisi masi normal, lubang hidung lengkap dan simetris, tidak ditemukan pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, ukuran telinga normal. Keadaan bibir tampak kering, gigi bersih dan masi lengkap, lidah tampak bersih, tidak ada kelainan pada orofaring. Posisi trachea normal dibagian medial, tidak ditemukan adanya pembengkakan pada thyroid, suara klien normal, tidak ditemukan adanya kelainan pada kelenjar limfe dan vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Kebersihan kulit klien bersih, suhu tubuh klien dalam keadaan normal, warna kulit klien kuning langsat, turgor kulit klien kurang dari 2 detik, kulit klien tampak kering dan tidak ditemukan adanya kelainan pada kulit.
9.Pola Kebiasaan Sehari-hari
Frekuensi makan klien 5 kali sehari, nafsu makan dan selera makan klien kuat, tidak ditemukan nyeri ulu hati pada klien, tidak ada alergi makanan, klien juga tidak merasakan mual dan muntah, klien makan dengan 1 atau 2 porsi lauk pauk.
Frekuensi makan klien 5 kali sehari, nafsu makan dan selera makan klien kuat, tidak ditemukan nyeri ulu hati pada klien, tidak ada alergi makanan, klien juga tidak merasakan mual dan muntah, klien makan dengan 1 atau 2 porsi lauk pauk.