PT. AJ Bringin Jiwa Sejahtera merupakan perusahaan asuransi terbaik yang mana penilaian pelayanannya akan sangat menjadi perhatian dan menjadi standar bagi perusahaan asuransi lain pada umumnya. Sistem pembayaran yang diberikan kepada nasabahnya dapat dibiayai dengan provider ataupun reimbursment. Dalam hal ini PT. AJ Bringin Jiwa Sejahtera telah memiliki prosedur pembayaran klaim bagi nasabah yang ingin mengajukan klaim dengan 2 (dua) sistem pembayaran klaim yaitu provider dan reimbursment. Pembayaran ini terlebih dahulu harus dilakukan konfirmasi kepada pihak underwriter atas validitas data-data mengenai riwayat kesehatan tertanggung yang dapat digantikan kerugian finansialnya oleh perusahaan. Tetapi seluruh rangkaian fungsi ini tetap berdasarkan nilai-nilai yang diterapkan perusahaan bahwa kepentingan nasabah adalah prioritas utama.
Kondisi :
Pembuatan pelaporan survei atas klaim yang lama
Untuk melihat klaim valid atau tidak, terkadang perusahaan khususnya di bagian klaim melakukan survei sendiri, untuk melakukan survei kendala yang biasa terjadi adalah lokasi survei jauh, data tertanggung terkadang tidak cocok dengan perusahaan. Dan perusahaan kekurangan sumber daya di bagian underwriter sehingga survei atas klaim akan memakan waktu yang cukup lama jika banyaknya klaim yang masuk di perusahaan.
93 Kriteria:
Seharusnya perusahaan menyadari akan kurangnya personel yang mengurusi klaim, sehingga tidak terjadi keterlambatan dari proses penanganan klaim.
Sebab:
Perusahaan mengharapkan dengan adanya surveyor maka pelaporan survei tidak perlu dilakukan bagian klaim kembali, namun dalam prakteknya, survei pun harus dapat dinyatakan valid sehingga data yang diberikan berdasarkan kejadian yang harusnya terjadi.
Akibat:
Dapat terjadinya ketidakefektifan dan ketidakefisienan operasional jika proses yang seharusnya dapat dilakukan dengan cepat tidak dilakukan dengan maksimal. Maka dari itu, data yang akan didapatkan tidak maksimal dan bisa tidak valid dan hanya karangan dari tertanggung saja yang dapat merugikan perusahaan.
Rekomendasi:
Peneliti memberikan rekomendasi bagi perusahaan untuk memperbanyak karyawan yang ahli dalam bidang underwriter dan claim analyst yang benar-benar memahami prosedur investigasi klaim sehingga jika banyak klaim yang masuk mudah bagi perusahaan untuk mendapat data yang valid dari investigasi klaim yang dilakukan oleh para field underwriter dan claim analyst
94 4.4.2 Analisis atas komponen Penilaian Risiko
Seluruh bagian yang bertanggung jawab atas penyediaan jasa asuransi ini akan mengecek dan mengkonfirmasi ulang dari seluruh tahapan-tahapan siklus klaim yang dimulai dari nasabah yang datang hingga pembayaran klaim kepada nasabah dan terbentuknya laporan keuangan oleh bagian akuntansi. Hal-hal yang dikonfirmasi ulang disini adalah seperti dokumen-dokumen yang dikeluarkan apakah sudah sesuai dengan pencatatan yang dilakukan oleh pihak terkait.
Bagian kasir akan melakukan konfirmasi kepada pihak asuransi terkait validitas pertanggungan atas klaim yang diajukan oleh nasabah. Hal-hal yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut :
1. Masa berlaku premi asuransi yang telah habis
Apabila setelah dilakukan konfirmasi kepada pihak asuransi ditemukan bahwa klaim yang diajukan sudah habis masa berlakunya karena penggunaan premi yang sudah dibayarkan oleh nasabah sudah jatuh tempo dan tidak dibayarkan lagi oleh nasabah dan untuk mendapatkan klaim atas biaya rumah sakit akan ditolak oleh perusahaan.
2. Biaya tanggungan tidak mencukupi
Apabila setelah konfirmasi yang dilakukan menyatakan data yang diberikan oleh nasabah adalah valid, maka proses pembiayaan akan dilanjutkan sesuai dengan biaya pertanggungan. Jika total biaya pertanggungan atas klaim dari catatan Rumah Sakit yang diajukan nasabah melebihi jumlah pertanggungan yang disiapkan oleh Kantor Cabang yaitu melebihi 1 juta maka Kantor Cabang membebankan biaya
95 ini kepada Kantor Pusat untuk melakukan pembayaran klaim kepada nasabah.
Tabel 4.1 Penilaian Risiko untuk Siklus Klaim
Departemen/Divisi Kondisi Saat Ini Risiko
Departemen Pemasaran dan Kantor Penjualan/Pemasaran
Perusahaan belum memiliki
strategi pemasaran yang
bersifat menyeluruh dan
terintegrasi
Target penjulan yang telah ditetapkan di awal tahun belum sepenuhnya tercapai
Departemen Underwriting a. Pedoman yang ada saat
ini belum mengakomodir aktivitas underwriting di
kantor penjualan dan
kantor pusat
b. Kendala administrasi
dalam proses penerbitaan polis
c. Adanya pengisian data
surat pengajuan asuransi
kesehatan yang tidak
benar sehingga
memerlukan proses yang lama bagi departemen
underwriting untuk
melakukan investigasi
a. Kinerja Departemen
Underwriting dan Field
Underwriting masih
belum maksimal
diberdayakan
b. Polis terbit tidak pada
waktunya dan
membutuhkan waktu yang lama
c. Merugikan perusahaan
asuransi dan pemegang
polis, dan dapat
mengakibatkan ditolaknya pertanggungan
Departemen Administratif dan Kepesertaan
a. Data yang dikirimkan
kadang belum valid dan belum akurat
b. Masalah pengembalian
kartu peserta
a. Data peserta
disalahgunakan oleh pihak yang tidak berwenang yang
bisa menyebabkan
terjadinya pembayaran
untuk klaim yang fiktif
b. Kartu peserta
disalahgunakan oleh pihak yang tidak bertanggung
jawab (bukan ahli
warisnya)
Departemen Pelayanan Klaim Masalah proses pembayaran
klaim
a. Penyalagunaan dana untuk
pembayaran klaim b. Klaim fiktif
Departemen IT Sistem informasi masih
berdiri sendiri dan belum terintegrasi ke dalam seluruh departemen a. Penyalahgunaan akses ke dalam sistem b. Pencurian dan pemanipulasian data c. Pencurian dan pengerusakan perangkat keras d. Beredarnya virus
96 4.4.3 Analisis atas komponen Aktivitas Pengendalian
Aktivitas pengendalian adalah kebijakan dan prosedur yang membantu memastikan bahwa arah manajemen yaitu tindakan-tindakan untuk mengatasi risiko yang dijalankan dalam konteks pencapaian tujuan entitas berfokus pada pelaporan keuangan.
Dalam hal ini peneliti harus memperoleh suatu pemahaman atas aktivitas pengendalian internal yang relevan untuk melakukan evaluasi sistem pengendalian internal perusahaan. Misalnya, dalam memperoleh pemahaman atas dokumen, catatan, dan tahap pengolahan sistem pelaporan keuangan terkait dengan kas, peneliti harus mempertimbangkan aktivitas-aktivitas yang terkait seperti rekonsiliasi bank dan juga pengendalian atas rekonsiliasi bank tersebut.
Arens (2010) menyebutkan ada lima tipe aktivitas pengendalian internal yang spesifik yang terdiri dari pemisahan tugas, pengendalian fisik, atas aset dan pencatatannya, kecukupan dokumen dan pencatatan, otorisasi yang tepat atas transaksi dan aktivitas, serta review terhadap kinerja secara independen.
Siklus klaim yang dimiliki PT. AJ Bringin Jiwa Sejahtera sudah cukup memadai untuk menunjang aktivitas pembayaran klaim yang baik. Hal ini dapat terlihat dari kesesuian prosedur yang dilakukan berikut ini :
1. Pemisahan Tugas
Fungsi penjualan yang dimiliki PT. AJ Bringin Jiwa Sejahtera terpisah secara keseluruhan oleh bagian akuntansi dan verifikasi. Fungsi penjualan atau pelayanan adalah segala proses yang terkait dengan konsumen dimana fungsi terjauh dari bagian ini kepada manajemen adalah kasir atau mobilisasi dana. Dengan pemisahan fungsi ini tentunya akan membuat
97 setiap divisi dapat bekerja secara profesional sesuai fungsinya tanpa harus dicampuri tugas lain yang bukan merupakan wewenangnya.
2. Terdapat otorisasi pada dokumen-dokumen yang digunakan
Dalam sekali menjalankan prosedur pelayanan kesehatan, PT. AJ Bringin Jiwa Sejahtera menggunakan 4 dokumen yang saling terkait satu sama lain dan memiliki fungsinya masing-masing. Setiap dokumen yang ada ini harus melalui tahap otorisasi oleh bagian-bagian terkait sebagai bukti keabsahan dari isi dokumen tersebut, dan berikut ini adalah dokumen-dokumen yang digunakan dalam menjalankan prosedur pelayanan : a. Surat Pernyataan Kesehatan.
Pada dokumen ini berisikan data-data pribadi tertanggung seperti nama, pekerjaan, tempat tinggal dan sebagainya. Pada dokumen ini juga terdapat informasi mengenai kesehatan tertanggung yang apabila ternyata jawaban atas data yang diberikan tertanggung terbukti tidak benar maka PT. AJ Bringin Jiwa Sejahtera berhak menolak klaim atas pertanggungan yang diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan Kesehatan ini tanpa membayar kompensasi apapun.
b. Rincian Biaya Kesehatan.
Dalam dokumen ini terdapat seluruh rincian biaya yang dibuat oleh pihak Rumah Sakit atau Klinik atas biaya pengobatan yang dilakukan oleh nasabah asuransi PT. AJ Bringin Jiwa Sejahtera. Transaksi yang dicatat pada dokumen ini dikelompokkan atas beberapa kejadian antara lain :
1. Jasa tindakan 2. Konsultasi Dokter
98 3. Resep Obat
4. Laboratorium 5. Tindakan lanjutan.
Semua transaksi ini dicatat dan dikumpulkan dalam dokumen rincian biaya pelayanan sampai mendapatkan jumlah total biaya yang tertagih.
c. Kuitansi.
Kuitansi adalah dokumen yang digunakan sebagai bukti bahwa pihak pasien telah menyelesaikan seluruh tanggungan biaya administrasinya di Rumah Sakit atau Klinik yang diberikan nasabah kepada bagian klaim Bringin Life untuk segera dibayarkan. Dokumen ini adalah dokumen rangkap 3 dengan format sama tetapi memiliki warna yang berbeda dan fungsi yang berbeda juga.
Penentuan dari penempatan dokumen ini ditentukan berdasarkan pelayanan yang diberikan yaitu :
Klaim Asuransi Kesehatan.
- Putih : diberikan kepada nasabah
- Merah : diberikan kepada bagian klaim yang terkait - Hijau : diberikan kepada bagian keuangan sebagai arsip Dengan pemisahan dan rangkap tiga dari kuitansi yang ada, dapat dijadikan bukti jika suatu saat diperlukan oleh nasabah maupun manajemen perusahaan.
3. Perusahaan telah menetapkan dua prosedur pembayaran klaim kepada nasabah dan memberikan pemisahan atas pelayanan yang diberikan.
99 Prosedur pelayanan kesehatan tentunya diawali dengan kegiatan pendaftaran oleh calon tertanggung, atau prosedur penerimaan tertanggung oleh perusahaan. Setelah itu akan dilanjutkan dengan tindakan kerja yang diminta oleh tertanggung hingga pelunasan pembayaran pada saat tertanggung mengajukan klaim atas kerugian. Pada PT. AJ Bringin Jiwa Sejahtera sendiri prosedur penerimaan pasien telah dipisahkan menjadi dua jenis :
1. Provider System 2. Reimbursment System
Untuk Provider System dimana perusahaan asuransi bekerjasama dengan provider yang telah ditunjuk untuk membantu peserta dalam memberikan layanan rawat jalan dan rawat inap tanpa harus membayar terlebih dahulu (cashless). Sedangkan untuk Reimbursment System, sistem penggantian biaya dimana peserta diberi kebebasan provider yang dikehendaki. Dengan ketentuan membayar terlebih dulu semua biaya pemeriksaan dan perawatan kesehatannya. Selanjutnya peserta dapat menyerahkan seluruh bukti tersebut kepada Bringin Life untuk diverifikasi. Penggantian biaya diberikan sesuai batasan dan manfaat yang dimiliki peserta.
Dengan adanya pemisahan tersebut, maka manajemen akan dapat menilai seberapa besar perbandingan kuantitas pembayaran dengan provider system dan reimbursment system. Dengan begitu informasi ini akan dapat membantu perusahaan dalam menunjang pengambilan keputusan. Perbedaan jenis pembayaran ini juga didasarkan pada pilihan yang digunakan nasabah dalam menentukan sistem pembayaran seperti apa yang akan dilakukan, apakah nasabah akan melakukan pembayaran
100 dengan provider system ataupun reimbursment system yang telah mendapatkan otorisasi sebelumnya.
Kondisi :
Meski demikian sistem dan prosedur yang telah dirancang sedemikian rupa untuk menjaga jalannya operasional perusahaan dengan baik dalam siklus klaim, terdapat juga kelemahan-kelemahan yang mengakibatkan keterlambatan atau kesalahan prosedur yang seharusnya tidak dilakukan oleh manajemen perusahaan. Antara lain adalah sebagai berikut :
Keterlambatan pembayaran klaim.
Keterlambatan ini disebabkan karena bagian klaim dalam memutuskan dan menyetorkan pengeluaran uang kas kepada tertanggung sudah melewati batas yang ditentukan. Sehingga, pengklasifikasian data untuk pembukuan yang akan dilakukan oleh bagian keuangan dan akuntansi mengalami keterlambatan pencatatan. Hal ini terjadi karena kurangnya atau tidak adanya penjadwalan atau deadline dari penyerahan laporan klaim yang sudah dibayarkan.
Kriteria :
Pencatatan transaksi keuangan hendaknya tidak ditunda ataupun dilepas tanggung jawab, maka dari itu harus ada jadwal atau ketentuan khusus yang membatasi kebebasan dari pelaporan transaksi harian yang dilakukan oleh manajemen.
Rekomendasi :
Bagian akuntansi dan verifikasi harus membuat ketentuan khusus seperti pembatasan waktu penyerahan laporan pembayaran klaim yang sudah disetujui dengan konsekuensi tertentu kepada bagian keuangan sehingga
101 laporan transaksi pembayaran klaim dapat dilaporkan secara tepat waktu guna mencapai efektivitas dan efisiensi kerja. Bagian keuangan akan selalu melakukan pengecekan ulang transaksi pembayaran klaim yang telah terjadi. Kemudian akan dibuat sebagai laporan rekapitulasi transaksi klaim yang akan dikirim ke bagian instalasi piutang. Apabila laporan ini telah dibuat, bagian instalasi piutang sudah berhak untuk menyerahkan laporan ini ke bagian akuntansi untuk dibuatkan pencatatan ke dalam jurnal.
4. Pengukuran Efektivitas Siklus Klaim
Kunci aktivitas pengendalian internal (Arens, 2010) atas pelaporan keuangan untuk aktivitas meliputi :
1. Otorisasi terhadap penjualan polis
2. Pemisahan tanggung jawab atas penjagaan aset dari fungsi akhir 3. Pencatatan dan review independen atas transaksi secara berkala 4. Otorisasi terhadap pembayaran
Secara detail, alat pengukuran untuk menilai efektivitas pengendalian internal atas siklus klaim tergambar dalam tabel. Peneliti memperoleh informasi sebagai dasar penilaian dari hasil wawancara, flowchart, dan dokumen terkait.
Tabel 4.2 Aktivitas Pengendalian Internal terhadap Siklus Klaim
No Kriteria Ya/Tidak Keterangan
1 Fungsi klaim dilakukan oleh bagian
yang terpisah dari fungsi akuntansi, underwriting, dan fungsi keuangan
Ya Fungsi ini dilakukan oleh
Departemen Pelayanan dan
Klaim.
Sesuai dengan teori pemisahan
fungsi dalam pengendalian
internal bahwa fungsi klaim di PT. AJ Bringin Jiwa Sejahtera merupakan fungsi yang berperan sebagai bagian custody.
102
2 Ada pejabat tertentu yang
mengesahkan pengeluaran klaim
Ya Dilakukan secara berjenjang
mulai dari verifikator dari kantor
penjualan (cabang), bagian
pelayanan klaim, dan bagian
keuangan baik dari kantor
penjualan(cabang) maupun pusat.
Pengeluaran kas untuk
pembayaran klaim perlu
diotorisasi oleh pejabat yang berwenang supaya ada pihak yang
bertanggung jawab atas
pengeluaran uang kas tersebut.
3 Klaim disetujui sesuai dengan data
polis seperti nama, nomor, tanggal polis, jangka waktu pertanggungan, dan objek pertanggungan
Ya Dilakukan secara berjenjang
mulai dari verifikator kantor
penjualan(cabang), bagian
pelayanan klaim, dan bagian
keuangan baik dari kantor
penjualan(cabang) maupun pusat.
Pemeriksaan validasi sebuah
pengajuan klaim dilakukan untuk memutuskan klaim mana saja yang dapat ditanggung dan klaim mana saja yang bukan merupakan tanggungan perusahaan.
Untuk itu perlu dilakukan
verifikasi atas klaim yang
diterima oleh perusahaan dengan cara cross check dengan data polis dan premi peserta.
4 Dilakukan pengecekan pembayaran
klaim terhadap permohon
pembayaran klaim
Ya Dilakukan secara berjenjang
mulai dari verifikator kantor
penjualan(cabang), bagian
pelayanan klaim, dan bagian
keuangan baik dari kantor
penjualan(cabang) maupun pusat.
Atas klaim yang diterima
perusahaan, pihak kantor
penjualan (cabang) wajib untuk
melakukan pemeriksaan atas
premi yang telah dibayarkan oleh
pemohon pembayaran klaim
untuk mengetahui apakah premi yang dibayarkan telah memenuhi persyaratan atau belum.
5 Nomor claim statement diurut dan
disimpan secara baik
Ya Dokumentasi atas claim statement
perlu dilakukan sebagai catatan perusahaan apabila suatu saat nanti dibutuhkan lagi.
6 Dilakukan pemeriksaan terhadap
laporan kerugian tertanggung seperti tanggal laporan, sebab, dan tempat
Ya Dilakukan secara berjenjang
mulai dari verifikator kantor
103
pelaporan pelayanan klaim, dan bagian
keuangan baik dari kantor
penjualan(cabang) maupun pusat.
Pemeriksaan atas laporan
kerugian dilakukan dengan
memeriksa dokumen-dokumen
dan laporan terkait dengan klaim yang datang dari tertanggung.
7 Dilakukan survei terhadap klaim yang
terjadi dan didukung dengan laporan survei klaim
Tidak Survei atas klaim hanya dilakukan
terhadap dokumen
dokumen-dokumen yang terkait dengan pengajuan klaim dari tertanggung. Dokumen tersebut bersumber dari provider, formulir pengajuan
klaim, dan data-data/laporan
pendukung. Petugas di kantor
penjualan (cabang) tidak
melakukan pengecekan secara fisik. Data-data tersebut akan di cross check dengan data premi dan polis dari pelanggan yang bersangkutan.
8 Adanya laporan kerugian sementara
sebelum kerugian pasti dapat
ditemukan.
Ya Kerugian sementara dibuat
berdasarkan formulir pengajuan klaim yang diisi oleh tertanggung.
Dokumen tersebut akan
diverifikasi ulang oleh pihak perusahaan untuk menentukan
kerugian akhir dengan cara
melihat kerugian mana yang dapat ditanggung dan kerugian mana yang tidak dapat ditanggung.
9 Dilakukan analisa klaim atas klaim
yang terjadi
Ya Dilakukan oleh verifikator Kantor
Penjualan(Cabang).
Analisa atas klaim yang terjadi
perlu dilakukan untuk
menentukan kerugian mana yang dapat ditanggung dan kerugian
mana yang tidak dapat
ditanggung.
10 Setiap klaim yang dilaporakan
didukung oleh aplikasi pertanggungan
Ya Klaim yang diajukan oleh
pelanggan telah dilengkapi
dengan aplikasi pertanggungan. 11 Adanya bukti-bukti kuat atas klaim
yang terjadi
Ya Bukti yang diperoleh PT. AJ
Bringin Jiwa Sejahtera atas
tagihan klaim dari pelanggan berasal dari data-data provider, pelanggan, dan pihak-pihak yang terkait dengan klaim seperti laporan kepolisian.
12 Setiap permintaan pembayaran klaim disetujui oleh Kantor Pusat
Tidak Tidak semua pembayaran klaim
104
ada data-data yang belum
terpenuhi kantor pusat tidak akan menyetujui pembayaran klaim. Ada dua kondisi pembayaran
klaim, jika kantor
penjualan(cabang) memiliki dana yang cukup untuk membayar tagihan klaim yang nilainya dibawah 1 juta, pembayaran dapat
dilakukan melalui kantor
penjualan(cabang) dengan
otorisasi dari Kepala Kantor Penjualan(Cabang).
Kebijakan yang dirancang oleh PT. AJ Bringin Jiwa Sejahtera
mengenai pembayaran klaim
secara jelas ditulis dalam
kebijakan perusahaan. Dalam hal ini, PT. AJ Bringin Jiwa Sejahtera memilikin desain yang cukup mengatur pembayaran klaim. Namun, dalam desain yang ada dalam kebijakan belum cukup
mengatur proses pembayaran
klaim. Harus ada sistem prosedur yang mengatur secara spesifik proses ini sehingga kebijakan
pembayaran klaim dapat
diimplementasikan dengan baik. 13 Setiap pembayaran klaim dilakukan
oleh pejabat yang berwenang
Ya Dilakukan oleh Kepala Cabang
atau Bagian Keuangan Pusat. Pembayaran atas tagihan klaim diotorisasi oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan
kebijakan perusahaan. Namun, kebijakan tersebut belum dapat
mengendalikan aktivitas
pembayaran seperti yang
diinginkan oleh perusahaan. 5. Evaluasi Terhadap Divisi Pelayanan Klaim
Kondisi :
Arsip dokumen pendukung dilakukan oleh bagian pelayanan (kantor pemasaran).
105 Kriteria :
Arsip dokumen pendukung untuk pembayaran klaim berada di dua tempat:
1. Untuk klaim yang dibayarkan di kantor pemasaran, dokumen pendukung diarsip oleh bagian keuangan kantor pemasaran.
2. Untuk klaim yang yang dibayarkan oleh kantor pusat, dokumen diarsip oleh bagian pelayanan kantor pemasaran.
Hal ini mengakibatkan ketidakjelasan tanggung jawab pada masing-masing bagian.
Kondisi Seharusnya :
Dokumen pendukung klaim diarsip oleh bagian pelayanan (SCO) kantor pemasaran, sementara bukti pembayaran klaim yang dilakukan dikantor pemasaran diarsip oleh bagian keuangan kantor pemasaran.
Efektivitas Pengendalian :
Operasional pengarsipan belum berjalan dengan seharusnya. Rekomendasi :
Manajemen perusahaan membuat kebijakan terkait dengan pengarsipan dokumen pendukung klaim.