HASIL DAN PEMBAHASAN
B. Penghitungan Besaran Nilai Kapitasi dan Premi Program JKJ
4. Analisis Besaran Biaya Per Kapita Program JKJ
Besaran biaya per kapita dihitung berdasarkan biaya klaim satu tahun penduduk umum dibagi dua belas dan dibagi jumlah penduduk umum Jembrana atau biaya klaim rata-rata per bulan penduduk umum dibagi jumlah penduduk umum Jembrana. Berikut ini adalah besaran biaya per kapita masing-masing PPK I berdasarkan utilisasi riil yang digeneralisasi ke penduduk umum dan berdasarkan utilisasi normal penduduk umum:
Tabel 4.13. Biaya Per Kapita PPK I JKJ berdasar utilisasi riil dan normal
PPK I
Utilisasi riil Utilisasi normal Biaya per kapita per tahun (Rp) Biaya per kapita per bulan (Rp) Biaya per kapita per tahun (Rp) Biaya per kapita per bulan (Rp) Dokter umum 44.515 3.710 16.491 1.374 Dokter gigi 3.292 274 1.220 102 Bidan 10.981 915 4.068 339 Puskesmas 3.974 331 1.472 123 UGD 332 28 123 10 Poli gigi 52 4 19 2 Total 63.146 5.262 23.393 1.949
Diolah dari data Bapel JKJ, RSUD Negara, dan Dinkessos
Dari tabel di atas dapat diketahui bahwa biaya per kapita PPK I yang dihitung berdasarkan tingkat utilisasi normal penduduk umum sebesar Rp.1.949,- per bulan jauh lebih kecil (63%) dibandingkan biaya
civ
per kapita berdasarkan utilisasi riil yang digeneralisasi ke penduduk umum sebesar Rp.5.262,- per bulan, bahkan masih lebih rendah (25%) dibandingkan dengan biaya per kapita yang ditetapkan oleh Pemkab sebesar Rp.2.500,-.
Ada dua kemungkinan yang menyebabkan rendahnya biaya per kapita berdasarkan utilisasi normal ini, yang pertama adalah karena jasa pelayanan yang dibayarkan Bapel JKJ ke PPK I sebagai dasar perhitungan biaya per kapita memang tergolong lebih rendah dibandingkan jasa pelayanan umumnya, setidaknya ini sesuai dengan pendapat PPK dokter dan bidan berikut:
Kemungkinan penyebab yang kedua adalah unnecessary untilization/overutilization pelayanan PPK I khususnya pada dokter umum yang memicu penurunan rata-rata biaya klaim per pasien. Hasil wawancara dan observasi data klaim pada Bapel JKJ menunjukkan adanya fenomena pemanfaatan pelayanan PPK I yang kurang diperlukan (kotak 8).
Pada kasus-kasus dimana sesungguhnya pasien tidak atau kurang memerlukan pelayanan, dokter hanya memberi pengobatan sebagai usaha memuaskan pasien dengan tetap memberikan obat yang sifatnya simtomatis dan dalam jumlah yang terbatas. Fenomena ini
Kotak 7
“....Jumlah jaspel memang kecil, Cuma 8 ribu rupiah,..” (R-7a) “....jasa pelayanan sangat minim sekali, kita kan hanya dibayar 4 ribu rupiah,...” (R-9a)
Kotak 8
“...terlalu banyak pasien yang memanfaatkan JKJ secara berlebihan, misalnya hanya sekedar pegal sudah datang ke dokter...” (R-7b)
cv
dalam terminologi asuransi kesehatan sering dikenal sebagai the progressive annexation of not to illness22 (hal-hal yang sebenarnya bukan penyakit menjadi penyakit).
Hal tersebut menyebabkan biaya klaim pasien jenis ini akan lebih rendah dibandingkan pasien yang memang memerlukan penanganan dokter dan memerlukan obat untuk menyembuhkan penyakit mereka. Jika kasus-kasus seperti itu ditemukan dalam jumlah yang cukup banyak, dimana pada program JKJ bisa mencapai 50% dari angka kunjungan riil, maka hampir bisa dipastikan akan memberi pengaruh signifikan terhadap rendahnya rata-rata biaya klaim per pasien.
Kasus-kasus seperti itu seharusnya mendorong Pemkab untuk melakukan pengendalian biaya dan utilisasi karena ada kemungkinan terdapat banyak kasus dimana pemkab harus membayar jasa pelayanan dokter sebesar Rp.8.000,- per kunjungan, sementara itu dokter hanya memberikan obat penghilang rasa sakit seharga Rp.1300,- (asam mefenamat; standar harga Askeskin35).
Pada pelayanan rawat jalan tingkat lanjut (RJTL) penghitungan besaran biaya per kapita dilakukan berdasarkan biaya klaim yang dihitung dari angka rujukan normal sesuai standar Depkes, sehingga diperoleh biaya per kapita sebesar Rp.35.853,- per tahun atau Rp.2.988,- per bulan. Sedangkan biaya per kapita PPK III dihitung berdasarkan angka kunjungan pasien dan biaya klaim RSUD Negara ditambah dengan biaya per kapita dari hasil penghitungan biaya klaim persalinan normal dan dengan penyulit, yaitu Rp.22.114,- ditambah Rp.4.485,- ditambah Rp.146,- sehingga berjumlah Rp.26.745,- per tahun atau Rp.2.229,- per bulan.
cvi
Berdasarkan perhitungan diatas, besaran biaya per kapita total bagi program JKJ dapat dikategorikan menjadi dua jenis yaitu biaya per kapita berdasarkan utilisasi PPK I riil yang digeneralisasikan ke penduduk umum dan biaya per kapita berdasarkan utilisasi normal. Untuk gambaran yang lebih lengkap dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 4.14 Biaya Per Kapita Total Program JKJ
Jenis PPK
Biaya per kapita berdasarkan utilisasi riil PPK I penduduk
umum
Biaya per kapita berdasarkan utilisasi normal PPK I penduduk
umum
Bulan Tahun % Bulan Tahun % PPK I 5.262 63.146 50,22 1.949 23.393 27,20 PPK II 2.988 35.853 28,51 2.988 35.853 41,69 PPK III 2.229 26.745 21,27 2.229 26.745 31,10 Total 10.479 125.744 100,00 7.166 85.991 100,00 Diolah dari data Bapel JKJ,RSUD, dan Dinkessos
Dari tabel diatas bisa diketahui bahwa jika Pemkab Jembrana tidak melakukan berubahan yang signifikan pada sistem pemberian pelayanan dan sistem pembayaran terhadap PPK I, maka Pemkab dan masyarakat akan menanggung beban pembiayaan pengobatan yang tidak efisien. Hal tersebut akan terjadi karena biaya per kapita total berdasarkan utilisasi riil 31,61% lebih tinggi dibandingkan biaya per kapita total berdasarkan utilisasi normal, persen tersebut setara dengan dana sebesar Rp.8.839.225.795,- dalam setahun. Nilai tersebut jika berhasil dihemat dapat digunakan untuk membiayai pelayanan PPK I seluruh penduduk umum Jembrana selama kurang lebih 1,5 tahun. Selain itu 50,22% beban pembiayaan pada biaya per kapita total berdasarkan utilisasi riil akan habis hanya untuk membayar PPK I.
cvii 5. Premi Netto Program JKJ
Premi netto dihitung dengan menjumlahkan biaya per kapita total ditambah dengan nilai margin kontingensi (CM). Pada penelitian ini nilai CM ditetapkan sebesar 10%. Nilai ini diperlukan pada sistem asuransi kesehatan untuk mencegah terjadinya kerugian finansial pada pengelola jika seandainya terjadi lonjakan angka kesakitan yang membutuhkan dana besar11. Nilai CM setelah dihitung adalah 12.574 rupiah setahun jika menggunakan utilisasi riil dan 8.599 rupiah setahun jika menggunakan utilisasi normal.
Berdasarkan nilai CM tersebut diperoleh besaran premi netto setahun sebesar Rp.138.318,- jika dihitung berdasarkan utilisasi riil dan Rp.94.590,- jika dihitung berdasarkan utilisasi normal.