Asuransi Kesehatan

TINJAUAN PUSTAKA

B. Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan bertujuan untuk meringankan beban biaya yang disebabkan oleh gangguan kesehatan akibat sakit atau kecelakaan. Asuransi ini memberikan perlindungan terhadap risiko berupa biaya tindakan pengobatan. Asuransi kesehatan mencakup berbagai pengeluaran biaya termasuk biaya obat, pendukung atau penunjang diagnostik, perawatan rumah sakit, dan tindakan bedah ³.

Dalam pembayaran premi menurut sifat kepesertaannya, kita dapat membagi asuransi menjadi dua golongan besar yaitu pembayaran premi yang bersifat wajib dan bersifat sukarela. Dalam asuransi kesehatan sosial sifat kepesertaannya biasanya bersifat wajib sedangkan dalam asuransi komersial tidak ada kewajiban seseorang untuk ikut atau membeli asuransi¹⁴.

xxx 

Penjelasan lebih lanjut tentang kedua jenis asuransi kesehatan tersebut adalah:

1. Asuransi kesehatan sosial.

Dalam UU No. 2 tahun 92 tentang asuransi disebutkan bahwa program asuransi sosial adalah program asuransi yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan suatu UU, dengan tujuan untuk memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat. Dalam UU ini disebutkan bahwa program asuransi sosial hanya dapat diselenggarakan oleh Badan Usaha Milik Negara (BUMN) (pasal 14)¹⁴.

Jadi asuransi kesehatan sosial adalah suatu sistem manajemen resiko sosial berupa munculnya biaya kebutuhan medis karena sakit yang risiko itu dipadukan (pooled) atau dipindahkan dari individu ke kelompok dengan kepesertaan yang bersifat wajib, dimana kontribusi diatur oleh peraturan tanpa memperhatikan tingkat risiko individu, dan kontribusi terkait pendapatan (biasanya dalam bentuk persentase pendapatan), berorientasi not for profit untuk meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan masyarakat, dikelola secara profesional dan surplus dikembalikan lagi ke masyarakat untuk memberikan pelayanan yang lebih baik^2,4,17.

Mekanisme pendanaan pelayanan kesehatan melalui sistem asuransi kesehatan sosial semakin banyak digunakan di seluruh dunia karena kehandalan sistem ini dalam menjamin kebutuhan kesehatan rakyat suatu negara. Keunggulan sistem ini adalah¹⁴:

a. Tidak terjadi seleksi bias. Seleksi bias khususnya adverse selection merupakan keadaan yang paling merugikan pihak asuradur. Dalam asuransi sosial dimana seluruh anggota

xxxi 

masyarakat diwajibkan untuk ikut serta, kemungkinan terjadinya adverse selection dapat dihindari. Hal ini memungkinkan sebaran risiko yang baik sehingga perkiraan klaim/biaya dapat dihitung dengan lebih akurat.

b. Redistribusi/subsidi silang yang luas (equity egaliter). Karena semua kelompok masyarakat wajib ikut serta, maka asuransi sosial memungkinkan terjadinya subsidi yang luas.

c. Pool besar. Semua kelompok wajib ikut serta sehingga memungkinkan terbentuknya suatu risk pool yang besar atau bahkan sangat besar, akibatnya prediksi yang diberikan terhadap suatu kejadian makin akurat, termasuk prediksi biaya dapat dilakukan lebih akurat dan kemungkinan untuk bangkrut lebih diperkecil.

d. Menyumbang pertumbuhan ekonomi dengan menempatkan dana premi dan dana cadangan pada portofolio investasi.

e. Administrasi yang sederhana, karena biasanya asuransi sosial menyediakan produk tunggal yaitu sama untuk semua peserta. f. Biaya administrasi murah. Hal ini karena asuransi sosial tidak

membutuhkan rancangan paket terus-menerus, biaya pengumpulan dan analisis data yang mahal, dan biaya pemasaran yang bisa menyerap 50% premi di tahun pertama.

g. Memungkinkan pengenaan tarif pelayanan kesehatan yang seragam. Tarif yang seragam memungkinkan juga penerapan standar mutu tertentu yang menguntungkan pasien.

h. Memungkinkan peningkatan dan pemerataan pendapatan dokter/fasilitas kesehatan. Apabila sebaran asuransi kesehatan sosial sudah mencapai 60% penduduk maka sebaran fasilitas

xxxii 

kesehatanpun dapat lebih merata tanpa pemerintah harus wajib memerintahkan dokter bekerja di daerah-daerah.

i. Memungkinkan semua penduduk tercakup, karena kepesertaannya yang bersifat wajib. Hal ini memungkinkan terselenggaranya solidaritas sosial maksimum atau memungkinkan terselenggaranya keadilan sosial.

Selain memiliki berbagai keunggulan asuransi kesehatan sosial juga memiliki beberapa kelemahan yaitu¹⁴:

a. Pilihan terbatas. Keterbatasan ini terjadi karena asuransi sosial idealnya memiliki pengelola yang merupakan badan pemerintah atau kuasi pemerintah, maka peserta tidak memiliki pilihan asuradur. Kenyataan ini tidak dianggap penting oleh para ahli karena meskipun terbatas pada pilihan asuradur justru asuransi sosial menyediakan pilihan fasilitas kesehatan yang lebih luas. b. Manajemen kurang kreatif/responsif. Kelemahan ini muncul karena

produk asuransi yang umumnya tunggal/seragam dan tidak banyak berubah.

c. Pelayanan seragam. Kelemahan ini terutama dirasakan oleh kelompok masyarakat ekonomi menengah ke atas. Kelompok ini biasanya menginginkan pelayanan yang berbeda dari kebanyakan masyarakat. Masalah ini dapat diatasi dengan memberikan kebebasan bagi mereka untuk membeli asuransi suplemen pada asuransi kesehatan komersial.

d. Banyak fasilitas kesehatan yang tidak begitu suka, khususnya profesional dokter yang seringkali merasa kurang bebas dengan sistem asuransi kesehatan sosial yang membayar mereka dengan

xxxiii 

tarif seragam atau dengan model pembayaran lain yang kurang memaksimalkan keuntungan dirinya.

2. Asuransi Kesehatan Komersial

Asuransi kesehatan komersial adalah asuransi kesehatan yang basis kepesertaannya bersifat sukarela. Asuransi ini merespons demand atau permintaan pasar terhadap pelayanan kesehatan sedangkan asuransi sosial merespon needs atau kebutuhan masyarakat. Akibat respon tersebut asuransi kesehatan komersial harus merancang berbagai produk yang sesuai dengan permintaan pasar/masyarakat. Produk yang dibuat bisa sangat banyak, bahkan jika permintaan mencapai jutaan maka secara teori produk yang ditawarkan juga berjumlah jutaan¹⁴. Akibat beragamnya produk yang dipasarkan adalah membengkaknya biaya administrasi yang berujung pada membengkaknya nilai premi asuransi kesehatan komersial.

Premi yang harus dibayarkan peserta asuransi komersial disesuaikan dengan paket jaminan atau manfaat yang ditanggung. Semakin tinggi atau luas jaminan maka semakin besar nilai premi yang harus dibayarkan. Asuransi komersial memfasilitasi equity liberter (you get what you pay), mereka yang miskin pasti tidak mampu membeli paket yang luas, karena harga yang tidak terjangkau. Jadi jika si miskin memaksakan diri untuk membeli paket jaminan dasar atau tidak lengkap maka ketika ia sakit berat seperti gagal ginjal dan memerlukan biaya besar maka justru asuransi tidak menanggungnya, karena sesuai kontrak, si miskin hanya menerima jaminan yang tidak luas akibat premi yang tidak besar¹⁴. Beberapa kondisi diatas merupakan alasan mengapa kemudian asuransi komersial bukanlah pilihan yang tepat untuk mencapai universal coverage.

xxxiv