TINJAUAN PUSTAKA
G. Pengendalian Biaya pada Konsep Managed Care
Telah diuraikan sebelumnya bahwa pengendalian biaya adalah salah satu ciri utama pada pelaksanaan konsep managed care2,3. Pengendalian biaya dapat dilakukan dari dua sisi yaitu dari sisi suplay dan dari sisi demand2,21,23.
Dari sisi suplay terdapat dua upaya pengendalian biaya yaitu:
1. Memilih cara pembayaran PPK dengan berbagai konsep pembayaran sebagai berikut21,23,24:
a. Gaji. Sistem ini biasanya dipakai pada organisasi managed care yang PPK-nya adalah pegawai mereka sendiri.
b. Kapitasi. Model ini cukup banyak dipilih oleh banyak organisasi managed care dan telah cukup banyak dikenal di Indonesia. Pada prinsipnya kapitasi adalah pemberian imbalan jasa kepada PPK yang diberikan berdasarkan jumlah jiwa yang menjadi tanggung jawab PPK. Lembaga asuransi bersama-sama PPK yang mengikat kontrak harus secara berhati-hati mendefinisikan besaran kapitasi untuk memperkirakan jumlah biaya yang diperlukan untuk menyelenggarakan jaminan pelayanan yang ditanggung.
c. Tarif paket adalah suatu bentuk imbalan jasa pada PPK yang diberikan berdasarkan suatu kelompok tindakan/pelayanan kedokteran. Dengan diterapkannya tarif paket, maka juga terbuka upaya efisiensi melalui efesiensi keuangan, disamping juga terjadi penyederhanaan administrasi yang cukup bermakna.
xlviii
d. Budged system. Pembayaran berdasarkan sistem bujet adalah suatu pemberian imbalan jasa pada PPK berdasar anggaran jumlah biaya tetap yang telah disepakati bersama. Dasar perhitungan biaya dapat melaui mekanisme penyusunan biaya secara riil diperlukan atau berdasarkan jumlah peserta (kapitasi). e. Diagnostic Related Group (DRG). Adalah suatu sistem pemberian
imbalan jasa pada PPK yang ditetapkan berdasar pengelompokan diagnosa, tanpa memperhatikan jumlah tindakan/pelayanan yang diberikan.
f. Case rates (peringkat kasus). Ini adalah biaya tetap yang sudah dinegosiasikan untuk pelayanan spesifik, seperti pengobatan arteri koronari dengan bypass, peringkat kasus dapat disesuaikan dengan situasi tertentu yang membutuhkan pelayanan lebih intensif dari biasanya.
g. Per diem adalah pembayaran yang jumlahnya tetap perhari untuk pelayanan yang diberikan. Biasanya digunakan untuk pelayanan rawat inap dan dapat dibatasi hingga lama maksimum di rawat di RS untuk suatu diagnosa khusus.
h. Penetapan standar dan harga obat. Hal ini diperlukan mengingat sangat bervariasinya nama dagang suatu obat generik.
2. Di samping menggunakan cara-cara tertentu dalam pembayaran PPK organisasi managed care juga menggunakan pendekatan khusus dalam memilih PPK sebagai bagian dari usaha pengendalian biaya21. Beberapa cara atau metoda digunakan untuk memilih PPK yang bekerja dengan cara efektif biaya dan yang bekerjasama demi mencapai tujuan organisasi managed care. Perkembangan terakhir proses seleksi dokter mencakup kegunaan profil yang
xlix
membandingkan kinerja dokter dengan sejawat mereka, komunitas, atau norma spesialis yang dipraktekkan untuk menentukan peringkat. Rumah sakit dalam jaringan managed care dipilih sesuai dengan ruang lingkup pelayanan yang mereka berikan, tingkat mortalitas dan morbiditas untuk kategori sakit dan penyakit tertentu, keberhasilan dalam mengobati pasien dalam batas-batas biaya, dan reputasi dalam komunitas21.
Dari sisi demand pengendalian biaya dapat dilakukan dengan menggali potensi masyarakat melalui mekanisme pembayaran premi13 selain itu beberapa konsep pengendalian biaya dari sisi demand telah dikembangkan yaitu10,21,23:
1. Deductible. Jika konsep ini diterapkan maka peserta diwajibkan membayar sejumlah uang terlebih dahulu untuk dapat memenfaatkan pelayanan kesehatan yang dijamin, biasanya jumlah besaran uangnya telah ditentukan terlebih dahulu dan besarnya cukup signifikan sehingga peserta tidak akan menggunakan haknya untuk pelayanan yang sifatnya remeh, misalnya pergi ke RS karena flu ringan.
2. Co-insurance atau co-payment. Peserta diwajibkan membayar fraksi biaya kesehatan dari pelayanan yang ia terima, biasanya berupa persentase atas biaya pelayanan.
3. Hanya menanggung pelayanan yang bersifat inelastik dan memberikan prioritas rendah pada pelayanan yang bersifat elastik. Hal inilah yang memicu mengapa asuransi sosial lebih banyak menanggung pelayanan kesehatan tingkat lanjutan.
4. Tingkat pembayaran ganti rugi maksimal. Dalam konsep ini lembaga asuransi menetapkan paket-paket manfaat yang membatasi jumlah maksimal pembayaran untuk beberapa jenis paket. Jika biaya yang
l
dikenakan melebihi batas maksimal maka sisanya menjadi tanggung jawab peserta.
Selain cara-cara tersebut, terdapat beberapa cara lain yang merupakan suatu usaha cost effective dalam organisasi managed care yaitu11:
1. Pemeriksaan sebelum admisi RS. Ada bentuk-bentuk tes atau pemeriksaan tertentu yang dilakukan sebagai bagian dari tatalaksana rawat inap guna menentukan tindakan yang tepat terhadap pasien. Tujuannya adalah untuk menekan pengeluaran-pengeluaran pasien selama di RS melalui pengurangan hari rawat inap.
2. Pelayanan gawat darurat. Untuk menghindari penggunaan UGD yang tidak begitu penting dan notabene lebih mahal, dimana sebenarnya pasien dapat pergi ke praktik dokter, pihak asuradur akan menambahkan deductible untuk setiap penggunaan UGD. Pendekatan yang kedua adalah menggunakan coinsurance pada pelayanan UGD. 3. Admisi di akhir pekan. RS sebagaimana bisnis lainnya mengurangi
aktivitas selama akhir pekan. Pada kebanyakan kasus pasien yang masuk hari Jumat tidak akan menerima tindakan sampai hari Senin. Dengan alasan itu bagi pasien yang masuk pada hari jumat atau sabtu, maka pihak asuradur tidak akan menyediakan benefit atau justru mengenakan biaya deductible yang besar.
4. Tindakan bedah rawat jalan, biaya operasi menjadi berkurang dan pembiayaan rawat inap dapat dihindari.
5. Pelayanan rawat jalan, dimana diagnosa dan pengobatan yang diberikan pada pasien rawat inap dapat dikerjakan secara ekonomis dengan rawat jalan jika peralatan dan tenaga tersedia.
6. Klinik bersalin adalah alternatif yang murah bagi pasien yang tidak beresiko tinggi dan perawatan pasca persalinan.
li
7. Perawatan yang progresif, pasien menjalani berbagai tingkatan perawatan sesuai kondisi kesehatannya.
8. Skilled nursing facility (SNF) dilakukan dibawah pengawasan perawat terdaftar atau tim dokter, dimana biaya SNF lebih rendah dari biaya perawatan di RS.
9. Perawatan kesehatan di rumah disediakan bagi pasien di rumah oleh agen pemberi jasa perawatan kesehatan di rumah yang meliputi intermitten nursing care, terapi fisik dan bicara, pengobatan dan pelayanan laboratorium, dan intermitten service yang dilakukan di rumah
10. Hospice care diperuntukkan bagi pasien yang menderita sakit fase terminal dengan pegobatan alternatif dan tradisional. Merupakan pelayanan paliatif yang lebih ditujukan untuk menghilangkan rasa nyeri.