BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Payudara
2.1.1 Anatomi Payudara
Kelenjar payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit khusus yang terdapat pada wanita maupun pria. Pada pria maupun wanita yang belum dewasa payudara memiliki bentuk yang sama (Snell, 2012). Payudara yang matang merupakan salah satu tanda kelamin sekunder dari seorang gadis dan merupakan salah satu organ yang indah dan menarik. Lebih dari itu, fungsi organ ini menjadi sangat berperan dalam hal mempertahankan keturunan (Hanum, 2010). Papilla mammae( puting susu) kecil dan dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna gelap yang disebut areola mammae. Jaringan payudara sendiri tersusun oleh sekelompok kecil sistem saluran yang terdapat di dalam jaringan ikat dan bermuara di daerah areola mammae (Snell, 2012).
Kelenjar payudara merupakan modifikasi dari kelenjar keringat, disusun oleh duktus dan alveoli payudara. Kelenjar ini berkembang pada payudara wanita di masa pubertas dan berfungsi dalam aktivitas laktasi atau menyusui. Fungsi laktasi sendiri berasosiasi dengan sistem reproduksi, di mana dari proses laktasi atau menyusui dihasilkan susu yang berfungsi sebagai nutrisi anak. Bentuk dan ukuran payudara sangat bervariasi sesuai dengan perbedaan genetik, persentasi lemak tubuh, atau kehamilan. Saat massa pubertas, estrogen dari ovarium menstimulus pertumbuhan kelenjar payudara dan deposit jaringan adiposa di dalam payudara. Kelenjar payudara mengalami hipertrofi pada wanita di massa kehamilan dan menyusui dan biasanya atrofi setelah menopause (Graff, 2002). Kelenjar ini terdiri atas berbagai struktur seperti: 1) jaringan kelenjar jenis tubulo-alveolar, yang mampu mensekresikan ASI;
2) jaringan ikat fibrosa yang menghubungkan lobus-lobusnya; 3) jaringan lemak interlobar di antara lobus-lobus dan lobulus-lobulus kelenjarnya (Santoso, 2005).
Payudara terbentuk dimulai pada embrio muda di mana timbul sebuah garis penebalan ektoderm disebut rigi susu, yang terbentang dari aksial miring ke region inguinalis (Moore et al,2010). Kelenjar ini pertama kali dapat terlihat pada embrio yang berusia 4 minggu sebagai tunas (bud) atau nodul jaringan epitel yang tampak di sepanjang garis yang disebut krista susu. Pada embrio yang lebih berkembang, krista ini meluas dari midaksilaris sampai daerah inguinal (Linda dan Danny, 2008). Pada hewan, beberapa kelenjar payudara dibentuk di sepanjang linea ini. Pada manusia, linea ini menghilang kecuali sebagian kecil di region pektoralis. Daerah kecil ini menebal, sedikit tertekan, dan mengirim 15 sampai 20 tali padat, yang tumbuh ke dalam mesenkim di bawahnya. Sementara itu, mesenkim berproliferasi, dan ektoderm yang tertekan menebal menjadi timbul ke permukaan untuk membentuk papilla mammae (Moore et al, 2010).Bagian ini berkembang di bawah pengaruh sinyal parakrin dan mesenkim. Tunas epitel sekunder nantinya akan membentuk korda seluler yang memanjang dan bercabang serta memiliki rongga. Korda ini menjadi duktus ekstretoris dan laktiferus pada kelenjar payudara (Linda dan Danny, 2008). Pada usia 5 bulan, dapat ditemukan areola pada kulit sebagai area sirkular yang berpigmen di sekitar bakal papilla mammae (Moore et al, 2010).
Jumlah lemak yang mengelilingi jaringan kelenjar menentukan ukuran dari payudara pada massa tidak menyusui. Secara kasar, anatomi sirkular dari payudara sendiri bersandar di atas sebuah bantalan yang meluas secara transversal dari batas lateral sternum ke arah garis midaksilaris dan secara vertikal dari kosta kedua hingga keenam. Dua per tiga dari bagian bantalan payudara dibentuk oleh fasia pektoral yang menutupi pektoralis mayor; satu per tiga bagian lainnya oleh fasia yang menutupi serratus anterior. Di antara payudara dan fasia pektoral adalah sebuah latar jaringan ikat longgar ataupun ruang potensial ̶ retromammary space (bursa) (Moore et al, 2010).
Setiap kelenjar payudara terdiri atas 15 sampai 20 lobus, di mana pada setiap lobusnya memiliki saluran drainase menuju bagian luar. Lobus-lobus tersebut dipisahkan oleh jaringan lemak dengan jumlah yang bervariasi. Jumlah dari jaringan lemak menentukan ukuran dan bentuk payudara namun tidak menentukan kemampuan wanita untuk mengasuh. Setiap lobus dibagi lagi menjadi lobulus-lobulus yang mengandung alveoli kelenjar payudara. Alveoli payudara adalah struktur yang menghasilkan susu pada wanita yang menyusui. Ligamentum suspensorium diantara lobulus memanjang dari kulit ke bagian fasia dalam menutupi otot pektoralis mayor dan menyokong payudara. Sekumpulan alveoli payudara mensekresikan susu ke dalam saluran payudara yang berkumpul untuk membentuk saluran laktiferus. Lumen pada setiap saluran laktiferus memanjang dekat puting untuk membentuk sinus laktiferus. Susu disimpan di dalam sinus laktiferus sebelum dialirkan ke ujung puting (Graff, 2002).
Gambar 2.1 Potongan superfisial regio pektoralis wanita. Fasia pektoral telah diangkat kecuali yang melekat dalam pada payudara. Dasar payudara meluas dari tulang kosta kedua sampai keenam.
Terdapat perbedaan pada payudara yang dikaitkan dengan berbagai kondisi seperti kehamilan, pasca menyusui, dan pascamenopause. Pada massa kehamilan saja, keadaan payudara di awal maupun akhir kehamilan juga berbeda. Dalam bulan-bulan awal kehamilan, terdapat penambahan yang cepat dan panjang dari cabang-cabang sistem duktus. Alveoli sekretorius berkembang pada ujung duktus-duktus kecil, jaringan penyambung mulai terisi dengan alveoli sekretorius yang menyebar dan bertunas. Vaskularisasi jaringan penyambung juga meningkat untuk menyediakan makanan yang cukup bagi kelenjar yang sedang berkembang. Papilla mammae membesar dan areola menjadi lebih gelap dan lebih lebar sebagai akibat dari bertambahnya deposit pigmen melanin di dalam epidermis. Kelenjar areola membesar dan menjadi lebih aktif. Selama massa pertengahan kedua kehamilan, pertumbuhan menjadi melambat. Namun demikian, kelenjar payudara tetap bertambah besar, terutama disebabkan oleh menggelembungnya alveoli sekretorius oleh cairan yang disebut colostrum.
Begitu bayi disapih payudara kembali ke stadium inaktifnya. Susu yang tertinggal diserap kembali, alveoli sekretorius mengerut, dan hampir seluruh alveoli menghilang. Jaringan penyambung interlobaris menebal. Kelenjar payudara beserta papilla mammae mengecil dan kembali mendekati ukuran semula. Pigmentasi areola berkurang, tetapi warna areanya tidak pernah kembali sepucat sebelumnya.
Setelah menopause, payudara mengalami atrofi. Hampir seluruh alveoli sekretorius menghilang, meninggalkan duktus. Jumlah jaringan adiposa dapat bertambah atau berkurang. Payudara cenderung mengecil dan terletak dalam posisi menggantung. Atrofi pascamenopause disebabkan oleh tidak adanya hormon estrogen ovarium dan progesteron (Snell, 2012).
Gambar 2.2 Skema perkembangan kelenjar payudara
Sumber : http://brisken-lab.epfl.ch/research [Accesed 10 May 2015]
Payudara sama seperti organ lainnya memiliki vaskularisasi berupa arteri dan vena disamping memiliki aliran limfe. Untuk arteri, cabang-cabang pembuluh darah ke payudara berasal dari:
1) Arteri subklavia membentuk arteri torasika interna pada bagian anterior interkostalis dan arteri mammaria medial
2) Arteri torasika lateralis dan torakoabdominal, cabang dari arteri aksilaris. 3) Arteri interkostalis posterior, cabang dari aorta torasika pada sela interkosta
ke-2,ke-3,dan ke-4.
Untuk aliran darah balik atau vena, terutama menuju ke vena aksilaris, namun ada beberapa aliran yang menuju ke vena torasika interna (Moore et al, 2010).
Selain itu, kita membedakan 2 macam kumpulan pembuluh balik atau vena, yakni (1) pembuluh balik superfisial di bawah kulit; (2) pembuluh balik letak dalam. Yang pertama terletak di bawah fasia yang superfisial di bawah kulit. Kalau ada pertumbuhan di bawah kulit baik ganas ataupun tidak, dibutuhkan perdarahan yang lebih banyak, sehingga pada inspeksi dengan penerangan biasanya kita melihat pelebaran-pelebaran pembuluh di bawah kulit. Pembuluh balik yang letak dalam dipusatkan pada 3 kumpulan yang menerima darah dari seluruh kelenjar payudara, yakni (1) cabang-cabang dari vv.mammaria interna yang bermuara di v.innominata; (2) kumpulan v.aksilaris dan subklavia; (3) vv.interkostalis yang bermuara ke belakang ke vv.vertebrales. Ada pula satu kumpulan perdarahan balik yang sering dilupakan, vv.kommunikantes yang menghubungkan pembuluh-pembuluh kelenjar payudara kanan dan kiri, sehingga kita menemukan dalam praktik bahwa sesudah beberapa bulan kanker pada salah satu payudara dioperasi, dapat timbul penyakit ini di payudara sebelahnya (Sarwono, 2009).
Gambar 2.3 Vaskularisasi payudara. A. Kelenjar payudara dipendarahi dari bagian medial terutama oleh cabang-cabang arteri torasika interna dan oleh beberapa cabang dari arteri aksilaris (umumnya arteri torasika lateral) pada bagian superior dan lateral. B. Payudara bagian dalam dipendarahi oleh cabang-cabang yang berasal dari arteri interkostalis. C. Aliran darah vena menuju vena aksilaris (terutama) dan juga menuju ke vena torasika interna.
Sumber : Clinically Oriented Anatomy (Moore et al, 2010)
Persarafan dari payudara berasal dari cabang kutaneus anterior dan lateral nervus interkostalis ke-4 sampai ke-6. Cabang nervus interkostalis melewati fasia pektoral menutupi pektoralis mayor untuk mencapai jaringan subkutan dan kulit payudara. Cabang nervus interkostalis menyampaikan serat sensorik dari kulit payudara dan serat simpatis ke pembuluh darah di payudara dan otot polos sepanjang papilla mammae dan kulit (Moore et al, 2010).
Gambar 2.4 Segmen-segmen dari persarafan sensoris toraks bagian anterior dan dinding abdomen. Regio-regio nyeri yang berasal dari penyakit-penyakit organ visceral (zona kepala).
Sumber: Atlas of Human Anatomy (Sobotta, 2006)
Aliran limfe payudara penting sekali di klinik mengingat sering timbulnya kanker pada kelenjar ini dan penyebaran sel-sel ganas melalui pembuluh limfe menuju ke nodus limfetikus.
Kuadran lateral kelenjar payudara mengalirkan limfenya ke nodus limfoid aksilaris anterior atau kelompok pektoralis (terletak tepat posterior terhadap pinggir bawah musculus pektoralis mayor). Kuadran medial mengalirkan limfenya melalui pembuluh-pembuluh yang menembus ruangan interkostalis dan masuk ke dalam nodus limfoid torakalis interna (terletak di dalam rongga toraks sepanjang arteri torasika interna). Beberapa pembuluh limfe mengikuti arteri interkostalis posterior dan mengalirkan limfenya ke posterior ke dalam nodus limfoid interkostalis posterior (terletak sepanjang arteri interkostalis posterior);beberapa pembuluh berhubungan dengan pembuluh limfe payudara sisi yang lain dan dengan kelenjar di dinding anterior abdomen (Snell, 2012)
Gambar 2.5 Aliran limfe pada payudara. A. Nodus limfe menerima aliran dari payudara.
Sumber : Clinically Oriented Anatomy (Moore et al, 2010)
Gambar 2.6 Aliran limfe pada payudara. B. Arah berwarna merah menunjukkan aliran limfe dari payudara kanan. Sebagian besar limfe, khususnya yang berasal dari kuadran lateral superior dan pusat payudara, mengalir menuju nodus limfe aksilaris yang selanjutnya akan berubah untuk dialiri oleh pemanjangan dari aliran limfe subklavia. Bagian kanan, aliran limfe masuk ke sistem vena melalui duktus limfatikus kanan. C. Sebagian besar limfe dari payudara kanan kembali ke sistem vena melalui duktus torasikus.
Sumber : Clinically Oriented Anatomy (Moore et al, 2010)
Untuk lokasi anatomi dan deskripsi tumor dan kista, permukaan payudara dibagi ke dalam empat kuadran. Sebagai contoh, sebuah catatan seorang dokter berisi “Sebuah massa padat tidak beraturan dirasakan pada kuadran superior medial dari payudara di posisi 2 o’clock, kira-kira 2,5 cm dari batas areola (Moore et al.2010).
Gambar 2.7 Kuadran-kuadran pada payudara
Sumber: Clinically Oriented Anatomy (Moore et al, 2010)
