Diagnosis Asma
ASMA PADA USIA LANJUT IGP SUKA ARYANA
Divisi Geriatri, Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam,
FK Unud/RSUP Sanglah, Denpasar
Abstrak
Populasi usia lanjut akan semakin terus meningkat seiring dengan peningkatan taraf hidup dan derajat kesehatanan masyarakat. Kejadian penyakit akan semakin meningkat sehingga usia lanjut akan membutuhkan banyak fasilitas kesehatan yang memadai. Walaupun asma adalah penyakit yang sering diderita pada usia muda, tetapi bila mengenai usia lanjut akan mengakibatkan mortalitas semakin meningkat. Gejala dan manifestasi klinis yang akut akan sangat berpengaruh terhadap kuailitas hidup usia lanjut. Asma pada usia lanjut sering under-diagnosed baik akibat comorbid ataupun factor fisiologi akibat proses penuaan. Strategi pengobatan pada usia lanjut dibuat sama dengan usia dewasa karena studi kohort pada usia lanjut belum banyak dilakukan. Asma pada usia lanjut yang paling penting untuk diperhatikan adalah efek samping pengobatan sehingga kepatuhan pasien usia lanjut minum obat sangat rendah. Penurunan kemampuan aktifitas fisik dan mental juga mengakibatkan kesulitan untuk melaksanakan terapi dengan efektif terutama kesulitan dalam penggunaan alat inhaler. Asma pada usia lanjut merupakan tantangan di masa
mendatang terutama dalam hal mekanisme mendasar asma, penegakan diagnosis dan strategi terapi terutama dalam hal penatalaksanaan mandiri dan pengunaan alat inhaler.
Kata kunci:
Asma; proses penuaan; under-diagnosed; strategi terapi; alat inhaler
Pendahuluan
Populasi usia lanjut yan terus meningkat akan meningkatkan risikan terjadinya penyakit pada usia lanjut. Asma memang merupakan penyakit yang sering terjadi pada usia muda. Bila prevalensi asma tinggi petanda bahwa banyak usia lanjut yang menderita asma dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi pula. Kematian akibat asma lebih banyak terjadi pada usia lanjut. Hal ini disebabkan oleh berbagai hal, seperti: perubahan paru akibat proses penuaan, perubahan persepsi sesak, proses penuaan secara umum, kesulitan diagnosis asma pada usia lanjut, polifarmasi, dan ko-morbid yang terjadi. Sehingga asma pada usia lanjut menjadi unik dan spesifik baik dari diagnostic maupun penatalaksanaannya. Usia lanjut dibatasi dengan umur lebih dari 60 tahun atau di Eropa menyebut lebih dari 65 tahun. Pada usia ini kejadian asma sekitar 10%. Karakteristik asma adalah ditandai dengan adanya sesak berupa whizzing dan batuk yang keparuhannya tergantung dari beratnya obstruksi yang terjadi pada jalan nafas. Definisi asma didasarkan pada adanya inflamasi di jalan nafas
sebagai kunci utama dan adanya remodeling di dinding jalan nafas berupa penebalan membrane basal saluran nafas dan hipertrofi otot polos. Pemeriksaan penting yang dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya inflamasi di saluran nafas adalh dengan memeriksa sputum. Sebagian besar asma ditandai dengan adanya eosinophil di sputum tetapi pada usia lanjut lebih banyak terdapat sel netrofil. Berbeda jauh dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) yang bersifat ireversible serta dominam netrofil pada sputum sedangkan pada asma bersifat reversible. Riwayat merokok pada usia lanjut menimbulkan kesulitan menentukan mekanisme obstruksi jalan nafas dan penatalaksanaan yang harus diberikan.
Asma pada usia lanjut dapat diklasifikasikan menjadi Late Onset dan Early Onset. Late onset bila diagnosis awal terjadai pada usia yang telah lanjut yaitu lebih dari 65 tahun sedangkan Early onset bila diagnosis asma telah ada sejak awal atau usia muda sampai lanjut usia. Late onset asma sering memiliki gejala lebih berat dan lama serta sering memerlukan obat kortikosteroid oral dengan dosis yang lebih besar. Late onset asma biasanya kurang bersifat atopi kadar serum Ig E dan eosinophil rendah. Kadar eosinophil sputum juga rendah. Late onset asma sepertinya bukan tipe atopi tetapi merupakan asma intrinsic dengan bukti adanya netrofil sputum. Bila kadar Ig E tinggi maka disebut sebagai Late onset atopi asma.
Proses penuaan paru
Proses penuaan berhubugan dengan terjadinya restriksi dinding dada berupa kekakuan otot dinding dada dan penurunan elestisitas. Hal ini diakibatkan oleh proses kalsifikasi pada sendi tulang costa, penurunan elastisitas diafragma, dan penurunan elastisitas jaringan paru. Pada saat ekspirasi karena terjadi penurunan kemapuan elastisitas recoil paru sehingga terjadi kolaps pada saluran nafas yang kecil sehingga terjadi
trapping dan peningkatan residual volume.
Diagnosis
Diagnosis Late onset asma menjadi sulit dan sering terlambat, bias oleh karena factor pasien maupun dari dokter. Asma pada usia lanjut lebih tidak bergejala dibandingkan dengan usia muda. Bahkan bila pasien merasa sesak sering dianggap sebagai hal yang normal karena proses penuaan. Sosial ekonomi yang semakin rendah pada usia lanjut juga merupakan salah satu factor yang menyebabkan pasien tidak dating berobat ke dokter. Studi pada usia lanjut didapatkan 50% terjadi under-diagnosis asma. Pada populasi masyarakat didapatkan 3,9% pasien didiagnosis oleh dokter umum, tetapi ada 4,1% pasien lagi yang belum terdiagnosis asma. Dow and Co-workers pada survey potong lintang usia lanjut umur lebih dari 65 tahun di Bristol dari 6000 sampel didapatkan 1,7% tidak mendapatkan terapi asma. Didapatkan 84% sampel menderita asma sedang dan berat berdasarkan hasil pemeriksaan spirometri. Asma pada usia lanjut menjadi
penyebab yang bermakna terhadap penngkatan angka kematian pada usia lanjut. Kematian pada asma usia lanjut sangat tinggi kejadiannya. Di Australia antara tahun 2003-2007, 69% kematian pada asma terjadi pada usia 65 tahun keatas. Kematian pada asma usia lanjut lebih banyak dibandingkan usia muda karena pada usia lanjut dapat disebabkan akibat obstruksi dan lebih banyak infeksi dibandingkan usia muda dan anak.
Terapi
Terapi farmakologi asma pada usia lanjut membutuhkan pengalaman dan kewaspadaan yang tinggi mengingat bahaya efek samping obat dan interaksi antar obat. Hal ini yang disebut sebagai polifarmasi yang sangat sering terjadi pada usia lanjut. Terapi dengan Beta agonis dapat menyebabkan tremor, penurunan kalium dan takikardia. Tremor sangat umum terjadi pada usia lanjut dengan asma akibat dari stimulasi reseptor beta2 di otot skletaal. Untuk mengurangi efek sistemik akibat absorpsi di oroparingeal dianjurkan menggunakan spacer device. Pada pasien asma usia lanjut yang mengalami efek samping dapat menggunakan terapi beta 2 agonist jika diperlukan saja.
Teofilin dapat direkomendasikan pada asma yang tidak terkontrol denga terapi kombinasi inhalasi sesuai dengan rekomendasi GINA step 3. Penggunaan teofilin pada usia lanjut sangat hati-hati karena banyak kasus efek samping yang muncul terutama bila kadar obat dalam darah melebihi kadar yang dianjurkan. Efek toksik obat ini terutama bagi pasien dengan
riwayat penyakit jantung dan hati. Obat-obatan yang sering berinteraksi adalah qiunolon dan allopurinol. Monitoring kadar obat sangat diperlukan karena memiliki risiko efek samping yang serius berupa aritmia dan kejang. Efek samping lain yang mungkin terjadi adalah mual, insomnia, dan gastro esophageal reflux disease.
Steroid inhalasi dosis moderat tidak berhubungan dengan efek samping sistemik yang muncul pada pasien usia lanjut, tetapi efek samping local yang dapat muncul adalah oral candidiasis dan suara serak. Efek ini tergantung dari dosis dan dapat diatasi dengan menggunakan alat spacer. Efek samping yang paling ditakuti pada penggunaan steroid adalah katarak dan osteoporosis terutama pada penggunaan sistemik. Steroid sistemik dapat menimbulkan kekambuhan dari diabetes, katarak, hipertensi, osteoporosis dan fraktur tulang vertebra. Obat kortikosteroid sistemik hanya diindikasikan untuk kasus berat dan asma yang tidak terkontrol sesuai dengan rekomendasi dari GINA.
Beta 2 Agonis direkomendasikan menjadi terapi lini pertama sebagai reliever pada asma. Beta 2 agonis lebih superior sebagai bronkodilator dibandingkan dengan antikolinergik. Walaupun pada proses penuaan penurunan jumlah dan ekspresi reseptor beta adrenergik sedangkan jumlah reseptor kolinergik dikatakan tidak terpengaruh akibat proses penuaan tersebut. Sehingga penurunan respon terhadap beta2 agonis jelas terlihat sedangkan pada antikolinergik tidak kelihatan. Pada beberapa
lebih baik dibandingkan dengan beta 2 agonis, tetapi perbedaan ini tidak mengubah guideline yang telah ditetapkan.
Pada usia lanjut dengan asma alergi berat mungkin dapat diberikan obat omalizumab merupakan rekomendasi step 4 dari GINA. Pada analisis subgroup pada usia lanjut menunjukan obat ini efektif untuk usia lanjut.
Pada pasien usia lanjut sering dijumpai pemberian obat-obatan untuk komorbiditas lain yang ada pada pasien tetapi dapat menjadi pencetus asma. Obat tersebut antara lain: beta bloker dan NSAID. Beta bloker sering digunakan untuk obat hipertensi dan penyakit jantung iskemik. Beberapa kasus penggunaan timolol sebagai non selektif beta bloker untuk kasus glaucoma memicu terjadinya bronkospasme berat dan fatal. NSAID adalah obat yang sering digunakan untuk nyeri osteoarthritis (OA). Prevalensi OA pada usia lanjut sangat tinggi sehingga penggunaan obatnya juga tinggi. Obat ini juga dikatakan dapat memicu kejadian asma.
Daftar Rujukan
1. Gillman A and Douglass JA, Asthma in Elderly. Asia Pac Allergy 2012;2:101-108
2. Abramson MJ. Respiratory symptoms and lung function in older people with asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Med J Aust 2005;183:S23-5
Respiration 1998;65:347-53.
4. Maykut RJ, Kianifard F, Geba GP. Response of older patients with IgE-mediated asthma to omalizumab: a pooled analysis. J Asthma 2008;45:173-81.
5. Australian Centre for Asthma Monitoring (ACAM). Available from: www.asthmamonitoring.org.
6. Slavin RG. The elderly asthmatic patient. Allergy Asthma Proc 2004;25:371-3.
7. Newnham DM, Hamilton SJ. Sensitivity of the cough reflex in young and elderly subjects. Age Ageing 1997;26:185-8.