BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.6 Burst Abdomen
2.6.11 Asuhan Keperawatan Burst Abdomen
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal dan alasan MRS.
b. Keluhan utama
Keluhan yang sering muncul pada pasien burst abdomen adalah nyeri pada daerah sekitar luka operasi di perut akibat membukanya luka bekas operasi atau akibat perut distended dikarenakan adanya infeksi
c. Riwayat Penyakit sekarang
Mengkaji perjalanan penyakit pasien saat ini dari awal gejala muncul dan penanganan yang telah dilakukan hingga saat dilakukan pengkajian. Menguraikan jenis insisi bedah pada klien.
d. Riwayat Penyakit dahulu
Perlu dikaji apakah pasien mempunyai riwayat penyakit yang berhubungan dengan burst abdomen. Seperti anemia, DM, hipoproteinemia, defesiensi vitamin C, hipoalbumin, dan lain-lain.
e. Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang memiliki gejala penyakit yang sama seperti pasien.
f. Pola Kebiasaan:
1) Pola Nutrisi : biasanya nafsu makan pasien menurun karena rasa nyaman saat makan terganggu akibat nyeri yang dirasakan, serta status nutrisi jelek.
2) Pola Tidur/ Istirahat : pasien tidak dapat tidur nyenyak akibat nyeri yang dirasakan.
3) Pola aktivitas : aktivitas pasien dan pergerakan pasien burst abdomen terbatas.
4) Pola eliminasi : biasanya tidak ditemukan gangguan eliminasi pada pasien burst abdomen.
5) Pola koping : koping individu maupun keluarga dalam mengatasi burst abdomen
6) Konsep diri : keadaan psikososial pasien terhadap burst abdomen yang dialaminya seperti ansietas akibat kurang pengetahuan terhadap proses penyakit
g. Pemeriksaan Fisik 1) B1 (Breath) :
Terdapat RR yang meningkat 2) B2 (Blood) :
Jika terjadi pendarahan bisa timbul tekanan darah menurun, nadi meningkat namun lemah, akral teraba basah, pucat dan dingin serta takikardia.
3) B3 (Brain) : - 4) B4 (Bladder) : - 5) B5 (Bowel) :
Nafsu makan turun, BB turun, pasien lemah, bibir kering. Dilanjutkan dengan memeriksa bagian perut dimulai dengan :
- Inspeksi : adakah pembesaran abdomen, peregangan atau tonjolan dan apakah ada distensi abdomen. Pada pasien hipertermi luka post operasi biasanya sedikit bengkak an terdapat rembesan darah.
- Palpasi : pada permukaan perut untuk menilai kekuatan otot-otot perut, nyeri 2 cm pada sekitar luka
- Perkusi : normal atau tidak normal - Auskultasi : bising usus normal
6) B6 (Bone) :
Lemah, turgor jelek h. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (Hematologi) :
1. Hemoglobin< dari 13-18 gr / dl ( turun ) 2. Leukosit> 3,8 – 10,6 ribu mm3 (meningkat ) 3. Hematokrit< dari 40-52%
4. Trombosit normal 150 – 440 ribu mm3 5. Albumin normal dewasa (3,5-5,0) g/dl 2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera fisik 2. Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan nyeri
3. Hyperthermia (00007) berhubungan dengan adanya peningkatan laju metabolisme akibat respon inflamasi
4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan nyeri abdomen
3. Intervensi Keperawatan
Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera fisik
Definition: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (International Association for the Study of Pain); sudden or slow onset of any intensity from mild to severe with an anticipated or predictable end.
Domain 12. Comfort Class 2. Physical comfort
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam nyeri klien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
Pain Control (1605)
1. Mengenali timbulnya nyeri (160502)
2. Menjelaskan faktor penyebab (160501)
3. Melaporkan nyeri yang terkontrol (160511)
Pain Management (1400)
1. Lakukan penilaian yang komprehensif terhadap nyeri termasuk lokasi, karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor pencetus
2. Amati isyarat nonverbal dari ketidaknyamanan, terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif
3. Menentukan dampak dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (Misalnya, tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi, suasana hati, hubungan, kinerja kerja, dan peran tanggung jawab)
4. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan memberikan dukungan 5. Mengurangi atau menghilangkan faktor-
faktor yang memicu atau meningkatkan pengalaman nyeri (misalnya, takut, kelelahan, monoton, dan kurangnya pengetahuan)
6. Pilih dan menerapkan berbagai langkah-
langkah (mis, farmakologi,
nonfarmakologi, interpersonal) untuk mengurangi rasa nyeri
7. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri 8. Berkolaborasi dengan pasien dan
kesehatan profesional lainnya untuk memilih dan menerapkan tindakan nonfarmakologi penghilang nyeri, yang sesuai
9. Memberikan pasien yang mengalami nyeri yang optimal dengan analgesik yang diresepkan
10.Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (misalnya, hipnotis, relaksasi, terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresur, terapi kompres panas / dingin, dan pijat) sebelum, sesudah, dan, jika mungkin, selama terjadinya nyeri .
Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan nyeri
Definition: Inspiration and/or expiration that does not provide adequate ventilation.
Domain 4. Activity/Rest
Class 4. Cardiovascular/Pulmonary Responses
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam pola nafas klien dapat kembali normal, dengan kriteria hasil: Respiratory Status (0415) 1. Respiratory rate (041501) 2. Irama pernapasan (041502) 3. Kedalaman inspirasi (041503) 4. Saturasi Oksigen (041508) 5. Sesak saat istirahat (041514)
Respiratory Status (3350)
1. Memantau kecepatan, irama, kedalaman, dan upaya pernapasan 2. Memantau pola pernapasan (mis,
bradypnea, takipnea, hiperventilasi, Cheyne-Stokes pernapasan, apneustic) 3. Memantau saturasi oksigen
4. Pantau adanya kelelahan otot diafragma, seperti ditunjukkan oleh gerak paradoks
5. Lakukan auskultasi bunyi nafas, mencatat daerah menurun atau tidak ada ventilasi dan adanya bunyi adventif
6. Pantau adanya dyspnea dan keadaan yang meningkatkan dan memperburuk pernapasan
7. Lakukan pengobatan terapi
pernapasan (misalnya, nebulizer), sesuai yang dibutuhkan
Hyperthermia (00007) berhubungan dengan adanya peningkatan laju metabolisme akibat respon inflamasi
Definition : Core body temperature above the normal diurnal range due to failure of thermoregulation.
Domain 11. Safety/protection Class 6. Thermoregulation
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam suhu badan klien normal, dengan kriteria hasil:
Risk Control: Hyperthermia (1922) 1. Mengidentifikasi faktor risiko
hipertermia
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala hiperthermi
3. Mengidentifikasi kondisi kesehatan yang mempercepat peningkatan suhu
Hyperthermia Treatment (3786) 1. Memantau tanda-tanda vital
2. Mendapatkan nilai laboratorium untuk elektrolit serum, urinalisis, enzim jantung, enzim hati, dan hitung darah lengkap
3. Pantau komplikasi (misalnya, gangguan ginjal, ketidakseimbangan asam-basa)
4. Beritahu pasien pada tanda-tanda awal dan gejala penyakit yang berhubungan dengan panas
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan nyeri abdomen
Definition: Intake of nutrients insufficient to meet metabolic needs Domain 2. Nutrition
Class 1. Ingestion
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil: 613
Nutritional Status (1004) 1. Asupan nutrisi
2. Asupan makanan
Nutrition Management (1100)
1. Menentukan status nutrisi klien dan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
2. Mengidentifikasi alergi makanan pada klien atau intoleransi terhadap makanan
3. Monitor asupan kalori dan diet
4. Monitor pola penurunan atau peningkatan berat badan klien