2.4.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan suatu proses kolaborasi melibatkan perawat, ibu, dan tim kesehatan lainnya.
Pengkajian dilakukan melaui wawancara dan pemeriksaan fisik. Dalam pengkajian dibutuhkan kecermatan dan ketelitian agar data yang terkumpul lebih akurat, sehingga dapat kelompok dan dianalisis untuk menegetahui masalah dan kebutuhan ibu terhadap keperawatan menurut (Dongoes,2012). Hasil pengkajian pada klien post op meliputi :
2.4.2 Pengumpulan Data
2.4.2.1 Indentitas
Di dalam identitas yang beresiko tinggi meliputi umur yaitu ibu yang mengalami kehamilan pertama dengan indikasi letak (primigravida), kehamilan dengan indikasi letak yaitu umur diatas 30 tahun (primiparatua), nama, no RM, sttus perkawinan, agama, pekerjaan, alamat, pendidikan.
2.4.2.2 Keluhan Utama
Pada kasus kehamilan letak sungsang keluhan yang dirasakan ibu adalah gerakan janin terasa lebih banyak bagian perut bagian bawah (Winknjosastro,2012).
2.4.2.3 Riwayat Menstruasi
Untuk mengetahui menarche, siklus menstruasi, lama menstruasi, banyaknya, menstruasi teratur atau tidak, sifat darah, disminorhoe atau tidak (Prawirohardjo,2011).
2.4.2.4 Riwayat Hamil
HPHT : Dikaji untuk menghitung usia kehamilan dsn tsnggsl tafsiran persalinan (Winknjosastro,2011).
2.4.2.5 Riwayat Keluarga Berencana
Dikaji untuk mengetahui apakah ibu pernah menjadi akseptor KB atau belum, dan pada multigravida dianjurkan untuk menjarangkan kehamilan, dengan jumlah 2 orang dan jarak antara kelahiran adalah 2-3 tahun (Sujiatini dkk,2011).
2.4.2.6 Riwayat Kesehatan
Kesehatan yang pernah dialami klien, seperti mual, pusing, atau kencing-kencing dan lain-lain atau juga hipertensi, DM.
2.4.2.7 Riwayat Kehamilan Dahulu
Riwayat kehamilan premature, multi para, riwayat kelainan letak sungsang, hydramnion, placenta previa, panggul sempit beresiko untuk terjadi kelainan letak sungsang.
2.4.2.8 Pengkajian Nifas
Pada persalinan lalu apakah pernah mengalami demam, keadaan lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas setelah melahirkan, keadaanperineal, abdominal, nyeri pada payudara, kesulitan eliminasi, keberhasilan pemberian ASI, respond an support keluarga.kontraksi kuat dan terletak di umbilikus
2.4.3 Pemeriksaan Fisik
2.4.3.1 Keadaan Umum
Biasanya pada pasien post op keadaan umumnya lemah.
2.4.3.2 Tanda-Tanda vital meliputi pemeriksan fisik, tekanan darah, sushu, pernafasan, nadi.
1) B1 (Breathing)
(1) Inspeksi : Bentuk dada simetris,pola nafas teratur, tidak ada retraksi otot bantu nafas.
(2) Palpasi : Vocal premitus terdapat getaran suara.
(3) Perkusi : suara perkusi resonan.
(4) Auskultasi : tidak ada suara tambahan.
2) B2 (Blood)
(1) Inspeksi : CRT (Capillary Refill Time) <2 detik.
(2) Palpasi : pulsasi kuat, nadi akan melambat sekitar 60 x/menit pada waktu selesai persalinan.
(3) Auskultasi : irama jantung kuat, bunyi jantung S1 (lub), S2(dub).
3) B3 (Brain)
(1) Inspeksi : Kesadaran composmentis, orientasi baik.
4) B4 (Bladder)
(1) Inspeksi : Menggunakan Kateter, warna urine kuning kemerahan, berbau amis, terdapat lochea rubra sekitar 90 cc.
5) B5 (Bowel) (1) Inspeksi -
(2) Palpasi : Kontraksi uterus bisa baik/tidak (3) Auskultasi : Bising usus melemah 5x/ menit 6) B6 (Bone)
(1) Inspeksi : tugor kulit elastis,, Terdapat luka post op masih dibalut, terdapat strie, abdomen mengecil, payudara menonjol, aerola hitam, putting menjol,warna kulit sawo matang atau kuning langsat, tidak ada oedema, kekuatan otot
5 5
4 4
(2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7) B7 (Pengindraan)
(1) Inspeksi : Pada pasien ibu hamil dengan indikasi letak sungsang tidak ditemukan adanya kerusakan pengindraan.
8) B8 (Endokrin)
(1) Inspeksi : Pada pasien ibu hamil dengan indikasi letak sungsang tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar endokrin.
(Muttaqin,2011) 2.4.3 Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat mengembangkan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi pengalaman meliputi data subjektif dan data objektif (Perry dan Potter, 2012).
2.4.4 Diagnosa Keperawatan
2.4.4.1 Nyerib.d Terputusnya kontinuitas jaringan skunder akibat pembedahan
2.4.4.2 Resiko infeksi b.d proses pembedahaN
2.4.4.3 Konstipasi penurunan peristaltic b.d trauma skunder terhadap post op section caesarea.
2.4.4.4 Hambatanmobilitas fisik b.d adanya nyeri akibat insisi pembedahan
2.4.4.5 Defisit perawatan diri b.d kelemahan otot
2.4.5 Perencanaan Keperawatan
2.4.5.1 Diagnosa 1 : Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapakan nyeri berkurang, Dengan Kriteria Hasil : 1) Mampu mengontrol nyeri.
2) Mampu mengenal nyeri (skala, intensitas, frekuensi, tanda nyeri)
3) Skala nyeri menurun
4) Dapat melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri 5) Kooperatif dengan tindakan yang dilakukan
6) TTV dalam batas normal, S : 36-37ᵒC, TD : 120/80 mmHg, RR : 18-20x/menit, N: 80-100 x/menit.
Intervensi :
(1) Bina hubungan saling percaya.
R/ Dengan rasa percaya, pasien dapat mengungkapkan perasaannya sehingga akan mempermudah melakukan tindakan keperawatan.
(2) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuesi, kualitas, dan faktor presipitasi.
R/ Untuk mengetahui secara jelas tentang nyeri yang di alami pasien dan dapat melakukan tindakan management nyeri untuk mengatasi nyeri yang timbul.
(3) Berikan penjelasan pada pasien tentang nyeri dan penyebab nyeri.
R/ Memberi pemahaman nyeri pada pasien.
(4) Observasi TTV
R/ Untuk mengetahui keadaan umum pasien.
(5) Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam.
R/ Penarikan nafas dalam secara perlahan-lahan dapat mengurangi rasa nyeri jika sewaktu-waktu muncul.
(6) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgesik.
R/ Pemberian obat analgesik dapat mengurangi rasa nyeri.
2.4.5.2 Diagnosa 2 : Resiko infeksi b.d proses pembedahan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien tidak terjadi infeksi. Dengan Kriteria Hasil:
1) Bebas dari tanda dan gejala infeksi.
2) Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya.
3) Mampu untuk mencegah timbulnya infeksi.
Intervensi :
(1) Berikan penjelasan pada pasien tentang penyebab dan cara mencegah infeksi.
R/ Untuk mempermudah pasien agar dapat mencegah terjadinya infeksi.
(2) Kaji luka insisi pada abdomen.
R/ Untuk mengidentifikasi apakah keadaan luka sudah kering atau masih basah dan apakah ada tanda-tanda infeksi atau tidak, adanya pusatau tidak
(3) Ajarkan pada pasien untuk menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan, serta teknik rawat luka dengan antiseptic.
R/ Untuk mencegah terjadinya kontaminasi silang atau penyebaran organism infeksi.
(4) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antibiotic.
R/ Pemberian obat anti biotik dapat mencegah terjadinya infeksi.
2.4.5.2 Diagnosa 3 : Konstipasi b.d trauma skunder terhadap post op sectio caesaria
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan konstipasi tidak terjadi. Dengan Kriteria Hasil :
1) Bising usus normal
2) Tidak teraba massa abdomen 3) Frekuensi defekasi kembali normal
Intervensi :
(1) Observasi tanda dan gejala konstipasi R/ Untuk mengetahui perkembangan pasien.
(2) Monitor bising usus
R/ Untuk mengetahui adanya penurunan bising usus.
(3) Kaji feses : frekuensi dan konsistensi.
R/ Untuk mengetahui perkembangan pasien.
(4) Anjurkan pasien untuk makan tinggi serat dan banyak minum.
R/ Agar konsistensi padat dan mengurangi konstipasi.
(5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat laktasif.
R/ Pemberian obat laktasif dapat melunakkan feses sehingga tidak terjadi konstipasi.
2.4.5.3 Diagnosa 4 : Hambatan mobilitas fisik b.d adanya nyeri akibat insisi pembedahan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien dapat meningkatkan mobilitas fisik.
Kriteria Hasil : 1) Keadaan umum baik.
2) Dapat beraktivitas secara mandiri.
3) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi.
Intervensi :
(1) Kaji tingkat kemampuan pasien untuk beraktifitas.
R/ Mengetahui tingkat kemampuan dalam melakukan aktifitas mandirinya.
(2) Berikan penjelasan pada pasien tentang pentingnya mobilisai dini post op section caesaria.
R/ Memberikan penjelasan pada pasien agar melakukan mobilisasi sedini mungkin untuk mencegah terjadinya thrombosis.
(3) Anjurkan pasien untuk mobilitas dini : mika miki,duduk.
R/ untuk mempercepat pemulihan fisik serta untuk membantu flatulensi.
(4) Bantu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari sesuai dengan kebutuhan.
R/ Dapat memberikan rasa tenang dan aman pada pasien karena kebutuhan pasien terpenuhi serta mempermudah pasien untuk bermobilisasi.
(5) Evaluasi perkembangan dan kemampuan pasien dalam beraktivitas.
R/ Mengetahui kondisi umum pasien.
2.4.5.4 Diagnosa 5 : Devisit perawatan diri b.d kelemahan otot skunder.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien dapat memenuhi kebutuhan personal hygiene dengan,
1) Pasien dapan menjaga personal hygienenya.
2) Mampu untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.
(1) Bina hubungan saling percaya.
R/ Dengan rasa saling percaya, pasien dapat mengungkapkan perasaannya sehingga akan mempermudah melakukan tindakan keperawatan.
(2) Berikan penjelasan tentang pentingnya perawatan diri.
R/ Agar pasien dapat memahami pentingnya perawatan diri.
(3) Kaji tingkat kemampuan pasien dalam perawatan diri.
R/ Mengetahui kemampuan pasien dalam personal hygiene.
(4) Anjurkan dan libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene pasien
R/ Keluarga merupakan orang terdekat yang paling penting dan tepat untuk masalah ini dan membuat pasien merasa lebih diperhatikan.
(5) Anjurkan pasien mengganti baju 1 hari sekali.
R/ Kebersihan dapat mencegah terjadinya penyebaran organisasi infeksius.
2.4.6 Implementasi
Pada diagnosa nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan, selama 2X24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa membina hubungan saling percaya kepada klien, mengkaji nyeri secara komprehensif, menjelaskan informasi tentang nyeri dan penyebab nyeri, mengobservasi TTV, melakukan teknik relaksasi dan distraksi, berkolaborasi pemberian obat analgesik.
Pada diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan proses pembedahan, selama 2X24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa menjelaskan informasi tentang penyebab dan cara mencegah infeksi, memantau insisi pada abdomen, mengajarkan klien menjaga kebersihan
sekitar luka dan lingkungannya, merawat luka dengan antiseptik, berkolaborasi pemberian obat antibiotik.
Pada diagnosa konstipasi penurunan peristaltic berhubungan dengan trauma sekunder terhadap post op sectio caesaria, selama 2X24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa memantau tanda dan gejala konstipasi, memonitor bising usus, memantau feses frekuensi dan konsistensi, menganjurkan klien makan tinggi serat dan banyak minum,berkolaborasi pemberian obat laktasif.
Pada diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya nyeri akibat insisi pembedahan, selama 2X24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa memantau tingkat kemampuan klien untuk beraktifitas, menjelaskan klien tentang pentingnya mobilisasi post op section caesaria, menganjurkan klien untuk mobilitas dini, membantu klien pemenuhan aktivitas sehari-hari, mengevaluasi perkembangan dan kemampuan klien.
Pada diagnosa defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot sekunder, selama 2X24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa membina hubungan saling percaya ke klien, menjelaskan tentang pentingnya perawatan diri, memantau tingkat kemampuan klien dalam perawatan diri, menganjurkan dan libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan personal hygine klien, menganjurkan klien mengganti baju sehari sekali.
2.4.7 Evaluasi
Pada diagnosa nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam diharapkan nyeri klien berkurang di tandai dengan mampu mengontrol nyeri, mampu mengenal nyeri, skala nyeri 0-1 (dari 0-10), dapat melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri, kooperatif dengan tindakan yang dilakukan, TTV dalam batas normal.
Pada diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan proses pembedahan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam diharapkan klien tidak terjadi infeksi di tandai dengan bebas dari tanda dan gejala infeksi, mendeskripsikan proses penularan penyakit faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, mampu untuk mencegah timbulnya infeksi.
Pada dignosa konstipasi penurunan peristaltic berhubungan dengan trauma sekunder terhadap post op sectio caesaria. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam diharapkan konstipasi tidak terjadi di tandai dengan mempertahankan bentuk feses lunak, bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi, feses lunak dan berbentuk.
Pada diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya nyeri akibat insisi pembedahan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam di harapkan klien dapat meningkatkan mobilitas fisik di tandai dengan keadaan umum baik, dapat beraktifitas secara mandiri, mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi.
Pada diagnosa defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot sekunder. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam diharapkan dapat memenuhi kebutuhan personal hygine di tandai dengan klien dapat menjaga personal hyginenya, mampu untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
TINJAUAN KASUS
Untuk mendapatkan gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan maternitas dengan diagnosa medis post Op sectio Caesarea atas indikasi letak sungsang, post sectio caesarea hari ke-0 maka penulis menyajikan suatu kasus yang penulis amati mulai tanggal 06-09 januari 2019 dengan data pengkajian mulai tanggal 06 januari 2019 jam 19.00 WIB. Anamnese diperoleh dari pasien dan file register sebagai berikut.