Asuhan Keperawatan Kasus - PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS

2.2 Asuhan Keperawatan Kasus

FORMAT KELOLAAN PRIMER Pengkajian Keperawatan Gerontik

I Identitas

a. Nama : Ny.M

b. Tempat/Tanggal lahir : Tapanuli selatan / 12 Maret 1938 c. Umur : 75 tahun

d. Jenis Kelamin : Perempuan e. Status Perkawinan : Menikah

f. Agama : Islam

g. Suku : Mandailing h. Pendidikan : SD

i. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

j. Alamat : Jalan Garu IIB gang teratai Lingkungan III Harjosari I

II. Riwayat kesehatan keluarga/genogram Keterangan : : Laki -laki : Perempuan : Sudah meninggal : Serumah : Pasien

Ny. M memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dan stroke. Ayah Ny.M dan saudara - Saudara kandung Ny.M juga memiliki riwayat penyakit yang sama dengan Ny.M yaitu penyakit diabetes mellitus. Dua orang adik perempuan Ny.M telah meninggal dunia akibat penyakit diabetes mellitus. Satu orang adik laki-laki Ny.M telah meninggal dunia akibat penyakit stroke.

III. Riwayat kesehatan saat ini

Saat ini Ny.M terkena penyakit stroke dan diabetes mellitus. Ny.M saat ini sering mengeluh bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya terasa kaku dan sulit untuk digerakkan. Ny.M juga mengatakan bahwa pandangannya tampak kabur pada jarak 2 meter.

IV. Riwayat kesehatan masa lalu

Ny.M sekitar 6 tahun yang lalu pernah dirawat di RSU Haji Medan akibat penyakit stroke yang dialaminnya.

V. Riwayat sehari-hari

a. Persepsi lansia terhadap sehat sakit

Ny. M mengatakan bahwa dirinya merasa sehat jika ia dapat melakukan kegiatan aktivitas sehari –hari yang biasa ia lakukan. Dan ia mengatakan bahwa dirinya sedang sakit jika ia merasa lemah dan tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari yang biasa ia lakukan.

Ny. M memiliki kebiasaan berbaring di tempat tidur setiap hari, dan tidak bersemangat untuk menggerak-gerakkan badannya. Ny.M juga memiliki kebiasaan makan –makanan cemilan seperti roti kering untuk meringankan rasa jenuhnya di tempat tidur.

c. Pola nutrisi

Ny.M makan 3x dalam sehari yaitu pagi, siang, dan malam hari ditambah dengan makanan selingan seperti cemilan yang berupa roti kering. Ny.M mengatakan dia begitu berselera makan. Tidak ada tanda –tanda kesulitan menelan pada Ny.M . Asupan cairan Ny.M berlebih sebanyak 3200 cc per hari. Terdapat diet makanan rendah gula dan asupan garam dibatasi.

d. Pola istirahat / tidur

Ny.M mengatakan ia sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk beristirahat pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada pukul 24.00 wib dan terbangun sekitar pukul 04.00 wib.

e. Pola eliminasi

BAK : buang air kecil pasien lancar dan tidak terdapat rasa nyeri pada saat berkemih. Frekuensi berkemih tidak diketahui sebab pasien menggunakan pempers, Warna urin jernih kekuningan, volume urin 3000 cc per hari, berbau amoniak.

BAB : Frekuensi buang air besar 2 x/hari yaitu pada pagi dan malam hari, warna coklat kekuningan, konsistensi lunak, bau menyengat, tidak terdapat tanda- tanda konstipasi.

f. Kebiasaan olah raga

Ny.M tidak pernah melakukan kegiatan olahraga lagi semenjak ia terkena penyakit stroke. Ny.M malas untuk menggerakkan badannya. Tangan dan kaki kirinya terasa kaku dan sulit untuk digerakkan.

g. Kemampuan melakukan aktivitas

Ny.M tidak dapat melakukan kegiatan aktivitas sehari-harinya lagi sejak ia terkena penyakit stroke. Ia hanya berbaring di tempat tidur, dan duduk sesekali dengan bantuan anak perempuannya.

h. Rekreasi

Ny.M semenjak sakit tidak pernah lagi berpergian jauh dengan keluargannya. Ia hanya sesekali ke teras rumah dengan menggunakan kursi roda yang dibantu oleh anak perempuannya. Ny.M hanya menonton televisi jika ia sedang jenuh.

VI. Riwayat psikologi Orientasi

Ny.M masih mampu mengenal anak-anak dan cucunya. Klien masih dapat mengingat tempat lahir, alamat rumah, dan kampungnya serta masih dapat mengingat waktu pagi, siang, dan malam hari. Namun klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahirnya. Tidak mampu lagi mengingat tanggal, tahun, dan musim.

Perhatian dan konsentrasi

Ny.M masih mampu menjelaskan riwayat terjadinya penyakit strokenya dan masih dapat memberikan perhatian dan tanggapan terhadap lawan bicarannya atau pemeriksannya.

Penilaian

Ny.M sudah tidak mampu lagi merawat dirinya sendiri dan tidak dapat mengambil keputusan yang tepat untuk dirinnya dan keluargannya. Klien tidak mampu lagi ikut berpartisipasi dengan masyarakat di lingkungan rumahnya. Semenjak klien sakit, klien tidak pernah lagi berinteraksi dengan tetangganya. Kecuali, jika tetanggannya mengunjunginya.

Memori

Ny.M masih mampu mengingat kejadian dimasa ia masih muda dan masih dapat mengingat riwayat penyakitnya. Masih dapat mengingat kejadian baru yang dialaminnya.

Isi dan proses pikiran

Ny.M dalam memberikan keterangan masih jelas dan kalimatnya masih koheren. Masih dapat berpikir berbicara secara logis.

Ny.M mampu mengekspresikan perasaan yang dia rasakan saat ini. Ny.M masih bisa memberikan tanggapan kepada lawan bicarannya sesuai dengan apa yang dibicarakan.

Persepsi terhadap penyakit

Ny.M tampak cemas dengan kondisi kesehatannya sekarang. Ny.M masih belum dapat menerima kondisinnya saat ini.

VII. Riwayat sosial

Ny.M semenjak terkena penyakit stroke tidak lagi mengikuti kegiatan perwiritan ibu-ibu di lingkungan rumahnya. Namun, Tetangga Ny.M sering mengunjunginya di rumah untuk melihat perkembangan kesehatannya.

VIII. Riwayat spiritual dan kultural

Ny.M melakukan sholat 5 waktu dengan cara berbaring di tempat tidur. Sesekali keluarga Ny.M berkomunikasi dengan menggunakan bahasa mandailing. IX. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Keadaan umum Ny.M compos mentis. Wajah tampak pucat, Konjungtiva tampak pucat, akral dingin, Badan tampak kotor dan kurang terwat, Badan berbau khas, tangan dan kaki sebelah kiri pasien tampak kaku dan sulit untuk digerakkan. b. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 36,5°C Nadi : 82 kali/menit Tekanan darah : 140/80 mmHg Pernapasan : 20 kali/menit c. Pemeriksaan Head To Toe

1. Kepala dan Rambut

Bentuk : Simetris

Kulit kepala : Kulit kepala tampak kotor 2. Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata dan rambut tampak sudah beruban.

3. Wajah

Warna kulit : Kecoklatan Struktur wajah : Simetris

4. Mata

Bentuk : Simetris terhadap wajah

Ketajaman penglihatan :Kurang baik, penglihatan pasien sudah tampak kabur pada jarak 2 m

Konjungtiva : Tidak anemia Sklera : Tidak ikterus

Pupil : Isokor kanan dan kiri

Pemakaian alat bantu :Pasien tidak memakai alat bantu penglihatan 5. Hidung

Bentuk : Simetris

Fungsi penciuman : Baik, dapat membedakan bau Pendarahan :Tidak mengalami pendarahan 6. Telinga

Bentuk telinga : Simetris antara kanan dan kiri

Lubang telinga : Terdapat serumen tetapi dalam batas normal Ketajaman pendengaran : Kurang mendengar karena sudah tua

7. Mulut dan faring

Keadaan bibir : Bibir pasien kering

Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan gusi dan gigi tetapi gigi tampak kotor dan tidak lengkap

Keadaan lidah : Tidak ada tanda pendarahan 8. Leher

Tyroid : Tidak terdapat pembesaran KGB

Suara : Jelas

Denyut nadi karotis : Teraba Vena jugularis : Teraba 9. Pemeriksaan integumen

Warna kulit : Kecoklatan

Turgor : Turgor kulit baik (kulit cepat kembali) Kelembapan : Kulit tampak tidak kering dan sudah keriput d. Sistem pernafasan

Frekwensi pernapasan : 20 kali/menit Irama nafas : Teratur Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada

Palpasi getaran suara : Getaran suara fremitus taktil merata kiri dan kanan

Perkusi : Terdapat suara rensonan Auskultasi : Suara nafas bronkovisikuler e. Sistem kardiovaskuler

Tekanan darah : 140/80 kali/menit Nadi : 82 kali/menit

Inspeksi : Warna kulit tampak pucat

Palpasi : Palpasi pada jantung 80 kali/menit Perkusi : Terdengar dullnes pada jantung Auskultasi : Bunyi jantung I dan bunyi jantung II f. Sistem gastointestinal

Inspeksi : Bentuk abdomen normal simetris Tidak terdapat tanda –tanda asietas dan distensi

Palpasi :Tidak ada tanda nyeri tekan

Tidak ada terdapat benjolan atau massa Tidak terdapat tanda asietas

Tidak terdapat tanda pembesaran hepar Perkusi :Suara abdomen terdengar suara timphany Auskultasi :Peristaltik usus 8-15 kali/menit

g. Sistem genitourinary

Frekuensi BAK :Tidak diketahui karena pasien menggunakan pempers

Inkontinensia :Ya

Warna urin :Jernih kekuningan Nyeri pada saat berkemih :Tidak ada

Volume urin :3000 cc per hari

Bau :Amoniak

h. Sistem muskuloskeletal

Kesimetrisan otot :Tidak simetris antara tangan kanan dan kiri serta antara kaki kanan dan kiri tidak

simetris.

Pemeriksaan edema :Tidak terdapat edema pada ekstremitas pasien.

Kekuatan otot :Kekuatan otot ekstremitas atas dextra

bernilai 4 yaitu rentang gerak lengkap terhadap gravitasi dengan beberapa tahanan. Kekuatan otot ekstremitas atas sinistra bernilai 3 yaitu rentang gerak lengkap

dengan gravitasi. Kekuatan otot ekstremitas bawah dextra bernilai 4 yaitu rentang gerak lengkap terhadap gravitasi dengan beberapa tahanan. Kekuatan otot ekstremitas bawah sinistra bernilai 2 yaitu rentang gerak lengkap dengan pembatasan gravitasi.

Kelainan ekstremitas :Terlihat kaku dan sulit untuk digerakkan pada tangan dan kaki kiri pasien.Kuku tampak kotor dan tidak terawat.

i. Sistem Neurologi 1. Tingkat Kesadaran GCS :15 E : 4 V : 5 M : 6 2. Meningeal Sign

Tidak ada terdapat tanda –tanda meningeal sign 3. Status psikologi

Orientasi

Perhatian dan konsentrasi

Ny.M masih mampu menjelaskan riwayat terjadinya penyakit strokenya dan masih dapat memberikan perhatian dan tanggapan terhadap lawan bicarannya atau pemeriksannya.

Penilaian

Memori

Ny.M masih mampu mengingat kejadian dimasa ia masih muda dan masih dapat mengingat riwayat penyakitnya. Masih dapat mengingat kejadian baru yang dialaminnya.

Ny.M dalam memberikan keterangan masih jelas dan kalimatnya masih koheren. Masih dapat berpikir berbicara secara logis.

Alam perasaan dan efek

Ny.M mampu mengekspresikan perasaan yang dia rasakan saat ini. Ny.M masih bisa memberikan tanggapan kepada lawan bicarannya sesuai dengan apa yang dibicarakan.

Persepsi terhadap penyakit

Ny.M tampak cemas dengan kondisi kesehatannya sekarang. Ny.M masih belum dapat menerima kondisinnya saat ini.

4. Nervus Cranialis

a. Nervus Olfaktorius/ N I

Pasien dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik. b. Nervus Optikus/ N II

Lapangan pandang pasien sedikit mengalami gangguan visus mata trerganggu pada jarak 2 meter.

c. Nervus Okulomotoris/ N III, Trochealis/ N IV, Abdusen/ N VI Tidak terdapat edema pada kelopak mata, tidak terdapat hiperemi konjungtiva, kelopak mata tidak jatuh (ptosis), reaksi pupil terhadap cahaya normal, ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda perdarahan, gerakan bola mata normal kesegala arah

d. Nervus Trigeminus/ N V

Pasien dapat merasakan dengan baik rasa raba di kulit wajah pada bagian maxilla dan mandibulla kiri dan kanan serta bagian frontal pasien, pasien bisa merasakan nyeri, sentuhan panas dan dingin serta getaran yang diberikan di kulit pasien reflek berkedip dan menutup mata normal, kekuatan otot masester dan temporalis kiri dan kanan baik, gerakan mandibulla simetris.

e. Nervus Fasialis/ N VII

Identifikasi terhadap rasa asam, pahit, manis, dan asin baik. Kekuatan otot wajah atas dan bawah baik.

f. Nervus Vestibulocochlearis/ NVIII

Keseimbangan pasien terganggu sejak pasien terkena penyakit stroke. Pasien tidak dapat berdiri dengan normal.

g. Nervus Glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X

Gerakan palatum dan vulva normal, palatum lunak dan sedikit terangkat, letak uvula ditengah, gag reflek pasien normal, Gerakan menelan pasien baik, dan vokal suara pasien jelas.

h. Nervus Assesorius/ N XI

Gerakan bahu tidak simetris kiri dan kanan, rentang gerak sendi servikal tidak normal, kekuatan daya dorong di sisi bahu pasien tidak baik, kekuatan otot sternokledomastoideus pasien kurang baik atau dalam tahap sedang.

i. Nervus Hipoglosus/ N XII

Gerakan lidah pasien normaldan baik.Kekuatan otot lidah sangat baik.

5. Fungsi Motorik a. Cara berjalan

Ny.M tidak dapat berjalan sejak penyakit stroke yang ia alami. Ny.M hanya berbaring di tempat tidur dan sesekali duduk yang dibantu oleh anaknya.

b. Romberg test

Ny.M tidak dapat berdiri tegak. c. Pronasi-supinasi test

Pronasi test pasien tampak tidak baik. Pasien tidak dapat melakukan posisi telungkup secara mandiri. Supinasi test pasien tampak tidak baik.Pasien saat berbaring tidak dapat meluruskan kaki kirinya.

6. Fungsi sensori

a. Identifikasi sentuhan ringan

Ny.M dapat mengetahui area kulit tubuh yang disentuh oleh perawat.

b. Test tajam-tumpul

Pasien dapat mengidentifikasi barang yang tajam dan tumpul yang disentuhkan ke kulitnya.

c. Test panas dingin

Pasien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuh ke kulitnya.

d. Test getaran

Pasien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di area wajahnya.

7. Reflek

a. Reflek bisep

Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan tetapi pada motorik atassebelah kiri tidak.

b. Reflek trisep

Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan tetapi pada motorik atas sebelah kiri tidak.

c. Reflek brachioradialis

Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan tetapi pada motorik atas sebelah kiri tidak.

d. Reflek patelar

Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan tetapi pada motorik bawahsebelah kiri tidak.

e. Reflek tendon achiles

Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan tetapi pada motorik bawah sebelah kiri tidak.

f. Reflek plantar

Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan tetapi pada motorik bawah sebelah kiri tidak.

X. Pemeriksaan Penunjang

Sejak 6 tahun yang lalu Ny.M tidak pernah dirawat di rumah sakit dan melakukan kontrol kesehatan kepada dokter. Jika Ny.M sakit ringan pasien hanya beli obat di warung atau ke klinik dokter atau bidan terdekat di lingkungan rumahnya.

XI. Riwayat Terapi

2.2.2 Analisa Data

ANALISA KEPERAWATAN

NO DATA ETIOLOGI ^MASALAH

1 DS: Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki kirinya terasa kaku dan sulit uuntuk digerakkan semenjak ia terkena penyakit stroke.

DO : 1.Tampak adannya ketidaksimetrisan antara tangan kanan dan tangan kiri serta antara kaki kanan dan kaki kiri. 2. Tidak terdapat tanda-tanda edema pada bagian ekstremitas. 3. Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian ekstremitas bawah sinistra Peningkatan proses penuaan Ketidakefektifan mekanisme koping (stress) Peningkatan tekanan darah di pembuluh darah Pecahnya pembuluh darah pada otak

Penurunan perfusi darah ke otak

Kerusakan sel saraf otak Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular pada bagian ekstermitas.

bernilai 2.

4. Tampak pada otot tangan dan kaki kiri pasien mengalami pengecilan atau athropi.

5. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi secara normal. 6. TD :140/80 mmHg

HR :82 x/menit

DS :Ny.M mengatakan bahwa ia tidak dapat mengontrol

perkemihannya dan tidak dapat merasa perasaan ingin buang air kecil.

DO : 1. Frekuensi BAK tidak diketahui karena pasien memakai pempers dan pasien tidak dapat mengontrol lagi perkemihannya. 2. Urin bewarna jernih

kekuningan dan Kerusakan koordinasi sistem mobilisasi Hambatan mobilisasi fisik Peningkatan proses penuaan Ketidakefektifan mekanisme koping (stress) Peningkatan tekanan darah di pembuluh darah Inkontinensia urin berhubungan dengan menurunnya tonus otot kandung kemih.

3. Ketika di palpasi pada bagian kandung kemih pasien mengatakan tidak terasa nyeri. 4. Volume urin perhari

sekitar 3000 CC.

Penurunan perfusi darah ke otak

Pecahnya pembuluh darah pada otak

Kerusakan sel saraf otak Kerusakan koordinasi sistem mobilisasi Penurunan kekuatan otot Hambatan mobilisasi fisik Menurunnya elastisitas bladder dan tonus otot

DS : Ny.M mengatakan ia sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk

beristirahat pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada pukul 24.00 wib dan terbangun sekitar pukul 04.00 wib. Ia juga mengatakan bahwa ia merasa cemas akan penyakitnya.

DO:1.Wajah tampak lesu, pucat, dan tampak tegang.

2.Konjungtiva pucat dan akral dingin. 3.TD : 140/80 mmHg

HR : 82 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,5°C

4.Pasien tampak sering menguap dan sulit berkonsentrasi. DS : Ny.M mengatakan

Inkontinensia urin Ansietas

Perubahan sistem saraf dan hormonal

Irama sirkadian asinkron

gangguan pola tidur

Peningkatan proses Gangguan pola tidur berhubungan dengan ansietas yang berlebihan dan kesulitan untuk masuk

dalam tahap tidur.

Defisit perawatan diri berhunungan

dan tampak kotor serta tidak terawat.

DO : 1 Badan pasien tampak kotor dan tidak terawat. 2.Badan pasien tercium bau

menyengat. 3. Rambut, kuku, kulit pasien tampak kurang terawat. 4. Gigi dan mulut pasien tampak sedikit kotor dan bau.

5. BAK dan BAB pasien dibantu oleh anaknya. Ketidakefektifan mekanisme koping (stress) Peningkatan tekanan darah di pembuluh darah Pecahnya pembuluh darah pada otak

Penurunan perfusi darah ke otak

Kerusakan sel saraf otak Kerusakan koordinasi neuromuskular pada ekstermitas dan kelemahan otot.

DS : Ny.M mengatakan bahwa dia cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini.

DO : 1. Wajah klien tampak tegang dan tampak gelisah. 2. Klien tampak sulit

untuk beristirahat dan tidur. 3. Sulit untuk berkonsentrasi. 4. TD :140/80 mmHg HR : 82 x/menit 5. Tampak adannya kelemahan pada sistem mobilisasi Kelemahan dan ketidakberdayaan Ketidakmampuan merawat kebersihan diri

Defisit perawatan diri

Proses penyakit Kelemahan Mekanisme koping tidak efektif Ansietas Ansietas berhubungan dengan proses penyakit

2.2.3 Rumusan Masalah

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular pada bagian ekstermitas ditandai dengan ketidaksimetrisan antara bagian ekstremitas atas kanan dan kiri serta ekstremitas bawah kanan dan kiri, penurunan kekuatan otot ekstremitas, kehilangan keseimbangan tubuh, terjadinya pengecilan otot ekstremitas yang lemah.

2. Inkontinensia urin berhubungan dengan menurunnya tonus otot kandung kemih ditandai dengan hilangnya kontrol berkemih, peningkatan volume berkemih, hilangnya sensasi ingin berkemih.

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ansietas yang berlebihan dan kesulitan untuk masuk dalam tahap tidur ditandai dengan tidur hanya 4 jam dalam sehari, tidur pada malam hari dimulai pada pukul 24.00 wib,sering terbangun pada malam hari, perasaan tidak segar saat bangun tidur, sulit beristirahat pada siang hari .

4. Defisit perawatan diri berhunungan dengan kelemahan neuromuskular pada ekstermitas dan kelemahan otot ditandai dengan kebersihan tubuh tidak terawat, dan badan bau.

5. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan wajah tampak tegang dan gelisah, sulit tidur, dan penurunan konsentrasi.

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1.Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular pada bagian ekstremitas ditandai dengan ketidaksimetrisan antara bagian ekstremitas atas kanan dan kiri serta ekstremitas bawah kanan dan kiri, penurunan kekuatan otot ekstremitas, kehilangan keseimbangan tubuh, terjadinya pengecilan otot ekstremitasnya.

2.2.4 Perencanaan Keperawatan

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Diagnosa Keperawatan No : 1 PERENCANAAN TUJUAN : Menunjukkan tingakat mobilisasi yang optimal. INTERVENSI 1. Kaji kemampuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur,klasifikasi melalui skala 0 – 4. 2.Ubah posisi minimal setiap 2 jam (miring kanan dan miring kiri).

3.Ajarkanklien latihan rentang gerak aktif dan pasif, libatkan keluarga dalam melakukan tindakan. 4. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.

5. Tinggikan tangan dan kepala pasien.

RASIONAL

1. Mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan dapat

memberikan informasi mengenai pemulihan.

2.Menurunkan resiko

terjadinnya trauma atau iskemia jaringan akibat sirkulasi udara yang buruk pada daerah yang tertekan.

3. meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah kontraktur.

4. mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.

5. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah

KRITERIA HASIL:

1.Mempertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya Kontraktur dan footdrop. 2.Mempertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta

kompensasi bagian tubuh yang lain. 3. Menunjukan perilaku aktivitasyang lebih baik. 4.Mempertahankan integritas kulit. 6. Tempatkan “hand roll” keras pada telapak tangan dengan jari-jari dan ibu jari saling berhadapan. 7. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

8. Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan gulungan bantal.

9. Inspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan dan menonjol secara teratur, lakukan massage pada daerah tertekan, sanggah tangan dan pergelangan pada kerurusan alamiah. 10. Kolaborasi dengan ahli fisiotrapiuntuk latihan fisik klien.

terbentuknya edema.

6. Alas atau dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari – jar.

7. Mempertahankan posisi fungsional.

8. mencegah rotasi eksternal pada pinggul.

9. titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling berisiko untuk terjadinya penurunan perfusi atau iskemia.

10. peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisiotherapis.

Diagnosa Keperawatan No : 2 PERENCANAAN TUJUAN : Pasien mampu mengontrol eliminasi urinya. INTERVENSI 1.Kaji pola eliminasi sebelumnya dengan pola eliminasi yang sekarang.

2.Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering.

3. Anjurkan untuk minum secara adekuat pada siang hari (paling sedikit 2 L sesuai toleransi),diet tinggi serat dan sari buah. Batasi minum saat menjelang malam dan waktu tidur.

4. Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal). 5.Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih

RASIONAL

1. Memberikan informasi mengenai perubahan yang mungkin selanjutnya memerlukan pengkajian atau intervensi.

2. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih.

3. Menurunkan resiko dehidrasi. Pembatasan minum pada sore hari

Dalam dokumen Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aktivitas Mobilisasi di Kelurahan Harjosari I (Halaman 22-58)