KARYA TULIS ILMIAH
Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Aktivitas Mobilisasi
di Kelurahan Harjosari I
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawata
n
Oleh :
ADE IRMA LUBIS 102500077
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarakatu
Puji dan syukur penulis ucapkan atas kehadirat Allah SWT yang senantiasa memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Tak lupa Selawat beriring salam saya hadiahkan kepada junjungan Nabi Besar Muhammad SAW yang telah membawa kita dari alam kebodohan ke alam yang penuh dengan ilmu pengetahuan.
Dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini, saya menyadari bahwa banyak kesulitan yang dihadapi, namun berkat usaha dan ridho Allah SWT, penulisan Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan walaupunmasih ajuh dari kesempurnaan.
Dalam penulisan ini, penulis banyak menerima bantuan, bimbingan dan motivasi dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Kedua orang tua Syahrul Lubis dan Arjunawaty Lubis, S.Pd dan keluarga tercinta, yang telah memberikan dorongan moril serta materil kepada penulis. 2. Bapak Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, Msc(CTM). Sp.A(k) selaku
rector Universitas Sumatera Utara
3. Bapak dr. Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Ibunda Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua prodi DIII keperawatan. 5. Bapak Ismayadi, S.Kep, Ns, M.Kes selaku pembimbing dalam menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Bapak Iwan Rusdi, S.Kp, MNS selaku penguji dalam Karya Tulis Ilmiah ini. 7. Seluruh sahabat penulis yang turut dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini
Nur Aisyah Lia, Riska Suryani, Azlia Helmi Manurung, Desi Maya Sari, Lia Irana, Salamah Duriyah Harahap, Erviani R Saragih, dan Ria Mandira Lubis.
Wassalam, Medan, 05 Juli 2013
DAFTAR ISI
Lembar pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iii
BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar belakang ... 1
1.2Tujuan ... 3
1.3Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aktivitas Mobilisasi ... 4
2.1.1 Pengkajian ... 5
2.1.2 Analisa Data ... 9
2.1.3 Rumusan Masalah ... 11
2.1.4 Perenanaan ... 11
2.2Asuhan Keperawatan Kasus ... 18
2.2.1 Pengkajian ... 18
2.2.2 Analisa Data ... 32
2.2.3 Rumusan Masalah ... 38
2.2.4 Perencanaan... 39
2.2.5 Implementasi dan evaluasi ... 49
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 Kesimpulan ... 55
3.2 Saran ... 56
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kelompok lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas). Pada lanjut usia akan terjadi proses menghilangnya kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya secara perlahan-lahan sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang terjadi. Karena itu di dalam tubuh akan menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural disebut penyakit degeneratif yang menyebabkan lansia akan mengakhiri hidup dengan episode terminal. Salah satu penyakit yang sering mengganggu kesehatan dan mengakibatkan gangguan aktivitas mobilisasi pada kelompok lanjut usia adalah stoke (Hardywinoto dan Setiabudhi, 1999).
Hasil Sensus Penduduk tahun 2010 menunjukkan bahwa Indonesia termasuk lima besar negara dengan jumlah penduduk lanjut usia terbanyak di dunia yakni mencapai 18,1 juta jiwa pada 2010 atau 9,6 persen dari jumlah penduduk.Diantara jumalah lanjut usia tersebut beberapa diantarannya mengalami penyakit stroke yang menghambat aktivitas mobilisasi. Di Indonesia, prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per 1.000 penduduk. Daerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah Nanggroe Aceh Darussalam (16,6 per 1.000 penduduk) dan yang terendah adalah Papua (3,8 per 1.000 penduduk). Oleh karena itu, angka kejadian ini harus dikurangi dengan segera. Hal yang dapat dilakukan sebagai perawat adalah dengan memberikan perawatan dan menentukan prioritas masalah dengan benar dan tepat (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2010).
kebutuhan akan penghargaan diri, termasuk juga kepercayan diri, pendayagunaan, penghargaan, dan nilai diri. Tingkat terakhir merupakan kebutuhan aktualisasi diri, keadaan pencapaian potensi, dan mempunyai kemampuan untuk menyelesaikan masalah dan beradaptasi dengan kehidupan (Potter & Perry, 2005).
Berdasarkan hasil penelitian, bahwa kira-kira 50% dari penderita stroke masih dapat hidup lebih dari 7 tahun setelah serangannya, dan kira kira 50% dari mereka yang hidup ini tidak dapat lagi bekerja seperti biasa dan banyak diantarannya yang menjadi beban keluarga. Jadi banyak penderita pasca stroke yang menyandang cacat yang cukup berat sedang umurnya masih cukup panjang. Kepada penderita harus diberikan perawatan yang baik. Bertambah buruk keadaan penderita bertambah menonjol kebutuhan asuhan keperawatannya (Lumnatobing, 2004).
Dari segi neurologik, tindakan dan upaya pemulihan yang diprioritaskan pada usaha untuk mencegah kerusakan sel otak yang lebih luas, dengan kata lain diusahakan untuk memanfaatkan semaksimal mungkin kapasitas sel-sel otak yang masih sehat. Untuk tercapainya harapan ini diperlukan mobilisasi yang pada hakikatnya merupakan proses belajarkembali sambil menunggu terjadinya dan sekaligus memacu perbaikan fungsional diotak, Mobilisasi juga mencegah terjadinya kekakuan otot dan sendi sehingga tercapai keselarasan antara perbaikan ditingkat pusat dan terpeliharannya kondisi otot-otot penggerak (Mulyatsih, 2003).
Berdasarkan penjelasan diatas, maka saya mengangkat judul karya tulis ilmiah “Asuhan Keperawatan pada Ny.M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aktivitas Mobilisasi”.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
a. Mampu melakukan pengkajian pada Ny.M dengan masalah kebutuhan dasar aktivitas mobilisasi.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.M dengan masalah kebutuhan dasar aktivitas mobilisasi.
c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny.M dengan masalah kebutuhan dasar aktivitas mobilisasi.
d. Mampu melakukan implementasi pada Ny.M dengan masalah kebutuhan dasar aktivitas mobilisasi.
e. Mampu melakukan evaluasi pada Ny.M dengan masalah kebutuhan dasar aktivitas mobilisasi.
1.3 Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
Agar mampu memahami tentang bagaimana asuhan keperawatan pada lansia dengan gangguan aktivitas sehingga dapat meningkatkan kesehatan lansia yang ada di masyarakat.
2. Bagi Institusi
Agar dapat memberikan penjelasan yang lebih luas tentang asuhan keperawatan pada lansia dengan gangguan aktivitas dan dapat lebih banyak menyediakan referensi-referensi buku tentang keperawatan gerontik.
3. Bagi Masyarakat
BAB II Pengelolaan Kasus
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan DasarAktivitas Mobilisasi
Kebutuhan aktivitas atau pergerakan, istirahat dan tidur merupakan satu kesatuan yang saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Tubuh merupakan aktivitas untuk kegiatan fisiologis dan membutuhkan istirahat dan tidur untuk pemulihan. Salah satu individu yang sehat adalah adannya kemampuan untuk melakukan kebutuhan dasar aktivitas mobilisasi untuk memenuhi kebutuhan misalnya berdiri, berjalan, dan bekerja. Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan untuk bergerak untuk memenuhi kebutuhan hidup. Kemampuan aktivitas seseorang dipengaruhi oleh adekuatnya sistem persarafan,otot, tulang, atau sendi (Tarwoto dan Wartonah, 2010).
Aktivitas mobilisasi atau pergerakan merupakan rangkaian yang terintegrasi antara sistem muskuloskeletal dan sistem persarafan (Tarwoto dan Wartonah, 2006). Tulang dan sendi membentuk rangka, sedangkan sistem otot berfungsi untuk Pergerakan, Membentuk postur, dan Produksi panas karena adannya kontraksi dan relaksasi. Adapun tiga faktor penting proses terjadinnya pergerakan/kontraksi yaitu adannya stimulasi dari otot motorik, transmisi neuromuskular dan eksitasi kontraksi coupling.
2.1.1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu (Muttaqin. Arif, 2010).
Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
Fokus Pengkajian Keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktivitas harian (Engram Barbara, 1999).
Adapun pengkajian pada kebutuhan dasar mobilisasi meliputi :
a. Riwayat keperawatan sekarang, meliputi alasan klien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas atau imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas. b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita, berhubungan
dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis, riwayat penyakit kardiovaskular, riwayat penyakit sistem muskuluskeletal, riwayat penyakit sistem pernafasan, riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedatif, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksania, dan lain-lain.
c. Kemampuan fungsi motorik, pengkajiannya antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis.
d. Kemampuan mobilitas, dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :
Tingkat 0 : Mampu merawat diri secara penuh Tingkat 1 : Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain Tingkat 3 : Memerlukan bantuan, pengawasan dan peralatan
Tingkat 4 : Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
e. Kemampuan rentang gerak, pengkajian rentang gerak (Range of Motion – ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.
gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi, dalam mengkaji kekuatan otot dapat dilakukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :
Skala presentase kekuatan normal karakteristik 0 : Paralisis sempurna
Nilai : 0
1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat Nilai : 10 %
2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan Nilai : 25 %
3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi Nilai : 50 %
4 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
Nilai : 75 %
5 : Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahan optimal
Nilai : 100 %
h. Skala gradiasi rentang gerak:
Tidak ada bukti kontraktilitis : 0 Bukti sedikit kontraktilitis : 1 Rentang gerak lengkap dengan pematasan gravitasi : 2 Rentang gerak lengkap dengan gravitasi : 3 Rentang gerak lengkap terhadap gravitasi dengan beberapa tahanan : 4 Rentang gerak lengkap terhadap gravitasi dengan tahanan penuh : 5 i. Kemampuan rentang gerak
Gerak Sendi
Derajat Rentang Normal
Bahu
Adduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh
Siku
Fleksi : angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu
Pergelangan tangan
Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah
Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin
Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas Adduksi : tekuk pergelangan tangan kea rah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas Tangan dan jari
Fleksi : buat kepalan tangan Ekstensi : luruskan jari
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin
Abduksi : kembangkan jari tangan
Adduksi : rapatkan jari tangan dari posisi adduksi
180
150
80-90
80-90
70-90
0-20
30-50
90 90 30
j. Perubahan psikologis, disebabkan karena adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.
2.1.2. Analisa Data
Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber, divalidasi dan diurut ke dalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontinu direvisi sejalan dengan perubahan dalam fisik status dan emosi klien. Hal ini juga mencakup hasil laboratorium dan diagnostik. Selama langkah ini, perawat menggunakan pengetahuan dan pengalaman, menganalisis dan menginterpretasi, dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data (Benner, 1994; Carneasli et al, 1984; Carlson et al, 1991; Bandman & Bandman, 1995).Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandingkan pola yang sakit dengan pola kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien (Potter & Perry, 2005).
Dari pengkajian di atas analisa data yang saya kumpulkan untuk masalah aktivitas mobilisasi yang paling prioritas adalah :
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki kirinya terasa
kaku dan sulit untuk digerakkan semenjak ia terkena penyakit stroke.
DO :1.Tampak adannya
ketidaksimetrisan antara tangan kanan dan tangan kiri serta antara kaki kanan dan kaki kiri. 2. Tidak terdapat tanda-tanda edema pada bagian ekstremitas.
Peningkatan proses penuaan
Ketidakefektifan mekanisme koping
(stress)
Peningkatan tekanan darah di pembuluh
3. Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas atas sinistra. Dan pada bagian
ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian
ekstremitas bawah sinistra bernilai 2. 4. Tampak pada otot tangan dan kaki kiri pasien mengalami pengecilan atau athropi. 5. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi secara normal.
6. TD :140/80 mmHg HR :82 x/menit
darah
Pecahnya pembuluh darah pada otak
Penurunan perfusi darah ke otak
Kerusakan sel saraf otak
Kerusakan koordinasi sistem mobilisasi
Hambatan mobilisasi fisik
2.1.3. Rumusan Masalah
atau aktual (Potter & Perry, 2005). Adapun masalah yang sering muncul pada gangguan mobilisasi fisik ialah :
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan neuromuskular pada ekstermitas dan kelemahan otot.
2. Defisit perawatan diri berhunungan dengan kelemahan neuromuskular pada ekstermitas dan kelemahan otot.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular pada bagian ekstremitas.
2.1.4. Perencanaan
Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan.
Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien (Nasrul Effendy, 1995).
Adapun rencana keperawatan yang kemungkinan muncul pada gangguan mobilisasi fisik ialah :
a. Intoleransi aktivitas
Defenisi : kondisi dimana seseorang mengalami penurunan energi fisiologis dan psikologis untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Kemungkinan berhubungan dengan : 1. Kelemahan umum
2. Bedrest yang lama atau imobilisasi 3. Motivasi yang kurang
4. Pembatasan pergerakan 5. Nyeri
1. Verbal mengatakan adanya kelemahan 2. Sesak napas atau pucat
3. Kesulitan dalam pergerakan
4. Nadi dan tekanan darah terhadap respons aktivitas yang abnormal
Tujuan yang diharapkan : 1. Kelemahan yang berkurang
2. Berpartisipasi dalam perawatan diri
3. Mempertahankan kemampuan aktivitas seoptimal mungkin
No Intervensi Rasional
1.
Monitor keterbatasan aktivitas dan kelemahan saat aktivitas.
Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri.
Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.
Kolaborasi dengan dokter dan fisioterapi dalam latihan aktivitas.
Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktivitas.
Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet.
Merencanakan intervensi dengan tepat.
Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri. Mengkaji sejauh mana
perbedaan peningkatan selama aktivitas.
Meningkatkan kerjasama tim dan perawatan holistik. Membantu mengembalikan energi.
Metabolisme membutuhkan energi.
b. Keletihan
Defenisi : kondisi dimana seseorang mengalami perasaan letih yang berlebihan secara terus-menerus dan penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak dapat hilang dengan istirahat.
3. Anemia
4. Ketidakseimbangan glukosa dan elektrolit
Kemungkinan data yang ditemukan : 1. Kekurangan energi
2. Ketidakmampuan melakukan aktivitas 3. Menurunnya penampilan
4. Letargi
Tujuan yang diharapkan :
1. Pasien mengatakan keletihan berkurang 2. Meningkatnya tingkat energi
3. Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuannya secara bertahap
No Intervensi Rasional
1.
Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat aktivitas Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri
Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas
Kolaborasi dengan dokter dan fisioterapi dalam latihan aktivitas.
Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktivitas Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet
Merencanakan intervensi dengan tepat
Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri
Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitas Meningkatkan kerjasama tim dan perawatan holistik
Membantu mengembalikan energi
Metabolisme membutuhkan energi
c. Gangguan mobilitas fisik
Kemungkinana yang berhubungan : 1. Gangguan persepsi kognitif 2. Imobilisasi
3. Gangguan neuromuskular 4. Kelemahan atau paralisis 5. Pasien dengan traksi
Kemungkinan data yang ditemukan : 1. Gangguan dalam pergerakan 2. Keterbatasan dalam pergerakan 3. Menurunnya kekuatan otot 4. Nyeri saat pergerakan 5. Kontraksi dan atrofi otot
Tujuan yang diharapkan :
1. Pasien dapat menunjukkan peningkatan mobilitas 2. Pasien mengatakan terjadi peningkatan aktivitas
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
Kaji kemampuan secara
fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang
teratur,klasifikasi melalui skala 0 – 4
Ubah posisi minimal setiap 2 jam (miring kanan dan miring kiri)
Ajarkanklien latihan rentang gerak aktif dan pasif, libatkan keluarga dalam melakukan tindakan
Mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan
Menurunkan resiko terjadinnya trauma atau iskemia jaringan akibat sirkulasi udara yang buruk pada daerah yang tertekan
Meminimalkan atrofi otot,
4.
Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan
Tinggikan tangan dan kepala pasien
Tempatkan “hand roll” keras pada telapak tangan dengan jari-jari dan ibu jari saling berhadapan
Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi
Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan gulungan bantal
Inspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan dan
menonjol secara teratur, lakukan massage pada daerah tertekan, sanggah tangan dan pergelangan pada kerurusan alamiah
Kolaborasi dengan ahli
fisiotrapiuntuk latihan fisik klien
Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku
Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema
Alas atau dasar yang keras
menurunkan stimulasi fleksi jari – jari
Mempertahankan posisi fungsional
Mencegah rotasi eksternal pada pinggul
Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling berisiko untuk terjadinya penurunan perfusi atau iskemia
Peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat
ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisiotherapis
d. Defisit perawatan diri
Kemungkinan yang berhubungan : 1. Gangguan neuromuskular 2. Menurunnya kekuatan otot
3. Menurunnya kontrol otot dan koordinasi 4. Kerusakan persepsi kognitif
5. Depresi
6. Gangguan fisik
Kemungkinan data yang ditemukan :
1. Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari 2. Frustasi
Tujuan yang diharapkan :
Pasien dapat melakukan perawatan diri secara aman
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
Lakukan kajian kemampuan pasien dalam perawatan diri terutama ADL
Jadwalkan jam kegiatan tertentu untuk ADL
Jaga privasi dan keamanan pasien selama memberikan perawatan
Berikan penjelasan sebelum melakukan tindakan dan selama melakukan aktivitas berikan dukungan dan pujian kepada pasien
Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan
Perencanaan yang matang dalam melakukan kegiatan sehari-hari
Memberikan keamanan
5.
6.
7.
8.
Lakukan latihan aktif dan pasif
Monitor tanda vital, tekanan darah, sebelum dan sesudah ADL
Berikan obat nyeri jika dalam aktivitas terasa nyeri dengan kolaborasi dokter
Berikan diet tinggi protein. Monitor pergerakan usus dan bladder
Meningkatkan sirkulasi darah
Mengecek perubahan keadaan pasien
Pasien lebih kooperatif dalam beraktivitas
Meningkatkan dan membantu membangun jaringan tubuh
2.2. Asuhan Keperawatan Kasus 2.2.1Pengkajian
FORMAT KELOLAAN PRIMER Pengkajian Keperawatan Gerontik
I Identitas
a. Nama : Ny.M
b. Tempat/Tanggal lahir : Tapanuli selatan / 12 Maret 1938 c. Umur : 75 tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan e. Status Perkawinan : Menikah
f. Agama : Islam
g. Suku : Mandailing h. Pendidikan : SD
i. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
j. Alamat : Jalan Garu IIB gang teratai Lingkungan III Harjosari I
II. Riwayat kesehatan keluarga/genogram
Keterangan : : Laki -laki : Perempuan
: Sudah meninggal : Serumah
: Pasien
Ny. M memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dan stroke. Ayah Ny.M dan saudara - Saudara kandung Ny.M juga memiliki riwayat penyakit yang sama dengan Ny.M yaitu penyakit diabetes mellitus. Dua orang adik perempuan Ny.M telah meninggal dunia akibat penyakit diabetes mellitus. Satu orang adik laki-laki Ny.M telah meninggal dunia akibat penyakit stroke.
III. Riwayat kesehatan saat ini
Saat ini Ny.M terkena penyakit stroke dan diabetes mellitus. Ny.M saat ini sering mengeluh bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya terasa kaku dan sulit untuk digerakkan. Ny.M juga mengatakan bahwa pandangannya tampak kabur pada jarak 2 meter.
IV. Riwayat kesehatan masa lalu
Ny.M sekitar 6 tahun yang lalu pernah dirawat di RSU Haji Medan akibat penyakit stroke yang dialaminnya.
V. Riwayat sehari-hari
a. Persepsi lansia terhadap sehat sakit
Ny. M mengatakan bahwa dirinya merasa sehat jika ia dapat melakukan kegiatan aktivitas sehari –hari yang biasa ia lakukan. Dan ia mengatakan bahwa dirinya sedang sakit jika ia merasa lemah dan tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari yang biasa ia lakukan.
Ny. M memiliki kebiasaan berbaring di tempat tidur setiap hari, dan tidak bersemangat untuk menggerak-gerakkan badannya. Ny.M juga memiliki kebiasaan makan –makanan cemilan seperti roti kering untuk meringankan rasa jenuhnya di tempat tidur.
c. Pola nutrisi
Ny.M makan 3x dalam sehari yaitu pagi, siang, dan malam hari ditambah dengan makanan selingan seperti cemilan yang berupa roti kering. Ny.M mengatakan dia begitu berselera makan. Tidak ada tanda –tanda kesulitan menelan pada Ny.M . Asupan cairan Ny.M berlebih sebanyak 3200 cc per hari. Terdapat diet makanan rendah gula dan asupan garam dibatasi.
d. Pola istirahat / tidur
Ny.M mengatakan ia sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk beristirahat pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada pukul 24.00 wib dan terbangun sekitar pukul 04.00 wib.
e. Pola eliminasi
BAK : buang air kecil pasien lancar dan tidak terdapat rasa nyeri pada saat berkemih. Frekuensi berkemih tidak diketahui sebab pasien menggunakan pempers, Warna urin jernih kekuningan, volume urin 3000 cc per hari, berbau amoniak.
BAB : Frekuensi buang air besar 2 x/hari yaitu pada pagi dan malam hari, warna coklat kekuningan, konsistensi lunak, bau menyengat, tidak terdapat tanda- tanda konstipasi.
f. Kebiasaan olah raga
Ny.M tidak pernah melakukan kegiatan olahraga lagi semenjak ia terkena penyakit stroke. Ny.M malas untuk menggerakkan badannya. Tangan dan kaki kirinya terasa kaku dan sulit untuk digerakkan.
g. Kemampuan melakukan aktivitas
h. Rekreasi
Ny.M semenjak sakit tidak pernah lagi berpergian jauh dengan keluargannya. Ia hanya sesekali ke teras rumah dengan menggunakan kursi roda yang dibantu oleh anak perempuannya. Ny.M hanya menonton televisi jika ia sedang jenuh.
VI. Riwayat psikologi Orientasi
Ny.M masih mampu mengenal anak-anak dan cucunya. Klien masih dapat mengingat tempat lahir, alamat rumah, dan kampungnya serta masih dapat mengingat waktu pagi, siang, dan malam hari. Namun klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahirnya. Tidak mampu lagi mengingat tanggal, tahun, dan musim.
Perhatian dan konsentrasi
Ny.M masih mampu menjelaskan riwayat terjadinya penyakit strokenya dan masih dapat memberikan perhatian dan tanggapan terhadap lawan bicarannya atau pemeriksannya.
Penilaian
Ny.M sudah tidak mampu lagi merawat dirinya sendiri dan tidak dapat mengambil keputusan yang tepat untuk dirinnya dan keluargannya. Klien tidak mampu lagi ikut berpartisipasi dengan masyarakat di lingkungan rumahnya. Semenjak klien sakit, klien tidak pernah lagi berinteraksi dengan tetangganya. Kecuali, jika tetanggannya mengunjunginya.
Memori
Ny.M masih mampu mengingat kejadian dimasa ia masih muda dan masih dapat mengingat riwayat penyakitnya. Masih dapat mengingat kejadian baru yang dialaminnya.
Isi dan proses pikiran
Ny.M dalam memberikan keterangan masih jelas dan kalimatnya masih koheren. Masih dapat berpikir berbicara secara logis.
Ny.M mampu mengekspresikan perasaan yang dia rasakan saat ini. Ny.M masih bisa memberikan tanggapan kepada lawan bicarannya sesuai dengan apa yang dibicarakan.
Persepsi terhadap penyakit
Ny.M tampak cemas dengan kondisi kesehatannya sekarang. Ny.M masih belum dapat menerima kondisinnya saat ini.
VII. Riwayat sosial
Ny.M semenjak terkena penyakit stroke tidak lagi mengikuti kegiatan perwiritan ibu-ibu di lingkungan rumahnya. Namun, Tetangga Ny.M sering mengunjunginya di rumah untuk melihat perkembangan kesehatannya.
VIII. Riwayat spiritual dan kultural
Ny.M melakukan sholat 5 waktu dengan cara berbaring di tempat tidur. Sesekali keluarga Ny.M berkomunikasi dengan menggunakan bahasa mandailing. IX. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum Ny.M compos mentis. Wajah tampak pucat, Konjungtiva tampak pucat, akral dingin, Badan tampak kotor dan kurang terwat, Badan berbau khas, tangan dan kaki sebelah kiri pasien tampak kaku dan sulit untuk digerakkan.
b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,5°C Nadi : 82 kali/menit Tekanan darah : 140/80 mmHg Pernapasan : 20 kali/menit c. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala dan Rambut
Bentuk : Simetris
Kulit kepala : Kulit kepala tampak kotor 2. Rambut
3. Wajah
Warna kulit : Kecoklatan Struktur wajah : Simetris
4. Mata
Bentuk : Simetris terhadap wajah
Ketajaman penglihatan :Kurang baik, penglihatan pasien sudah tampak kabur pada jarak 2 m
Konjungtiva : Tidak anemia Sklera : Tidak ikterus
Pupil : Isokor kanan dan kiri
Pemakaian alat bantu :Pasien tidak memakai alat bantu penglihatan 5. Hidung
Bentuk : Simetris
Fungsi penciuman : Baik, dapat membedakan bau Pendarahan :Tidak mengalami pendarahan 6. Telinga
Bentuk telinga : Simetris antara kanan dan kiri
Lubang telinga : Terdapat serumen tetapi dalam batas normal Ketajaman pendengaran : Kurang mendengar karena sudah tua
7. Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir pasien kering
Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan gusi dan gigi tetapi gigi tampak kotor dan tidak lengkap
Keadaan lidah : Tidak ada tanda pendarahan 8. Leher
Tyroid : Tidak terdapat pembesaran KGB
Suara : Jelas
Denyut nadi karotis : Teraba Vena jugularis : Teraba 9. Pemeriksaan integumen
Warna kulit : Kecoklatan
Turgor : Turgor kulit baik (kulit cepat kembali) Kelembapan : Kulit tampak tidak kering dan sudah keriput d. Sistem pernafasan
Frekwensi pernapasan : 20 kali/menit Irama nafas : Teratur Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
Palpasi getaran suara : Getaran suara fremitus taktil merata kiri dan kanan
Perkusi : Terdapat suara rensonan Auskultasi : Suara nafas bronkovisikuler e. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : 140/80 kali/menit Nadi : 82 kali/menit
Inspeksi : Warna kulit tampak pucat
Palpasi : Palpasi pada jantung 80 kali/menit Perkusi : Terdengar dullnes pada jantung Auskultasi : Bunyi jantung I dan bunyi jantung II f. Sistem gastointestinal
Inspeksi : Bentuk abdomen normal simetris Tidak terdapat tanda –tanda asietas dan distensi
Palpasi :Tidak ada tanda nyeri tekan
Tidak ada terdapat benjolan atau massa Tidak terdapat tanda asietas
g. Sistem genitourinary
Frekuensi BAK :Tidak diketahui karena pasien menggunakan pempers
Inkontinensia :Ya
Warna urin :Jernih kekuningan Nyeri pada saat berkemih :Tidak ada
Volume urin :3000 cc per hari
Bau :Amoniak
h. Sistem muskuloskeletal
Kesimetrisan otot :Tidak simetris antara tangan kanan dan kiri serta antara kaki kanan dan kiri tidak
simetris.
Pemeriksaan edema :Tidak terdapat edema pada ekstremitas pasien.
Kekuatan otot :Kekuatan otot ekstremitas atas dextra
bernilai 4 yaitu rentang gerak lengkap terhadap gravitasi dengan beberapa tahanan. Kekuatan otot ekstremitas atas sinistra bernilai 3 yaitu rentang gerak lengkap
dengan gravitasi. Kekuatan otot ekstremitas bawah dextra bernilai 4 yaitu rentang gerak lengkap terhadap gravitasi dengan beberapa tahanan. Kekuatan otot ekstremitas bawah sinistra bernilai 2 yaitu rentang gerak lengkap dengan pembatasan gravitasi.
i. Sistem Neurologi
1. Tingkat Kesadaran GCS :15
E : 4 V : 5 M : 6 2. Meningeal Sign
Tidak ada terdapat tanda –tanda meningeal sign 3. Status psikologi
Orientasi
Ny.M masih mampu mengenal anak-anak dan cucunya. Klien masih dapat mengingat tempat lahir, alamat rumah, dan kampungnya serta masih dapat mengingat waktu pagi, siang, dan malam hari. Namun klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahirnya. Tidak mampu lagi mengingat tanggal, tahun, dan musim.
Perhatian dan konsentrasi
Ny.M masih mampu menjelaskan riwayat terjadinya penyakit strokenya dan masih dapat memberikan perhatian dan tanggapan terhadap lawan bicarannya atau pemeriksannya.
Penilaian
Ny.M sudah tidak mampu lagi merawat dirinya sendiri dan tidak dapat mengambil keputusan yang tepat untuk dirinnya dan keluargannya. Klien tidak mampu lagi ikut berpartisipasi dengan masyarakat di lingkungan rumahnya. Semenjak klien sakit, klien tidak pernah lagi berinteraksi dengan tetangganya. Kecuali, jika tetanggannya mengunjunginya.
Memori
Ny.M masih mampu mengingat kejadian dimasa ia masih muda dan masih dapat mengingat riwayat penyakitnya. Masih dapat mengingat kejadian baru yang dialaminnya.
Ny.M dalam memberikan keterangan masih jelas dan kalimatnya masih koheren. Masih dapat berpikir berbicara secara logis.
Alam perasaan dan efek
Ny.M mampu mengekspresikan perasaan yang dia rasakan saat ini. Ny.M masih bisa memberikan tanggapan kepada lawan bicarannya sesuai dengan apa yang dibicarakan.
Persepsi terhadap penyakit
Ny.M tampak cemas dengan kondisi kesehatannya sekarang. Ny.M masih belum dapat menerima kondisinnya saat ini.
4. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius/ N I
Pasien dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik. b. Nervus Optikus/ N II
Lapangan pandang pasien sedikit mengalami gangguan visus mata trerganggu pada jarak 2 meter.
c. Nervus Okulomotoris/ N III, Trochealis/ N IV, Abdusen/ N VI Tidak terdapat edema pada kelopak mata, tidak terdapat hiperemi konjungtiva, kelopak mata tidak jatuh (ptosis), reaksi pupil terhadap cahaya normal, ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda perdarahan, gerakan bola mata normal kesegala arah
d. Nervus Trigeminus/ N V
Pasien dapat merasakan dengan baik rasa raba di kulit wajah pada bagian maxilla dan mandibulla kiri dan kanan serta bagian frontal pasien, pasien bisa merasakan nyeri, sentuhan panas dan dingin serta getaran yang diberikan di kulit pasien reflek berkedip dan menutup mata normal, kekuatan otot masester dan temporalis kiri dan kanan baik, gerakan mandibulla simetris.
e. Nervus Fasialis/ N VII
f. Nervus Vestibulocochlearis/ NVIII
Keseimbangan pasien terganggu sejak pasien terkena penyakit stroke. Pasien tidak dapat berdiri dengan normal.
g. Nervus Glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X
Gerakan palatum dan vulva normal, palatum lunak dan sedikit terangkat, letak uvula ditengah, gag reflek pasien normal, Gerakan menelan pasien baik, dan vokal suara pasien jelas.
h. Nervus Assesorius/ N XI
Gerakan bahu tidak simetris kiri dan kanan, rentang gerak sendi servikal tidak normal, kekuatan daya dorong di sisi bahu pasien tidak baik, kekuatan otot sternokledomastoideus pasien kurang baik atau dalam tahap sedang.
i. Nervus Hipoglosus/ N XII
Gerakan lidah pasien normaldan baik.Kekuatan otot lidah sangat baik.
5. Fungsi Motorik a. Cara berjalan
Ny.M tidak dapat berjalan sejak penyakit stroke yang ia alami. Ny.M hanya berbaring di tempat tidur dan sesekali duduk yang dibantu oleh anaknya.
b. Romberg test
Ny.M tidak dapat berdiri tegak. c. Pronasi-supinasi test
Pronasi test pasien tampak tidak baik. Pasien tidak dapat melakukan posisi telungkup secara mandiri. Supinasi test pasien tampak tidak baik.Pasien saat berbaring tidak dapat meluruskan kaki kirinya.
6. Fungsi sensori
a. Identifikasi sentuhan ringan
b. Test tajam-tumpul
Pasien dapat mengidentifikasi barang yang tajam dan tumpul yang disentuhkan ke kulitnya.
c. Test panas dingin
Pasien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuh ke kulitnya.
d. Test getaran
Pasien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di area wajahnya.
7. Reflek
a. Reflek bisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan tetapi pada motorik atassebelah kiri tidak.
b. Reflek trisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan tetapi pada motorik atas sebelah kiri tidak.
c. Reflek brachioradialis
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan tetapi pada motorik atas sebelah kiri tidak.
d. Reflek patelar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan tetapi pada motorik bawahsebelah kiri tidak.
e. Reflek tendon achiles
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan tetapi pada motorik bawah sebelah kiri tidak.
f. Reflek plantar
X. Pemeriksaan Penunjang
Sejak 6 tahun yang lalu Ny.M tidak pernah dirawat di rumah sakit dan melakukan kontrol kesehatan kepada dokter. Jika Ny.M sakit ringan pasien hanya beli obat di warung atau ke klinik dokter atau bidan terdekat di lingkungan rumahnya.
XI. Riwayat Terapi
2.2.2 Analisa Data
ANALISA KEPERAWATAN
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki kirinya terasa kaku dan sulit uuntuk digerakkan semenjak ia terkena penyakit stroke.
DO : 1.Tampak adannya ketidaksimetrisan antara tangan kanan dan tangan kiri serta antara kaki kanan dan kaki kiri. 2. Tidak terdapat
tanda-tanda edema pada bagian ekstremitas. 3. Kekuatan otot
bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian ekstremitas bawah sinistra
Peningkatan proses penuaan
Ketidakefektifan mekanisme koping
(stress)
Peningkatan tekanan darah di pembuluh
darah
Pecahnya pembuluh darah pada otak
Penurunan perfusi darah ke otak
Kerusakan sel saraf otak
Hambatan mobilitas
2
bernilai 2.
4. Tampak pada otot tangan dan kaki kiri pasien mengalami pengecilan atau athropi.
5. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi secara normal. 6. TD :140/80 mmHg
HR :82 x/menit
DS :Ny.M mengatakan bahwa ia tidak dapat mengontrol
perkemihannya dan tidak dapat merasa perasaan ingin buang air kecil.
DO : 1. Frekuensi BAK tidak diketahui karena pasien memakai pempers dan pasien tidak dapat mengontrol lagi perkemihannya. 2. Urin bewarna jernih
kekuningan dan
Kerusakan koordinasi sistem mobilisasi
Hambatan mobilisasi fisik
Peningkatan proses penuaan
Ketidakefektifan mekanisme koping
(stress)
Peningkatan tekanan darah di pembuluh
darah
Inkontinensia urin berhubungan dengan
menurunnya tonus otot
3. Ketika di palpasi pada bagian kandung kemih pasien mengatakan tidak terasa nyeri. 4. Volume urin perhari
sekitar 3000 CC.
Penurunan perfusi darah ke otak
Pecahnya pembuluh darah pada otak
Kerusakan sel saraf otak
Kerusakan koordinasi sistem mobilisasi
Penurunan kekuatan otot
Hambatan mobilisasi fisik
Menurunnya elastisitas bladder dan tonus otot
3
4
DS : Ny.M mengatakan ia sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk
beristirahat pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada pukul 24.00 wib dan terbangun sekitar pukul 04.00 wib. Ia juga mengatakan bahwa ia merasa cemas akan penyakitnya.
DO:1.Wajah tampak lesu, pucat, dan tampak tegang.
2.Konjungtiva pucat dan akral dingin. 3.TD : 140/80 mmHg
HR : 82 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,5°C
4.Pasien tampak sering menguap dan sulit berkonsentrasi. DS : Ny.M mengatakan
Inkontinensia urin Ansietas
Perubahan sistem saraf dan hormonal
Irama sirkadian asinkron
gangguan pola tidur
Peningkatan proses
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan ansietas yang berlebihan dan kesulitan untuk masuk
dalam tahap tidur.
dan tampak kotor serta tidak terawat.
DO : 1 Badan pasien tampak kotor dan tidak terawat. 2.Badan pasien tercium bau
menyengat. 3. Rambut, kuku, kulit pasien tampak kurang terawat. 4. Gigi dan mulut pasien tampak sedikit kotor dan bau.
5. BAK dan BAB pasien dibantu oleh anaknya.
Ketidakefektifan mekanisme koping
(stress)
Peningkatan tekanan darah di pembuluh
darah
Pecahnya pembuluh darah pada otak
Penurunan perfusi darah ke otak
Kerusakan sel saraf otak
Kerusakan koordinasi
5
DS : Ny.M mengatakan bahwa dia cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini.
DO : 1. Wajah klien tampak tegang dan tampak gelisah. 2. Klien tampak sulit
untuk beristirahat dan tidur.
3. Sulit untuk berkonsentrasi. 4. TD :140/80 mmHg HR : 82 x/menit 5. Tampak adannya
kelemahan pada
sistem mobilisasi
Kelemahan dan ketidakberdayaan
Ketidakmampuan merawat kebersihan
diri
Defisit perawatan diri
Proses penyakit
Kelemahan
Mekanisme koping tidak efektif
Ansietas
2.2.3 Rumusan Masalah
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular pada bagian ekstermitas ditandai dengan ketidaksimetrisan antara bagian ekstremitas atas kanan dan kiri serta ekstremitas bawah kanan dan kiri, penurunan kekuatan otot ekstremitas, kehilangan keseimbangan tubuh, terjadinya pengecilan otot ekstremitas yang lemah.
2. Inkontinensia urin berhubungan dengan menurunnya tonus otot kandung kemih ditandai dengan hilangnya kontrol berkemih, peningkatan volume berkemih, hilangnya sensasi ingin berkemih.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ansietas yang berlebihan dan kesulitan untuk masuk dalam tahap tidur ditandai dengan tidur hanya 4 jam dalam sehari, tidur pada malam hari dimulai pada pukul 24.00 wib,sering terbangun pada malam hari, perasaan tidak segar saat bangun tidur, sulit beristirahat pada siang hari .
4. Defisit perawatan diri berhunungan dengan kelemahan neuromuskular pada ekstermitas dan kelemahan otot ditandai dengan kebersihan tubuh tidak terawat, dan badan bau.
5. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan wajah tampak tegang dan gelisah, sulit tidur, dan penurunan konsentrasi.
Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
2.2.4 Perencanaan Keperawatan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Diagnosa Keperawatan No : 1
PERENCANAAN
TUJUAN : Menunjukkan tingakat mobilisasi yang optimal.
INTERVENSI 1. Kaji kemampuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur,klasifikasi melalui skala 0 – 4. 2.Ubah posisi minimal setiap 2 jam (miring kanan dan miring kiri).
3.Ajarkanklien latihan rentang gerak aktif dan pasif, libatkan keluarga dalam melakukan tindakan. 4. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
5. Tinggikan tangan dan kepala pasien.
RASIONAL
1. Mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan dapat
memberikan informasi mengenai pemulihan.
2.Menurunkan resiko
terjadinnya trauma atau iskemia jaringan akibat sirkulasi udara yang buruk pada daerah yang tertekan.
3. meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah kontraktur.
4. mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.
KRITERIA HASIL:
1.Mempertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya Kontraktur dan footdrop.
2.Mempertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta
kompensasi bagian tubuh yang lain. 3. Menunjukan perilaku
aktivitasyang lebih baik.
4.Mempertahankan integritas kulit.
6. Tempatkan “hand roll” keras pada telapak tangan dengan jari-jari dan ibu jari saling berhadapan. 7. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
8. Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan gulungan bantal.
9. Inspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan dan menonjol secara teratur, lakukan massage pada daerah tertekan, sanggah tangan dan pergelangan pada kerurusan alamiah. 10. Kolaborasi dengan ahli fisiotrapiuntuk latihan fisik klien.
terbentuknya edema.
6. Alas atau dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari – jar.
7. Mempertahankan posisi fungsional.
8. mencegah rotasi eksternal pada pinggul.
9. titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling berisiko untuk terjadinya penurunan perfusi atau iskemia.
Diagnosa Keperawatan No : 2
PERENCANAAN TUJUAN :
Pasien mampu mengontrol eliminasi urinya.
INTERVENSI 1.Kaji pola eliminasi sebelumnya dengan pola eliminasi yang sekarang.
2.Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering.
3. Anjurkan untuk minum secara adekuat pada siang hari (paling sedikit 2 L sesuai toleransi),diet tinggi serat dan sari buah. Batasi minum saat menjelang malam dan waktu tidur.
4. Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal). 5.Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih
RASIONAL
1. Memberikan informasi mengenai perubahan yang mungkin selanjutnya memerlukan pengkajian atau intervensi.
2. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih.
3. Menurunkan resiko dehidrasi. Pembatasan minum pada sore hari sampai menjelang malam hari dapat menurunkan dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih.
4. Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih.
5. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung KRITERIA HASIL :
1.Klien akan bisa melaporkan suatu pengurangan penghilangan inkonteninsia. 2. Klien dapat
menjelaskan penyebab inkonteninsia dan rasional
direncanakan.
6.Sampaikan penerimaan ketika terjadi inkontinensia, lakukan perubahan dengan segera, berikan perawatan kulit dengan baik.
7. Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal
(sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi).
memerlukan untuk lebih sering berkemih.
6. Penerimaan merupakan hal yang amat penting untuk menurunkan
kebingungan dan perasaan pututus asa yang mungkin terjadi dalam proses perubahan tersebut Menurunkan resiko kerusakan kulit. 7. Hidrasi optimal diperlukan untuk
Diagnosa Keperawatan No. 3
PERENCANAAN TUJUAN :
Pasien mampu memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur yang berkualitas.
INTERVENSI
1. Berikan kesempatan pasien untuk
mendiskusikan keluhan yang mungkin
menghalangi tidur. 2. Rencanakan asuhan keperawatan rutin yang memungkinkan pasien tidur tanpa terganggu selama beberapa jam.
3. Berikan bantuan tidur kepada pasien, seperti bantal yang nyaman, mandi air hangat sebelum tidur, makanan atau minuman yang hangat seperti susu dan bahan bacaan.
4. Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk tidur.
5. Minta pasien setiap pagi menjelaskan kualitas tidur malam sebelumnya.
RASIONAL
1. Mendengar aktif dapat membantu menentukan penyebab kesulitan tidur.
2. Tindakan ini
memungkinkan asuhan keperawatan yang konsisten dan memberikan waktu untuk tidur tanpa terganggu.
3. Susu dan beberapa kudapan tinggi protein, seperti keju dan kacang, mengandung
L-trytophan, yang dapat mempermudah tidur.
4. Tindakan ini dapar mendorong istirahat dan tidur.
5. Tindakan ini
membantu mendeteksi adanya gejala perilaku yang mengganggu KRITERIA HASIL :
1. Pasien mampu mengidentifikasi
penyebab gangguan pola tidur.
2.Jumlah jam tidur pasien tidak terganggu. 3. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat.
4. Perasaan setelah tidur atau istirahat.
5. Tidur siang yang sesuai usia.
6. Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien tentang tehnik relaksasi seperti imjinasi ,dan relaksasi otot .
6. Upaya relaksasi yang bertujuan biasanya dapat membantu
Diagnosa Keperawatan No : 4
PERENCANAAN TUJUAN :
Dalam waktu 3x24 jam terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri.
INTERVENSI:
1. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk
melakukan ADL.
2. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu.
3. Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan
kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik, positif untuk usahanya.
4. Rencanakan tindakan untuk defisit penglihatan seperti tempatkan
makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
RASIONAL
1. Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan
pertemuan kebutuhan individual.
2. Klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien. 3. Klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani klien.
Sekaligus meningkatkan harga diri,
memandirikan klien, dan menganjurkan klien untuk terus mencoba. 4. Klien akan mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat keluar
masuknya orang ke ruangan.
KRITERIA HASIL : 1. Klien dapat
menunjukkan perubahan gaya hidup untuk
kebutuhan merawat diri. 2. Klien mampu
ke dinding, jauhkan dari jalan.
6. Beri kesempatan untuk mendorong diri seperti menggunakan kombinasi pisau garpu, sikat dengan pegangan panjang, ekstensin untuk berpijak pada lantai atau ke toilet, kursi untuk mandi. 7.Kaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Kemampuan
menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan.
8. Identifikasi kebiasaan BAB Anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas.
klien bergerak di sekitar tempat tidur dan
menurunkan risiko tertimpa perabotan. 6.Mengurangi ketergantungan.
7. Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat
menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik. 8. Meningkatkan latihan dan membantu
Diagnosa Keperawatan No : 5
PERENCANAAN TUJUAN :
Ansietas berkurang atau hilang.
INTERVENSI
1.Bantu klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan, dan takut. 2. Kaji tanda verbal dan nonverbal ansietas, dampingi klien dan lakukan tindakan bila
menunjukkan perilaku merusak.
3.Hindari konfrontasi.
4. Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri linkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. 5. Tingkatkan kontrol sensasi klien.
RASIONAL
1. Ansietas berkelanjutan memberikan dampak
serangan jantung selanjutnya.
2. Reaksi verbal atau
nonverbal dapat menunjukkan rasa marah dan gelisah.
3.Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama dan mungkin Memperlambat penyembuhan.
4. Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu.
5. Kontrol sensasi klien dengan cara memberikan informasi tentang keadaan klien, menekankan kepada KRITERIA HASIL :
1. Mengenal perasaanya.
2. Mengidentifikasi penyebab atau faktor yang
6. Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan. 7.Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan ansietasnya. 8. Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat.
Sumber koping atau
pertahanan diri yang positif, membantu latihan relaksasi, dan teknik-teknik pengalihan dan memberikan respons balik yang positif.
6.Orientasi dapat menurunkan ansietas.
7.Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
8. Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi, Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien melayani aktivitas dan pengalihan akan menurunkan perasaan
2.2.5 Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/
Tanggal No.
Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Senin/17
Juni 2013
I 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang
teratur,mengklasifikasi melalui skala 0 – 4.
2.Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (miring kanan dan miring kiri).
3. Mengajarkan klien latihan rentang gerak aktif dan pasif, melibatkan keluarga dalam melakukan tindakan.
4. Memposisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
5. Menginspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan dan menonjol secara teratur.
S : Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya terasa kaku dan sulit digerakkan.
O : 1. Tampak adannya ketidaksimetrisan antara tangan kanan dan tangan kiri serta antara kaki kanan dan kaki kiri. 2. Tidak terdapat
tanda-tanda edema pada bagian ekstremitas. 3. Kekuatan otot
bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian
sinistra bernilai 2. 4. Tampak pada otot
tangan dan kaki kiri pasien mengalami pengecilan atau athropi.
5. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi secara normal.
A :Masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi. P :Intervensi dilanjutkan
Senin/17 Juni 2013
II 1.Mengkaji pola eliminasi
sebelumnya dengan pola eliminasi yang sekarang.
2.Mengidentifikasi pola berkemih dan mengembangkan jadwal berkemih sering.
3. Menganjurkan untuk minum secara adekuat pada siang hari (paling sedikit 2 L sesuai
toleransi),diet tinggi serat dan sari buah. Membatasi minum saat menjelang malam dan waktu tidur. 4. Mengajarkan teknik untuk
S : Ny.M mengatakan bahwa dia tidak dapat lagi menahan buang air kecil dan
merasakan jika ia ingin buang air kecil.Tetapi pasien mengatakan tidak terdapat rasa nyeri ketika ia berkemih.
mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal).
5. Memerikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi).
karena pasien memakai pempers dan pasien tidak dapat mengontrol lagi
perkemihannya. 2. Urin bewarna
jernih kekuningan dan berbau
amoniak.
3. Ketika di palpasi pada bagian kandung kemih pasien
mengatakan tidak terasa nyeri. 4. Volume urin
perhari sekitar 3000 CC. A : Masalah
inkontinensia urin belum teratasi. P : Intervensi
dilanjutkan.
Senin/17 Juni 2013
III 1. Memberikan kesempatan pasien untuk mendiskusikan keluhan yang mungkin menghalangi tidur. 2. Merencanakan asuhan keperawatan rutin yang
memungkinkan pasien tidur tanpa
3.Mengajarkan kepada keluarga untuk memberikan bantuan tidur kepada pasien, seperti bantal yang nyaman, mandi air hangat sebelum tidur, makanan atau minuman yang hangat seperti susu dan bahan bacaan.
4. Mengajarkan kepada keluarga untuk Menciptakan lingkungan yang
kondusif untuk tidur.
5. Meminta pasien setiap pagi menjelaskan kualitas tidur malam sebelumnya.
malam hari ia baru dapat tertidur pada pukul 24.00 wib dan terbangun sekitar pukul 04.00 wib.
O : 1.Wajah tampak lesu dan pucat.
2.Konjungtiva pucat dan akral dingin. 3.TD : 140/80mmHg
HR : 82 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,5°C 4.Pasien tampak
sering menguap dan sulit berkonsentrasi. A : Masalah gangguan
pola tidur belum teratasi. tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.
2. Menghindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu.
3. Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan
S : Ny.M mengatakan bahwa badannya bau dan tampak kotor serta tidak terawat. O : 1. Badan pasien
kelemahan. Mempertahankan dukungan pola pikir, izinkan klien melakukan tugas, memberi umpan balik positif untuk usahanya. 4. Merencanakan tindakan untuk defisit penglihatan seperti
tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding. 5. Mengkaji kemampuan komunikasi untuk BAK.
Kemampuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan.
6.Mengidentifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan
meningkatkan aktivitas.
2. Badan pasien tercium bau menyengat.
3. Rambut, kuku, kulit pasien tampak kurang terawat. 4. Gigi dan mulut
pasien tampak sedikit kotor dan bau.
5. BAK dan BAB pasien dibantu oleh anaknya.
A : Masalah defisit perawatan diri belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
Senin/17 Juni 2013
V 1.Membantu klien
mengekspresikan perasaan marah, kehilangan, dan takut.
2.Mengkaji tanda verbal dan nonverbal ansietas, dampingi klien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak. 3. Memulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Memberi linkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. 4. Meningkatkan kontrol sensasi
S : Ny.M mengatakan bahwa dia cemas dengan kondisi
kesehatannya saat ini. O: 1. Wajah klien
tampak tegang dan tampak gelisah. 2. Klien tampak sulit
untuk beristirahat dan tidur.
6. Mengorientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan.
7. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
ansietasnya.
8. Memberikan privasi untuk klien dan orang terdekat.
HR : 82 x/menit 5. Tampak adannya
kelemahan pada pasien.
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
a. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny.M yaitu adanya ketidakmampuan klien dalam melakukan pergerakan dan aktivitas fisik, kekuatan otot ekstremitas atas kanan : 4 kiri : 3, ekstremitas bawah kanan : 4 kiri : 2, ketergantungan klien dalam melakukan latihan dan aktivitas, tidak ada nyeri saat melakukan pergerakan.
b. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular pada ekstremitas dan kelemahan otot.
c. Rencana asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Ny.M yaitu pertahankan mengkaji kemampuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal secara teratur melalui skala 0 – 4, Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali, lakukan latihan aktif maupun pasif, monitor kulit yang tertekan, tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi.
d. Implementasi asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Ny.M yaitu mengkaji kemampuan secara fungsional atau luasnya kerusukan awal melalui skala 0 - 4, mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali, melakukan latihan aktif dan pasif, memonitor kulit yang tertekan, meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi.
e. Evaluasi dengan pemenuhan kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny.M yaitu klien belum mengalami peningkatan kekuatan otot yang signifikan pada daerah yang mengalami kekakuan otot dan sulit untuk digerakkan, keterbatasan klien dalam melakukan latihan aktif dan pasif, dan keterbatasan waktu penulis dalam memberikan latihan aktif dan pasif kepada klien.
g. Masalah keperawatan yang sulit untuk dilakukan intervensinya oleh Ny.M ialah masalah keperawatan inkontinensia urin.
3.2 Saran
a. Institusi Pendidikan
Agar dapat memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu pengetahuan melalui melalui asuhan keperawatan yang lebih inovatif lagi.
b. Kebutuhan klien
Agar klien dapat melakukan semua asuhan dengan sendirinya jika memungkinkan dan membuat klien lebih mengerti tentang penanganan penyakitnya.
c. Bagi Masyarakat
Agar lebih mengerti dan memahami tentang asuhan keperawatan pada lansia dengan gangguan aktivitas untuk meningkatkan mutu kesehatan lansia yang ada di masyarakat.
d. Praktik keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
A. Potter, Perry. (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik, Ed.4. Jakarta : EGC.
Doengoes, Marilynn E. (1999).. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Prencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Edisi 3. Jakarta : EGC. Engram, Barbara. (1999).Rencana Asuhan Kperawatan Medikal-Bedah. Volume 2. Jakarta : EGC.
Hardywinoto dan Setiabudhi, Tony. (1999). Panduan Gerontologi. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.
Herdman, T. Heather.(2006).Diagnosa Keperawatan : Defenisi dan Klasifikasi 2012-2014 (terjemahan). Jakarta : EGC.
Lueckennote, A Giesler. (1997).Pengkajian Gerontologi Edisi 2. Jakarta : EGC. Mubarak, W Iqbal. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar manusia : teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC.
Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Muttaqin, Arif. (2010). Pengkajian Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. Sananta, Arif. (2005). Hasil Skripsi Pemenuhan Mobilisasi pada Pasien Stroke di Ruang Unit Stroke RSU Dr Pringadi Medan. Medan :Universitas Sumatera Utara. Tarwoto dan Wartonah. (2010).Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : Salemba Medika.
CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.Dx Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi
(SOAP) I Hari pertama
Senin/17 Juni 2013
09.00-10.30 wib
1. Mengkaji kemampuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang
teratur,mengklasifikasi melalui skala 0 – 4 dan mengkaji kekuatan otot pasien. 2.Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (miring kanan dan miring kiri). 3. Mengajarkan klien latihan rentang gerak aktif dan pasif, melibatkan keluarga dalam melakukan tindakan. 4. Memposisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
5. Menginspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan dan menonjol secara teratur.
S : Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya terasa kaku dan sulit digerakkan.
O : 1. Tampak adannya ketidaksimetrisan antara tangan kanan dan tangan kiri serta antara kaki kanan dan kaki kiri.
2. Tidak terdapat tanda-tanda edema pada bagian ekstremitas.
3. Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian ekstremitas bawah sinistra bernilai 2.
4. Tampak pada otot tangan dan kaki kiri pasien mengalami pengecilan atau athropi. 5. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi
secara normal.
II Senin/17 Juni 2013
10.30-11.00 wib
1.Mengkaji pola eliminasi sebelumnya dengan pola eliminasi yang sekarang dan mengkaji adannya tanda – tanda nyeri pada saat berkemih.
2.Mengidentifikasi pola berkemih dan mengembangkan jadwal berkemih sering.
3. Menganjurkan untuk minum secara adekuat pada siang hari (paling sedikit 2 L sesuai toleransi),diet tinggi serat dan sari buah. Membatasi minum saat menjelang malam dan waktu tidur. 4. Mengajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal).
5. Memerikan penjelasan tentang
S : Ny.M mengatakan bahwa dia tidak dapat lagi menahan buang air kecil dan merasakan jika ia ingin buang air kecil.Tetapi pasien mengatakan tidak terdapat rasa nyeri ketika ia berkemih.
O : 1. Frekuensi BAK tidak diketahui karena pasien memakai pempers dan pasien tidak dapat mengontrol lagi perkemihannya.
2. Urin bewarna jernih kekuningan dan berbau amoniak.
3. Ketika di palpasi pada bagian kandung kemih pasien mengatakan tidak terasa nyeri.
III Senin/17 Juni 2013
11.00-11.20 wib
pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada
kontraindikasi).
1. Memberikan kesempatan pasien untuk mendiskusikan keluhan yang mungkin menghalangi tidur.
2. Merencanakan asuhan keperawatan rutin yang memungkinkan pasien tidur tanpa terganggu selama beberapa jam. 3. Mengajarkan kepada keluarga untuk
memberikan bantuan tidur kepada pasien, seperti bantal yang nyaman, mandi air hangat sebelum tidur, makanan atau minuman yang hangat seperti susu dan bahan bacaan.
4. Mengajarkan kepada keluarga untuk Menciptakanlingkungan yang
kondusif untuk tidur.
5. Meminta pasien setiap pagi
S : Ny.M mengatakan ia sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk beristirahat pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada pukul 24.00 wib dan terbangun sekitar pukul 04.00 wib.
O : 1.Wajah tampak lesu dan pucat. 2.Konjungtiva pucat dan akral dingin. 3.TD : 140/80 mmHg
HR : 82 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,5°C
4.Pasien tampak sering menguap dan sulit berkonsentrasi. A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi.
IV Senin/17 Juni 2013
11.20-11-50 wib
menjelaskan kualitas tidur malam sebelumnya.
1. Mengkaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.
2. Menghindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu. 3. Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Mempertahankan dukungan pola pikir, izinkan klien melakukan tugas, memberi umpan balik positif untuk usahanya. 4. Merencanakan tindakan untuk defisit penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
S : Ny.M mengatakan bahwa badannya bau dan tampak kotor serta tidak terawat. O : 1. Badan pasien tampak kotor dan tidak terawat.
2. Badan pasien tercium bau menyengat.
3. Rambut, kuku, kulit pasien tampak kurang terawat. 4. Gigi dan mulut pasien tampak sedikit kotor dan bau.
V Senin/17 Juni 2013
11.50-12.10 wib
5. Mengkaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Kemampuan
menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi
memungkinkan.
6.Mengidentifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas.
1. Membantu klien
mengekspresikan perasaan marah, kehilangan, dan takut.
2. Mengkaji tanda verbal dan nonverbal ansietas, dampingi klien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak.
3. Memulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Memberi linkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.
S : Ny.M mengatakan bahwa dia cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini. O : 1. Wajah klien tampak tegang dan tampak gelisah.
2. Klien tampak sulit untuk beristirahat dan tidur. 3. Sulit untuk berkonsentrasi.
4. TD :140/80 mmHg HR : 82 x/menit
5. Tampak adannya kelemahan pada pasien. A : Masalah ansietas belum teratasi.
I Selasa/18 Juni 2013
09.00-10.30 wib
4. Meningkatkan kontrol sensasi klien. 5. Mengorientasikan klien terhadap
prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan.
6. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan ansietasnya. 7. Memberikan privasi untuk klien dan
orang terdekat.
1. Mengkaji kemampuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang
teratur,mengklasifikasi melalui skala 0 – 4 dan mengkaji kekuatan otot pasien. 2.Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (miring kanan dan miring kiri). 3. Mengajarkan klien latihan rentang gerak aktif dan pasif, melibatkan keluarga dalam melakukan tindakan. 4. Memposisikan lutut dan panggul
S : Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya masih terasa kaku dan sulit digerakkan.
O : 1. Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian ekstremitas bawah sinistra bernilai 2.
2.. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi secara normal.
