i
Asuhan Keperawatan pada Ny. L dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Kelurahan
Harjosari II Kecamatan Medan Amplas
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Iyatunna S. P. Manik
122500001
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah S.W.T yang telah memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. L dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Dan tak lupa pula penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
2. Ibu Nur Afi Darti S.Kp., M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. 3. Bapak Mula Tarigan S.Kp., M.Kes, selaku Sekretaris Program Studi DIII
Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan . 4. Ibu Nurbaiti, S.Kep., Ns., M.Biomed selaku Pembimbing yang telah
memberikan bimbingan, saran, dan meluangkan waktu dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
5. Bapak Achmad Fathi, S.Kep., Ns., MNS selaku Penguji yang telah meluangkan waktu dan saran-sarannya.
6. Orangtua saya tercinta Sehat Lerta Nahampun dan Satudin Manik serta adik-adik saya Ayu Dwi Kessa, Anggy Distria dan Tegguh Pratama yang tidak pernah lelah memberikan dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 7. Teman-teman tersayang Septi Reanita Pinem, Khoirotun Nisa Lubis, Willis
iii
Stambuk 2012 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Medan, 30 Juli 2015
iv
DAFTAR ISI
Lembar Orisinalitas
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi... iv
Bab I Pendahuluan A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 3
Bab II Pengelolaan Kasus A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi ... 4
1. Pengkajian ... 4
2 Analisa Data ... 7
3 Rumusan Masalah ... 16
4 Perencanaan ... 17
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 25
1 Pengkajian ... 25
2 Analisa Data ... 44
3 Rumusan Masalah ... 47
4 Perencanaan ... 48
5. Implementasi ... 55
6. Evaluasi ... 55
Bab III Kesimpulan dan Saran A. Kesimpulan ... 60
B. Saran ... 61
1 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak bebas, mudah dan teratur, mempunyai tujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup aktivitas guna mempertahankan kesehatannya. Kemampuan seseorang untuk bergerak bebas merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi, seperti aktifitas sehari-hari, aktifitas rekreasi, mempertahankan diri (melindungi diri dari trauma), mempertahankan konsep diri, mengekspresikan emosi dengan gerakan nonverbal. Hal ini tidak akan dapat dipenuhi jika terjadinya gangguan pada mobilisasi atau imobilisasi (Hidayat, 2009).
2
terjadi pada penderita diantaranya, kaku pada pagi hari lebih dari satu jam dan menetap selama enam minggu, terdapat minimal tiga sendi yang mengalami peradangan, kelelahan dan kesulitan beraktivitas, dan gejala yang dialami biasanya bersifat simetris atau dirasakan pada kedua sisi tubuh (Ramadhan, 2015). Imobilisasi adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau lebih (Wilkinson&Judith, 2012). Konsekuensi imobilisasi dimulai dari kurangnya kebebasan hingga tidak dapat bergerak sendiri. Hal ini juga meminimalkan atau secara keseluruhan menghilangkan kemampuan individu untuk melakukan aktivitas perawatan diri dalam kehidupan sehari-hari dan menghambat kapasitas fungsional dari seluruh sistem tubuh (Vaughans, 2013).
Berdasarkan data pengkajian yang ditemukan pada Ny. L, maka saya mengangkat judul karya tulis ilmiah “Asuhan Keperawatan pada Ny. L dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi ”.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada Ny. L dengan masalah keperawatan prioritas gangguan/ hambatan mobilisasi.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mendeskripsikan konsep gangguan/ hambatan mobilisasi.
3
c. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. L dengan masalah utama mobilisasi.
d. Mampu melakukan implementasi pada Ny. L dengan masalah utama mobilisasi.
e. Mampu mendokumentasikan evaluasi pada Ny. L dengan masalah utama mobilisasi.
C. Manfaat
1. Bagi mahasiwa
Agar mampu menjelaskan dan menerapkan tentang konsep dasar dan asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan dasar gangguan mobilisasi.
2. Bagi institusi
Sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan asuhan asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan dasar gangguan mobilisasi demi meningkatkan kualitas pendidikan.
3. Bagi masyarakat
Agar lebih mengerti dan memahami betapa pentingnya pemenuhan kebutuhan dasar mobilisasi guna meningkatkan mutu kesehatan masyarakat.
4 BAB II
Pengelolaaan Kasus
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Gangguan Mobilisasi
Mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2009).
1. Pengkajian
a. Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi (Mubarak, 2008). 1. Usia
Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktivitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan.
2. Tingkat energi
Energi yang dibutuhkan oleh banyak hal, salah satunya mobilisasi. Dalam hal ini, cadangan energi yang dimiliki masing-masing individu bervariasi. Disamping itu, ada kecenderungan seseorang untuk menghindari stresor guna mempertahankan kesehatan fisik dan psikologis.
3. Gaya hidup
Mobilisasi seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai-nilai
5 4. Ketidakmampuan
Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi sesorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum, ketidakmampuan ada dua macam, yaitu ketidakmampuan primer dan sekunder. Ketidakmampuan primer disebabkan oleh penyakit atau trauma seperti paralisis akibat gangguan atau cedera pada medula spinalis). Sedangkan ketidakmampuan sekunder terjadi akibat dampak ketidakmampuan primer seperti kelemahan otot dan tirah baring. Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan berpengaruh terhadap mobilisasi.
b. Imobilisasi
Imobilisasi adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau lebih (Wilkinson&Judith , 2012).
Tingkatannya adalah :
Tingkat 0 : Mandiri total.
Tingkat 1 : Memerlukan penggunaan peralatan atau alat bantu.
Tingkat 2 : Memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan, atau pengajaran.
Tingkat 3 : Membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu.
Tingkat 4 : Ketergantungan dan berpartisipasi dalam aktivitas.
Beberapa efek mobilisasi yang paling umum terhadap kondisi fisik dan psikososial (Vaughans, 2013), yaitu :
6
Musculoskeletal : atrofi otot (kelemahan, kontraktur, mobilitas sendi menurun) dan kekurang mineral pada tulang.
Saraf : defriasi sensori.
Endokrin : gangguan fungsi hormon, metabolisme berkurang, dan intoleransi aktivitas.
Kardiovaskular : beban jantung bertambah, thrombi, emboli (stroke, serangan jantung, penghentian pernafasan), dan hipotensi ortostatis.
Pernafasan : pneumonia dan gangguan pergantian gas. Pencernaan : anoreksia dan konstipasi.
Perkemihan : infeksi saluran perkemihan, inkontinensia perkemihan (kandung kemih membengkak) dan kalkulus renal (batu ginjal).
Psikososial : stres, interupsi tidur, depresi, isolasi sosial, gangguan peran dan hubungan, gangguan image tubuh dan harga diri, dan gangguan seksualitas.
c. Riwayat keperawatan sekarang
7 d. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilisasi, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medula spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongesif), riwayat penyakit muskuloskletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat penggunaan obat seperti sedativ, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain (Wilkinson&Judith, 2012).
2. Analisa data
Data subjektif
Kaji batasan karakteristik
1. Riwayat gejala (keluhan tentang) Nyeri
Skala nyeri dapat diukur berdasarkan Comparative Pain Scale Skala Hal yang dirasakan
0 1 2 3
4 5 6
Tidak nyeri.
Nyeri sangat ringan, seperti rasa gatal, keseterum atau nyut-nyut. Nyeri tidak menyenangkan, seperti cubitan ringan pada kulit. Nyeri bisa ditoleransi. Nyeri sangat terasa seperti pukulan atau suntik.
Nyeri yang dalam/kuat, seperti sakit gigi atau sengatan lebah. Nyeri kuat dan menusuk, seperti terkilir.
8 7
8 9 10
Nyeri sangat intens, nyeri benar-benar mendominasi bahkan membuat tidak mampu melakukan aktifitas.
Nyeri begitu kuat dan berlangsung lama. Nyeri menyiksa dan tak tertahankan.
Nyeri yang tak dapat lagi diungkapkan. Rasa sakit yang mampu membuat tak sadarkan diri.
Pengelompokan :
1 – 3 (Nyeri ringan) , 4 – 6 (Nyeri sedang), 7 – 9 (Nyeri berat), 10 (Sangat nyeri)
Kelemahan otot.
Derajat kekuatan otot (Hidayat, 2009) :
9 Kelelahan
Hal ini diukur melalui pertanyaan : ditandai dengan, disebabkan oleh, lama waktu tidur atau istirahat.
Kaji faktor yang berhubungan
1. Riwayat gangguan sistemik
Neurologis : cedera serebrovaskular (CVA), trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, sklerosis multipel, polio, sindrom Gullain-Barre, miastenia gravis, cedera medula spinalis, tumor, atau cacat lahir.
Kardiovaskular : infark miokard, gagal jantung kongestif, anomali jantung kongestif.
Muskuloskletal : osteoporosis, artrisis, dan fraktur.
Pernafasan : penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), dispnea saat tenaga terlalu banyak dikeluarkan, ortopnea, dan pnemonia.
Penyakit yang melemahkan : kanker, penyakit ginjal, dan penyakit endokrin.
2. Riwayat gejala yang mengganggu mobilisasi :
Awitan Frekuensinya
Durasi Dicetuskan oleh apa
Lokasi Diatasi dengan apa
10 3. Riwayat trauma atau pembedahan terkini :
Fraktur Cedera kepala
Pembedahan abdomen Cedera abdomen. 4. Terapi pengobatan saat ini :
Sedatif Hipnotik Depresan SSP
Laksatif Dan lain-lain.
Data objektif
Kaji batasan karakteristik
1. Tangan yang dominan : Kanan
Kiri
Ambidekstrosa. 2. Fungsi motorik :
Lengan kanan : Kuat Lemah Tidak ada Spastik Lengan kiri : Kuat Lemah Tidak ada Spastik Tungkai kanan : Kuat Lemah Tidak ada Spastik Tungkai kiri : Kuat Lemah Tidak ada Spastik 3. Mobilisasi :
11
Kemampuan untuk ambulasi : Ya Tidak Memerlukan bantuan (sebutkan) Kemampuan menahan berat (kaji bagian kanan dan kiri)
Penuh Sebagian
Sedikit Tidak mampu menahan berat Gaya berjalan
Stabil Tidak stabil Alat bantu :
Kruk Kursi roda Braces
Tongkat Prostesis Walker Lainnya
Rentang gerak (leher, bahu, siku lengan, tulang belakang, pinggul, tungkai) : Penuh
Terbatas (jelaskan) Tidak ada
Pengkajian pada rentang gerak (range of motion - ROM) : Ada berbagai macam gerakan ROM (Potter, 2006), yaitu : a. Fleksi, yaitu berkurangnya sudut persendian.
b. Ekstensi, yaitu bertambahnya sudut persendian. c. Hiperekstensi, yaitu ekstensi lebih lanjut.
d. Abduksi, yaitu gerakan menjauhi dari garis tengah tubuh. e. Adduksi, yaitu gerakan mendekati garis tengah tubuh. f. Rotasi, yaitu gerakan memutari pusat dari tulang.
12
h. Inversi, yaitu putaran bagian telapak kaki ke bagian dalam bergerak membentuk sudut persendian.
i. Pronasi, yaitu pergerakan telapak tangan dimana permukaan tangan bergerak ke bawah.
j. Supinasi, yaitu pergerakan telapak tangan dimana permukaan tangan bergerak ke atas.
k. Oposisi, yaitu gerakan menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan yang sama.
Gerak sendi Derajat rentang normal
Leher, Spina, Serfikal
Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada.
Ekstensi: mengembalikan kepala ke posisi tegak.
Hiperektensi: menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin.
Fleksi lateral: memiringkan kepala sejauh mungkin sejauh mungkin kearah setiap bahu.
Rotasi: memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler. Bahu
Fleksi: menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan ke posisi di atas kepala.
Ekstensi: mengembalikan lengan ke posisi di samping tubuh.
Hiperektensi: menggerakkan lengan kebelakang tubuh, siku tetap lurus.
45°
45°
40-45°
40-45°
180°
180°
180°
13 Abduksi: menaikkan lengan ke posisi samping di atas kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala. Adduksi: menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh mungkin.
Rotasi dalam: dengan siku pleksi, memutar bahu dengan menggerakan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke belakang.
Rotasi luar: dengan siku fleksi, menggerakan lengan sampai ibu jari ke atas dan samping kepala.
Sirkumduksi: menggerakan lengan dengan lingkaran penuh.
Siku
Ektensi: meluruskan siku dengan menurunkan tangan.
Fleksi: Menggerakkan siku sehingga lengan bahu bergerak ke depan sendi bahu dan tangan sejajar bahu.
Pinggul
Fleksi: mengerakkan tungkai ke depan dan keatas.
Ekstensi: menggerakan kembali ke samping tungkai yang lain.
Hiperekstensi: mengerakan tungkai ke belakang tubuh.
Abduksi: menggerakan tungkai ke samping menjauhi tubuh,
Adduksi : menggerakan tungkai kembali ke posisi media dan melebihi
14 jika mungkin.
Rotasi dalam: memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain.
Rotasi luar: memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai lain.
Sirkumduksi: menggerakan tungkai melingkar
Lutut
Fleksi: mengerakan tumit ke arah belakang paha.
Ekstensi: mengembalikan tungkai kelantai.
Kaki
Inversi: memutar telapak kaki ke samping dalam.
Eversi: memutar telapak kaki ke samping luar.
90°
90°
-
120-130°
120-130°
10°
10°
Kaji faktor yang berhubungan
1. Daya tahan Kaji :
Denyut nadi, tekanan darah, pernafasan saat istirahat.
Tekanan darah, pernafasan, dan denyut nadi segera setelah beraktivitas.
Denyut nadi setiap 2 menit sampai frekuensinya kembali dalam kisaran 10 denyutan dari denyut nadi istirahat.
15 Tekanan darah :
Kegagalan peningkatan denyut sitolik
Peningkatan tekanan diastolik menjadi 155 mmHg. Pernafasan :
Peningkatan frekuensi pernafasan secara berlebihan
Dispnea Penurunan frekuensi pernapasan Irama reguler
Perubahan serebri dan lainnya :
Konfusi Pucat
Perubahan ekuilibrium Kelemahan Tidak ada koordinasi Sianosis 2. Sirkulasi perifer
Waktu pengisian kapiler (normal, < 3 detik) Warna kulit, suhu tubuh dan turgor
Denyut nadi perifer (frekuensi, kualitas)
3. Motivasi ( yang disadari oleh perawat dan/ atau diungkapkan oleh individu) Sangat baik Memuaskan
16 3. Rumusan masalah
Adapun masalah yang dapat terjadi terhadap pasien yang mengalami gangguan mobilisasi fisik adalah (Hidayat, 2009):
a. Gangguan mobilisasi fisik akibat trauma tulang belakang, fraktur, dan lain-lain. b. Gangguan penurunan curah jantung akibat imobilisasi.
c. Risiko cidera (jatuh) akibat akibat orthostatik pneumonia.
d. Intoleransi aktivitas akibat menurunnya tonus dan kekuatan otot.
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene akibat menurunnya fleksibilitas otot.
f. Tidak efektifnya pola nafas akibat menurunnya ekspansi paru. g. Gangguan pertukaran gas akibat menurunnya gerakan respirasi. h. Gangguan eliminasi akibat imobilisasi.
i. Retensi urine akibat gangguan mobilisasi fisik. j. Inkontinensia urine akibat gangguan mobilisasi fisik.
k. Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) akibat menurunnya nafsu makan (anoreksia) akibat sekresi lambung menurun, penurunan peristaltik usus.
l. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat kurangnya asupan (intake).
17 4. Perencanaan (Wilkinson&Judith, 2012)
Kriteria hasil
Klien akan mengungkapkan bertambahnya kekuatan daya tahan ekstremitas. Indikator :
a. Mendemostrasikan cara pengguaan alat adaptif untuk meningkatkan mobilisasi. b. Melakukan langkah-langkah pengamanan untuk meminimalkan kemungkinan
cedera.
c. Menjelaskan rasional intervensi. Intervensi
Kaji faktor penyebab
Trauma (misalnya robekan kartilago, fraktur, amputasi).
Prosedur pembedahan (misalnya perbaikan letak sendi, reduksi fraktur, bedah vaskular).
Penyakit yang melemahkan (misalnya diabetes, kanker, artritis reumatoid, sklerosis multipel, stroke).
Tingkatkan mobilisasi dan pergerakan yang optimal
1. Tingkatkan motivasi dan kepatuhan
a. Jelaskan tentang masalah dan tujuan untuk setiap latihan fisik.
b. Pastikan latihan awal yang diberikan dapat dengan mudah dilakukan dan tidak membutuhkan kekuatan serta koordinasi yang terlalu besar.
18
d. Berikan instruksi tertulis tentang program latihan setelah mendemonstrasikan latihan tersebut dan mengobservasi hasil demonstrasikan latihan ulang latihan tersebut dan mengobservasi hasil demonstrasi ulang klien.
e. Dokumentasikan dan diskusikan tentang kemajuan secara spesifik (misalnya dapat mengangkat tungkai 5 cm lebih tinggi).
2. Tingkatkan mobilisasi ekstremitas, tentukan tipe ROM yang sesuai untuk klien (pasif, aktif, aktif asistif, aktif resistif)
a. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM aktif asistif (frekuensi disesuaikan dengan kondisi klien) :
Instruksikan klien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat sedikitnya empat kali sehari, jika memungkinkan.
Lakukan ROM pasif pada ekstremitas yang sakit. Lakukan latihan secara perlahan guna memberikan kesempatan otot untuk relaks, dan sokong ekstremitas yang berada diatas dan dibawah persendian untuk mencegah ketegangan pada persendian dan jaringan.
Selama latihan ROM, tungkai dan lengan klien harus digerakkan secara berhati-hati didalam batasan toleransi nyeri klien, lakukan ROM secara perlahan guna memberikan kesempatan otot untuk relaks.
19
Lakukan latihan ROM harian pada saat memandikan klien ditempat tidur, tiga atau empat kali sehari jika terdapat bagian-bagian dalam masalah tertentu.
Upayakan untuk memasukkan latihan ROM kedalam kegiatan harian klien.
b. Sokong ekstremitas dengan bantal untuk mencegah atau mengurangi pembengkakan.
c. Berikan obat pereda nyeri sesuai kebutuhan, khusunya sebelum aktivitas. d. Berikan kompres panas atau dingin untuk meredakan nyeri, inflamasi, dan
hematoma.
e. Berikan kompres dingin untuk mengurangi pembengkakan akibat cedera. f. Anjurkan individu untuk melakukan program latihan untuk sendi tertentu
sesuai dengan instruksi dokter atau ahli fisioterapi. 3. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi
a. Gunakan papan kaki.
b. Hindari duduk atau tidur dalam posisi yang sama dalam waktu yang lama. c. Ubah posisi persendian bahu setiap 2-4 jam.
d. Ubah posisi Fowler, gunakan bantal yang berukuran kecil atau tidak sama sekali.
e. Sokong tangan dan pergelangan tangan dalam posisi natural.
20
g. Tempatkan gulungan tronkanter atau bantal pasir disepanjang panggul dan paha bagian atas.
h. Jika klien dalam posisi lateral, tempatkan satu bantal (atau beberapa bantal) untuk menyokong tungkai dari pangkal paha hingga kaki, dan bantal untuk sedikit memfleksikan bahu dan siku, jika perlu sokong bagian bawah kaki dalam posisi dorsofleksi dengan bantal pasir.
i. Untuk ekstremitas bagian atas :
Posisi lengan abduksi dengan memakai bantal. Posisi siku sedikit fleksi.
Pergelangan tangan dalam posisi netral, jari-jari sedikit fleksi, ibu jari abduksi dan sedikit fleksi.
Posisi persendian bahu diubah sepanjang hari (misalnya adduksi, abduksi, gerakan memutar).
4. Berikan mobilisasi yang progresif
a. Bantu klien untuk bangkit keposisi duduk secara perlahan.
b. Beri kesempatan pada klien untuk menggantungkan tungkainya disisi tempat tidur selama beberapa menit sebelum berdiri.
c. Batasi waktu latihan hingga 15 menit, tiga kali sehati, dengan beberapa latihan pertama dilakukan diluar tempat tidur.
d. Tingkatkan waktu latihan diluar tempat tidur sesuai dengan toleransi, dengan penambahan durasi 15 menit.
e. Lanjutkan dengan latihan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu.
21
g. Anjurkan latihan ambulasi dengan melakukan jalan-jalan yang sering dan singkat (sedikitnya tiga kali sehari), dengan dampingan jika kondisi klien tidak stabil.
h. Tingkatkan jarak tempuh latihan secara progresif setiap hari. 5. Anjurkan penggunaan lengan yang sakit apabila memungkinkan
a. Anjurkan individu untuk menggunakan lengan yang sakit saat melakukan aktivitas perawatan diri.
b. Instruksikan individu untuk menggunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit.
c. Gunakan peralatan adaptif yang sesuai untuk meningkatkan penggunaan kedua lengan.
Manset universal untuk membantu pemberian makan pada individu dengan kontrol lengan dan tangan yang buruk.
Alat makan dengan pegangan yang lebar atau bantalan untuk membantu individu dengan keterampilan motorik halus yang buruk.
Piring/mangkuk dengan pinggiran yang tinggi agar makanan tidak tumpah.
Alat bantu mangkuk isap untuk mencegah piring tergelincir.
d. Gunakan air yang hangat saat mandi untuk meredakan ketegangan otot pada pagi hari dan meningkatkan mobilitas.
e. Anjurkan individu untuk melatih keterampilan menulis jika mampu. f. Beri kesempatan pada individu untuk berlatih mengguakan ektremitas
22 Berikan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi
1. Ajarkan metode berpindah dari tempat tidur kekursi atau commade dan keposisi berdiri.
a. Sebelum memindahkan seseorang, kaji jumlah personel yang dibutuhkan untuk membantu.
b. Klien harus berpindah kearah sisi tubuh yang tidak sakit.
c. Klien harus diposisikan disisi tempat tidur. Kakinya harus menyentuh lantai dan ia harus mengenakan sepatu atau standal yang stabil dengan alas yang tidak licin.
d. Saat naik atau turun dari tempat tidur, berat badan sebaiknya bertumpu pada sisi tubuh yang tidak sakit atau lebih kuat.
e. Kursi roda harus dikunci sebelumnya jika akan dipindahkan.
f. Klien harus diinstruksikan untuk bertumpu pada lengan kursi yang terdekat pada saat berdiri.
g. Letakkan lengan disekeliling tulang rusuk klien, jaga agar posisi punggung tetap lurus, dengan lutut sedikit fleksi.
h. Klien harus diberi tahu untuk meletakkan lengannya disekitar pinggang atau tulang rusuk perawat, bukan pada leher.
i. Sokong tugkai klien dengan mengaitkannya pada tungkai perawat. Saat menghadap klien, perawat harus mengunci lutut klien dengan lututnya. j. Untuk klien dengan paralisis atau kelemahan pada ekstremitas bagian
bawah, dapat digunakan papan luncur untuk mempermudah pindah.
23
Klien perlu memiliki ekstremitas atas yang kuat untuk bisa duduk meluncur dari tempat tidur, kekursi roda.
k. Jika lengan klien sudah cukup kuat, ia harus bisa berpindah keposisi duduk tanpa bantuan papan, jika ia dapat sedikit mengangkat bokongnya keatas tempat tidur atau kursi yang kosong.
l. Jika tungkai klien tidak dapat digunakan sama sekali, perawat harus mendudukkan klien secara perlahan kelantai dan cari bantuan tambahan. 2. Ajarkan cara melakukan ambulasi dengan memakai peralatan adaptif
a. Ajarkan individu dalam kondisi menumpu pada berat badan. b. Observasi dan ajari cara penggunaan
Kruk : tidak boleh ada tekanan pada aksila dan kekuatan tangan harus digunakan, jenis cara berjalan bervariasi sesuai diagnosa individu, ukur kruk 5-7,5 cm dibawah aksila dan ujungnya berjarak 15 cm dari kaki.
Walker : gunakan kekuatan lengan untuk menyokong ekstremitas bawah yang lemah, cara berjalan bervariasis sesuai dengan masalah individu.
Kursi roda : lakukan latihan berpindah, lakukan latihan bergerak disekitar penghalang.
24
c. Ajarkan tindak kewaspadaan untuk keamanan individu
Lindungi area yang mengalami penurunan sensasi dari suhu panas dan dingin yang berlebihan.
Lakukan latihan jatuh dan cara bangkit dari jatuh ketika sedang berpindah atau melakukan ambulasi.
Untuk kasus penurunan persepsi pada ekstremitas bagian bawah, instruksikan individu untuk memeriksa penempatan ekstremitas ketika mengganti posisi atau melewati pintu dan periksa apakah tali sepatu sudah terikat, tungkai yang sakit sudah terpasang celana, dan apakah celana tidak menghambat.
Instruksikan klien yang harus bergantung pada kursi roda untuk mengganti posisi dan mengangkat bokongnya setiap 15 menit untuk menurunkan tekanan.
d. Latih posisi yang benar, ROM (aktif atau pasif), dan latihan yang dianjurkan.
25 B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
I. Biodata Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 70 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jalan Bajak III Lingkungan VII Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas
II. Keluhan Utama
Ny. L mengatakan bahwa beliau tidak mampu untuk menggerakkan kaki dan tangan secara bebas atau normal. Terdapat kesulitan dalam bergerak terutama pada kaki kanan dan tangan kanan. Hal ini menyebabkan beliau tidak dapat berdiri dalam waktu yang lama, berjalan dengan baik/aktif dan harus menggunakan alat bantu yaitu cane. Beliau mengatakan bahwa beliau juga harus dibantu dalam melaksanakan segala aktifitasnnya.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A.Provocative/palliative
26
penyakit rematik yang dideritanya sejak 6 tahun yang lalu. Ny. L juga menambahkan bahwa hal ini terjadi karena beliau sudah tua.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Ny. L menggunakan cane sebagai alat dalam membantu berjalan. Untuk memenuhi kebutuhan atau aktifitas lainnya Ny. L meminta bantuan dari anak atau cucunya.
B.Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Ny. L mengaku bahwa kaki kiri dan tangan kanan terasa kaku, ngilu dan lemas saat digerakkan.
2. Bagaimana dilihat :
Ny. L tampak sulit jika disuruh untuk menggerakkan kaki dan tangan kanan. Berjalan sangat lambat dan tidak mampu jika tidak memakai cane. Ny. L cepat terduduk saat berdiri dengan alasan tidak sanggup bertahan dan ngilu. Tangan kanan tampak terbatas jika disuruh bergerak. Tampak perubahan bentuk pada lutut karena inflamasi pada sendi.
C.Region
1. Dimana lokasinya : Pada sendi lutut dan sendi yang menghubungkan antara pundak dan tangan.
2. Apakah menyebar : Iya. Ny. L mengaku bahwa rasa nyeri/ngilu menyebar keseluruh kaki.
D.Severity
27 E. Time
Nyeri timbul saat berjalan dan menggerakkan kaki atau tangan kanan. Hal ini sudah terjadi sejak 6 tahun yang lalu.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A.Penyakit yang pernah dialami
Ny. L mengaku sudah terkena penyakit rematik sejak 6 tahun yang lalu. B.Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tidak ada obat-obatan yang dikomsumsi. Ny. L hanya beristirahat saat lelah bergerak. Meminta bantuan jika kesulitan dalam aktifitas dan memijat area kaki dan tangan yang nyeri dengan minyak tawon atau balsem.
C.Pernah dirawat/dioperasi
Ny. L pernah dirawat diberbagai rumah sakit karena penyakit rematik, maag dan demam namun belum pernah dioperasi.
D.Lama dirawat
Ny. L pernah dirawat paling lama 3 hari.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua
28 B. Saudara kandung
Ny. L tidak ingat apakah ada saudara yang mengalami penyakit yang sama. Ny. L hanya mengatakan bahwa saudaranya meninggal dunia karena faktor usia yang sudah tua.
C. Penyakit keturunan yang ada
Ny. L mengaku tidak ada keluarga yang mengalami penyakit rematik. Anak beliau menambahkan bahwa penyakit keturunan yang ada adalah penyakit pernafasan atau paru-paru.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal
Ny. L merupakan anak ke 5 dari 8 bersaudara. Kecuali beliau dan adik perempuan bungsu, seluruh saudara kandung Ny. L sudah meninggal dunia. F. Penyebab meninggal
Tidak ada penyakit pasti yang diketahui. Ny. L dan anaknya mengatakan usia yang sudah tualah yang menyebabkan saudara kandung beliau meninggal.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial A.Persepsi pasien tentang penyakitnya
29 B.Konsep diri
Gambaran diri : Ny. L tidak tidak nyaman dengan kondisinya saat ini.
Ideal diri : Ny. L tidak mengeluh tentang proses menuanya, hanya saja beliau merasa tidak mampu beraktifitas dengan sesuka hati.
Harga diri : Tidak ada masalah yang dihadapi Ny. L. Beliau mengaku tetap diperlakukan dengan baik oleh keluarganya.
Peran diri : Peran dalam keluarga terganggu karena kondisi saat ini.
Identitas : Tidak ada masalah pada identitas C.Keadaan emosi
Menurut keluarga, Ny. L merupakan pribadi yang mudah cemas dan panik saat sedang memikirkan sesuatu hal. Seperti penyakit dan pengobatan yang beliau terima. Beliau juga sangat mudah menangis dan sedih saat ditinggalkan oleh seseorang yang disayanginya.
D.Hubungan sosial
Orang yang berarti : Anak-anak, cucu dan seluruh anggota keluarga beliau.
30
Hubungan dengan orang lain : Ny. L mengaku jarang berkomunikasi dengan orang diluar rumah seperti tetangga atau teman-temannya semenjak beliau sakit. Hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain : Ny. L mengaku tidak mampu beraktifitas seperti biasa, sehingga interaksi dengan orang lain pun terganggu. Hal ini disebabkan oleh gangguan mobilisasi yang dialami. E. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Ny. L menganut agama Islam. Ny. L mengikuti keyakinan dan syariat Islam. Kegiatan ibadah : Ny. L mengaku sering melaksanakan sholat
5 waktu, sholat dilakukan dengan cara duduk karena ketidakmampuan berdiri dalam waktu yang lama.
VII. Status Mental
Tingkat kesadaran : Compos mentis. GCS = 15 (E6, M4,V5).
Penampilan : Tidak ada masalah.
Pembicaraan : Ny. L mengikuti pembicaraan dengan baik.
Afek : Tidak ada masalah dan sesuai dengan
31
Interaksi selama wawancara : Ny. L kooperatif. Mampu menjawab dengan baik dan memberikan respon yang baik sesuai pertanyaan yang diajukan.
Persepsi : Tidak ada masalah atau gangguan pada persepsi.
Alam perasaan : Ny. L tampak lesu dan cemas saat membicarakan penyakit yang dihadapi.
Waham : Tidak ada masalah
Memori : Gangguan daya ingat saat ini. Ny. L sering mengulangi pertanyaan yang sudah ditanyakan kepada lawan bicaranya. Ny. L sering lupa bahwa beliau sudah makan. Proses pikir : Pengulangan pembicaraan. Ny. L sering
mengaku bahwa telah lupa dengan apa yang baru saja dibahas.
Isi pikir : Tidak ada masalah mengenai isi pikir.
VIII. Pemeriksaan Fisik A.Keadaan umum
32 B.Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,5 derajat Celsius.
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/i
Pernapasan : 18x/i
Skala nyeri : Skala Nyeri 3. Nyeri bisa
ditoleransi. Nyeri sangat terasa seperti pukulan. Nyeri terjadi hanya jika kaki dan tangan digerakkan.
C.Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala dan rambut
Bentuk : Simetris
Kulit kepala : Tidak ada masalah. Tidak ada luka atau edema. Terdapat benjolan di atas dahi yang tidak diketahui oleh Ny. L penyebabnya dan tidak ada rasa sakit saat ditekan.
2. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata dan sebagian rambut sudah beruban.
Bau : Rambut tercium bau dan berminyak
33 3. Wajah
Warna kulit : Coklat (sawo matang).
Struktur wajah : Simetris.
4. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris (mata kanan dan kiri terletak pada jarak yang sama dari masing-masing).
Palpebra : Normal. Warna sawo matang, kulit
keriput dan tidak ada lesi.
Konjungtiva dan sklera : Normal. Konjungtiva berwarna merah muda dan tidak ada benjolan. Sklera berwarna putih dan tidak ikterus.
Pupil : Normal. Berbentuk bulat, letak
sentral, dan isokor.
Cornea dan iris : Normal. Kornea transparan dan halus.
Visus : Pandangan agak kabur namun
masih dapat membedakan warna. 5. Hidung
34
Lubang hidung : Normal. Udara mengalir bebas saat bernafas. Tidak ada nyeri tekan, benjolan dan massa.
Cuping hidung : Tidak ada pergerakan pada cuping hidung saat bernafas.
6. Telinga
Bentuk telinga : Simetris
Ukuran telinga : Sedang
Lubang telinga : Tidak ada benjolan atau lesi. Tampak ada sedikit serumen namun tidak berbau menyengat.
7. Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir lembab, berwarna kecoklatan, simetris dan halus.
Keadaan gusi dan gigi : Gigi sudah banyak yang tanggal. Gigi yang masih ada sudah busuk, kotor dan tidak utuh bentukknya. Gusi berwarna merah muda, halus dan lembab.
Keadaan lidah : Berwarna merah muda, kotor, tidak terdapat lesi dan pembengkakan.
8. Leher
Posisi trachea : Teraba pada kedua sisi dan tidak ada pergeseran.
35
Suara : Normal dan jelas.
Vena jugularis : Teraba. Tidak ada pembengkakan. Denyut nadi karotis : Teraba. Frekuensi 84x/i. Irama teratur. 9. Pemeriksaan integumen
Kebersihan : Kulit bersih. Kaki tercium bau karena luka kutu air disela jari kaki.
Kehangatan : Akral hangat.
Warna : Coklat (sawo matang).
Turgor : Tidak elastis.
Kelembaban : Kulit terasa kering saat disentuh. Kelainan pada kulit : Terdapat kerusakan kulit karena kutu
air disela-sela jari-jari kaki. 10. Pemeriksaan thoraks/dada
Insfeksi thoraks : Bentuk dada normal.
Pernafasan : Frekuensi nafas : 18x/i. Irama teratur. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan.
11. Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Getaran terasa oleh tangan saat pasien mengucapkan kata-kata
Perkusi : Nada sonor.
36 12. Pemeriksaan jantung
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/i
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada dada. Palpasi : Denyutan teraba. Frekuensi denyutan
82x/i.
Perkusi : Terdengar bunyi dullness pada lokasi jantung.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan bunyi jantung II. 13. Pemeriksaan abdomen
Insfeksi : Normal. Bentuk simetris dan tidak ada benjolan.
Auskultasi : Peristaltik usus 9x/i.
Perkusi : Suara timphany.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa atau benjolan, akral hangat dan tidak teraba pembesaran hepar.
14. Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas
37
Kekuatan otot : Pada ekstremitas atas sinistra penilaian kekuatan adalah derajat 4. Mampu menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi, serta kekampuan otot terhadap tahanan yang ringan. Pada ekstremitas atas dekstra penilaian kekuatan adalah 3. Otot mampu menggerakkan sendi, mampu melawan gravitasi tapi tidak kuat terhadap tahan yang diberikan. Pada ekstremitas bawah sinistra penilaian kekuatan otot adalah 3. Otot mampu menggerakkan sendi, mampu melawan gravitasi tapi tidak kuat terhadap tahan yang diberikan. Pada ekstremitas bawah dekstra penilaian kekuatan otot adalah 2. Otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan pengaruh grafitasi.
Edema : Tidak terdapat edema pada ekstremitas
pasien. 15. Pemeriksaan Neurologi (Nervus Cranialis)
N I/ Olfaktorius
38 N II/ Optikus
Penglihatan sudah mulai kabur. Mampu melihat jari-jari yang bergerak pada jarak yang sama dengan pemeriksa.
N III/ Okulomotorius, N IV/ Troklealis, N VI/ Abdusen
Kelopak mata normal, bentuk pupil sama besar dan bundar, pelebaran pupil tampak saat cahaya menjauhi mata dan mengecil jika cahaya mendekat, mata dapat melirik kesegala arah.
N V/ Trigeminus
Ny. L mampu menutup rahang dan mengunyah dan mampu menggerakkan rahang. Ny. L mampu merasakan panas dan dingin, mampu merasakan nyeri, refleks berkedip, terjadi kontraksi otot penutupan mulut.
N VII/ Fasialis
Wajah tampak simetris. N VIII/ Vestibulocochlearis
Keseimbangan pasien terganggu sejak pasien terkena penyakit rematik. Pasien tidak mampu berdiri tegak dan berdiri dalam waktu yang lama serta berjalan tanpa alat bantu. Pendengaran normal.
N IX / Glossopharingeus, N X/Vagus
Proses menelan normal. Pengecapan rasa baik. N XI/ Assesorius
Gerakan bahu tidak simetris kanan dan kiri, rentang gerak sendi servikal tidak normal, kekuatan daya dorong disisi bahu pasien tidak baik, kekuatan otot sternokledomasteoideus pasien dalam tahap sedang.
39 N XII/ Hipoglasus
Gerakan lidah pasien normal dan baik. Lidah tampak simetris. 16. Fungsi motorik
Cara berjalan : Ny. L tidak dapat berjalan tanpa cane dan berjalan sangat pelan. Ny. L biasanya hanya berbaring ditempat tidur, memerlukan bantuan dalam beraktifitas dan tidak dapat berdiri dan berjalan dalam waktu yang lama.
ROM : Keterbatasan dalam melakukan gerakan fleksi, ekstensi, hiperekstensi, abduksi adduksi, rotasi dalam, rotasi luar dan sikumduksi pada bahu sebelah kanan. Keterbatasan dalam melakukan gerakan fleksi dan ekstensi pada lutut.
Tonus otot : Terdapat kesulitan dalam menekukkan lengan disendi siku pada tangan kanan. Begitu juga dengan menekukkan tungkai di sendi lutut pada kaki kanan. Nilai tonus otot berkurang atau hipotonik.
Romberg test : Ny. L tidak dapat berdiri tegak. Mudah terjatuh jika berdiri tanpa alat bantu.
40 17. Fungsi sensorik
Identifikasi sentuhan ringan :
Ny. L dapat menebak area kulit yang disentuh. Test tajam-tumpul :
Ny. L dapat merasakan benda yang disentukan dikulitnya. Ny. L mampu membedakan antara beda tajam dan tumpu yang disentuhkan. Test Panas dingin :
Ny. L mampu mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuhkan kekulitnya.
Test getaran :
Ny. L dapat merasakan getaran yang disentuhkan padanya. 18. Refleks
Refleks bisep (kanan/kiri) : Normal. Nilai refleks 2 / 2. Reflek trisep (kanan/kiri) : Normal. Nilai refleks 2 / 2. Refleks patella (kanan/kiri) : Hipoaktif. Nilai reflek 1/ 1. Refleks ankle (kanan/kiri) : Normal. Nilai refleks 2 / 2. Refleks Balbinski (kanan/kiri) : Normal. Nilai refleks 2 / 2.
IX. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Pola makan dan minum
Ferkuensi makan/hari : 3 x/ hari.
Nafsu/selera makan : Baik
Nyeri ulu hati : Tidak ada
41
Mual dan muntah : Tidak ada
Waktu pemberian makan : Tidak ditentukan. Ny. L akan makan jika sudah lapar.
Jumlah dan jenis makanan : Jumlah tergantung selera makan. Jenis makanan bertekstur tidak terlalu keras berupa nasi dan ikan. Waktu pemberian cairan/minum : Tidak pernah ditentukan.
Masalah makan dan minum : Tidak ada kesulitan dalam menelan. Kesulitan mengunyah dirasakan jika diberi makan yang bertekstur keras. Hal ini dipengaruhi oleh kondisi gigi yang sudah rusak.
2. Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh : Tubuh tercium bau keringat dan bau urine. Rambut bau dan berkeringat.
Kebersihan gigi dan mulut : Nafas bau. Gigi kotor dan sudah busuk. Terdapat sisa makanan dimulut dan lidah.
42 3. Pola kegiatan/aktivitas
Mandi : 1 kali sehari. Rambut jarang
dicuci. Mandi dibantu oleh anak. Mandi hanya jika dimandikan.
Makan : Mandiri.
Eliminasi : Dibantu sebagian (menuju
kekamar mandi). Ny. L mengaku terkadang mengompol karena keterbatasan menuju kamar mandi dengan cepat.
Ganti pakaian : Dibantu sebagian (ketidak
mampuan menggerakkan tangan dan kaki yang mengalami ganguan).
Kegiatan ibadah : Selama mengalami gangguan
mobilitas fisik Ny. L tetap melaksanakan ibadah sholat. Namun pelaksanaanya dilakukan dengan duduk.
4. Pola eliminasi BAB
Pola BAB : Hanya sekali dalam 3 hari.
Karakter feses : Tidak keras dan berbau.
Riwayat pendarahan : Ada riwayat ambeien.
43
Diare : Tidak ada keluhan diare.
Penggunaan laksatif : Tidak digunakan. BAK
Pola BAK : Sekitar 5-6 kali perhari.
Karakteristik urin : Normal, berwarna kuning pucat jernih dan berbau normal.
Kesulitan BAK : Tidak keluhan BAK. Hanya saja Ny. L sering mengompol karena tidak keterbatasan menuju kamar mandi dengan cepat..
Penggunaan diuretik : Tidak ada.
Upaya mengatasi masalah : Mengurangi minum berlebihan dan membuat kamar Ny.L dekat dengan kamar mandi.
44 2. Analisis data
No Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1. DS :
Ny. L mengatakan bahwa kakinya sulit digerakkan. Begitu juga saat menggerakkan tangan kanan, Ny. L mengaku
tidak mampu
menggerakkan tangan secara bebas. Sendi pada lutut dan bahu kanan terasa kaku dan nyeri. DO :
1. Tampak perubahan bentuk pada lutut karena inflamasi pada sendi. Kaki kanan tampak lebih besar dari kaki kiri. Adanya perbedaan ukuran antara lutut kanan dan lutut kiri.
2. Keterbatasan dalam melakukan ROM pada bagian lutut dan bahu. Sendi lutut dan bahu tampak kaku
3. Wajah meringis saat menggerakkan lutut dan bahu kanan.
Rematik ↓
Inflamasi / peradangan pada sendi.
↓
Kekakuan dan nyeri pada sendi ↓ Terbatasnya rentang gerak, ketidakseimbangan koordinasi ↓
Hambatan mobilisasi fisik
45 Skala nyeri 3.
4. Ny. L tidak mampu berdiri sendiri tanpa bantuan. Berjalan sangat lambat dan tidak mampu tanpa cane.
5. Ny. L tampak lebih sering berbaring ditempat tidur daripada bergerak. 6. Kekuatan otot pada ekstremitas atas sinistra adalah 4. Kekuatan otot pada ekstremitas atas dekstra adalah 3. Kekuatan otot pada ekstremitas bawah sinistra adalah 3. Kekuatan otot pada ekstremitas bawah sinistra adalah 2.
7. Tidak terdapat edema. 2. DS :
Ny. L mengaku tidak dapat melakukan aktifitas tanpa bantuan dari orang lain. Ny. L harus menggunakan cane untuk berjalan dan berdiri. Ny. L mengaku lelah jika berjalan atau berdiri dalam waktu yang lama.
Inflamasi/peradangan pada sendi
↓
Terbatasnya rentang gerak , ketidakseimbangan
koordinasi ↓
Gangguan mobilisasi. ↓
Risiko jatuh.
46 DO :
1. Pada Romberg test, Ny. L mudah terjatuh. Tidak dapat berdiri tanpa bantuan.
2. Ny. L tidur sendirian dengan kamar mandi didalamnya. Lantai agak basah dan terbuat dari keramik. Barang diletakkan jauh dari pasien.
3. Berjalan sangat lambat dan tertatih-tatih.
3. DS:
Ny. L mengaku tidak sanggup menggerakkan ekstremitas tanpa bantuan. Aktifitas hygiene tidak mampu dilakukan sendiri. Ny. L mengaku sering ngompol, malas keramas, dan tidak pernah sikat gigi. Sela-sela jari kaki terasa gatal saat basah atau lembab. DO:
1. Ny. L tidak bisa mandi tanpa dibantu. 2. Tubuh berbau
keringat, rambut berminyak dan bau.
Gangguan mobilisasi ↓
Keterbatasan dalam melakukan aktifitas
↓
Gangguan mobilisasi ↓
Defisit perawatan diri.
47 Nafas bau. Gigi kotor
dan sudah busuk. Terdapat sisa makanan dimulut dan lidah. Kuku tampak panjang dan agak kotor. Sela-sela jari kaki luka dan tercium bau
3. Rumusan masalah
Adapun masalah keperawatan prioritas yang muncul berdasarkan analisis data adalah:
a. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan kekakuan dan nyeri pada sendi akibat inflamasi/peradangan ditandai dengan keterbatasan dalam melakukan ROM dan ketidakmampuan untuk berdiri dan bergerak tanpa bantuan.
b. Risiko jatuh berhubungan dengan terbatasnya rentang gerak dan ketidakseimbangan koordinasi ditandai dengan cara berjalan yang tertatih-tatih dan mudah terjatuh jika berdiri tanpa alat bantu.
48 Diagnosa keperawatan (Prioritas)
a. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan kekakuan dan nyeri pada sendi akibat inflamasi/peradangan.
b. Risiko jatuh berhubungan dengan terbatasnya rentang gerak dan ketidakseimbangan koordinasi.
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilisasi.
4. Perencanaan
NO.DX Perencanaan
1. Tujuan :
Menunjukkan tingkat mobilisasi yang optimal Kriteria hasil :
a. a. Mempertahankan fungsi posisi dengan pembatasan kontraktur. b. b. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi dari
dan/atau kompensasi bagian tubuh.
c.Mendemonstrasikan tekhnik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
Rencana tindakan Rasional
Kaji faktor penyebab. Evaluasi pemantauan tingkat inflamasi/rasa sakit pada sendi.
Tingkatkan mobilisasi dan pergerakan yang optimal.
1. Jelaskan tentang masalah dan tujuan untuk setiap latihan fisik.
2. Pastikan latihan awal yang diberikan dapat dengan mudah dilakukan dan tidak membutuhkan kekuatan serta koordinasi
1)Program
latihan fisik yang teratur dapat membantu
mempertahankan integritas fungsi sendi.
2)Periode
49 yang terlalu besar.
3. Dokumentasikan dan diskusikan tentang kemajuan yang spesifik.
Tingkatkan mobilisasi ekstremitas, lakukan latihan ROM pada pasien.
1. Instruksikan klien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat. 2. Selama latihan ROM, tungkai dan lengan
klien harus digerakkan secara hati-hati didalam batasan toleransi nyeri pasien, lakukan ROM secara perlahan guna memberikan kesempatan otot untuk rileks. 3. Upayakan untuk memasukkan latihan ROM
kedalam kegiatan harian pasien.
4. Berikan kompres hangat untuk meredakan rasa nyeri atau inflamasi.
Berikan mobilisasi yang progresif
1. Bantu klien untuk berdiri dan duduk secara perlahan.
2. Beri kesempatan pada klien untuk menggantungkan tungkainya disisi tempat tidur selama beberapa menit sebelum berdiri. 3. Batasi waktu latihan hingga 15 menit untuk
menghindari kelelahan.
4. Lanjutkan dengan latihan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu.
5. Anjurkan latihan ambulasi dengan melakukan jalan-jalan yang sering dan singkat.
Anjurkan penggunaan lengan yang sakit apabila memungkinkan
1. Anjurkan klien untuk melatih lengan yang
peregangan yang dikakukan
perlahan sebelum memulai latihan penguatan dan daya tahan tubuh akan membentuk otot
mempersiapkan diri untuk menghadapi kerja yang lebih berat secara bertahap. 3)Latihan fisik dibutuhkan untuk meningkatkan sirkulasi dan kekuatan
kelompok otot yang diperlukan untuk ambulasi. 4)Alat bantu ambulasi harus digunakan dengan benar dan aman untuk menjamin keefektifan
latihan dan mencegah cedera. 5)Upaya
50
sakit dalam melakukan perawatan diri. 2. Instruksikan klien untuk menggunakan
lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit.
3. Gunakan air yang hangat saat mandi untuk meredakan ketegangan otot pada pagi hari dan meningkatkan mobilitas.
4. Berikan kesempatan pada klien untuk berlatih menggunakan ekstremitas yang sakit.
Berikan penyuluhan kesehatan , sesuai indikasi. 1. Sebelum memindahkan klien, kaji jumlah
personel yang dibutuhkan untuk membantu. 2. Instruksikan klien untuk bertumpu pada sisi
terdekat saat hendak berdiri.
Ajarkan cara melakukan ambulasi dengan memakai peralatan adaptif
1. Observasi dan ajari cara penggunaan walker yaitu gunakan kekuatan lengan untuk menyokong ekstremitas bawah. Cara berjalan bervariasi sesuai dengan masalah klien.
2. Latih posisi yang benar, pelaksanaan ROM dan latihan yan dianjurkan
dan determinasi diri klien dapat membantu
meningkatkan kepatuhan klien terhadap program latihan fisik. 6)Latihan fisik meningkatkan kemandirian. 7)Rom aktif meningkatkan massa tonus dan kekuatan otot. 8)Tirah baring yang lama dapat menyebabkan turunnya tekanan darah tiba-tiba karena darah kembali
51 2. Tujuan :
Risiko jatuh akan menurun atau terbatas. Kriteria hasil :
1. Keseimbangan terkontrol, gerakan terkoordinasi dan perilaku pencegahan jatuh.
2. Kejadian jatuh minimal/menurun dan pengetahuan tentang jatuh di ketahui pasien dan keluarga.
3. Terciptanya lingkungan yang aman dan mampu mengidentifikasi faktor yang meningkatkan jatuh.
Rencana Tindakan Rasional
Identifikasi risiko terjadinya jatuh.
Ajarkan pasien tentang peningkatan mekanika tubuh.
1)Menganalisis faktor risiko yang potensial,
menentukan risiko kesehatan dan
memprioritaskan strategi
penurunan risiko. 2)Memfasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktifitas sehari-hari untuk mencegah
keletihan dan ketegangan atau cedera
52
Berikan terapi latihan fisik : keseimbangan.
Ajarkan pasien dan keluarga mengenai teknik untuk mencegah cedera dirumah.
1. Bantu pasien saat ambulasi, jika perlu gunakan sabuk pengaman perpindahan dan bantuan orang lain jika pasien sempoyongan.
2. Sediakan alat bantu berjalan.
3. Jika perlu gunakan restrain fisik untuk membatasi risiko jatuh.
4. Sediakan alat pemanggil.
5. Instruksikan pasien mencari bantuan untuk pergerakan jika memungkinkan.
6. Pastikan pasien memakai alas kaki yang sesuai dan tidak licin.
Berikan materi penyuluhan yang sesuai dengan strategi dan tindakan untuk pencegahan jatuh
Berikan informasi mengenai bahaya dan karakteristik lingkungan.
1. Reorientasikan pasien dengan realistis dan lingkungan sesegera mungkin jika
3)Untuk mem- pertahankan, meningkatkan atau mengembalikan keseimbangan tubuh. 4)Menerapkan tindakan kewaspadaan khusus bersama pasien yang memiliki risiko mengalami cedera akibat jatuh.
53 diperlukan.
2. Posisikan alat bantu berjalan dekat dengan pasien.
3. Atur letak barang-barang ditempat yang mudah dijangkau pasien.
4. Singkirkan bahaya lingkungan.
5. Tidak membuat perubahan yang tidak perlu pada lingkungan fisik.
Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor yang menyebabkan jatuh dan cara menurunkan risiko ini.
3. Tujuan :
Meningkatkan kemampuan perawatan diri. Kriteria hasil :
1. Menunjukkan perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan indikator kemampuan.
2. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene.
3. Mempertahankan mobilisasi yang diperlukan untuk kekamar mandi.
4. Meningkatkan kemampuan dalam membersihkan dan mengeringkan tubuh.
5. Mampu melakukan perawatan mulut.
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji kemampuan untuk melakukan personal hygiene.
2. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang personal hygiene.
1)Untuk
54
3. Dukung pasien untuk melakukan hygiene selama perawatan diri.
4. Libatkan keluarga dalam memberikan asuhan.
5. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu melakukan perawatan diri.
6. Letakkan sabun, handuk, dan peralatan lain yang dibutuhkan dekat dengan tempat tidur atau kamar mandi.
7. Fasilitasi pasien dalam menyikat gigi dan hygiene oral.
8. Tawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan.
9. Pertahankan lingkungan mandi hangat.
10.Anjurkan klien untuk mandi.
11.Tingkatkkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien.
3)Meningkatkan keinginan dan motivasi.
4)Menginstruksi kan tentang pelaksaan
perawatan diri. 5)Menghindari risiko cedera dan memberikan kebersihan maksimal. 6)Memudahkan klien untuk memakai
peralatan jika diperlukan. 7)Meningkatkan kebersihan hygiene oral. 8)Mempertahan kan kondisi bersih dan steril. 9)Meningkatkan kenyamanan. 10)Meredakan ketegangan otot dan
55
12.Motivasi pasien berjalan dan latihan fisik selama melakukan kegiatan.
dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri. 12)Membentuk dan meningkatkan kekuatan.
5. Pelaksanaan keperawatan
Hari/ tanggal
No. DX Implementasi Evaluasi
Rabu/
20-05-2014
1. 1. Mengkaji faktor penyebab dan mengevaluasi pemantauan tingkat inflamasi/rasa sakit pada sendi. 2. Menjelaskan tentang masalah dan
tujuan untuk setiap latihan fisik. 3. Memberi kesempatan pada klien
untuk menggantungkan tungkainya disisi tempat tidur selama beberapa menit sebelum berdiri
4. Membantu klien untuk berdiri dan duduk secara perlahan
5. Menginstruksikan klien untuk bertumpu pada sisi terdekat saat hendak berdiri
6. Mengevaluasi latihan awal yang diberikan dapat dengan mudah dilakukan dan tidak membutuhkan kekuatan serta koordinasi yang
S : Ny. L mengaku
mengalami kesulitan dalam menggerakkan kaki dan tangan kanannya. Terasa ngilu dan kaku saat bergerak. O : 1. tangan kanan
mengalami keterbatasan dalam bergerak. 2. lutut kaki tampak
56 terlalu besar.
7. Menginstruksikan klien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas.
8. Menginstruksikan klien untuk menggunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit dan menganjurkan klien untuk menggerakkan lengan yang sakit secara perlahan dalam melakukan aktivitas.
9. Melanjutkan dengan latihan ambulasi (berjalan dari satu tempat ketempat lain dengan atau tanpa alat bantu).
10. Mengobservasi cara penggunaan cane.
11. Menganjurkan latihan ambulasi dengan melakukan jalan-jalan yang sering dan singkat.
12. Membatasi waktu latihan hingga 15 menit untuk menghindari kelelahan
13. Mengupayakan untuk memasukkan latihan ROM kedalam kegiatan harian pasien.
14. Mengajarkan keluarga untuk memberikan kompres hangat agar meredakan rasa nyeri atau inflamasi.
15. Menganjurkan klien untuk menggunakan air yang hangat saat
melakukan ROM secara maksimal. 3. kemampuan mobilitas dalam berdiri, bangkit, dan ambulasi memerlukan bantuan.
4. tidak mampu berdiri dalam waktu yang lama.
5. berjalan tertatih-tatih dan penggunaan cane sudah tepat.
6. skala nyeri 3. Tidak terdapat edema.
7. kekuatan otot pada tangan kiri 4, tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan kaki kanan 2.
A : hambatan mobilisasi belum teratasi.
57 mandi.
16. Mendokumentasikan dan mendiskusikan tentang kemajuan yang spesifik
2. 1. Mengidentifikasi risiko terjadinya jatuh.
2. Mengevaluasi kemampuan pasien dalam pelaksanaan latihan ROM. 3. Memposisikan alat bantu berjalan
dekat dengan pasien.
4. Membantu pasien saat ambulasi (berjalan dari satu tempat ketempat lain).
5. Mengajarkan keluarga untuk melakukan latihan ambulasi pada yaitu berjalan dari satu tempat ketempat lain.
6. Anjurkan keluarga untuk menyediakan alat pemanggil seperti lonceng atau peluit. Untuk memudahkan pasien mencari bantuan dalam memenuhi kebutuhan dan pelaksanaan aktivitas.
7. Menganjurkan keluarga untuk meminimalisir bahaya lingkungan dengan cara memastikan lantai tetap kering dan menyediakan keset kaki yang menyerap air dipintu kamar mandi.
8. Menganjurkan pasien memakai
S : Ny. L mengaku tidak mampu untuk berjalan dan berdiri tanpa alat bantu.
O :
1. Ny. L
tampak menggunakan
cane saat
berjalan.
2. mudah
kehilangan keseimbangan saat Romberg test.
3. Berjalan dengan tertatih-tatih.
58
alas kaki yang sesuai dan tidak licin.
9. Menganjurkan pada keluarga untuk mengatur letak barang-barang ditempat yang mudah dijangkau pasien.
5. Ny. L
tidak mampu melakukan aktivitas tanpa dibantu orang lain.
6. Barang- barang
diletakkan jauh dari Ny. L. A: masalah belum teratasi. P : intervensi dilanjutkan. 3. 1. Mengkaji kemampuan untuk
melakukan personal hygiene. 2. Menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang perawatan diri. 3. Mendukung pasien untuk
melakukan hygiene selama perawatan diri dan melibatkan keluarga dalam asuhan
4. Memberikan bantuan perawatan diri sampai pasien benar-benar mampu melakukan perawatan diri sesuai kemampuan.
5. Menganjurkan keluarga untuk meletakkan sabun, handuk, dan peralatan lain yang dibutuhkan dekat dengan tempat tidur atau kamar mandi.
6. Menganjurkan keluarga untuk
S : Ny. L mengaku tidak dapat melakukan aktivitas
kebersihan diri tanpa dibantu. Ny. L hanya mandi jika dimandikan dan tidak pernah menyikat gigi dan sangat jarang keramas. Ny. L juga
59
memfasilitasi pasien dalam menyikat gigi dan hygiene oral. 7. Menawarkan untuk mencuci
tangan setelah eliminasi dan sebelum makan.
8. Mempertahankan lingkungan mandi hangat dan menganjurkan klien untuk mandi dengan air hangat.
9. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien.
10. Motivasi pasien berjalan dan latihan fisik selama melakukan kegiatan.
basah.
O: 1. Ny. L melakukan perawatan diri dengan dibantu oleh anak.
2. Badan tercium bau keringat dan urin.
3. Mulut berbau, lidah kotor dan gigi busuk.
4. Rambut
bermi-
nyak dan berbau. 5. Sela-sela jari luka dan kaki berbau.
6. Tidak ada handuk atau pengering
disekitar klien.
A: masalah berlum teratasi.
60 BAB III
Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan
1. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny. L yaitu adanya keterbatasan beliau dalam melakukan pergerakan dan aktivitas fisik, terasa kaku dan nyeri saat melakukan pergerakan (skala nyeri 3), kekuatan otot : lengan sebelah kiri adalah 4, lengan sebelah kanan adalah 3, kaki sebelah kiri adalah 3 dan kaki sebelah kanan adalah 3, tidak dapat melakukan mobilisasi tanpa bantuan alat yaitu cane dan tingkat keterbatasan adalah 2 yaitu memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran.
2. Diagnosa keperawatan prioritas adalah hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan kekakuan dan nyeri pada sendi akibat inflamasi/peradangan.
3. Rencana asuhan keperawatan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny. L yaitu tingkatkan mobilisasi dan pergerakan yang optimal, laksanakan ROM, anjuran untuk menggunakan ekstremitas yang sakit dan ajarkan cara ambulasi.
61
5. Evaluasi asuhan keperawatan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny. L belum mengalami peningkatan yang signifikan. Klien masih mengalami keterbatasan dalam pergerakan dan aktivitas.
6. Dari 3 masalah keperawatan prioritas yang diperoleh berdasarkan pengkajian dan pelaksanaan intervensi, hanya 2 masalah yang dapat teratasi hampir keseluruhan yaitu risiko jatuh dan defisit perawatan diri.
B. Saran
1. Institusi pendidikan
Agar dapat menyediakan referensi-referensi terbaru bagi mahasiswa guna meningkatkan dan mengembangkan ilmu pengetahuan serta mengaplikasikannya dalam pemberian asuhan keperawatan.
2. Pelayanan kesehatan
Agar lebih meningkatkan pelayanan dalam memenuhi kebutuhan dasar pasien dan membantu pasien dalam meningkatkan mutu kesehatannya. 3. Bagi masyarakat
62
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Carpenito, J. L. (2009). Diagnosa Keperawatan : Aplikasi pada Praktik Klinis. Jakarta : EGC.
Hidayat, A. A. (2009) . Pengantar Kebutuhan Dasar: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Kushariyadi. (2010). Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia. Jakarta : Salemba Medika.
Mubarak, W. I. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia : Teori & Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC.
Muttaqin, A. (2010). Pengkajian Keperawatan : Aplikasi pada Praktik Klinik. Jakarta : Salemba Medika.
Potter, A. (2006). Buku Ajar Fundamental : Konsep, Proses, dan Praktik, E/4, Vol. 2. Jakarta : EGC.
Ramadhan, S. R. (2015). Wanita Tiga Kali Lebih Rentan Cacat Akibat Artritis Rematoid. Retrieved Maret 16, 2015, from:
http://www.cnnindonesia.com/gaya-hidup/20150316131926- 25539429/wanita-tiga-kali-lebih-rentan-cacat-akibat-artritis-rematoid/.com
Vaughans, W. B. (2013). Keperawatan Dasar. Yogyakarta : Rapha Publishing. Wilkinson , M. J. (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC. Wiyono, 2010. Retrieved from:
63
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.Dx Hari/tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi
1. Rabu, 20/05/2015
10.00 WIB
5. Mengkaji faktor penyebab dan mengevaluasi pemantauan tingkat inflamasi/rasa sakit pada sendi. 6. Menjelaskan tentang masalah dan tujuan untuk
setiap latihan fisik.
7. Memberi kesempatan pada klien untuk menggantungkan tungkainya disisi tempat tidur selama beberapa menit sebelum berdiri
8. Membantu klien untuk berdiri dan duduk secara perlahan.
9. Menginstruksikan klien untuk bertumpu pada sisi terdekat saat hendak berdiri.
10. Mengevaluasi latihan awal yang diberikan dapat dengan mudah dilakukan dan tidak membutuhkan kekuatan serta koordinasi yang terlalu besar.
S : Ny. L mengaku mengalami kesulitan dalam menggerakkan kaki dan tangan kanannya. Terasa ngilu dan kaku saat bergerak.
O : 1. tangan kanan mengalami keterbatasan dalam bergerak.
2. lutut kaki tampak membengkak dan tidak mampu melakukan ROM secara maksimal.
3. kemampuan mobilitas dalam berdiri, bangkit, dan ambulasi memerlukan bantuan.
4. tidak mampu berdiri dalam waktu yang lama.
5. berjalan tertatih-tatih dan penggunaan cane sudah tepat.
64
11. Menginstruksikan klien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas.
12. Menginstruksikan klien untuk menggunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit dan menganjurkan klien untuk menggerakkan lengan yang sakit secara perlahan dalam melakukan aktivitas.
13. Melanjutkan dengan latihan ambulasi (berjalan dari satu tempat ketempat lain dengan atau tanpa alat bantu).
14. Mengobservasi cara penggunaan cane.
15. Menganjurkan latihan ambulasi dengan melakukan jalan-jalan yang sering dan singkat.
16. Membatasi waktu latihan hingga 15 menit untuk menghindari kelelahan.
17. Mengupayakan untuk memasukkan latihan ROM kedalam kegiatan harian pasien.
18. Mengajarkan keluarga untuk memberikan kompres hangat agar meredakan rasa nyeri atau inflamasi.
7. kekuatan otot pada tangan kiri 4, tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan kaki kanan 2.
65
19. Menganjurkan klien untuk menggunakan air yang hangat saat mandi.
20. Mendokumentasikan dan mendiskusikan tentang kemajuan yang spesifik.
2. 11.00
WIB 10.Mengidentifikasi risiko terjadinya jatuh.
11.Mengevaluasi kemampuan pasien dalam pelaksanaan latihan ROM.
12.Memposisikan alat bantu berjalan dekat dengan pasien.
13.Membantu pasien saat ambulasi (berjalan dari satu tempat ketempat lain).
14.Mengajarkan keluarga untuk melakukan latihan ambulasi pada yaitu berjalan dari satu tempat ketempat lain.
15.Anjurkan keluarga untuk menyediakan alat pemanggil seperti lonceng atau peluit. Untuk memudahkan pasien mencari bantuan dalam memenuhi kebutuhan dan pelaksanaan aktivitas.
S : Ny. L mengaku tidak mampu untuk berjalan dan berdiri tanpa alat bantu.
O : 1. Ny. L tampak menggunakan cane saat berjalan.
2. mudah kehilangan keseimbangan saat Romberg test.
3. Berjalan dengan tertatih-tatih.
4. Kondisi lantai kamar mandi basah dan Ny. L tidak menggunakan alas kaki saat kekamar mandi.
5. Ny. L tidak mampu melakukan aktivitas tanpa dibantu orang lain.
