BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Mobilisasi
Mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas,
mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna
mempertahankan kesehatannya ( A. Ajis Alimul.H, 20009)
Imobilisai merupakan sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami
atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik ,perubahan dalam tingkat
mobilisasi fisik dapat mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk
tirah baring ,pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bantu eksternal (
misalnya : gips atau traksi rangka ) pembatasan gerakan volunter atau kehilangan
fungsi motorik ( Potter & Perry 2006 )
Jenis mobilisasi antara lain :
1. Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara
penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan
peran sehari – hari. Mobilisasi penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter
2. Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh
gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai
pada kasus cedera atau patah tulang denganpemasangan traksi. Pada pasien
paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena
kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi
dua jenis, yaitu:
a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan
oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya
dislokasi sendi dan tulang.
b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh
rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena
stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya
sistem saraf motorik dan sensorik.
Faktor yang mempengaruhi mobilisasi seseorang anatara lain :
1. Gaya hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilisasi seseorang
karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari – hari .
2. Proses penyakit / cedera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilisasi karena dapat
memopengaruhi fungsi sistem tubuh, sebagai contoh orang yang menderita fraktur
3. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilisasi dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagai
contoh orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh jauh memiliki
kemampuan mobilisasi yang kuat, sebaliknya ada orang yang mengalami
gangguan mobilisasi ( sakit ) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk
beraktivitas.
4. Tingkat energi
Energi adalah sumber untuk melakukan mobilisasi. Agar seseorang dapat
melakukan mobilisasi dengan baik ,dibutuhkan energi yang cukup
5. Usia dan status perkembangan
Terdapat perbedaan kemampuan mobilisasi pada tingkat usia yang berbeda. Hal
ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan
perkembangan usia.
Jenis Imobilitas
1. Imobilitas fisik merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan
tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien
dengan hemipiegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan di daerah
paralisis sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi
tekanan.
2. Imobilisasi intelektual,merupakan keadaan ketika seseoran mengalami
keterbataan daya fikir seperti pada pasien yang mengalami kerusakn otak akibat
dari suatu penyakit
3. Imobilitas emosional,keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara
4. Imobilitas sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam
melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat
memengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.
Menurut Alimul Aziz (2006) dampak dari imobilitas fisik dalam tubuh dapat
memengaruhi sistem Tubuh, seperti :
a. perubahan metabolisme
secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal
,mengingat imobilisai dapat menyebabkan turunnyakan kecapatan metabolisme
dalam tubuh hal tersebut dapat dijumpai pada menurunnya basal metabolisme rate
( BMR ), yang menyebabkan beerkurangnya energi untuk perbaikan sel-sel
tubuh,sehingga dapat memengaruhi gangguan oksigenasi sel.
b. Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektolit sebagai dampak dari
imobilitas akan mengakibatan persediaan protein menurun dan konsentrasi
protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh.
Disamping itu, berkurangnya perpindahan cairan dari intravaskular ke
interstisial dapat menyebabkan edema sehingga terjadi ketidakseimbangan
cairan dan elekrolit .
c. Gangguan pengubahan zat gizi
Terjadinya gangguan zat giziyang disebabkan oleh munurunnya pemasukan
protein dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat- zat makanan pada
tingkat sel menurun,dimana sel tidak lagi menerima glukosa, asam
amino,lemak dan oksigen dalam jumlah yang cukup untuk melaksanakan
d. Gangguan fungsi gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal. Hal ini
disebabkan karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna
sehingga penurunan jumlah masukan yang cukup dapat menyebabkan keluhan
seperti perut kembung ,mual dan nyeri lambung yang dapat menyebabkan
gangguan proses eliminasi.
e. Perubahan sistem pernafasan
Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat
imobilitas, kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan terjadinya
lemah otot yang dapat menyebabkan proses metabolisme terganggu.
Terjadinya penurunan kadar hemoglobin dapat menyebabkan penurunan aliran
oksigen dari alveoli ke jaringan, sehingga mengakibatkan anemia. Penurunan
ekspansi paru dapat terjadi karena tekanan yang meningkat oleh
permukaanparu.
f. Perubahan kardiovaskular
Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas antara lain dapat berupa
hipotensi ortostatik, meningkatnya kerja jantung ,dan terjadinya pembentukan
trombus. Terjadinya hipotensi ortastatik dapat disebabkan oleh menurunnya
kemampuan saraf otonom. Pada posisi yang tetap dan lama, refleks
neurovaskular akan menurun dan menyebabkan vasokonstruksi, kemudian
darah terkumpul pada vena bagia bawah sehingga aliran darah ke sistem
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah
menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan
gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).
Menurut Alimul Aziz (2006), Pengkajian pada masalah pemenuhan
kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut :
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas, seperti adanya nyeri,
kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya
gangguan mobilitas.
b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuh
kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis
(kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial,
miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat
penyakit kardiovaskular (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat
penyakit sistem musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit
sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-lain),
riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf
c. Kemampuan fungsi motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis.
d. Kemampuan mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa
bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :
Tingkat
aktivitas/mobilisasi
Kategori
Tingkat 0
Tingkat 1
Tingkat 2
Tingkat 3
Tingkat 4
Mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Memerlukan penggunaan alat.
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain.
Memerlukan bantuan pengawasan, pengawasan orang lain dan peralatan.
e. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion – motion ) dilakukan pada
daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
Gerak sendi
Derajat rentang normal
Bahu
Abduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan, menghadap ke posisi yang paling jauh.
Siku
Fleksi : angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu
Pergelangan tangan
Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah .
Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.
Abduksi :tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas
Adduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.
Tangan dari jari
Fleksi : buat kepalan tangan
Ekstensi : luuskan jari.
Hiperekstensi : tekuk jari- jari tangan ke belakang sejauh mungkin
Abduksi : kembangkan jari tangan
Adduksi : rapatkan jari- jari tangan dari posisi abduksi
180
150
80-90
80-90
70-90
0-20
30-50
90
90
30
20
f. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada
sistem pernafasan, antara lain : suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding
thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.
Pengkajian perubahan intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem
kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya
trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan
posisi.
g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak.
Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :
Skala
Persentasi kekuatan
Normal Karakteristik
0
1
2
3
4
5
0
10
25
50
75
100
Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan ,kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan.
Gerakan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
h. Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan
mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,
perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.
2. Analisa Data
Analisa Data menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau
resiko terjadinya masalah ( Potter & Perry,2005).
Kemungkinan data yang ditemukan :
1. Gangguan dalam pergerakan
2. Keterbatasan dalam pergerakan
3. Menurunnya kekuatan otot
4. Nyeri saat pergerakan
5. Kontraksi dan atrofi otot
6. Kesulitan membolak-balik posisi
7. Dispnea setelah beraktivitas
8. Gerakan bergetar
9. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
10.Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
11.Keterbatasan rentang pergerakan sendi
12.Ketidakstabilan postur
13.Pergerakan lambat
14.Pergerakan tidak terkoordinasi
15.Tremor akibat pergerakan
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan
mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian.
Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko
terjadi masalah ( Potter & Perry, 2005 ).
Diagnosa keperawatan NANDA untuk ketidaktepatan mekanika
tubuh dan hambatan mobilisasi :
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan :
1. Kesejajaran tubuh yang buruk 2. Penurunan mobilisasi
Resiko cedera yang berhubungan dengan :
1. Ketidaktepatan mekanika tubuh 2. Ketidaktepatan posisi
3. Ketidaktepatan teknik Pemindahan
Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :
1. Penurunan rantang gerak 2. Tirah baring
3. Penurunan kekuatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan:
1. Stasis sekresi paru
2. Ketidaktepatan posisi tubuh Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan :
1. Penurunan pengembangan Paru
2. Penumpukan sekresi paru 3. Ketidaktepatan posisi tubuh Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan :
1. Pola napas tidak simetris 2. Penurunan pengembangan paru 3. Penumpuka sekresi paru
Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan :
1. Keterbatasan mobilisasi 2. Tekanan permukaan kulit 3. Gaya gesek
Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan :
1. Keterbatasan mobilisasi 2. Resiko infeksi
3. Retensi urin Resiko infeksi yang berhubungan dengan :
1. Stasisnya sekresi paru 2. Kerusakan integritas kulit 3. Stasisnya urin
Inkontinensia total yang berhubungan dengan :
1. Perubahan pola eliminasi 2. Keterbatasan mobilisasi Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan:
1. Penurunana asupan cairan Ketidakefektifan koping
individu yang berhubungan dengan :
1. Pengurangan tingkat aktivitas
2. Isolasi social
Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan :
4.Perencanaan
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali
langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kategori dari
perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang
diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan
tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien
dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan
lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat
informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan
penatalaksanaan klinik. (Potter & Perry, 2005)
Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
Faktor yang berhubungan :
1. Intoleran aktivitas
2. Ansietas
3. Kontraktur
4. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
5. Fisik tidak bugar
6. Penurunan ketahanan tubuh
7. Penurunan kendali otot
8. Penurunana massa otot
9. Penurunan kekuatan otot
10. Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
11. Ketidaknyamanan
13. Kerusakan integritas struktur tulang
14.Gangguan muskuloskeletal
15.Gangguan neuromuskuloskeletal
16. Nyeri
17.Program pembatasan gerak
18.Keengganan memulai pergerakan
19.Gangguan sensoriperseptual
( NANDA, 2012)
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil :
1. Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin
2. Mempertahankan posisi fungsional
3. Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh
4. Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan Aktivitas
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Kaji derajat imobilitas yang
dihasilkan oleh
cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.
2. Dorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan (contoh :radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)
3. Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasif/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
1. Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan keterbatasan fisik actual, memerlukan informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan
2. Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial
4. Bantu/dorong perawatan
diri/kebersihan (contoh : mandi, mencukur)
5. Awasi TD dengan melakukan Aktivitas
6. Auskultasi bising usus
Kolaborasi
7. Konsul dengan ahli terapi fisik
4. Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung
5. Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai tirah
baring lama dan dapat
memerlukan intervensi khusus
4. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian pasien
Pada tanggal 18 mei sampai dengan 22 mei 2015 mahasiswa keperawatan
USU melaksanakan praktik di Kelurahan Harjosari II Lingkungan IX
Kecamatan Medan Amplas. Hari pertama praktek tanggal 18 mei 2015 pukul
09.00 ditemukan pasien kelolaan Ny. C di Kelurahan Harjosari II Lingkungan
IX Kecamatan Medan Amplas. Pukul 09.30 WIB dilakukan pengkajian tentang
biodata pasien antara lain Ny. C (Perempuan) berusia 61 tahun, bercerai, dan
agama Islam. Ny.C adalah seorang ibu rumah tangga dengan pendidikan
terakhir adalah SLTP, tinggal di jalan Bajak II H Harjosari II. Ny. C masuk
rumah sakit Mitra Sejati Medan pada tanggal 7 Mei 2015, dan telah pulang
tanggal 15 mei 2015.
Pukul 10.00-11.30 dilakukan pengkajian tentang keluhan utama pasien,
riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehan masa lalu, riwayat kesehatan
keluarga. Dari pengkajian tentang keluhan utama diperoleh data pasien
mengatakan sangat terganggu dengan ketidak mampuan pasien dalam
melakukan mobilisasi fisik akibat pergeseran sendi lutut sebelah
kanan,ekstremitas kanan bawah pasien tidak dapat lagi digerakkan akibat
pergeseran sendi lutut, dan setiap hari pasien merasakan semakin sulit untuk
menggerakkan ekstremitas bawah sebelah kiri karna pada sendi sering nyeri
akibat asam urat yang meningkat, pada ekstremitas bawah kanan telah
mengalami kelumpuhan dan tidak bisa lagi digerakkan . Pasien tampak gelisah
yang susah untuk melakukan aktivitas. Tanda-tanda vital pasien, TD=2000/100
mmHg, HR=85x/menit, RR=20x/menit, Temp=36,5 C.
Pengkajian riwayat kesehatan sekarang ditemukan data pasien sering
merasa terganggu dalam melakukan mobilisasi, sehingga membuat pasien
semakin susah dalam melakukan aktivitas karna ekstremitas sebelah kanan
sudah tidak dapat lagi digerakkan. Jika pasien merasa lelah, biasanya pasien
langsung istirahat di tempat tidur. Saat melakukan pengkajian didapati
kekuatan otot dengan skala 4. Jika dilihat dari ekspresi wajah nya, pasien
tampak tidak lelah ,karena selalu di opname di Rumah sakit beberapa tahun ini
Pengkajian riwayat kesehatan masa lalu diperoleh data pasien pernah
mangalami penyakit gula dengan kadar gula darah yang tinggi, KGD = 450.
Pasien dibawa ke rumah sakit dan dilakukan pengobatan medis. Pasien pernah
menggunakan insulin selama 1 bulan, tetapi pasien tidak meneruskannya
karena tidak terlalu menghiraukan penyakitnya. Pasien kembali di rawat di
rumah sakit karena kadar gula darah tinggi dan pasien kembali menggunakan
insulin. Sampai saat ini penyakit gula yang diderita masih tetap dikontrol.
Pengkajian riwayat kesehatan keluarga diperoleh data terdapat riwayat
penyakit DM dari orangtua pasien, ibu pasien meninggal akibat Diabetes
Melitus sedangkan ayah pasien meninggal akibat hipertensi yang berujung
kepeda struk , saudara pasien anak ke 2,4,5 meninggal akibat menderita
penyakit Diabetes Melitus, anak ke 6 meninggal karena kanker payudara dan
saudara pasien yang ke 3 meninggal akibat jantung dan pasien mempunyai
Pukul 12.00 WIB ditegakkan diagnosa keperawatan pertama yaitu
gangguan mobilitas fisik. Kemudian dilakukan intervensi keperawatan pada
pukul 12.30 WIB kepada pasien. Pukul 14.30 dilakukan evaluasi kepada pasien
dengan intervensi keperawatan yang telah dilakukan sebelumnya dengan hasil
gangguan mobilitas belum teratasi
Tanggal 19 mei 2015 pukul 08.30-10.00 WIB dilakukan pemeriksaan fisik
kepada pasien. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala
simetris, tidak ada benjolan pada ubun-ubun, kebersihan kepala terjaga.
Rambut tumbuh merata, kulit kepala bersih dan tidak berminyak.
Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak kuning langsat dengan
struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah,
lembab, konjungtiva anemis, sklera coklat muda, pupil coklat muda, kornea
bulat merata, iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan kurang
baik,karna ada penumpukan protein di sklera ,dilakukan visus pasien tidak
mampu lagi melihat tanpa bantuan lensa, tekanan pada saat penekanan bola
mata tidak terasa sakit. Saat pengkajian ditemukan juga adanya kantung mata
bengkak, terdapat lingkar hitam pada mata, dan setelah dikaji pasien
mengatakan susah tidur nyenyak, sering terbangun pada malam hari.
Pada pemeriksaan hidung, posisi septum nasi simetris, lubang hidung
normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Bentuk daun telingan normal, dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan
kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir tidak kering,
bersih tidak ada jamur, pita suara baik. Posisi trachea normal, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen terjaga dengan baik
karena pasien selalu dibantu keluarga untuk mandi. Akral hangat, warna kulit
normal, tidak ada cianosis, turgor kulit kurang baik, CRT 5 detik, kelembaban
kulit baik, kelainan pada kulit tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan
thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi, irama) 28x/menit dan
tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak
dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas
vesikuler.
Pada pemeriksaan jantung tidak didapati sianosis, tampak denyut jangtung
pada celah intercosta 4, 5, 6 sebelah kiri, pulsasi teraba, suara dullnes saat
perkusi, bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen
terlihat normal, simetris, ditemukan pembesaran hati, ada nyeri saat di tekan
bagian kuadran kanan bawah. Frekuensi peristaltik usus : 9x/menit. Perkusi
(suara abdomen) timpani pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya genitalia
(rambut pubis, lubang uretra) Tidak ada kelainan pada anus perineum).
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas(kesimetrisan, kekuatan otot, edema).
Ekstremitas atas Tidak ada edema, jumlah jari lengkap, kekuatan otot kanan 5,
kiri 4.Ekstremitas bawah edema, jumlah jari kaki lengkap, kekuatan otot kaki
kanan 4, kaki kiri 2. Pemeriksaan neorologi (nervus cranialis)
N I : Fungsi indera penciuman baik
N III, IV, VI : Baik
N V : Baik
N VII : Persepsi pengecapan baik
N VIII : Keseimbangan klien kurang baik
N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik
N XI : Baik
N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik
Fungsi motorik pada bagian yang ekstremitas bawah kanan terganggu, klien
belum mampu menggerakkan kaki kanan khususnya kaki kanan karena apabila
digerakkan maka akan sulit untuk digerakkan. Fungsi motorik pada organ yang
lain baik. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,
getaran). Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu
mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas
dan dingin, pasien tidak mampu merasakan getaran yang diberi pada daerah
wajah. Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep
terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks brachioradialis terangsang dengan
baik kanan dan kiri, refleks patelar, tendon achiles, dan plantar pada kaki tidak
Dari pengkajian tersebut maka ditemukan data tambahan yang menjadi
masalah kepererawatan tentang gangguan pola tidur pasien dan Pukul 10.30
ditegakkan diagnosa keperawatan kedua yaitu gangguan pola tidur. Pukul
11.00 WIB dilakukan intervensi kembali kepada pasien dengan diagnosa
keperawatan pertama dan Pukul 13.00 WIB dilakukan intervensi keperawatan
juga kepada pasien dengan diagnosa gangguan pola tidur. Pukul 13.30 WIB
dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil
gangguan mobilitas fisik belum teratasi dan gangguan pola tidur belum teratasi.
Tanggal 21 mei 2015 pukul 14.00 WIB dilakukan pengkajian tentang
keadaan umum pasien dan pasien mengatakan masih merasakan lelah , pasien
juga mengatakan tidurnya semalam tidak nyenyak. Maka pukul 14.15 WIB
dilakukan intervensi keperawatan kembali kepada pasien dengan diagnosa
gangguan mobilitas fisik dan gangguan pola tidur yang belum teratasi. Pukul
14.35 WIB dilakukan mobilitas fisik sudah teratasi sebagian, gangguan pola
Tanggal 21 mei 20015pukul 14.45 WIB dilakukan pengkajian kembali
kepada pasien tentang kebiasaan makan sehari-hari pasien. Pola kebiasaan
makan sehari-hari pasien makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), namun
sejak di rawat di rumah sakit pasien sering tidak selera makan, mual dan
muntah ketika makan dan setelah makan. Jumlah makanan satu piring setiap
makan , jenis makanan lembek dan berlemak. Berat badan pasien saat
ditimbang BB=65 kg. Penulis menyadari bahwa pasien mengalami masalah
pada nutrisi sejak hari pertama. Tapi pada hari keempat penulis mendapatkan
data tambahan yang menunjukkan bahwa nutrisi pasien lebih dari berat badan
pasien.
Dari hasil pengkajian tersebut diperoleh masalah nutrisi pada pasien dan
pukul 15.30 WIB ditegakkan diagnosa keperawatan tentang nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh. Pukul 16.00 WIB dilakukan intervensi kepada pasien dengan
diagnosa gangguan pola tidur yang belum teratasi dan Pukul 17.30 dilakukan
intervensi keperawatan kepada pasien dengan diagnosa keperawatan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh. Pukul 19.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap
intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil gangguan pola tidur sudah
teratasi dan nutrisi kurang dari kebutuhan tidur belum teratasi.
Tanggal 22 mei 2015 pukul 09.00 WIB dilakukan intervensi kembali
terhadap pasien dengan diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pukul
14.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan
diperoleh hasil dengan diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi dan intervensi selanjutnya diserahkan kepada perawat di ruangan
2. Analisa Data
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 mei 2015
dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan
data objek dan data subjek.
Tabel 2.1. Analisa data subjektif, data objektif, etiologi dan masalah
keperawatan.
No Data Etiologi Masalah
keperawatan 1.
2. DS :
Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit Mitra sejati medan tanggal 9 mei dan pulang dari rumah sakit tanggal 15 mei akibat tekanan darah yang tinggi
Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada ekstremitas sebelah kanan bawah
DO :
klien tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, kekuatan otot 2, tingkat kemampuan aktivitas klien 2,ekstremitas kanan bawah klien tidak dapat lagi digerakkan, drajat kekuatan otot 4, pergeseran sendi lutut kanan, lutut kanan bengkak ,jika dipalpasi sendi lutut tidak lagi menyatu sendi kanan ekstremitas bawah lutut susah digerakkan
DS:
Klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakannya pada persendian ekstremitas bawah khususnya ekstremitas
Tekanan/kekerasan langsung ↓ Terputusnya kontinuitas tulang ↓ Deformitas ↓ Ektremitas tidak dapat berfungsi dengan baik ↓ Keterbatasan Mobilitas Peningkatan asam urat ↓
Nyeri pada sendi ↓
Hambatan mobilitas fisik
3.
sebelah kiri dibagian sendi lutut ,pasien sering terbangun DO:
TD:160/7O mmHg N: 85×/ menit RR: 29×/menit
Wajah klien pucat karena kurang tidur,asam urat 11 (meningkat) ,gelisah, mata bengkak ,dan berlingkar hitam, jumlah jam tidur 4 jam,
DS : klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak.
DO :
TB 160cm
BB Saat ditimbang 65 kg IMT : 25,39
Tingkat aktivitas kurang gerak
Obat obatan perangsang selera makan
Pemenuhan makanan yang tidak memenuhi kebutuhan sehari hari
Mengkonsumsi makanan yang tinggi dengan lemak
Gelisah ↓
Gangguan pola tidur
Mengkonsumsi vitamin
↓
Peningkatan selera makan
↓
Makanan yang tinggi lemak
↓
Konsumsi serat sedikit
↓
Kurang aktivitas ↓
Gangguan nutrisi
3. Rumusan Masalah 1. Hambatan mobilitas fisik
2. Gangguan pola tidur
3. Gangguan nutrisi
Diangnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
ditandai dengan Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada
lutut sebelah kanan, klien tampak terbatas melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri, sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada sendi akibat
meninkatnya asam urat, ditandai dengan lingkar mata hitam,mata pasien
tampak bengkak,pasien tampak lesu dan tak berkonsentrasi.
3. Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan nutrisi
yang melebihi kebutuhan metabolik ditandai dengan Lipatan kulit trisep
4. Perencanaan No DX Perencanaan keperawatn 1. Hamb atan mobil itas fisik berhu bunga n denga n penur unan kekua tan otot
Tujuan dan kriteria hasil
1. Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling
tinggi yang mungkin
Mempertahankan posisi fungsional
2. Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh
3. Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
2. Dorong partisipasi pada aktivitas
terpeutik/rekreasi.
Pertahankan rangsang lingkungan (contoh : membuka ruangan sirkulasi
udara,menciptakan lingkungan yang bersih, mendengar radio, menonton tv, Koran, kunjungan
1. Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan
actual, memerlukan informasi/interve
nsi untuk
keluarga/teman)
3. Instruksikan pasien untuk/bantu dalam
rentang gerak
pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
sosial
3. Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk
meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi,mencegah kontraktur/ atrofi 2. Gang guan pola tidur berhu bunga n denga n nyeri pada sendi akibat menin gkatn ya asam urat
Tujuan dan kriteria hasil:
a. Jumlah jam tidur tidak terganggu
b. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat
c. Perasaan segar setelah tidur atau istira Rencana keperawatan Rasional
1. Kaji pola tidur pasien
2. Kaji faktor penyebab gangguan tidur pasien
3. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada pasien
4. Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur
5. Ajarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur
1. Untuk mengetahui bagaimana pola tidur pasien 2. Membantu
menentukan tindakan intervensi
3. Lingkungan yang tenang dapat membantu pasien memenuhi
kebutuhan tidur 4. Minum air hangat
dapat membantu klien lebih relaksasi dan lebih nyaman 5. Membantu klien
6. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
6. Mencegah
terganggu nya waktu tidur pasien 3. Nutris i lebih dari kebut uhan tubuh berhu bunga n denga n asupa n nutrisi yang meleb ihi kebut uhan metab olik
Tujuan dan kriteria hasil: a. Nutrisi terpenuhi
b. Berat badan dalam batas normal Rencana asuhan keperawatan Rasional
1. Kaji status nutrisi pasien
2. Diskusikan bersama pasien tentang penyebab perubahan pola makan
3. Timbang berat badan sesuai indikasi
4. Anjurkan makan dalam jumlah kecil dan sering secara teratur
5. Menetapkan jumlah berat badan harian yang diinginkan.
6. dorong pasien untuk menekankan pentingnya buah-buahan, sayuran, seluruh biji-bijian, bebas lemak atau susu rendah lemak dan produk-produk susu, daging tanpa lemak, ikan, kacang-kacangan, dan telur.
7. dorong penggunaan pengganti gula, yang sesuai 1. Untuk mengetahui status nutrisi pasien 2. Untuk memudahkan dalam melakukan intervensi.
3. Mengetahui status nutrisi pasien untuk pemberian nutrisi 4. Menjaga berat
badan agar tetap ideal
5. Berat badan dalam keadaan ideal
6. Supaya
kebutuhan tubuh terpenuhi dan terhindar dari obesitas sehingga pasien bisa hidup sehat dan berat badan terjaga.
7. Supaya tidak trjadi
5. IMPLEMENTASI dan EVALUASI No
DX
Hari / tanggal /
Implementasi Evaluasi
1 Hambatan mobilitas fisik berhubunga n dengan gangguan penurunan kekuatan otot
Selasa 19 mei 2015
1. Mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi
pasien terhadap
imobilisasi dengan cara pasien dianjurkan untuk menghadap saya kemudian
tangan pasien
diekstensikan untuk melawan gravitasi yang telah saya buat.
2. Mendorong partisipasi
pada aktivitas
terpeutik/rekreasi. 3. Mempertahankan
rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan
keluarga/teman)
4. Menginstruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
S : Klien
mengatakan sulit beraktivitas O:
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit Nadi: 74 x/menit Suhu : 37o C Peristaltik usus : 8 , x/menit , tampak klien beraktivitas dengan
bantuan ,tingkat mobilitas : 3, kekuatan
ekstremitas atas kanan 5, kiri 4 , Kekuatan ekstremitas bawah kanan 2, kiri 4, Klien tampak
antusias
memperhatikan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat A :
Masalah hambatan
mobilitas fisik belum teratasi P :
2 Gangguan pola tidur berhubunga n dengan nyeri pada sendi akibat meningkatn ya asam urat
1. Mengkaji pola tidur pasien 2. Mengkaji faktor penyebab
gangguan tidur pasien
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada pasien
4. Menganjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur
5. Mengajarkan jarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur
6. menganjurkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
S: Pasien
mengatakan masi terbangun pada saat tengah malam
O:
TD: 130/ 70 mmHg
N: 79×/i
Pasien tampak lelah
A:
masalah tidur teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan
3 Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubunga n dengan asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan metabolik
1. Mengkaji status nutrisi pasien
2. Mendiskusikan bersama pasien tentang penyebab perubahan pola makan
3. Menimbang berat badan sesuai indikasi
4. Menganjurkan makan dalam jumlah kecil dan sering secara teratur
5. Menetapkan jumlah berat badan harian yang diinginkan.
6. mendorong pasien untuk menekankan pentingnya buah-buahan, sayuran, seluruh biji-bijian, bebas lemak atau susu rendah lemak dan produk-produk susu, daging tanpa lemak, ikan, kacang-kacangan, dan telur.
7. Mendorong penggunaan pengganti gula, yang sesuai
S: - O:
BB:64 kg
