BAB II Pengelolaan Kasus
B. Asuhan Keperawatan Kasus
memfasilitasi pemeliharaan berat badan yang optimal dan lemak tubuh yang ada.
B. Asuhan Keperawatan Kasus dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi 1. Pengkajian
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 61 tahun Agama : Islam Status perkawinan : janda Suku : jawa
Pendidikan : SD tidak tamat (kelas 1 SD) Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Bajak IV Lingkungan VII Harjo Sari II Medan Amplas
II. KELUHAN UTAMA
Ny S mengeluh badannya terlalu gemuk sehingga mudah lelah dalam melakukan aktivitas, kaki terasa sakit dan kesulitan dalam bernapas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Saat ini Ny S mengalami kelebihan berat badan ( kegemukan) dengan berat badan 87 Kg dan tinggi badan 155 Cm. Berat badan meningkat sejak menikah dan semakin bertambah karena gaya hidup dan pola makan yang tidak teratur misalnya waktu makan tidak teratur, dan ngemil pada malam
18
hari serta asupan nutrisi tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Saat ini Ny S sedang meminum obat tradisional sejenis teh yang berguna untuk mengecilkan perut. Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan diketahui Ny S mengalami peningkatan kadar asam urat dengan hasil 7,7. Saat bangun tidur, Ny. S juga mengatakan kaki terasa berat dan sakit.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Ny S pernah menderita penyakit hernia dan sudah dioperasi 3 tahun yang lalu. Ny S juga pernah menderita sakit jantung 1 tahun yang lalu dan sudah berobat ke dokter.
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Ny S sudah banyak mendapat obat tapi lupa nama-nama obat tersebut.
C. Pernah dirawat/ dioperasi
Pernah dirawat di rumah sakit ketika operasi hernia dan berobat jantung.
D. Lama dirawat
Kurang lebih 1 minggu.
E. Alergi
Ny S tidak ada alergi.
F. Imunisai
Imunisasi Ny S tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
19 B. Saudara kandung
Saudara kandung Ny S 4 orang dan tidak ada riwayat mempunyai penyakit.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada
D. Anggota keluarga yang meninggal
Suami Ny. S
E. Penyebab meninggal
Tn S meninggal karena penyakit gagal ginjal.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny S mengatakan bahwa kelebihan berat badannya sangat mengganggu dalam melakukan aktivitas.
B. Konsep diri:
a. Gambaran diri : Ny S mengatakan bahwa bahwa dirinya sudah kegemukan.
b. Ideal diri : Ny S ingin menurunkan berat badannya. c. Harga diri : Ny S menganggap dirinya sangat berharga. d. Peran diri : Ny S berperan sebagai ibu rumah tangga. e. Identitas : Ny S seorang janda.
C. Keadaan emosi
Emosi Ny S stabil. Dia selalu bersyukur dengan segala masalah yang datang kepadanya. Ny S tidak mau stress dengan masalah yang dihadapinya.
20 D. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Ny S menganggap anak-anaknya, cucunya, dan keluarga lainnya sangat berarti.
b. Hubungan dengan keluarga
Hubungan Ny S dengan keluarga harmonis dan komunikasi dengan baik.
c. Hubungan dengan orang lain
Hubungan Ny S dengan orang lain baik dan ramah. d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Karena menjaga cucu-cucunya Ny S jadi berhambatan berhubungan dengan orang lain.
e. Ny S tinggal bersama dengan anaknya dan ketiga cucunya. Suami anak Ny S sedang bekerja di Malaysia. Ny S dalam memenuhi kebutuhannya bergantung kepada anaknya.
E. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: Walaupun Ny S kurang sehat dia tetap melaksanakan sholat dengan tepat waktu.
b. Kegiatan ibadah : Ny S selalu ikut dalam kegiatan perwiritan setiap hari kamis.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Ny S sangat kooperatif, dapat diajak bicara dengan baik, wajah segar, dan rambut diikat dengan rapi
21 B. Tanda-tanda vital
Berdasarkan pengukuran yang dilakukan pada hari Senin, 18 Mei 2015 maka didapatkan data sebagai berikut :
a. TD : 170/100mmHG b. Suhu tubuh : 36, 9 C
a) RR : 28X/i b) Skala nyeri : tidak dikaji c) TB : 155 cm d) BB : 87 Kg
e) IMT = berat badan (kg) : tinggi badan (meter kuadrat) IMT = 87 : (1,55)2 = 87 :2.40 = 36,25, Ny S termasuk obesitas. f) ���= 87 155−100 × 100% = 87/55 × 100% = 1.581 × 100%
= 158,1% termasuk obesitas dimana normalnya 90-110% g) Lingkar Lengan Atas
= 40 cm, wanita normalnya 28, 5 cm
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan rambut
a. Bentuk : normal, tidak ada benjolan b. Ubun-ubun : normal dan keras
22 Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : normal dan rambut bersih b. Bau : ada bau
c. Warna kulit : hitam dan ada uban
Wajah
a. Warna kulit : normal, tidak sianosis b. Struktur wajah : simetris
Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan: mata lengkap dan simetris b. Konjungtiva dan sklera: tidak pucat, sklera putih
c. Pupil : mengecil jika diberi cahaya
Hidung
a. Tulang hidung dan septum nasal : lengkap dan tidak ada kelainan b. Lubang hidung: tidak terdapat lendir/secret
Telinga
a. Bentuk telinga : simetris dan kembali setelah dilipat b. Ukuran telinga : normal dan simetris
c. Lubang telinga: baik
d. Ketajaman pendengaran : baik
Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : bibir berwarna agak hitam, simetris, dan lembab b. Keadaan lidah : posisi lidah ditengah, warna merah muda, dan
dillapisi bintik putih yang tipis. Pergerakan lidah bebas dan tidak ada lesi.
23
c. Gigi : Ny menggunakan gigi palsu dan dirawat supaya selalu bersih.
Leher
a. Vena jugularis : teraba b. Suara : nyaring c. Tidak ada pembesaran tyroid
Pemeriksaan integument
a. Kebersihan : baik
b. Warna : tidak sianosis c. Turgor : baik
d. Kelembapan : baik
e. Kelainan pada kulit : tidak ada
Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi : tidak ada benjolan atau massa disekitar abdomen, dan tidak sianosis
b. Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik c. Perkusi : timpani
D. Sistem pernapasan
Ny S mengeluh kesulitan bernapas (napas pendek) apabila sudah kecapekan dalam melakukan aktivitas.
E. Sistem kardiovaskuler
Semenjak Ny S mengalami kelebihan berat badan maka Ny S kadang merasakan sesak dan kesulitan dalam bernapas.
24 F. Sistem genitourinary
Ny S telah menopause.
G. Sistem muskuloskletal
Gerakan ROM tangan dan kaki baik, kekuatan otot 5 dimana kekuatan Ny S normal dan mampu melawan gravitasi dan tekanan penuh.
H. Sistem neurologi
Ny S dapat membedakan bau, penglihatan Ny S masih bagus, pupil dapat bereaksi terhadap cahaya, pergerakan bola mata baik. Ny S dapat merasakan rasa nyeri, rabaan, panas dingin dan getaran. Ny S dapat menggerakan mulut dengan baik, otot wajah dapat menunjukkan ekspresi, indra pengecapan baik, pendengaran baik, dan dapat berbicara dengan baik dan jelas.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a. Pola makan dan minum
Pola makan Ny S tidak teratur. Ny S sering makan 5-6 kali/ hari tapi dalam porsi kecil yaitu sepertiga piring tiap makan. Waktu makan Ny S tidak teratur, kalau pagi hari Ny S makan sekitar jam 09.30 dan siang jam 13.30 dan malam hari Ny. S makan tidak teratur misalnya Ny S sudah makan jam 20.00 kadang Ny S makan lagi sebelum tidur jam 23.00 dan mau jam 04.00 pagi. Ny S jarang mengkomsumsi sayur-sayuran karena keterbatasan ekonomi. Ny S sering makan nasi bersamaan dengan mie goreng. Ny S juga suka makan atau ngemil sambil melakukan aktivitas atau menonton tv. Ny S juga suka ngemil yang manis-manis seperti coklat, permen, dan lain-lain karena Ny S
25
sering makan jajanan cucu-cucunya. Ny S sebenarnya tidak suka banyak minum, namun setiap hari dia usahakan untuk banyak minum.
b. Perawatan diri/ personal hygiene
a. Kebersihan tubuh : Ny S mandi 2 kali dalam sehari, waktu pagi dan sore hari.
b. Kebersihan gigi dan mulut : Ny S menggosok gigi 2 kali dalam sehari.
c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih dan pendek.
C. Pola kegiatan/Ativitas
Ny S mandiri dalam makan, mandi, eliminasi, ganti pakaian, dan melakukan pekerjaan rumah. Ny S juga dapat bermain dengan cucu-cucunya. Namun Ny S sering berhenti dalam melakukan aktivitas karena cepat kelelahan. Ny S juga apabila kecapekan maka mengalami kesulitan dalam bernapas (napas pendek) serta terengah-engah.
D. Kebiasaan olahraga
Ny S tidak pernah berolahraga. Ny S hanya berjalan-jalan sekitar rumahnya dan mengatakan berolahraga hanya dengan beraktivitas.
IX. Pola eliminasi a. BAB
a) Pola BAB : baik, teratur setiap pagi b) Karakter feses : kekuningan
c) BAB terakhir : pagi hari d) Diare : tidak ada e) Riwayat perdarahan : tidak ada
26
f) Penggunaan laksatif : tidak ada
b. BAK
a) Pola BAK : sering tapi sedikit, b) Frekuensi : 8 -9x/hari
c) Karakter urine : kekuning-kuningan d) Nyeri/ kesulitan BAK : tidak ada nyeri
e) Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada f) Penggunaan diuretik : tidak ada
2. Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
1. DO : - BB= 87 Kg - TB= 155 Cm - IMT = 36,25 - BBR= 158,1% - LILA= 40 Cm DS:
- Klien mengatakan sering makan tapi porsi kecil - Nafsu makan tinggi
- Suka mengkonsumsi yang manis-manis Pola makan disfungsional BB 87 Kg, IMT 36,25%, LILA 40 CM Asupan Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
27
2. DO:
- Sering berhenti dalam melakukan aktivitas
- Terengah-engah dalam melakukan aktivitas (napas pendek)
- Tampak cepat
kelelahan dalam melakukan aktivitas
DS:
- Ny S mengatakan kesulitan bernapas apabila kecapekan melakukan aktivitas - Ny S mengatakan cepat kelelahan Faktor usia Kemampuan jantung mensuplai O2 ke jaringan menurun Intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas 3. DO:
- Keluarga Ny S tampak sadar dengan kelebihan berat badan Ny S namun tidak dapat memenuhi kebutuhannya
DS:
- Ny S mengatakan tidak ada batasan dalam memakan apapun
- Keluarga dan Ny S mengatakan kesulitan ekonomi sehingga kurang mampu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi Status sosial kesulitan ekonomi ketidaktepatan aktivitas keluarga untuk memenuhi kebutuhan nutrisi kl inefektifitas regimen teraupetik keluarga Ketidakefektifan manajemen regimen teraupetik keluarga
28 3. Rumusan Masalah
1. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan selera makan, kurang latihan fisik, dan kurang pengetahuan mengenai nutrisi dasar ditandai dengan berat badan tidak sesuai dengan tinggi badan BB: 87 kg, TB: 155 cm.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan masalah pernafasan, status fisik kurang bugar ditandai dengan Ny S mengatakan cepat kelelahan dan kesulitan dalam bernapas apabila kecapekan.
3. Ketidakefektifan manajemen regimen teraupetik keluarga berhubungan dengan konflik pengambilan keputusan dan kesulitan ekonomi ditandai dengan kesadaran Ny S dan keluarga akan kelebihan berat badan Ny S namun tidak dapat memenuhi kebutuhannya.
4.Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari/tan ggal No. DX Perencanaan Keperawatan Rabu/ 20 Mei 2015
I Tujuan dan Kriteria Hasil:
1. Klien akan mempertahankan berat badan dalam batas normal
2. Tidak terjadinya penurunan berat badan yang berlebihan pada klien
3. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh teratasi
Rencana Tindakan Rasional
1. Lakukan pengkajian pola makan pasien
2. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang berlemak (makanan yang digoreng) dan
1.Pengumpulan data untuk perencanaan
2.Makanan berlemak banyak menghasilkan energi dan dapat meningkatkan berat badan
29
minuman yang bersoda 3. Diskusikan dengan klien
akibat yang mungkin timbul pada kelebihan berat badan
4. Anjurkan klien untuk rutin menimbang berat badan
5. Motivasi klien untuk menurunkan berat badan
6. Anjurkan klien untuk rajin berolahraga 7. Anjurkan klien untuk
mengkonsumsi sayu-sayuran dan buah-buahan
3.Memberikan informasi dan mencegah komplikasi
4.Untuk menghindari penurunan berat badan yang berlebihan
5.Membantu menghindari penyakit komplikasi dan mencegah masalah
6.Untuk meningkatkan daya tahan dan kebugaran tubuh. 7. Sayur-sayuran dapat
menahan rasa lapar lebih lama
Kamis/ 21Mei
2015
II Tujuan dan kriteria hasil:
1. Aktivitas yang dilakukan dapat ditoleransi 2. Tanda-tanda aktivitas dalam batas normal
3. Faktor-faktor yang menurunkan toleransi dapat dihindari
Rencana tindakan Rasional
1. Ukur tanda-tanda vital saat istirahat dan setelah aktivitas
2. Anjurkan klien untuk gunakan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan 3. Anjurkan klien untuk
tingkatkan aktivitas secara bertahap sesuai
1. Untuk mengetahui peningkatan TTV setelah beraktivitas
2. Untuk menghindari kelelahan atau kesulitan bernapas
3. Untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot
30
toleransi tubuh 4. Anjurkan klien untuk
hentikan aktivitas jika kesulitan dalam bernapas atau frekuensi bernapas menurun
5. Ajarkan klien tarik nafas dalam
6. Anjurkan klien untuk rajin berolahraga secara bertahap
4. Untuk mencegah terjadinya kejatuhan dan cedera
5. Mengurangi rasa nyeri dada
6. Meningkatkan kebugaran dan ketahanan tubuh
Jumat / 21 Mei 2015
II Tujuan dan kriteria hasil:
1. Keluarga dan klien dapat melakukan managemen teraupetik yang ditetapkan
2. Keluarga dapat menjaga dan mempertahankan keseimbangan nutrisi klien.
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji penyebab kegagalan keluarga dalam melakukan tindakan untuk mengurangi faktor resiko 2. Anjurkan keluarga untuk
selalu memberikan motivasi kepada klien 3. Anjurkan keluarga untuk
menyediakan makanan sesuai kebutuhan nutrisi klien yaitu makanan rendah lemak .
4. Anjurkan keluarga untuk rutin menimbang berat badan klien
1. Mengetahui penyebab kegagalan dalam melakukan tindakn penyebab
2. Untuk menjaga perasaan klien
3. Menjaga nutrisi klien tetap seimbang
4. Menghindari penurunan dan peningkatan berat badan yang berlebihan
31
5. Anjurkan keluarga untuk tingkatkan kebiasaan berolahraga bersama keluarga (misalnya berjalan kaki dan lain)
5. Untuk meningkatkan pengeluaran energi
6. Implementasi dan Evaluasi
Hari/tanggal No DX Implementasi Evaluasi Rabu / 20Mei 2015 I 1. Melakukan pengkajian pola makan pasien ( apakah teratur atau tidak pola makannya) 2. Menganjurkan klien
untuk menghindari makanan berlemak seperti daging kambing, lembu, dan lain-lain.
3. Mendiskusikan dengan klien akibat yang mungkin timbul pada kelebihan berat badan seperti penyakit jantung, Diabetes melitus, hipertensi dan lain-lain
4. Menganjurkan klien untuk menimbang berat badan secara
S: klien mengatakan akan
makan dengan waktu yang teratur dan akan mengurangi makanan yang mengandung lemak
O: klien tampak segar dan
bersemangat
TD: 160/100 mmhg Makan 3 kali sehari
A: klien akan mulai rajin
berolahraga dan makan dengan teratur
P: Intervensi dilanjutkan
32
rutin, untuk mencegah penurunan berat badan yang berlebihan 5. Memotivasi klien untuk menurunkan berat dengan mengurangi konsumsi makanan berlemak. 6. Menganjurkan klien
untuk rajin berolahraga misalnya jalan disekitar rumah setiap pagi dan sore
Kamis / 21Mei 2015
II 1. Mengukur TTV klien sebelum dan seseudah beraktivitas
2. Menganjurkan klien untuk gunakan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan 3. Menganjurkan klien untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap sesuai toleransi tubuh 4. Menganjurkan klien untuk hentikan aktivitas jika kesulitan dalam bernapas atau frekuensi pernapasan menurun
5. Mengajarkan klien
S: klien mengatakan masih
kesulitan bernapas apabila kelelahan dalam melakukan aktivitas
O: tampak kelelahan dan
napas pendek
A: klien akan gunakan
energi dan melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya
P: Intervensi dilanjutkan
oleh keluarga degan tindakan yang telah dilatih
33
tarik nafas dalam 6. Menganjurkan klien
untuk rajin berolahraga secara bertahap
Jumat / 22Mei 2015
III 1. Mengkaji penyebab kegagalan keluarga dalam melakukan tindakan untuk mengurangi faktor resiko 2. Menganjurkan
keluarga untuk selalu memberikan motivasi kepada klien 3. Menganjurkan keluarga untuk menyediakan makanan sesuai kebutuhan nutrisi klien 4. Menganjurkan klien untuk rutin menimbang berat badan klien 5. Menganjurkan keluarga untuk tingkatkan aktivitas olahraga bersama keluarga
S: klien mengatakan tidak
dapat memenuhi kebutuhan nutrisi karena faktor ekonomi
O: keluarga dan klien
menyadari bahwa Ny S kelebihan berat badan
A: klien dan keluarga akan
berusaha mencukupi kebutuhan nutrisi Ny. S
P: mengajarkan keluarga
untak melanjutkan tindakan yang telah dilatih
34