BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 17 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pancing II No. 7 Medan
Tanggal Masuk RS : 02 Juni 2014
No. Registier : 00.91.92.82
Ruangan/kamar : Tulip III/702
Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal Operasi : 26 Mei 2014
Diagnosa Medis : Fraktur colloum femur sinistra
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor 3 minggu yang lalu sehingga pasien tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Tulang paha kiri patah akibat kecelakaan saat mengendarai sepeda motor sehingga tungkai kiri tidak dapat digerakkan
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Belum ada tindakan yang dapat memperbaiki keadaan terkait dengan kondisi pasien
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan tungkai kirinya
2. Bagaimana dilihat
Pasien terlihat bedrest, namun pasien masih mampu melakukan aktifitas
minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas
C. Region
1. Dimana lokasinya
Tulang paha kiri bagian atas
2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan yang tidak dapat digerakkan hanya tulang paha kiri saja. D. Severity
Pasien mengatakan patah tulang mengakibatkan ia tidak dapat melakukan aktifitas
E. Time
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari dimulai dari terjadinya patah tulang hingga sekarang.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah jatuh dari sepeda motor saat berusia 4 tahun dan mengalami patah tulang.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan segera dilakukan tindakan operasi
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan pernah dioperasi pada usia4 tahun
D. Lama dirawat
Pasien mengatakan tidak ingat
E. Alergi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Pasien mengatakan ayahnya menderita penyakit kanker otak 3 tahun yang lalu
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan semua saudara kandung dalam keadaan sehat
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan ayahnya meninggal 2 tahun yang lalu
E. Penyebab meninggalnya
Pasien mengatakan penyebab meninggal karena kanker otak
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas kembali seperti biasanya
B. Konsep diri
- Gambaran diri : Pasien mengatakan sudah siap cacat fisik
- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera pulang dan
bersekolah
- Harga diri : Pasien mengatakan cita-citanya sebagai seorang
polisi tidak dapat ia capai
- Peran diri : Pasien mengatakan tugasnya sebagai pelajar harus
ditunda
- Identitas : Pasien berjenis kelamin laki-laki
C. Keadaan emosi
Pasien mengatakan sudah merasa tenang, karena kakinya tidak harus diamputasi
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang ia percayai adalah abang kandungnya
- Hubungan dengan keluarga
- Hubungan dengan orang lain
Pasien berhubungan baik dengan orang lain
- Hambatan dalam berhubungan dengan oranglain
Tidak ada E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Pasien memeluk agama islam karena keyakinannya sendiri
- Kegiatan ibadah
pasien mengatakan tidak pernah beribadah (sholat 5 waktu) selama dirawat dirumah sakit
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Penampilan : Tidak Rapi
- Pembicaraan : Tidak ada masalah
- Alam perasaan : Tidak ada masalah
- Afek : Tidak ada masalah
- Intraksi selama wawancara : Kooperatif
- Persepsi : Tidak ada masalah
- Proses pikir : Tidak ada masalah
- Isi pikir : Tidak ada masalah
- Waham : Tidak ada
- Memori : Tidak ada masalah
VIII. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
A. Keadaan umum
Pasien terlihat sadar penuh (composmentis) dan kooperatif
B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 37,1 ˚C - Tekanan darah : 110/70 mmHg - Nadi : 78 x/menit - Pernafasan : 20 x/menit - Skala nyeri : - - TB : 175 cm
- BB : 48 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Kepala berbentuk lonjong, simetris
- Ubun-ubun : Tepat ditengah, tertutup, dan datar
- Kulit kepala : Berketombe
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut berwarna hitam dan
menyebar rata
- Bau : Bau menyengat
- Warna kulit : Sawo matang
Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Lengkap dan Simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, Normal, Simetris
- Palpebra : Tidak Ptosis
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva (Anemis) dan Sklera
(tidak Icterus)
- Pupil : Ishokor reflek terhadap cahaya
- Cornea dan Iris : Tidak ada Katarak dan Peradangan
Hidung
- Tulang Hidung, posisi septum nasi : Tulang hidung tepat pada garis sumbu tubuh, dan septum nasi simetris
- Lubang Hidung : Bersih
- Cuping Hidung : Tidak ada gerakan cuping hidung
Telinga
- Ukuran telinga : Simetris
- Lubang telinga : Bersih
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa kering
- Keadaan Gusi dan Gigi : Baik, tidak ada perdarahan
- Keadaan Lidah : Baik
Leher
- Posisi Trachea : Tepat pada garis sumbu tubuh
- Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid
- Suara : Pengucapan huruf Jelas
- Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran
- Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
- Denyut nadi karotis : Teraba
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : Pasien tidak mampu melakukan
kebersihan diri secara mandiri dan bau badan menyengat
- Kehangatan : Kulit teraba hangat
- Warna : Sawo matang
- Turgor : < 2 detik
- Kelembaban : Kulit Kering dan mengelupas
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Tidak ada pembesaran, payudara
simetris
- Warna payudara dan areola : Coklat kehitaman
- Kondisis payudara dan putting : Tidak ada masalah
- Produksi ASI : -
- Aksilla dan clavicula : Tidak ada pembesaran kelenjar getah
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Normal, Pergerakan thoraks simetris
saat pasien bernafas
- Pernafasan(Frekueensi, Irama) : 20 x/menit, Irama reguler
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan Paru
- Palpasi getaran suara : Sama kuat dikedua lapang paru
- Perkusi : Resonan
- Auskultasi : Suara nafas bersih, tidak ada suara
nafas tambahan, dan ratio suara nafas pada B-BV-V normal
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : Tidak ada kelainan
- Palpasi : Pulsasi pada PIM teraba kuat, tidak
ada nyeri tekan, dan kardiomegali (-)
- Perkusi : Suara dullness pada ICS III sinistra
hingga ICS V sinistra
- Auskultasi :Bunyi jantung terdengar kuat dan
reguler Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Simetris, bentuk datar, tidak ada
massa, jejas/lesi
- Auskultasi : peristaltic usus 24 x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan/ascites, tidak ada pembesaran hepar dan lien Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas
- Kekuatan otot : ekstremitas kiri atas=4, ektremitas
atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan mobilisasi
pasien=3, lengan kanan mengalami fraktur radius dan terpasang gips, tungkai kanan mengalami fraktur tibia dan terpasang gips, serta tungkai kiri mengalami fraktur femur dan belum mendapatkan penanganan.
- Edema : Tidak terdapat edema
Pemeriksaan Neurologi
- Nervus Olfaktorius /N I
Pasien mampu membedakan aroma parfum dan kopi
- Nervus Optikus /N I
Tidak ada masalah ketajaman penglihatan
- Nervus okulomotorius/N III, trochlearis/NIV, Abdusen/NVI
Ptosis (-), pupil ishokor, geakan bola mata kesegala arah
- Nervus Trigeminus/N V
Pasien mampu merasakan sentuhan, membedakan tajam-tumpul, panas-dingin, dan merasakan getaran
- Nervus Fasialis/N VII
Pasien mampu membedakan rasa manis, asam, asin, dan pahit
- Nervus Vestibulocochlearis/N VIII
Tidak ada masalah dengan ketajaman pendengaran pasien
- Nervus Glossoparingeus/N IX, Vagus/N X
Tidak ada gangguan menelan, suara pengucapan huruf jelas.
- Nervus Asesorius/N XI
Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- Nervus Hipoglossus/N XII
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola Makan dan Minum
Frekuensi makan/hari : 3 x/hari
Nafsu dan selera makan : Menurun
Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan apapun
Mual dan Muntah : Tidak ada mual dan muntah
Waktu pemberian Makan : 3 x/hari (pagi 07.00, siang 12.30, dan malam
18.30)
Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi dan jenis makanan MB (makan biasa)
Waktu pemberian caira/minum: Sesuai dengan kebutuhan pasien Masalah makanan dan minum : Tidak ada masalah
II. Perawatan diri/Personal hygine
- Kebersihan tubuh : pasien tidak mampu melakukan kebersihan
diri secara mandiri
- Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien terlihat bersih
- Pemeliharaan kuku : Kuku pasien terlihat panjang dan kotor
III. Pola kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi √
Makan √
BAB √
BAK √
Ganti pakaian √
IV. Pola Eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 x/hari
- Karakter feses : Padat, berwarna kuning
kecoklatan
- Riwayat pendarahan : Tidak ada
- Penggunaan Laktasif : Tidak ada
2. BAK
- Pola BAK : 4-5 x/hari
- Karakter urin : Cair, berwarna kuning pucat
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
- Penggunaan diuretik : Tidak ada
- Upaya mengatasi masalah : Tidak ada
- Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dan
eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain. Pasien mengalami tingkat ketergantungan (+2) saat melakukan perawatan diri mandi/higiene. Tingkat (+2) maksudnya adalah perawat memberikan seluruh peralatan, mengatur posisi pasien, ditempat tidur dan pasien dapat mandi sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung serta untuk higiene oral perawat menyediakan peralatan dan pasien melakukan higiene mulut. Sementara pada perawatan diri eliminasi pada ketergantungan sedang (+3), yaitu perawat menyediakan pispot, menempatkan pasien pada posisi yang benar saat BAB dan BAK. Dan pasien mengatakan tidak pernah beribadah selama dirawat dirumah sakit
ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah keperawatan
1. DS:
Pasien mengatakan tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah.
DO:
Pasien terlihat bedrest
namun, pasien masih mampu melakukan aktifitas minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas, kekuatan otot ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan
mobilisasi pasien=3
Gangguan muskuloskeletal
Hambatan mobilitas fisik
2. DS :
pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi
DO :
Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, semi ketergantungan (+2)
Gangguan muskuloskeletal
Defisit perawatan diri : Mandi/Higiene
3 DS :
Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi
DO :
Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain,
ketergantungan sedang (+3)
Hambatan mobilitas Defisit perawatan diri :
MASALAH KEPERAWATAN 1. Hambatan Mobilisasi fisik
2. Defisit perawatan diri : Mandi/Higiene 3. Defisit perawatan diri : Eliminasi
DIAGNOSA KEPERWATAN (PRIORITAS)
1. Hambatan Mobilisasi fisik b/dGangguan muskuloskeletal d/d Pasien mengatakan tidak
dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah, Pasien terlihat bedrest namun, pasien masih mampu melakukan aktifitas minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas, kekuatan otot ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3
2. Defisit perawatan diri : mandi/Higiene b/d Gangguan muskuloskeletal d/d pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, semi ketergantungan (+2)
3. Defisit perawatan diri : Eliminasi b/d hambatan mobilisasi d/d Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, ketergantungan sedang (+3)
PERENCANAAN KEPERAWATAN Hari/
tanggal
No. Dx Perencanaan keperawatan
Senin/0 2-06-2014
1 Tujuan/kriteria hasil :
1. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas,
dibuktikan oleh tidak mengalami gangguan keseimbangan, koordinasi, pergerakan sendi dan otot, berjalan, dan
bergerak.
2. Kekuatan otot ekstremitas 5 3. Keterbatasan mobilisasi 0
4. Rentang gerak dalam batas normal
Intervensi Keperawatan Rasional
Aktifitas keperawatan tingkat 1 :
1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama 2. Ajarkan pasien tentang penggunaan alat
bantu mobilitas (misalnya, tongkat, walker, kruk, atau kursi roda)
3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur ke kursi)
4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan
5. Berikan penguatan positif selama aktifitas
6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki
antiselip yang mendukung untuk berjalan 7. Pengaturan posisi (NIC) :
Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktifitas. Dan pantau pemasangan traksi
Aktifitas keperawatan tingkat 2 : 1. Kaji kebutuhan belajar pasien
2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama
3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif
4. Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat
5. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang
aman
6. Instruksikan pasien untuk menyanggah berat badannya
Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat
Untuk mengembangkan perencanaan dan Mempertahankan atau
meningkatkan mobilitas
Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat
Untuk
mempertahankan,meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot Untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas
7. Instruksikan pasien untuk memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar
8. Gunakan ahli terapi dan okupasi
9. Berikan penguatan positif selama beraktifitas 10.Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu
pasien jika diperlukan
11.Gunakan sabuk penyokong saat memberikan
bantuan ambulasi atau perpindahan Aktifitas keperawatan tingkat 3 dan 4: 1. Tentukan tingkat motivasi pasien 2. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi
3. Dukung pasien dan keluarga untuk
memandang keterbatasan dengan realistis 4. Berikan penguatan positif selama aktifitas 5. Berikan analgetik sebelum memulai latihan
fisik
6. Susun rencana yang spesifik seperti tipe alat bantu, posisi pasien ditempat tidur atau kursi, cara memindahkan dan mengubah posisi pasien, jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien, peralatan
eliminasi yang diperlukan (misalnya, pispot, urinal, dan pispot fraktur), jadwal aktifitas. 7. Pengaturan posisi (NIC) :
Pantau pemasangan alat traksi yang benar, letakkan matras atau tempat tidur terapeutik yang benar, atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar, letakkan pada posisi terapeutik (misalnya, hindari
penempatan puntung amputasi pada posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena jika diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena bila diperlukan), ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam berdasarkan jadwal spesifik, letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien, dukung latihan ROM aktif atau pasif jika diperlukan
Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau
meningkatkan mobilitas
Untuk mengembalikan mobilitas sendi dan otot
Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau
meningkatkan mobilitas
Untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibelitas sendi
Hari/ tanggal
No. Dx Perencanaan keperawatan
Senin/0 2-06-2014
2 Tujuan/kriteria hasil :
1. Menunjukkan perawatan diri (aktifitas kehidupan sehari-hari) dibuktikan oleh tidak ada gangguan mandi, higiene,
dan higiene oral
2. Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar
mandi
3. Keadaan mulut, rambut, dan kuku bersih
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian :
1. Kaji kemampuan pasien menggunakan alat
bantu
2. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan
tubuh setiap hari
3. Kaji kondisi kulit saat mandi
4. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi
5. Bantuan perawatan diri : mandi/ hygiene
(NIC)Pantau kebersihan kuku sesuai
kemampuan perawatan diri pasien Penyuluhan kepada pasien/keluarga :
1. Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode
alternatif untuk mandi dan hiegene oral Kolaborasi :
1. Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi
2. rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial untuk perawatan dirumah
3. gunakan ahli fisioterapi dan terapi okupasi sebagai sumber-sumber dalam merencanakan tindakan keperawatan pasien (misalnya untuk menyediakan perlengkapan adaptif)
Aktifitas Keperawatan lainnya :
1. Dukung kemandirian dalam melakukan
mandi dan higiene oral, bantu pasien hanya jika diperlukan
2. Dukung pasien untuk mengatur langkahnya
sendiri selama perawatan diri
3. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan
4. Akomodasi pilihan dan kebutuhan pasien
seoptimal mungkin (misalnya, mandi rendam
vs shower, waktu mandi, dll)
5. Bantuan perawatan diri : mandi/ hygiene
(NIC)
Berikan bantuan sampai pasien benar-benar
Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat
Untuk memenuhi higiene pribadi
mampu melakukan perawatan diri, letakkan sabun, handuk, deodorant, alat cukur, dan peralatan mandi lainnya disamping tempat tidur, fasilitasi pasien menyikat gigi jika perlu
6. Cukur pasien jika diindikasikan
7. Tawarkan untuk mencuci tangan setelah
Hari/ tanggal
No. Dx Perencanaan keperawatan
Senin/0 2-06-2014
3. Tujuan/kriteria hasil :
1. Tidak ada gangguan perawatan diri terutama eliminasi
2. Mampu membersihkan diri setelah eliminasi
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian :
1. Kaji kemampuan ambulasi secara mandiri
dan aman
2. Kaji kemampuan untuk memanipulasi
pakaian
3. Kaji kemampuan menggunakan alat bantu
(misalnya walker, tongkat)
4. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktifitas
5. Kaji peningkatan atau penurunan
kemampuan untuk ke toilet sendiri
6. Kaji defisit sensori, kognitif,atau fisik yang dapat membatasi kemampuan eliminasi mandiri
Penyuluhan untuk pasien/keluarga :
1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik berpindah dan ambulasi
2. Tunjukkan penggunaan alat bantu dan
aktifitas adaptif
3. Bantuan perawatan diri eliminasi(NIC) :
Ajarkan pasien dan orang terdekat dalam rutinitas eliminasi
Kolaborasi :
1. Beri medikasi nyeri sebelum eliminasi 2. Rujuk pasien dan keluarga ke layanan
sosial
3. Gunakan terapi fisik dan okupasi Aktifitas Keperawatan lainnya :
1. Tentukan tingkat fungsi dan bantu pasien untuk eliminasi atau lakukan perawatan dasar jika diperlukan
2. Hindari penggunaan kateter menetap dan
kateter kondom
3. Dorong pasien menggunakan pakaian yang
mudah dipakai/dilepas, bantu pasien berpakaian jika diperlukan
4. Letakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien
5. Bantuan perawatan diri eliminasi(NIC) :
Bantu pasien saat menggunakan kloset,
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk menentukan intervensi yang tepat
Untuk mendapatkan layanan bantuan kesehatan dirumah
Sebagai sumber dalam perencanaan aktifitas perawatan pasien
kursi buang air, pispot, fracture pan, dan urinal pada interval tertentu, fasilitasi higene eliminasi setelah eliminasi, siram kloset, bersihkan peralatan eliminasi, ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jaga privasi pasien saat eliminasi
6. Singkirkan benda yang menghambat akses
ke toilet (misalnya, karpet yang tidak terpasang dengan baik, furnitur yang kecil dan dapat dipindahkan)
7. Gunakan pengharum ruangan jika perlu
8. Pastikan pasien memiliki cara untuk memanggil perawat atau pemberi asuhan lain dan tunjukkan pada pasien dan keluarga bahwa panggilan mereka akan segera
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
tanggal No.
Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP) Senin/ 02-06-2014 1 2 Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi
kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit
Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki.
Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan
tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi.
Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan
menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya
Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas)
Mengkaji kemampuan
ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar
S :
Pasien mengatakan tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah.
Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas kembali seperti biasanya O :
tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat.
Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10˚)
Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi
90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚,
adduksi 30˚)
Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut ekstremitas bawah 0˚
TD : 110/70 mmHg, T : 37,1˚C, RR : 20 x/menit, HR : 78 x/menit
A :
Masalah belum teratasi P :
Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan
S :
pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak
3
mandi untuk mandi
Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien yaitu dengan
mengobservasi kebersihan kulit dan mulut pasien
Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien sesuai kemampuan pasien Membantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan dan kaki, menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan pasien
Mengkaji kemampuan
ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk melakukan eliminasi baik BAK ataupun BAB
Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah
dijangkau pasien
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal
kekamar mandi, pasien mengatakan badan terasa segar saat setelah mandi sore karena selama dirawat dirumah pasien jarang mandi.
O :
Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, Kuku pasien terlihat panjang dan kotor, ketergantungan sedang (+2) yaitu perawat memberikan seluruh peralatan, mengatur posisi pasien ditempat tidur, pasien mampu mandi sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung
A :
Masalah belum teratasi P :
Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan
S :Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi O :
Pasien tidak mampu bergerak