Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas Masalah
Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi
di RSUDdr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam rangka menyelesaikan
Program studi DIII Keperawatan
Oleh
Rizky Aprianingsih Pasaribu
112500084
Program Studi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan
Keperawatan Pada Tn.A dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi di
RSUD dr. Pirngadi Medan”. Karya tulis ilmiah ini disusun dalam rangka menyelesaikan
program Diploma Keperawatan di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Tahun 2014.
Selama proses pengambilan kasus dan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini,
penulismendapatkan banyak bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu,
pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Bapak dr. Dedi Ardinata M.kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Sumatra Utara Medan.
2. Diah Arruum, S.Kep, Ns, M.Kep selakudosen pembimbing yang telah banyak
memberikan arahan, masukan dan nasehat kepada penulis, serta selalu membimbing
penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
3. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
4. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes selaku dosen penguji yang telah memberikan waktunya.
5. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Orang tua saya yang tercinta Ayahanda Lahmuddin Pasaribu dan Ibunda Dahniar Lubis
atas do’a, dukungan, motivasi, kesabaran, perhatian dan segala pengorbanannya selama
ini sehingga saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.
7. Kakak, abang, dan adik saya Indah Septiani Pasaribu, S.kep, NS, Riza Fauzan, ST,
Nurannisa Pasaribu, Akbar Pasaribu. serta semua keluarga besar yang tidak tersebutkan
satu persatu. Terima kasih atas doa dan dukungannya selama ini.
8. Nopri Amril Damanik yang telah banyak membantu dan mendukung saya dalam
penyelesaian Tugas Karya Ilmiah.
9. Teman-teman saya tercinta dan tersayang Raytisa Sirgin Sitepu, Yenni Farida Siregar,
Febry Aisyah Putri, Winda Wahyuni, Siti Yuliani, Viki Rikatari terima kasih atas do’a
10.Serta rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara
Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah
mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Medan, Juni 2014
Penulis
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI... iv
BAB I PENDAHULUAN……… 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 2
BAB II PENGELOLAAN KASUS……… 4
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik ... 4
1. Pengkajian ... 6
2. Analisa Data ... 11
3. Rumusan Masalah ... 14
4. Perencanaan ... 15
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... … 22
1. Pengkajian ... … 22
2. Analisa Data ... … 33
3. Perumusan Masalah ... … 35
4. Perencanaan ... … 36
5. Implementasi dan Evaluasi ... … 42
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN……… 53
A. Kesimpulan ... 53
B. Saran ... 54
DAFTAR PUSTAKA ... 55
BAB I
PENDAHULUHAN
A. Latar Belakang
Manusia sebagai keseluruhan yang komplit, independen, dan holistik, yang secara
biologis, psikologis, sosial, dan spiritual tidak dapat dipisahkan. Teori Henderson mempunyai
14 kebutuhan dasar manusia yaitu, bernafas secara normal, makan dan minum yang cukup,
eliminasi, bergerak, dan mempertahankan posisi yang dikehendaki (mobilisasi), istirahat dan
tidur, memilih cara berpakaian, berpakaian dan melepas pakaian, mempertahankan
temperatur suhu tubuh dalam rentang normal, menjaga tubuh tetap bersih dan rapi,
menghindari bahaya dari lingkungan, berkomunikasi dengan orang lain, beribadah menurut
keyakinan, bekerja yang menjanjikan prestasi, bermain, dan berpartisipasi dalam berbagai
bentuk rekreasi, belajar, dan menggali ilmu pengetahuan (Potter dan perry, 2005).
Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang melakukan aktifitas,
seperti berdiri, berjalan, dan bekerja.Kemampuan aktifitas seseorang tidak terlepas dari
keadekuatan sistem persarafan dan sistem muskuloskeletal.Aktifitas adalah suatu energi atau
keadaan bergerak, manusia memerlukan energi untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup
(Tarwoto dan wartonah, 2003).Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak
secara bebas, mudah, dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian, dan
imobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas
(Potter dan perry, 2005).
Perubahan tingkat mobilitas fisik dalam jangka waktu yang lama dapat mengakibatkan
resiko terjadinya gangguan sistem tubuh. Gangguan yang mungkin terjadi antara lain,
gangguan metabolisme, gangguan sistem : respiratori, kardiovaskuler, muskuloskeletal,
eliminasi, hingga kehilangan fungsi motorik. Sehingga gangguan mobilitas membutuhkan
penanganan yang cepat dan komprehensif. Penggunaan proses keperawatan, aplikasi kritis anatomi dan fisiologi, dan pengalaman dengan pasien memungkinkan perawat
mengembangkan rencana keperawatan secara individual untuk pasien yang mengalami
gangguan mobilisasi dan juga yang beresiko. Rencana keperawatan dibuat untuk
meningkatkan status fungsional pasien, meningkatkan perawatan mandiri, mempertahankan
A. Tujuan
1. Tujuan umum
Penelitian ini bertujuan memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan gangguan
mobilisasi khususnya pada Tn.A.
2. Tujuan khusus
a. Mampu mengkaji asuhan keperawatan pada Tn. A dengan gangguan mobilisasi
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.A dengan gangguan mobilisasi
c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada Tn.A dengan gangguan mobilisasi
d. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Tn.A dengan gangguan mobilisasi
e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn.A dengan gangguan mobilisasi
B. Manfaat
Hasil asuhan keperawatan ini dapat memberikan manfaat bagi penulis, praktik
keperawatan, pendidikan keperawatan, dan bagi penelitian keperawatan
a. Penulis
Menambah pengetahuan tentang konsep kebutuhan dasar mobilisasi, serta meningkatkan
keterampilan dan wawasan dalam memberikan asuhan keperawatan secara holistik
kepada pasien dengan gangguan mobilisasi di rumah sakit.
1. Bermanfaat untuk mengetahui bahwa adanya kesenjangan teori yang ada berdasarkan
buku panduan nicnoc mengenai konsep kebutuhan mobilisasi dengan aplikasi yang
terjadi pada pasien di rumah sakit.
2. Bermanfaat dalam mengetahui konsep dasar gangguan mobilisasi dan mendapatkan
pengalaman dalam memberikan asuhan keperawatan mobilisasi mulai dari
pengkajian, perumusan masalah (diagnosa keperawatan), perencanaan tindakan
keperawatan, implementasi keperawatan hingga evaluasi keperawatan.
b. Praktik Keperawatan
Bermanfaat bagi pelayanan keperawatan khususnya dalam memberikan asuhan
keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi
hingga evaluasi keperawatan pada gangguan mobilisasi, sehingga dapat memberikan
c. Pendidikan Keperawatan
Hasil penulisan ini dapat memberikan informasi kepada dosen, mahasiswa, sehingga
dapat meningkatkan kualitas pendidikan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan dasar
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilitas
Kebutuhan aktifitas merupakan kebutuhan dasar untuk melakukan aktifitas
(bergerak).Kebutuhan ini diatur oleh beberapa sistem/organ tubuh diantaranya, tulang, otot,
tendon, ligament, sistem saraf, dan sendi.Mobilitas atau mobilisasi merupakan suatu
kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk
memenuhi kebutuhan aktifitas dalam rangka mempertahankan kesehatannya (Potter dan
perry, 2005).Mobilitas adalah rangkaian gerakan yang terintegrasi antara sistem
muskuloskeletal dan sistem persarafan.Sistem skeletal berfungsi untuk Mendukung dan
memberi bentuk jaringan tubuh, Melindungi bagian tubuh tertentu (paru-paru, hati, ginjal,
dan otak), Tempat melekatnya otot dan tendon, Sumber mineral seperti garam dan fosfat, dan
Tempat produksi sel darah.Sedangkan Sistem persarafan berfungsi sebagai menerima
rangsangan dari luar kemudian diteruskan kedalam susunan saraf pusat.Saraf pusat
memproses impuls dan kemudian memberikan respon dan diteruskan ke otot rangka
(Tarwoto dan wartonah, 2003).
Berdasarkan jenisnya, menurut Hidayat (2012) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu:
1. Mobilisasi penuh
Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan tidak
jelas dan mampu bergerak secara bebas tanpa adanya gangguan pada bagian tubuh.
2. Mobilisasi sebahagian
Mobilisasi sebahagian adalah ketidakmampuan seseorang untuk bergerak secara bebas
dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area
tubuhnya. Mobilisasi sebahagian terbagi atas dua jenis, yaitu:
a. Mobilisasi sebahagian temporer merupakan kemampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang
bersifat reversible pada sistem muskuloskeletal, contohnya: adanya dislokasi pada sendi atau tulang.
b. Mobilisasi sebahagian permanen merupakan kemampuan individu untuk bergerak
stroke, lumpuh karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.
Mobilisasi seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya, gaya hidup (dampak
perilaku/kebiasaan sehari-hari), proses penyakit (misalnya, seseorang dengan fraktur femur),
kebudayaan, tingkat energi (energi adalah sumber untuk melakukan mobilisasi, untuk itu
seseorang dapat melakukan mobilisasi dengan baik apabila memiliki energi yang cukup), dan
usia (Hidayat, 2012). Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik
mandiri dan terarah pada tubuh atau ekstremitas atau lebih (berdasarkan tingkat aktifitas)
(Wilkinson dan ahern, 2011).Hambatan mobilitas fisik adalah keadaan ketika individu
mengalami keterbatasan atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik, tetapi bukan
imobilisasi (Carpenito, 2009).
Imobilisasi atau imobilitas merupakan keadaan seseorang yang tidak dapat secara bebas
bergerak, mengingat kondisi yang mengganggu pergerakan (aktifitas).Imobilisasi terdiri atas
imobilisasi fisik, intelektual, dan emosional.Imobilisasi fisik merupakan pembatasan untuk
bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadi gangguan komplikasi
pergerakan.Imobilisasi intelektual merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan
untuk berpikir.Imobilisasi emosional merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan
secara emosional yang terjadi sebagai hasil perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan
diri.Dan imobilisasi sosial merupakan keadaan individu yang mengalami terhambatnya untuk
melakukan interaksi sosial, karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi peran
individu dalam kehidupan sosial (Potter dan perry, 2005).
Faktor-faktor yang memengaruhi kurangnya pergerakan (imobilisasi) adalah gangguan
muskuloskeletal yang meliputi, osteoporosis,atropi, kontraktur, fraktur, kekakuan dan sakit
sendi.Gangguan kardiovaskuler yang meliputi, postural hipotensis, vasodilatasi
vena.Gangguan sistem respirasi yang meliputi penurunan gerak pernafasan, bertambahnya
sekresi paru, atelektasis, dan hipostatis pneumonia (Tarwoto dan wartonah, 2003). Dampak dari imobilitas memengaruhi sistem tubuh seperti, perubahan pada metabolisme tubuh,
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan dalam kebutuhan nutrisi, perubahan
sistem pernafasan, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan kardiovaskuler, perubahan
muskuloskeletal, perubahan kulit, perubahan eliminasi (Buang air besar, buang air kecil) dan
Pengaruh imobilisasi pada sistem muskuloskeletal meliputi gangguan mobilitas
permanen. Keterbatasan mobilitas memengaruhi otot pasien dengan menunjukkan tanda
kehilangan daya tahan, penurunan massa otot, atrofi, dan penurunan stabilitas. Pengaruh laindari keterbatasan mobilitas yang memengaruhi sistem skeletal adalah gangguan
metabolisme kalsium dan gangguan mobilitas sendi. Pemecahan protein akan mengakibatkan
hilangnya massa tubuh pasien, yang membentuk sebagian otot. Oleh karena itu, penurunan
massa otot tidak mampu mempertahankan aktifitas tanpa peningkatan kelelahan. Massa otot
menurun akibat gangguan metabolisme dan otot tidak digunakan dalam jangka waktu yang
lama (Potter dan perry, 2005).
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses
pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan pasien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (pasien).Oleh karena itu,
pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam
merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan respon individu, sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik
keperawatan dari American Nursing Association (ANA) (Nursalam, 2009).Menurut Hidayat
(2012) Pengkajian pada kebutuhan mobilisasi dan imobilisasi meliputi, riwayat sekarang,
penyakit terdahulu, kemampuan fungsi motorik, kemampuan mobilitas, kemampuan rentang
gerak, perubahan intoleransi aktifitas, kekuatan otot, gangguan koordinasi, dan perubahan
psikologi.
a. Pengkajian riwayat pasien saat ini
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi : alasan pasien yang menyebabkan terjadinya
keluhan/gangguan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan
imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Pengkajian riwayat penyakit dahulu
Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
mobilitas seperti adanya riwayat penyakit sistem neurologi (cerebro vaskuler, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit
muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruktif menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat-obatan seperti
sedatif, hipnotik, depressan sistem saraf pusat, laksatif, dan lain-lain.
c. Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas
Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas meliputi kemampuan untuk miring, duduk,
berdiri, bangun, dan berpindah secara mandiri.
Batasan Karakteristik
Menurut Wilkinson dan ahern (2011), batasan karakteristik hambatan mobilitas fisik
secara objektif dapat dilihat penurunan reaksi, kesulitan membolak-balik posisi tubuh,
dispnea saat beraktifitas, perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktifitas dan
kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan
menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping), pergerakan menyentak,
keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan
kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi,
tremor yang diinduksi oleh pergerakan, ketidakstabilan postur tubuh, melambatnya
pergerakan, gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi. Menurut carpenito (2009), batasan
karakteristik hambatan mobilitas fisik terdiri dari batasan karakteristik mayor dan batasan
karakteristik minor.Mayor (80%-100%) yaitu terganggunya kemampuan untuk bergerak
secara sengaja didalam lingkungan (misalnya, mobilitas ditempat tidur, berpindah tempat,
ambulasi), dan keterbatasan rentang gerak (range of motion/ROM).Minor (50%-80%) yaitu
keterbatasan gerak dan keengganan untuk bergerak.
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan
gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat
kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
Tabel 2.1 Tingkat Aktifitas
Tingkat aktifitas/ mobilitas
Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh/mandiri
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat atau peralatan
Tingkat 2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
Tingkat 4 Semua tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.
Sumber : Potter dan Perry (2005)
Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan
toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum
gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal,
frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari,
pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki).
Tabel 2.2
Pengkajian Rentang Gerak
Gerak sendi
Derajat rentang normal (˚) Leher
Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak
Hiperekstensi : menekuk kepala kebelakang sejauh mungkin
Fleksi lateral : memiringkan kepala sejauh mungkin kearah setiap bahu Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler
Bahu
Fleksi : menaikkan lengan dari posisi disamping tubuh ke depan ke posisi di atas kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan keposisi disamping tubuh
Hiperekstensi : mengembalikan lengan hingga kebelakang tubuh, siku tetap lurus
Abduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap keposisi yang paling jauh
Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh mungkin
Fleksi : angkat lengan bawah ke arah depan dan kearah atas menuju bahu
Ekstensi : meluruskan siku dengan menurunkan tangan
150
Pergelangan Tangan
Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah Ektensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke arah atas
Adduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas
80-90 80-90 70-90 0-20
30-50
Fleksi : buat kepalan tangan Ekstensi : luruskan jari
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan kebelakang sejauh mungkin Abduksi : Kembangkan jari tangan
Adduksi : rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi
90
Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan ke atas
Ekstensi : menggerakkan kembali kesamping tungkai yang lain Hiperekstensi : menggerakkan tungkai ke belakang tubuh
90-120 90-120 30-50 Pinggul
Abduksi : menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuh Adduksi : menggerakkan tungkai kembali ke posisi medial dan melebihi jika mungkin
30-50 30-50
Lutut
Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai
120-130 120-130 Mata kaki
Dorsofleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk keatas
Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke bawah
20-30
45-50
Jari-jari kaki
Fleksi : melengkungkan jari-jari kaki ke bawah Ekstensi : Meluruskan jari-jari kaki
Abduksi : merenggangkan jari-jari kaki satu dengan yang lain Adduksi : merapatkan kembali bersama-sama
30-60 30-60 ≤15 ≤15
Sumber : Potter dan Perry (2005)
Pengkajian terhadap intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan perubahan pada
sistem pernafasan antara lain, suara nafas, cek analisa gas darah, gerakan dinding thoraks, adanya mukus, adanya nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktifitas yang berhubungan
dengan perubahan sistem kardiovaskuler seperti, nadi, tekanan darah, gangguan sirkulasi
perifer, adanya thrombus serta perubahan tanda-tanda vital selama melakukan aktifitas dan perubahan posisi. Pengkajian terhadap kekuatan otot, untuk menentukan derajat kekuatan otot
sebagai berikut :
Tabel 2.3
Derajat Kekuatan Otot
Skala Presentase
Kekuatan Normal (%)
Karakteristik
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau
dilihat
topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
5 100 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan maksimal
Sumber : Potter dan Perry (2005)
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan adanya gangguan mobilitas dan
imobilitas antara lain, perubahan perilaku, meningkatnya emosi, perubahan dalam koping
mekanisme dan lain-lain. Data Dasar Pengkajian Pasien dengan gangguan mobilisasi
berdasarkan Doenges (2000) antara lain :
a. Aktivitas/istirahat
keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (Fraktur).
b. Sirkulasi
Hipertensi (sebagai respons terhadap nyeri, cemas, atau respon kehilangan darah).
Takikardia (sebagai respons stress, hipovolemia). Penurunan/tidak ada nadi pada bagian
distal yang cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena.
Pembengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi yang cedera.
c. Neurosensori
Hilangnya gerakan/sensasi, spasme otot, kebas atau kesemutan (parestesis) dengan tanda deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan rotasi, krepitasi, spasme otot, terlihat kelemahan/hilang fungsi. Serta adanya agitasi (berhubungan dengan nyeri/cemas atau
trauma lain).
d. Nyeri/Kenyamanan
Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan
tulang) dapat berkurang pada immobilisasi.Tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf.
e. Gangguan Pergerakan
Meliputi penyebab gangguan pergerakan, tanda dan gejala, dan efek dari gangguan
pergerakan (Tarwoto dan wartonah, 2003).
Tingkat kesadaran, postur/bentuk tubuh (skoliosis, lordosis, kifosis, dan cara berjalan),
Ekstremitas (kelemahan, gangguan sensori, tonus otot, atropi, tremor, gerakan tak
terkendali, kekuatan otot, kemampuan jalan, kemampuan duduk, kemampuan berdiri,
nyeri sendi, dan kekakuan sendi) (Tarwoto dan wartonah, 2003).
2. Analisa data
Setelah semua data telah diperoleh dan telah diidentifikasi, maka dapat ditegakkan
diagnosa keperawatannya.Penegakan diagnosa keperawatan harus melalui klasifikasi dan
analisa data, interpretasi data, dan validasi data.Selanjutnya setelah semua langkah dilakukan
maka diagnosa keperawatan bisa ditegakkan (Nursalam, 2009).Data dasar adalah kumpulan
data yang berisikan mengenai status kesehatan pasien, kemampuan pasien untuk mengelola
kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya.Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap pasien (Potter dan perry, 2005).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi pasien.Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah pasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah
sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter dan perry, 2005).
Tujuan Pengumpulan Data :
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
Tipe Data :
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan
kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan,
ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter dan perry, 2005).
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera
(lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan,
tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter dan perry, 2005).
Menurut Carpenito (2009) faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
adalah :
a. Patofisiologi
Berhubungan dengan menurunnya kekuatan dan daya tahan tubuh akibat dari gangguan
neuromuskuler, perubahan autoimun, penyakit sistem saraf, distrofi muscular, paralisis
sebagian, tumor pada sistem saraf pusat, peningkatan tekanan intrakranial, defisit sensori,
gangguan muskuloskeletal, fraktur, penyakit jaringan penyambung (eritematousus lupus
sistemic). Berhubungan dengan edema.
b. Terkait-pengobatan
Berhubungan dengan peralatan eksternal (gips atau belat, braces, slang IV), berhubungan dengan kurangnya kekuatan dan daya tahan tubuh untuk berjalan menggunakanwalker.
c. Situasional
Berhubungan dengan keletihan, motivasi, dan nyeri
d. Maturasional
Pada anak-anak berhubungan dengan gaya berjalan yang tidak normal sebagai akibat
defisiensi skeletal konginetal, osteomielitis, dysplasia panggul konginetal. Pada lansia
berhubungan dengan menurunnya ketangkasan motorik, berhubungan dengan kelemahan
otot.
Menurut Wilkinson (2009) faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
antara lain, perubahan metabolisme tubuh, gangguan kognitif, kepercayaan budaya terkait
perasaan depresi atau ansietas, keterlambatan perkembangan, ketidaknyamanan, intoleransi
aktifitas dan penurunan kekuatan dan ketahanan, kaku sendi atau kontraktur, hilangnya
integritas struktur tulang, medikasi, gangguan muskuloskeletal, gangguan neuromuscular,
nyeri, program pembatasan pergerakan, gaya hidup yang kurang gerak, gangguan sensori
persepsi.
3. Rumusan masalah
Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang akan dicapai
dalam memberikan asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien (Nursalam,
2009).
Menurut Hidayat (2012).Masalah yang mungkin muncul pada masalah kebutuhan dasar
mobilisasi antara lain :
1. gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur/trauma
2. gangguan penurunan kardiak out putberhubungan dengan imobilisasi 3. resiko injuri (jatuh)
4. intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi
5. sindroma perawatan diri
6. gangguan eliminasi berhubungan dengan imobilisasi
7. retensi urin berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik
8. inkontinensia urin berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik
9. gangguan interaksi social
10.gangguan konsep diri
Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial
berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian pada saat perawat menyusun strategi
keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran
tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan perry, 2005). Diagnosa keperawatan yang
mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter dan perry, 2005) yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi
3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi
6. inkontinensia urin berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi
7. resiko cedera ketidakpatenan mekanika tubuh
8. ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakpatenan posisi tubuh
9. ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakpatenan posisi tubuh
10.gangguan integritas kulit atau resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan
keterbatasan mobilisasi
11.resiko infeksi berhubungan dengan rusaknya integritas kulit
12.resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan cairan
13.ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan pengurangan tingkat aktifitas
14.gangguan pola tidur berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi
Menurut Wlikinson (2011) diagnosa yang mungkin muncul pada hambatan mobilisasi
antara lain :
1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan
2. Konstipasi berhubungan dengan imobilitas
3. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal
5. Nyeri berhubungan dengan kram otot akibat imobilisasi
6. Disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan imobilisasi
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan denganhambatan mobilitas fisik
8. Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan defisit mobilisasi
4. Perencanaan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau
mengoreksi masalah-masalah yang telah diidentifikasi pada diagnosa keperawatan.Tahap ini
dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan (Nursalam, 2009).
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah
kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi
sesuai dengan derajat resiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan
perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan keperawatan juga
kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan
keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh danmobilisasi
yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter dan perry, 2005).
Pasien beresiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan
mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara aktual
atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu
atau lebih tujuan berikut ini:
1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal
3. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik
individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan
alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas
orang lain, dan peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan
4. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan mekanika
atau kesejajaran
5. Mencapai ROM penuh atau optimal
6. Mencegah kontraktur
7. Mempertahankan kepatenan jalan napas
8. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal
9. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi
10.Memobilisasi sekresi jalam napas
11.Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan
12.Meningkatkan toleransi aktivitas
13.Mencapai pola eliminasi normal
14.Mempertahankan pola tidur normal
15.Mencapai sosialisasi
17.Mencapai stimulasi fisik dan mental
18.Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif
Perencanaan keperawatan hambatan mobilitas fisik menurut Carpenito (2009) antara lain :
1. Kriteria Hasil :
Individu akan mengungkapkan bertambahnya kekuatan dan daya tahan ekstremitas,
dengan indikator sebagai berikut :
a. Mendemonstrasikan cara penggunaan alat adaptif untuk meningkatkan mobilitas
b. Melakukan langkah-langkah pengaman untukmeminimalkan kemungkinan cedera
c. Menjelaskan rasional intervensi
d. Mendemonstrasikan langkah-langkah untuk meningkatkan mobilitas
2. Intervensi keperawatan
Menurut Potter dan perry (2005) intervensi pada diagnosa hambatan mobilitas fisik antara
lain :
a. Kaji faktor penyebab
Trauma (misalnya, robekan kartilago, fraktur, amputasi), prosedur pembedahan
(misalnya, perbaikan letak sendi, reduksi fraktur, bedah vaskular), penyakit yang
melemahkan (misalnya, diabetes, kanker, stroke)
b. Tingkatkan mobilitas dan pergerakan yang optimal
Tingkatkan motivasi dan kepatuhan, jelaskan tentang masalah dan tujuan untuk setiap
latihan fisik, pastikan latihan awal yang diberikan dapat dengan mudah dilakukan dan tidak
membutuhkan kekuatan serta koordinasi yang terlalu besar, peningkatan latihan hanya
dilakukan jika individu berhasil menyelesaikan tahapan latihan saat ini.
c. Tingkatkan mobilitas ekstremitas, tentukan tipe ROM yang sesuai untuk pasien (Aktif,
Pasif, Aktif asistif, atau aktif resistif)
Lakukan latihan ROM pasif atau ROM aktif asistif (instruksikan pasien untuk melakukan
memungkinkan, lakukan ROM pasif pada ekstremitas yang sakit, selama latihan ROM
tungkai dan lengan pasien harus digerakkan secara hati-hati didalam batas toleransi nyeri
pasien, untuk latihan ROM pasif paling efektif dilakukan pada posisi telentang, individu yang
dapat melakukan ROM aktif dapat dengan posisi telentang atau duduk)
d. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi
Hindari tidur atau duduk dalam posisi yang sama untuk waktu yang lama, ubah posisi
persendian bahu setiap 2-4 jam.
e. Pertahankan kesejajaran tubuh yang baik saat menggunakan alat bantu Gips
Kaji kesesuaian ukuran gips (tidak boleh terlalu longgar atau terlalu ketat), kaji sirkulasi
menuju area yang terpasang gips setiap 2 jam (warna, dan suhu kulit, kualitas denyut nadi,
waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik), kaji adanya perubahan sensasi pada ekstremitas
setiap 2 jam (kebas, kesemutan, nyeri), kaji pergerakan sendi yang sehat (kemampuan fleksi
dan ekstensi), kaji adanya tanda-tanda iritasi kulit (kemerahan, ulserasi, atau keluhan nyeri
dibawah gips), jaga gips agar tetap bersih dan kering, amati adanya lekukan atau area yang
lembek pada gips, latih persendian dibagian atas dan bawah gips apabila memungkinkan
(misalnya, goyang-goyangkan jari-jari setiap 2 jam)
f. Berikan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi
3. Rasional
a. Program latihan fisik teratur yang meliputi ROM, isometrik, dan aktifitas aerobik dapat
membantu mempertahankan integritas fungsi sendi
b. Periode pemanasan atau peregangan yang dilakukan perlahan sebelum memulai latihan
akan membantu otot mempersiapkan diri untuk menghadapi kerja yang lebih berat secara
bertahap
c. Latihan fisik dibutuhkan untuk meningkatkan sirkulasi dan kekuatan kelompok otot yang
diperlukan untuk ambulasi
d. ROM aktif meningkatkan massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan pernafasan
e. ROM pasif meningkatkan mobilitas sendi dan sirkulasi
g. Tirah baring yang lama dapat menyebabkan turunnya tekanan darah tiba-tiba (hipotensi
ortostatik) karena darah kembali ke sirkulasi perifer.
h. Peningkatan aktifitas secara bertahap dapat mengurangi kelemahan dan meningkatkan
daya tahan tubuh.
Perencanaan Pada DiagnosaHambatan Mobilitas Fisik Menurut NICNOC
Perencanaan keperawatan Tujuan/kriteria hasil :
1. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas, dibuktikan oleh tidak mengalami gangguan keseimbangan, koordinasi, pergerakan sendi dan otot, berjalan, dan bergerak.
2. Kekuatan otot ekstremitas 5 3. Keterbatasan mobilisasi 0
4. Rentang gerak dalam batas normal
Intervensi Keperawatan Rasional
Aktifitas keperawatan tingkat 1 :
1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan
pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama
2. Ajarkan pasien tentang penggunaan
alat bantu mobilitas (misalnya, tongkat,
walker, kruk, atau kursi roda)
3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur ke kursi)
4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan
5. Berikan penguatan positif selama aktifitas
6. Bantu pasien untuk menggunakan alas
kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan
7. Pengaturan posisi (NIC) : Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktifitas dan pantau pemasangan traksi
Aktifitas keperawatan tingkat 2 :
1. Kaji kebutuhan belajar pasien
2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan
pelayanan kesehatan dari lembaga
Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat
Untuk mengembangkan perencanaan dan Mempertahankan atau meningkatkan mobilitas
kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama
3. Ajarkan dan dukung pasien dalam
latihan ROM aktif atau pasif
4. Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat 5. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah
yang aman
6. Instruksikan pasien untuk menyanggah
berat badannya
7. Instruksikan pasien untuk
memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar
8. Gunakan ahli terapi dan okupasi 9. Berikan penguatan positif selama
beraktifitas
10.Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika diperlukan
11.Gunakan sabuk penyokong saat
memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan
Aktifitas keperawatan tingkat 3 dan 4:
1. Tentukan tingkat motivasi pasien
2. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi
3. Dukung pasien dan keluarga untuk
memandang keterbatasan dengan realistis
4. Berikan penguatan positif selama aktifitas
5. Berikan analgetik sebelum memulai
latihan fisik
6. Susun rencana yang spesifik seperti tipe alat bantu, posisi pasien ditempat tidur atau kursi, cara memindahkan dan mengubah posisi pasien, jumlah
personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien, peralatan eliminasi yang diperlukan (misalnya, pispot, urinal, dan pispot fraktur), jadwal aktifitas.
7. Pengaturan posisi (NIC) :
Pantau pemasangan alat traksi yang benar, letakkan matras atau tempat tidur terapeutik yang benar, atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar, letakkan pada posisi terapeutik (misalnya, hindari penempatan puntung
Untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
Untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas
Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas
Untuk mengembalikan mobilitas sendi dan otot
amputasi pada posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena jika diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena bila diperlukan), ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam berdasarkan jadwal spesifik, letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien, dukung latihan ROM aktif atau pasif jika diperlukan
Untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibelitas sendi
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 17 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pancing II No. 7 Medan
Tanggal Masuk RS : 02 Juni 2014
No. Registier : 00.91.92.82
Ruangan/kamar : Tulip III/702
Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal Operasi : 26 Mei 2014
Diagnosa Medis : Fraktur colloum femur sinistra
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor 3 minggu
yang lalu sehingga pasien tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena
tulang paha kirinya patah.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Tulang paha kiri patah akibat kecelakaan saat mengendarai sepeda motor
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Belum ada tindakan yang dapat memperbaiki keadaan terkait dengan kondisi
pasien
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan tungkai kirinya
2. Bagaimana dilihat
Pasien terlihat bedrest, namun pasien masih mampu melakukan aktifitas
minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas
C. Region
1. Dimana lokasinya
Tulang paha kiri bagian atas
2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan yang tidak dapat digerakkan hanya tulang paha kiri saja.
D. Severity
Pasien mengatakan patah tulang mengakibatkan ia tidak dapat melakukan aktifitas
E. Time
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari dimulai dari
terjadinya patah tulang hingga sekarang.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah jatuh dari sepeda motor saat berusia 4 tahun dan
mengalami patah tulang.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan segera dilakukan tindakan operasi
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan pernah dioperasi pada usia4 tahun
D. Lama dirawat
Pasien mengatakan tidak ingat
E. Alergi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Pasien mengatakan ayahnya menderita penyakit kanker otak 3 tahun yang lalu
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan semua saudara kandung dalam keadaan sehat
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan ayahnya meninggal 2 tahun yang lalu
E. Penyebab meninggalnya
Pasien mengatakan penyebab meninggal karena kanker otak
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas
kembali seperti biasanya
B. Konsep diri
- Gambaran diri : Pasien mengatakan sudah siap cacat fisik
- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera pulang dan
bersekolah
- Harga diri : Pasien mengatakan cita-citanya sebagai seorang
polisi tidak dapat ia capai
- Peran diri : Pasien mengatakan tugasnya sebagai pelajar harus
ditunda
- Identitas : Pasien berjenis kelamin laki-laki
C. Keadaan emosi
Pasien mengatakan sudah merasa tenang, karena kakinya tidak harus diamputasi
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang ia percayai adalah abang kandungnya
- Hubungan dengan keluarga
- Hubungan dengan orang lain
Pasien berhubungan baik dengan orang lain
- Hambatan dalam berhubungan dengan oranglain
Tidak ada
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Pasien memeluk agama islam karena keyakinannya sendiri
- Kegiatan ibadah
pasien mengatakan tidak pernah beribadah (sholat 5 waktu) selama dirawat
dirumah sakit
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Penampilan : Tidak Rapi
- Pembicaraan : Tidak ada masalah
- Alam perasaan : Tidak ada masalah
- Afek : Tidak ada masalah
- Intraksi selama wawancara : Kooperatif
- Persepsi : Tidak ada masalah
- Proses pikir : Tidak ada masalah
- Isi pikir : Tidak ada masalah
- Waham : Tidak ada
- Memori : Tidak ada masalah
VIII. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
A. Keadaan umum
Pasien terlihat sadar penuh (composmentis) dan kooperatif
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37,1 ˚C
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Skala nyeri : -
- BB : 48 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Kepala berbentuk lonjong, simetris
- Ubun-ubun : Tepat ditengah, tertutup, dan datar
- Kulit kepala : Berketombe
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut berwarna hitam dan
menyebar rata
- Bau : Bau menyengat
- Warna kulit : Sawo matang
Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Lengkap dan Simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, Normal, Simetris
- Palpebra : Tidak Ptosis
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva (Anemis) dan Sklera
(tidak Icterus)
- Pupil : Ishokor reflek terhadap cahaya
- Cornea dan Iris : Tidak ada Katarak dan Peradangan
Hidung
- Tulang Hidung, posisi septum nasi : Tulang hidung tepat pada garis
sumbu tubuh, dan septum nasi simetris
- Lubang Hidung : Bersih
- Cuping Hidung : Tidak ada gerakan cuping hidung
Telinga
- Ukuran telinga : Simetris
- Lubang telinga : Bersih
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa kering
- Keadaan Gusi dan Gigi : Baik, tidak ada perdarahan
- Keadaan Lidah : Baik
Leher
- Posisi Trachea : Tepat pada garis sumbu tubuh
- Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid
- Suara : Pengucapan huruf Jelas
- Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran
- Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
- Denyut nadi karotis : Teraba
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : Pasien tidak mampu melakukan
kebersihan diri secara mandiri dan
bau badan menyengat
- Kehangatan : Kulit teraba hangat
- Warna : Sawo matang
- Turgor : < 2 detik
- Kelembaban : Kulit Kering dan mengelupas
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Tidak ada pembesaran, payudara
simetris
- Warna payudara dan areola : Coklat kehitaman
- Kondisis payudara dan putting : Tidak ada masalah
- Produksi ASI : -
- Aksilla dan clavicula : Tidak ada pembesaran kelenjar getah
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Normal, Pergerakan thoraks simetris
saat pasien bernafas
- Pernafasan(Frekueensi, Irama) : 20 x/menit, Irama reguler
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan Paru
- Palpasi getaran suara : Sama kuat dikedua lapang paru
- Perkusi : Resonan
- Auskultasi : Suara nafas bersih, tidak ada suara
nafas tambahan, dan ratio suara nafas
pada B-BV-V normal
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : Tidak ada kelainan
- Palpasi : Pulsasi pada PIM teraba kuat, tidak
ada nyeri tekan, dan kardiomegali (-)
- Perkusi : Suara dullness pada ICS III sinistra
hingga ICS V sinistra
- Auskultasi :Bunyi jantung terdengar kuat dan
reguler
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Simetris, bentuk datar, tidak ada
massa, jejas/lesi
- Auskultasi : peristaltic usus 24 x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan/ascites, tidak ada
pembesaran hepar dan lien
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas
- Kekuatan otot : ekstremitas kiri atas=4, ektremitas
atas=3, ekstremitas kanan bawah=3,
tingkat keterbatasan mobilisasi
pasien=3, lengan kanan mengalami
fraktur radius dan terpasang gips,
tungkai kanan mengalami fraktur
tibia dan terpasang gips, serta tungkai
kiri mengalami fraktur femur dan
belum mendapatkan penanganan.
- Edema : Tidak terdapat edema
Pemeriksaan Neurologi
- Nervus Olfaktorius /N I
Pasien mampu membedakan aroma parfum dan kopi
- Nervus Optikus /N I
Tidak ada masalah ketajaman penglihatan
- Nervus okulomotorius/N III, trochlearis/NIV, Abdusen/NVI
Ptosis (-), pupil ishokor, geakan bola mata kesegala arah
- Nervus Trigeminus/N V
Pasien mampu merasakan sentuhan, membedakan tajam-tumpul, panas-dingin,
dan merasakan getaran
- Nervus Fasialis/N VII
Pasien mampu membedakan rasa manis, asam, asin, dan pahit
- Nervus Vestibulocochlearis/N VIII
Tidak ada masalah dengan ketajaman pendengaran pasien
- Nervus Glossoparingeus/N IX, Vagus/N X
Tidak ada gangguan menelan, suara pengucapan huruf jelas.
- Nervus Asesorius/N XI
Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- Nervus Hipoglossus/N XII
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola Makan dan Minum
Frekuensi makan/hari : 3 x/hari
Nafsu dan selera makan : Menurun
Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan apapun
Mual dan Muntah : Tidak ada mual dan muntah
Waktu pemberian Makan : 3 x/hari (pagi 07.00, siang 12.30, dan malam
18.30)
Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi dan jenis makanan MB (makan biasa)
Waktu pemberian caira/minum: Sesuai dengan kebutuhan pasien
Masalah makanan dan minum : Tidak ada masalah
II. Perawatan diri/Personal hygine
- Kebersihan tubuh : pasien tidak mampu melakukan kebersihan
diri secara mandiri
- Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien terlihat bersih
- Pemeliharaan kuku : Kuku pasien terlihat panjang dan kotor
III. Pola kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi √
Makan √
BAB √
BAK √
Ganti pakaian √
IV. Pola Eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 x/hari
- Karakter feses : Padat, berwarna kuning
kecoklatan
- Riwayat pendarahan : Tidak ada
- Penggunaan Laktasif : Tidak ada
2. BAK
- Pola BAK : 4-5 x/hari
- Karakter urin : Cair, berwarna kuning pucat
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
- Penggunaan diuretik : Tidak ada
- Upaya mengatasi masalah : Tidak ada
- Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dan
eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain. Pasien
mengalami tingkat ketergantungan (+2) saat melakukan perawatan diri
mandi/higiene. Tingkat (+2) maksudnya adalah perawat memberikan seluruh
peralatan, mengatur posisi pasien, ditempat tidur dan pasien dapat mandi
sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung serta untuk higiene oral
perawat menyediakan peralatan dan pasien melakukan higiene mulut.
Sementara pada perawatan diri eliminasi pada ketergantungan sedang (+3),
yaitu perawat menyediakan pispot, menempatkan pasien pada posisi yang
benar saat BAB dan BAK. Dan pasien mengatakan tidak pernah beribadah
ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah keperawatan
1. DS:
Pasien mengatakan tidak
dapat duduk dan tidak dapat
bergerak bebas karena tulang
paha kirinya patah.
DO:
Pasien terlihat bedrest
namun, pasien masih mampu
melakukan aktifitas minimal
ditempat tidur. Rentang gerak
pasien terbatas, kekuatan otot
ekstremitas kiri atas=4,
ektremitas kiri bawah=0,
ekstremitas kanan atas=3,
ekstremitas kanan bawah=3,
tingkat keterbatasan
mobilisasi pasien=3
Gangguan
muskuloskeletal
Hambatan mobilitas fisik
2. DS :
pasien tidak mampu
melakukan kebersihan diri
secara mandiri, Pasien tidak
mampu bergerak kekamar
mandi
DO :
Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi, sehingga
aktifitas mandi dilakukan
diatas tempat tidur dengan
bantuan orang lain, semi
ketergantungan (+2)
Gangguan
muskuloskeletal
Defisit perawatan diri :
3 DS :
Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi
DO :
Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi, sehingga
aktifitas eliminasi dilakukan
diatas tempat tidur dengan
bantuan orang lain,
ketergantungan sedang (+3)
Hambatan mobilitas Defisit perawatan diri :
MASALAH KEPERAWATAN
1. Hambatan Mobilisasi fisik
2. Defisit perawatan diri : Mandi/Higiene
3. Defisit perawatan diri : Eliminasi
DIAGNOSA KEPERWATAN (PRIORITAS)
1. Hambatan Mobilisasi fisik b/dGangguan muskuloskeletal d/d Pasien mengatakan tidak
dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah, Pasien
terlihat bedrest namun, pasien masih mampu melakukan aktifitas minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas, kekuatan otot ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri
bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan
mobilisasi pasien=3
2. Defisit perawatan diri : mandi/Higiene b/d Gangguan muskuloskeletal d/d pasien tidak
mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak kekamar
mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain,
semi ketergantungan (+2)
3. Defisit perawatan diri : Eliminasi b/d hambatan mobilisasi d/d Pasien tidak mampu
bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Hari/ tanggal
No. Dx Perencanaan keperawatan
Senin/0 2-06-2014
1 Tujuan/kriteria hasil :
1. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas,
dibuktikan oleh tidak mengalami gangguan keseimbangan, koordinasi, pergerakan sendi dan otot, berjalan, dan
bergerak.
2. Kekuatan otot ekstremitas 5 3. Keterbatasan mobilisasi 0
4. Rentang gerak dalam batas normal
Intervensi Keperawatan Rasional
Aktifitas keperawatan tingkat 1 :
1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama 2. Ajarkan pasien tentang penggunaan alat
bantu mobilitas (misalnya, tongkat, walker, kruk, atau kursi roda)
3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur ke kursi)
4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan
5. Berikan penguatan positif selama aktifitas
6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki
antiselip yang mendukung untuk berjalan 7. Pengaturan posisi (NIC) :
Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktifitas. Dan pantau pemasangan traksi
Aktifitas keperawatan tingkat 2 :
1. Kaji kebutuhan belajar pasien
2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama
3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif
4. Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat
5. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang
aman
6. Instruksikan pasien untuk menyanggah berat badannya
Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat
Untuk mengembangkan perencanaan dan Mempertahankan atau
meningkatkan mobilitas
Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat
Untuk
7. Instruksikan pasien untuk memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar
8. Gunakan ahli terapi dan okupasi
9. Berikan penguatan positif selama beraktifitas 10.Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu
pasien jika diperlukan
11.Gunakan sabuk penyokong saat memberikan
bantuan ambulasi atau perpindahan
Aktifitas keperawatan tingkat 3 dan 4:
1. Tentukan tingkat motivasi pasien
2. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi
3. Dukung pasien dan keluarga untuk
memandang keterbatasan dengan realistis 4. Berikan penguatan positif selama aktifitas 5. Berikan analgetik sebelum memulai latihan
fisik
6. Susun rencana yang spesifik seperti tipe alat bantu, posisi pasien ditempat tidur atau kursi, cara memindahkan dan mengubah posisi pasien, jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien, peralatan
eliminasi yang diperlukan (misalnya, pispot, urinal, dan pispot fraktur), jadwal aktifitas. 7. Pengaturan posisi (NIC) :
Pantau pemasangan alat traksi yang benar, letakkan matras atau tempat tidur terapeutik yang benar, atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar, letakkan pada posisi terapeutik (misalnya, hindari
penempatan puntung amputasi pada posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena jika diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena bila diperlukan), ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam berdasarkan jadwal spesifik, letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien, dukung latihan ROM aktif atau pasif jika diperlukan
Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau
meningkatkan mobilitas
Untuk mengembalikan mobilitas sendi dan otot
Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau
meningkatkan mobilitas
Hari/ tanggal
No. Dx Perencanaan keperawatan
Senin/0 2-06-2014
2 Tujuan/kriteria hasil :
1. Menunjukkan perawatan diri (aktifitas kehidupan sehari-hari) dibuktikan oleh tidak ada gangguan mandi, higiene,
dan higiene oral
2. Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar
mandi
3. Keadaan mulut, rambut, dan kuku bersih
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian :
1. Kaji kemampuan pasien menggunakan alat
bantu
2. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan
tubuh setiap hari
3. Kaji kondisi kulit saat mandi
4. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi
5. Bantuan perawatan diri : mandi/ hygiene
(NIC)Pantau kebersihan kuku sesuai
kemampuan perawatan diri pasien
Penyuluhan kepada pasien/keluarga :
1. Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode
alternatif untuk mandi dan hiegene oral
Kolaborasi :
1. Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi
2. rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial untuk perawatan dirumah
3. gunakan ahli fisioterapi dan terapi okupasi sebagai sumber-sumber dalam merencanakan tindakan keperawatan pasien (misalnya untuk menyediakan perlengkapan adaptif)
Aktifitas Keperawatan lainnya :
1. Dukung kemandirian dalam melakukan
mandi dan higiene oral, bantu pasien hanya jika diperlukan
2. Dukung pasien untuk mengatur langkahnya
sendiri selama perawatan diri
3. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan
4. Akomodasi pilihan dan kebutuhan pasien
seoptimal mungkin (misalnya, mandi rendam
vs shower, waktu mandi, dll)
5. Bantuan perawatan diri : mandi/ hygiene
(NIC)
Berikan bantuan sampai pasien benar-benar
Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat
Untuk memenuhi higiene pribadi
mampu melakukan perawatan diri, letakkan sabun, handuk, deodorant, alat cukur, dan peralatan mandi lainnya disamping tempat tidur, fasilitasi pasien menyikat gigi jika perlu
6. Cukur pasien jika diindikasikan
7. Tawarkan untuk mencuci tangan setelah
Hari/ tanggal
No. Dx Perencanaan keperawatan
Senin/0 2-06-2014
3. Tujuan/kriteria hasil :
1. Tidak ada gangguan perawatan diri terutama eliminasi
2. Mampu membersihkan diri setelah eliminasi
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian :
1. Kaji kemampuan ambulasi secara mandiri
dan aman
2. Kaji kemampuan untuk memanipulasi
pakaian
3. Kaji kemampuan menggunakan alat bantu
(misalnya walker, tongkat)
4. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktifitas
5. Kaji peningkatan atau penurunan
kemampuan untuk ke toilet sendiri
6. Kaji defisit sensori, kognitif,atau fisik yang dapat membatasi kemampuan eliminasi mandiri
Penyuluhan untuk pasien/keluarga :
1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik berpindah dan ambulasi
2. Tunjukkan penggunaan alat bantu dan
aktifitas adaptif
3. Bantuan perawatan diri eliminasi(NIC) :
Ajarkan pasien dan orang terdekat dalam rutinitas eliminasi
Kolaborasi :
1. Beri medikasi nyeri sebelum eliminasi 2. Rujuk pasien dan keluarga ke layanan
sosial
3. Gunakan terapi fisik dan okupasi
Aktifitas Keperawatan lainnya :
1. Tentukan tingkat fungsi dan bantu pasien untuk eliminasi atau lakukan perawatan dasar jika diperlukan
2. Hindari penggunaan kateter menetap dan
kateter kondom
3. Dorong pasien menggunakan pakaian yang
mudah dipakai/dilepas, bantu pasien berpakaian jika diperlukan
4. Letakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien
5. Bantuan perawatan diri eliminasi(NIC) :
Bantu pasien saat menggunakan kloset,
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk menentukan intervensi yang tepat
Untuk mendapatkan layanan bantuan kesehatan dirumah
kursi buang air, pispot, fracture pan, dan urinal pada interval tertentu, fasilitasi higene eliminasi setelah eliminasi, siram kloset, bersihkan peralatan eliminasi, ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jaga privasi pasien saat eliminasi
6. Singkirkan benda yang menghambat akses
ke toilet (misalnya, karpet yang tidak terpasang dengan baik, furnitur yang kecil dan dapat dipindahkan)
7. Gunakan pengharum ruangan jika perlu
8. Pastikan pasien memiliki cara untuk memanggil perawat atau pemberi asuhan lain dan tunjukkan pada pasien dan keluarga bahwa panggilan mereka akan segera
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/ tanggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP)
Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi
kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit
Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki.
Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan
tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi.
Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan
menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya
Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur
Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas)
Mengkaji kemampuan
ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar
S :
Pasien mengatakan tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah.
Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas kembali seperti biasanya O :
tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat.
Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10˚)
Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi
90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚,
adduksi 30˚)
Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut ekstremitas bawah 0˚
TD : 110/70 mmHg, T : 37,1˚C, RR : 20 x/menit, HR : 78 x/menit
A :
Masalah belum teratasi P :
Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan
S :
3
mandi untuk mandi
Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien yaitu dengan
mengobservasi kebersihan kulit dan mulut pasien
Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien sesuai kemampuan pasien
Membantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan dan kaki, menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan pasien
Mengkaji kemampuan
ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk melakukan eliminasi baik BAK ataupun BAB
Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah
dijangkau pasien
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal
kekamar mandi, pasien mengatakan badan terasa segar saat setelah mandi sore karena selama dirawat dirumah pasien jarang mandi.
O :
Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, Kuku pasien terlihat panjang dan kotor, ketergantungan sedang (+2) yaitu perawat memberikan seluruh peralatan, mengatur posisi pasien ditempat tidur, pasien mampu mandi sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung
A :
Masalah belum teratasi P :
Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan
S :Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi O :
Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, ketergantungan sedang (+3) yaitu perawat menyediakan pispot, membantu pasien menggunakannya. A :
Masalah belum teratasi P :
