BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi
a. Defenisi dan Manfaat
Oksigen merupakan kebutuhan fisiologis yang palin penting.Tubuh tergantung pada oksigen dari waktu ke waktu untuk bertahan hidup. Beberapa jaringan, seperti otot skelet, dapat bertahan beberapa waktu tanpa oksigen melalui metabolisme anaerob, prosesnya membentuk energi dengan adanya oksigen, bergantung secara total pada oksigen untuk bertahan hidup (Potter & Perry, 2005)
Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasar dan mendesak. Tanpa oksigen dalam waktu tertentu, sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitive terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara tiga sampai lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozzier & Erb,1998).
Sel tubuh memerlukan oksigen untuk mempertahankan kelangsungan metabolisme sel dan menyelamatkan nyawa.Oksigen merupakan suatu komponen yang sangat penting di dalam memproduksi molekul Adenosine Trifosfat (ATP) secara normal.ATP adalah sumber bahan bakar untuk sel agar dapat berfungsi secara optimal. ATP memberikan energy yang diperlukan oleh sel untuk melakukan keperluan berbagai aktivitas untuk memelihara efektivitas segala fungsi tubuh (Kozier dan Erb,1998).
Bila oksigen tersedia di dalam tubuh secara adekuat, maka mitokondria
Oksigen dipasok kedalam tubuh melalui proses pernafasan / respirasi yang melibatkan system pernafasan. Sistem pernafasan terdiri atas serangkaian organ yang berfungsi melakukan pertukarn gas antara atmosfer dengan flasma melalui
proses ventilasi paru-paru, difusi, transportasi oksigen, dan perfusi ke jaringan. Fungsi ini berlangsung selama kehidupan untuk mempertahankan homeostasis dengan mengatur penyediaan oksigen, mengatur penggunaan nutrisi, melakukan eliminasi sisa metabolime (karbondioksida), dan mengatur keseimbangan asam basa (Asmadi,2008).
b. System Tubuh yang Berperan Dalam Kebutuhan Oksigenasi
Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri atas saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah dan paru.
1. Saluran pernapasan bagian atas
Saluran pernapasan bagian atas berfungsi menyaring, menghangatkan, dan melembabkan udara yang terhirup. Saluran pernapasan ini terdiri dari hidung, faring, laring, dan epiglotis.
Hidung terdiri atas nares anterior (saluran dalam lubang hidung) yang memuat kelenjar sebaseus dengan ditutupi bulu yang kasar dan bermuara ke rongga hidung dan rongga hidung yang dilapisi oleh selaput lender yang mengandung pembuluh darah. Proses oksigenasi diawali dengan penyaringan uadara yang masuk melalui hidung oleh bulu yang ada dalam vestibulum (bagian dalam rongga hidung), kemudian dihangatkan serta dilembabkan.
Faring merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang daridasar tengkorak sampai esofagus yang terletak di belakang nasofaring (di belakang hidung), di belakang mulut (orofaring), dan di belakang laring (laringofaring).
Laring merupakan saluran pernafasan setelah faring yang terdiri atas
bagian dari tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran, terdiri atas dua lamina yang bersambung di garis tengah.
2. Saluran Pernapasan Bagian Bawah
Trakea atau disebut sebagai batang tenggorok, memiliki panjang kurang lebih Sembilan sentimeter yang dimulai dari laring samapai kira-kira ketinggian
vertebra torakalis kelima.Trakea tersusun atas enam belas sampai dua puluh lingkaran tidak lengkap berupa cincin, dilapisi selaput lendir yang terdiri atas epithelium bersilia yang dapat mengeluarkan debu atau benda asing.
Bronkus merupakan bentuk percabangan atau kelanjutan dari trakea yang terdiri atas dua percabangan kanan dan kiri.Bagian kanan lebih pendek dan lebar daripada bagian kiri yang memliki tiga lobus atas, tengah dan bawah, sedangkan bronkus kiri lebih panjang dari bagian kanan yang berjalan dari lobus atas dan bawah.Bronkiolus merupakan saluran percabangan setelah bronkus
Paru merupakan organ utama dalam sistem pernapasan.Paru terletak dalam rongga torak setinggi tulang selangka sampai dengan diagfragma.Paru terdiri atas atas beberapa lobus yang diselaputi oleh pleura parietalis dan pleura viseralis, serta dilindungi oleh cairan pleura yang berisi cairan surfaktan.
Paru sebagai alat pernapasan utama terdiri atas dua bagian, yaitu paru kanan dan kiri.Pada bagian tengah organ ini terdapat organ jantung beserta pembuluh darah yang berbentuk kerucut, dengan bagian puncak disebut apeks.Paru memiliki jaringan yang bersifat elastic, berpori, serta berfungsi sebagai tempat pertukaran gas oksigen dan karbondioksida (Hidayat, 2006).
c. Fisiologis pernafasan
Proses respirasi dapat dibagi menjadi empat proses peristiwa fungsional utama yaitu ventilasi paru-paru, difusi oksigen dan karbondioksida di antara alveolus dan darah, transport oksigen dan karbondioksida didalam darah dan cairan tubuh ke dan dari sel, serta pengaturan (regulasi) pernafasan oleh
mekanisme control tubuh berkenaan dengan frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan (Asmadi,2008).
d. Faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen
alergi pada saluran pernafasan, perkembangan, lingkungan, perilaku, dan factor fisiologis.
Saraf otonomik terdiri dari rangsangan simpatis dan parasimpatis dari saraf
otonomik dapat mempengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan kontriksi, hal ini dapat terlihat simpatis maupun parasimpatis.Ketika terjadi rangsangan, ujung saraf dapat mengeluarkan neurotransmitter.Saraf simpatis dapat mengeluarkan nonadrenalin yang berpengaruh pada bronkodilatasi dan parasimpatis mengeluarkan asetilkolin yang berpengaruh pada bronkhontriksi karena pada saluran pernapasan terdapat reseptor adregenik dan reseptor kolinergik.
Semua hormon termasuk derivat catecholamine dapat melebarkan saluran pernapasan. Obat yang tergolong parasimpatis, seperti sulfas atropine dan ekstrak belladonna, dapat melebarkan saluran napas, sedangkan obat yang menghambat adregenik tipe beta ( khususnyabeta-2), seperti obat yang tergolong penyekat beta nonselektif, dapat mempersempit saluran napas (bronkhokontriksi).
Banyak faktor yang dapat menimbulkan alergi, antara lain debu yang terdapat dalam hawa pernapasan, bulu binatang, serbug benang sari bunga, kapuk, makanan dan lain-lain. Fakor-faktor ini menyebabkan bersin bila terdapat rangsangan di daerah nasal; batuk bila di saluran pernapasan bagian atas; bronkhokontriksi pada asma bronkhiale; dan rhinitis bila terdapat di saluran pernapasan bagian bawah.
Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan oksigenasi, karena usia orgn dalam tubuh berkembang seiring usia perkembangan. Hal ini dapat terlihat pada usia prematur, yaitu adanya kecenderungan kekurangan pembentukan surfaktan. Setelah anak tumbuh dewasa, kemampuan kematangan organ juga berkembang seiring bertambahnya usia.
Kondisi lingkungan dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi, seperti fakor alergi, ketinggian tanah, dan suhu.Kondisi tersebut mempengaruhi kemampuan adaptasi.
proses peningkatan kebutuhan oksigenasi, merokok dapat menyebabkan proses penyempitan pada pembuluh darah, dan lain-lain (Hidayat, 2006)
Menurunnya kapasitas O2seperti pada anemia.Menurunnya konsentrasi O2
yang inspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas. Hipovolemia sehingga tekanan darah darah menurun mengakibatkan transport O2 terganggu. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka dan lain-lain. Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskuloskletal yang abnormal, serta penyakit kronis seperti TB paru (Tarwoto & Wartonah, 2006)
e. Metode pemenuhan kebutuhan oksigen
Kebutuhan oksigen dapat dipenuhi dengan beberapa metode antara lain : inhalasi oksigen (pemberian oksigen), fisioterapi dada, napas dalam dan batuk efektif, serta penghisapan lendir (suction).
Inhalasi oksigen (pemebrian oksigen)ada dua sistem inhalasi oksigen yaitu sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi.Sistem aliran rendah (low flow oxygen system )ditujukan kepada pasien yang memerlukan oksigen dan masih
mampu bernafas sendiri dengan pola pernafasan yang normal. System ini diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan. Pemberian oksigen diantaranya dengan mengguanakan nasal kanula, sungkup muka sederhana, sukup muka dengan kantong ‘rebreathing’, dan sungkup muka dengan kantong nonrebrathing.Nasal kanula / Binasal kanula alatnya sederhana dapat memberikan
oksigen dengan aliran 1-6 liter/menit dan konsentrasi oksigen sebesar 24%-44%.Sungkup muka sederhana aliran oksigen yang diberikan melalui alat ini sekitar 5-8 liter/ menit dengan konsentrasi 40-60%.Sungkup muka dengan kantong ‘rebreathing’ konsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari
rebreathing. Pada prinsipnya, udara inspirasi tidak tercampur dengan ekspirasi. Indikasi penggunaan sungkup muka nonbreathing adalah pada klien dengan kadar tekanan karbondioksida yang tinggi (Asmadi, 2008).
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri atas perkusi, vibrasi, dan postural drainagemerupakan suatun rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri atas perkusi, vibrasi, dan postural drainage.Perkusi disebut juga clapping adalah pukulan kuat, bukan berarti sekuat-kuatnya, pada dinding dada dan punggung dengan tangan dibentuk seperti mangkuk.Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan perawat yang diletakkan datar pada dinding dada klien.
Postural drainage merupakan salah satu intervensi untuk melepaskan sekresi dari berbagai segmen paru-paru dengan menggunakaan pengaruh gaya gravitasi. Waktu yang terbaik untuk melakukannya yaitu sekitar 1 jam sebelum sarapan pagi dan sekitar satu jam sebelum tidur pada malam hari. Postural drainage harus lebih sering dilakukan apabila lendir klien berubah warnanya menjadi kehijauan dan kental atau ketika klien menderita demam. Hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksaan postural drainage antara lain : Batuk dua atau tiga kali berurutan setelah setiap kali berganti posisi, Minum air hangat setiap hari sekitar 2 liter, Jika harus menghirup bronkodilator, lakukanlah 15 menit sebelum melakukan postural drainage dan Lakukanlah latihan nafas adan latihan lainnya yang dapat membantu mengencerkan lendir.
Nafas dalam yaitu bentuk latihan nafas yang terdiri atas pernafasn abdominal (diagfragma) dan purse lips breathing. Batuk efektif yaitu batuk untuk mengeluarkan secret.
Suction (penghisapan lender)adalah suatu metode untuk melepaskan
f. Konsep Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan tentang maslah kebutuhan oksigenasi antara lain riwayat keperawatan, pola batuk dan produksi sputum, sakit dada, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
Pengkajian keperawatan pada maslah kebutuhan oksigen meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan ( gangguan hidung dan tenggorokan), seperti epitaksis (kondisi akibat luka/ kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada system peredaran darah, dan kanker), obstruksi nasal (kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh sehingga sekitar 38,5 derajat celcius, sakit kepala, lemas sakit perut hinggga muntah-muntah (pada anak-anak), faring berwarna merah, adanya edema (Hidayat,2006).
Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadapa lingkungan tempat tingggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan adanya kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna,
kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien (Hidayat,2006).
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan system kardiopulmonal.Teknik inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi digunakan dalam pemeriksaan fisik ini.
Saat melakukan teknik inspeksi, perawat melakukan observasi dari kepala sampai keujung kaki klien untuk mengkajikulit dan warna membran mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernafasan, dan gerakan dinding dada.Setiap kelainan harus diperiksa selama palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Palapasi dilakukan untuk mengkaji beberapa daerah.Dengan palpasi, jenis dan jumlah kerja thoraks, daerah nyeri tekan dapat diketahui dan perawat dapat mengidentifikasi taktil fremitus, getaran pada dadad (thrill), angkatan dada (heaves), dan titik implus jantung maksimal. Palpasi juga memungkinkan perawat untuk meraba adanya massa atau benjolan diaksila dan jaringan payudara. Palpasi pada ekstremitas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperature kulit, warna, dan pengisian kapiler.
Perkusi adalah tindakan mengetuk-mengetuk suatu objek untuk menentukan adanya udara, cairan atau benda padat di jaringan yang berada dibawah objek tersebut (malasanos,barkauskas, dan Stoltenberg-allen,1990). Perkusi menimbulkan getaran dari daerah di bawah area yang diketuk dengan menetukan kedalaman 4 sampai 6cm. lima nada perkusi adalah resonansi, hiperesonansi, redup, datar dan timpani. Perkusi memungkinkan perawat menetukan adanya cairan yang tidak normal, udara di paru-paru, atau kerja diagfragma.
Penggunaan auskultasi memapukan perawat mengidentifikasi bunyi paru dan jantung yang normal maupun tidak normal. Auskultasi sistem kardiovaskular
sepanjang lapangan paru, anterior, posterior, dan lateral. Suara nafas tambahan terdengar, jika suatu daerah paru mengalami kolaps, terdapat cairan di suatu lapangan paru, atau terjadi obstruksi, auskultasi juga dilakukan untuk
mengevaluasi respons klien terhadap intervensi yang dilakukan untuk meningkatkan status pernafasan (Potter & Perry,2005 )
Pemeriksaan Diagnostik untuk masalah oksigenasi antara lain rontgen dada, fluroskopi, bronkografi, angiografi, endoskopi, radio isotop dan media stinoskopi.Penapisaan yang dapat dilakuakan, misalnya untuk melihat lesi paru pada penyakit tuberculosis, mendeteksiadanya tumor, benda asing, pembengkakakn paru, penyakit jantung, dan untuk melihat strukur yang abnormal. Juga penting untuk melengkapi pemeriksaan fisik dengan gejala tidak jelas, sehingga dapat menentukan besarnya kelainan, lokasi, dan keadaanya, misalnyakelainan jaringan dan tulang pada dinding toraks, diagfragma yang abnormal, kemampuan berkembang diagfragma pada waktu respirasi, dan keadaan abnormal posisi jantung. Ukuran jantung dan sekitarnya (daerah mediastinum), trakheobronchial yang abnormal, penebalan pleura, adanya cairan pleura, keadaan normal dari ukuran paru, serta distribusi yang abnormal dari arteri dan vena pulmonalis.
Fluroskopidilakukan untuk mengetahui mekanisme kardiopulmonum, misalnya kerja jantung, diagfragma, dan konraksi paru.Bronkografibertujuan untuk melihat secara visual bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan bronkus atau kasus displacement dari bronkus.Angiografi digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis tentang keadaan paru, emboli atau tumor paru, aneurisma, emfisema, kelainan konginetal, dan lain-lain.
Endoskopi bertujuan untuk melakukan iagnostik dengan cara mengambil
secret buntuk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, untuk memeriksa sitologi, mengetahui adanya tumor, melihat letak terjafinya perdarahan; untuk terapeutik, misalnya mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang menutupi lesi.
pada emfisema.Scanning gallium untuk mendeteksi peradangan pada paru. Pada keadaan normal, paru hanya menerima sedikit atau sama sekali tidak gallium yang lewat, teteapi gallium sangat banyak terdapat pada infeksi.
Mediastinoskopi merupakan endoskopi mediastinum untuk melihat penyebaran tumor. Mediastinostomi bertujuan untuk memeriksa mediatinum bagian depan dan menilai aliran limpa pada paru, biasanya dilakukan pada penyakitbsaluran pernapasan bagian atas. (Hidayat,2006).
2. Analisa Data
Klien yang mengalami perubahan tingkat oksigenasi dapat memiliki diagnose keperawatan yang awalnya dari kardiovaskular atau pulmoner. Setiap diagnosa keperawtan harus didasarkan pada batasan karakteristik dan melibatkan etiologi terkait. Label diagnostik divalidasi dengan menggunakan batasan karakteristik atau tanda dan gejala (Potter & Perry,2005)
3. Rumusan Masalah
Maslah keperawatan yang umum terjadi terkait dengan kebutuhan oksigen ini, antara laintidak efektifnya jalan napas, tidak efektifnya pola napas, gangguan pertukaran gas, penurunan perfusi jaringan, intoleransi aktivitas, perubahan pola tidur, dan resiko terjadi iskemik otak.
Tidak efektifnya jalan napasmenggambarkan kondisi jalan napas yang tidak bersih, misalnya karena adanya sumbatan, penumpukan secret, penyempitan jalan napas oleh karena spasme bronchus dan lain-lain.
Tidak efektifnya pola napasmerupakan suatu kondisi dimana pola nafas, yaitu inspirasi dan ekspirasi, menunjukkan tidak normal.Penyebabnya bisa karena kelemahan neuromuscular, adanya sumbatan di trakheo-bronkhial, kecemasan, dan lain-lain.
Penurunan perfusi jaringan merupakan keadaan dimana sel kekurangan suplai nutrisi dan oksigen.Penyebabnya dapat terjadi karena kondisi hipovolemia, retnsi karbon doksida, penurunan cardiac output, dan lain-lain.
Intoleransi aktivitas merupakan keadaan dimana seseorang mengalami penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitasnya. Penyebabnya antara lain karena ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, produksi energy yang di hasilkan menurun, dan lain-lain
Gangguan kebutuhan oksigen dapat mengakibatkan pola tidur terganggu. Kesulitan bernafas (sesak nafas) menyebabkan seseorang tidak bisa tidur pada jam biasa tidur. Perubahan pola tidur juga dapat terjadi karena kecemasan dengan penyakit yang dideritanya.
Gangguan oksigen mengakibatkan suplai darah ke otak berkurang.Hal tersebut disebabkan oleh cardiac output yang menurun, aliran darah ke otak berkurang, gangguan perfusi jaringan otak, dan lain-lain.Akibatnya, otak kekurangan oksigen sehingga berisiko terjadi kerusakan jaringa otak (Potter & Perry,2005).
4. Perencanaan
Klien yang mengalami oksigenasi membutuhkan rencana asuhan keperawtaan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi actual dan potensial klien.Sasaran individual berasal dari kebutuhan yang berpusat pada klien.Perawat mengidentifikasi hasil akhir khusus dari asuhan keperawatan yang diberikan. Rencana tersebut meliputi satu atau lebih sasaran yang berpusat pada klien berikut ini:
1. Klien mempertahankan kepatenan jalan napas.
2. Klien yang mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru.
3. Klien yang mengeluarkan sekresi paru
4. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas 5. Oksigenasi jaringan dipertahankan atau ditingkatkan 6. Fungsi kardiopulmonar klien diperbaiki dan dipertahankan.
oksigenasi yang berat acap kali membutuhkan intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mencapai keenam sasaran tersebut.Alur yang kritis dapat memeberikan pedoman perawatan untuk klien yang menderita penyakit paru dan
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
1. Pengkajian. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 66 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan :Petani
Alamat :Desa Amplas
Tanggal Masuk RS : 01 Juni 2014
No. Register :00.87.91.17
Ruangan / Kamar : Super Vip / Dahlia2
Golongan darah : 0
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal Operasi : Tidak ada
Diagnosa Medis : TB.Paru
II. KELUHAN UTAMA :
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative / palliative
1. Apa Penyebabnya
Akibat perilaku merokok pasien dan penyakit TB paru yang dulu pernah dialami oleh pasien menyebabkan pasien merasa sesak pada daerah dada, di tambah lagi pengaruh cuaca yang dingin, faktor usia yang sudah tua, pikiran dan pekerjaan pasien sebagai petani yang lumayan berat.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Hal yang mengurangi keluhan dan memperbaiki keadaan pasien adalah ketika pemberian oksigen sesuai terapi, pengatutan posisi yang nyaman yaitu semi fowler sehingga meningkatnya pengembangan dada pasien dan sesak berkurang, serta pikira / suasana hati yang tenang.
B. Quantity / quality
Pasien mengatakan sesak yang dirasakan sangat memberat ketika pasien dalam posisi supinasi (tidur), berjalan dan banyak bergerak,di tambah lagi dengan batuk yang pasien rasakan. Karena sesak yang dialaminya tersebut pasien tampak sangat kelelahan, wajah pasien pucat, dan pasien saat bernafas terlihat menggunakan otot bantu pernafasan.
C. Region
Pasien mengatakan sesak yang dirasakannya mulai dari uluhati menyebar hingga ke dua daerah dada kiri, kanan dan leher. Pasien juga mengatakan sakit pada daerah tenggorokan pada saat batuk.
D. Severity
Pasien mengatakan sesak nafas tersebut sangat mengganggu aktivitas pasien karena saat banyak bergerak pasien sangat mudah merasakan sesak nafas,
dan istirahat tidur pasien juga terganggu karena saat pasien tidur terkadang sesak pasien muncul dan memberat.
E. Time
kedada dan leher seperti terjepit dan tidak dapat bernafas di sertai dengan demam tinggi dan batuk berdahak, lalu keluarga pasien membawa pasien ke kelinik terdekat dan kemudian merujuk pasien ke RSUD. Pirngadi medan.
IV. Riwayat Kesehatan Masalalu A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan dulu pernah mengalami penyakit TB paru pada tahun 1987 dan sudah pernah meminum obat wajib selama 6 bulan (OAT) tapi pasien merasa bosan dan berhenti meminumnya sebelum waktu yang di tentukan karena sudah merasa sudah sembuh.
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan dulu pernah berobat ke klinik dan puskesmas di daerah amplas tempat tinggalnya dan diberikan obat OAT beberaapa tahun yang lalu. C. Pernah dirawat / dioperasi
Pasien mengatakan dulu pernah di rawat di klinik sekitar rumahnya dan pasien mengatakan tidak pernah menjalani tindakan operasi.
D. Lama dirawat
Pasien mengatakan lama dirawat di klinik tersebut kurang lebih 1 minggu E. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi atau memiliki alergi pada obat dan makanan, minuman apapun.
F. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak tahu apakah imunisasinya dulu lengkap atau tidak.
V.Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ayahnya dulu meninggal karena penyakit sesak dan
VI. Riwayat / Keadaan Psikososial A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan bahwa penyakitnya akibat dari perilaku pasien sewaktu
muda yang suka merokok, bergadang dan terlalu berat bekerja. Pasien juga mengatakan penyakit yang dialaminya sekarang karena faktor penuaan dan pikiran yang terkadang sedang tidak baik, tetapi pasien tetap optimis kalau pasien bisa sembuh dari penyakitnya ini.
B. Konsep Diri
Pasien mengatakan bahwa akibat dari penyakitnya pasien telah menyusahkan keluarganya, terlebih kepada anaknya karena anaknya yang menjaga pasien selama sakit, istrinya yang sudah berusia lanjut seperti pasien tidak tahan terlalu lama di rumah sakit, pasien sekarang menikmati perannya sebagai kepala keluarga dan kakek untuk cucu-cucunya, pasien juga bertambah optimis untuk sembuh karena dukungan dari anak,istri,saudara serta cucu-cucunya pada saat menjenguk pasien.
C. Hubungan Sosial
Pasien mengatakan orang yang sangat berarti baginya adalah istri, ketujuh orang anaknya dan cucu-cucunya. Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarganya berjalan dengan baik, begitu juga hunbungan pasien dengan tetangga dan orang lain. Pasien mengatakan tidak memiliki konflik dengan orang lain dan selalu berkomunikasi dengan baik.
D. Spiritual
Pasein mengatakan yang menjadi agama dan kepercayaan pasien adalah agama Islam, sewaktu belum dirawat pasien merupakan orang yang taat solat 5
VII. Status Mental
Secara keseluruhan status mental yang dimiliki pasien adalah normal dan baik, dengan GCS 15, pasien dalam keadaan sadar, selama interaksi pasien
koperatif dan kontak mata baik, dan tidak ada gangguan halusinasi atau persepsi apapun.
VIII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien kurang baik dengan tingkat kesadaran compos mentis, pasien terlihat sangat lemah dan letih. Pasien masih dapat merasakan sentuhan yang diberikan, saat dipanggil pasien masih dapat merespon dengan baik.
B. Tanda-tanda vital
TD: 160/90mmHg T: 36,9◦C
RR: 28 x/menit TB : 160
HR: 100x/menit BB: 50 kg Skala nyeri : 2
C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala
Dari hasil pemeriksaan secara inspeksi, kepala pasien dalam keadaan normal yaitu penyebaran rambut sudah tidak merata pada daerah depan, terlihat sudah terjadi kerontokan rambut dan warnannya sudah mulai berubah menjadi putih pada bagian depan karena faktor penuaan, ubun-ubun berada di bagian medial dan tertutup. Kulit kepala pasien juga bersih, tidak ada kelainan pada kepala pasien. Wajah pasien juga dalam keadaan normal, tidak ada edema dan truktur wajah simetris
2. Mata
Dari hasil inspeksi pasien memiliki mata yang lengkap,dan simetris. Pupil pasien juga dalam keadaan normal, isokor, dan pupil kanan / kiri bereaksi saat diberikan efek cahaya. Tetapi konjungtiva pasien terlihat anemis.
3. Hidung
tumor ), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan dan terdapat pernapasan cuping hidung..
4. Telinga
Dari hasil pemeriksaan inspeksi keadaan telinga pasien normal, tidak ada kelainan, posisi dan struktur telinga simetris, dan pasien tidak ada menggunakan alat bantu pendengaran.
5. Mulut dan Faring
Dari hasil inspeksi keadaan mulut pasien terlihat, gigi pasien tidak lengkap pada bagian depan sudah ada beberapa gigi yang tanggal, lidah pasien agak putih dan mukosa bibir kering, dan tidak ada peradangan pada orofaring pasien.
6. Leher
Dari hasil inspeksi keadaan leher pasien normal tidak ada pembengkakakn pada thyroid dan kelenjar limfa denyut nadi karotis pasien teraba yaitu 100x/menit, vena jugularis pasien tidak tampak distensi.
D. Pemeriksaan Integumen
Dari hasil inspeksi pemeriksaan integumen atau kulit pasien dalam keadaan normal, kembali cepat yaitu <3 detik, lembab dan warna kulit pasien adalah sawo matang.
E. Pemeriksaan Thoraks / dada
Dari hasil pemeriksaan inspeksi : bentuk thoraks normal, terdapat tanda kesulitan bernafas, dan pasien menggunakan otot bantu pernafasan, pasien susah bernafas pada saat berbarinf dan beraktivitas. Frekuensi pernafasan pasien 28x/menit. Ditemui pada pasien vocal fermitus yang tidak sama antara paru kanan dan kiri karena adanya infiltrate dan konsolidasi pada salah satu sisi paru yang berakumulasidi rongga pleura yang disebabkan penurunan pada taktil fermitus di
paru kiri.
F. Pemeriksaan Jantung
Dari hasil pemeriksaan inspeksi pada dada pasien tidak ada pembengkakan dan pulsasi, dan saat pemeriksaan palpasi denyut jantung pasien (HR) adalah
100x/menit. Tidak ada getaran atau thrill. Setelah itu dilakukan pemeriksaan dengan perkusi di dapatkan bunyi dullness dan hasil pemeriksaan terakhir dengan cara auskultasi yaitu mendengarkan bunyi jantung dalam keadaan normal yaitu bunyi jantung S1 dan S2 normal dan tidak terdapat bunyi jantung tambahan S3 dan S4, tidak ada suara murmur.
G. Pemeriksaan Abdomen
Bentuk abdomen pasien dalam keadaan normal yaitutidak terdapat benjolan atau massa, juga tidak terlihat bayangaan pembuluh darah, peristaltic pasien terdengar 10x/menit, pasien mengatakan selera makannya menurun, tidak ada pembesaran hepar dan pada saat diperkusi suara abdomen tympani.
H. Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya
Dari hasil pemeriksaan genitalia pasien dalam keadaan normal, terdapat lubang uretra, terdapat lubang anus, dan tidak ada kelainan.
I. Pemeriksaan musuloskeletal / ekstremitas
Dari hasil pemeriksaan tidak terdapat edema, otot simetris, pasien terlihat lemahdengan kekuatan otot 4 pada ekstremitas bawah yaitu bahwa kekuatan otot pasien tidak penuh yaitu ketika diberi tahanan hanya mampu menahan sebentar. Begitu juga dengan ekstremitas atas.
J. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran pasien baik yaitu GCS : eyes = 4 yaitu ketika di panggil pasien langsung membuka mata, motori = 5 yaitu ketika diberi rangsangan pasien langsung menanggapi sentuhan atau merasakan. Dan verbal = 6 yaitu ketika
dipanggil pasien langsung merespon dengan baik, dan total GCS = 15.
dan jika dilihat secara keseluruhan fungsi motorik dan sensorik serta pemeriksaan reflek pada pasien semua dalam keadaan normal atau tidak ada kelainan.
IX.Pola Kebiasaan Sehari-hari 1.Pola tidur
Pola tidur pasien sebelum dirawat tidak terlalu teratur, pasien mengatakan jam tidurnya selalu berubah-ubah, kadang bisa cepat sekitar jam9 dan terkadang bisa lama sekitar jam12 kalau lagi ada kerjaan atau sedang banyak pikiran, selama di rawat di rumah sakit pola tidur pasien juga berubah karena keadaan sesak yang sering membuat pasien terbangun, tapi pasien mengatakan setelah diberi obat pasien dapat tidur dengan lebih baik, pasien juga mengatakan tidak ada masalah dengan pola tidurnya.
2. Pola Eliminasi BAB/BAK
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pola BAB dan BAK nya, selama di rumah dan di rumah sakit. Pasien selalu BAB 1 kali di pagi hari dan BAK 4-5 kali dalam sehari, karekter feses pasien dalam BAB juga normal, tidak ada diare, perdarahan ataupun pengguan laksatif., begitu juga dengan BAK, karakter urine pasien normal,warnannya benning, tidak ada rasa nyeri atau kesulitan BAK, tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih, dan tidak ada penggunaan diuretic.
X. Mekanisme koping
Mekasnisme koping pasien baik, pasien terlihat mampu berkomunikasi dengan baik kepada orang lain, pasien juga mampu menyelesaikan masalah dengan baik, sewaktu sehat pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik, dan selama sakit pasien hanya dapat beraktivitas di atas tempat tidur.
XI. Hasil Laboratorium
1. Hasil pemeriksaan Hematologi
Hasil Nilai Normal
WBC RBC HGB HCT
9100 4,91 14,1 42,9
4000-10000 uL 4,5 – 5,5 10^6/uL
MCV MCH MCHC PLT RDW-CV Neut Lymp Mono Eo Baso LED Morfologi -Erittrosit -leukosit -Trombosit 87,4 28,7 32,9 462000 14,9 50-70% 20-40 % 2,0 – 8,0 %
0,0 -5,0 %
0,0 – 1,0%
80,0 -97,0 fL 27,0 -33,7 pg 31,5 -35,0 dL 150000- 440000uL
10,0-15,0% 5,0 – 7,0 10^3/ uL 1,0 – 4,0 10^3/ uL 0.10 – 0,80 10^3 / uL
0,00 -0,50 10^3 / uL
0,0 – 0,10 10 ^3 / uL
2. Analisa Data N
o
Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1 Data Subjektif :
- pasien mengatakan sesak
pada daerah dada dan di perparah pada posisi tidur dan beraktivitas
- pasien mengatakan batuk
disertai dahak. Data Objektif :
- HR : 100x/menit
- RR : 28 x / menit
- TD :160/90 mmHg
- T : 36,9◦C
MycobacteriumTubercul osis
Inhalasi droplet
Saluran pernafasan
menetap di jaringan paru
terjadi proses peradangan
Ketidak efektifan bersihan jalan
- Penggunaan otot bantu pernafasan:
sternocleidomastoideus
tumbuh dan berkembang di sitoplasma makrofag
sarang primer/afek primer (focus ghon)
komplek primer
menyebar ke organ lain
(paru lain, saluran pencernaan,tulang)
melalui media (bronchogen percontinuitum, hematogen,limfogen)
pertahanan primer tidak adekuat
pembentukan tuberkel
kerusakan membrane alveolar
pembentukan sputum berlebihan
2 Data Subjektif :
- Pasien mengatakan
tidak nafsu makan semenjak sakit.
Data Objektif : - BB : 50 kg
- TB: 160 cm
- IMT: 19,53 (18,5 –
22,9)
- BB ideal : 54kg
- Diet tidak habis pada
saat makan
MycobacteriumTubercul osis
Inhalasi droplet
Saluran pernafasan
Saluran pernafasan atas
Bakteri besar tertahan di bronkus
Peradangan di bronkus
Batuk
Penumpukan secret
Mual
Muntah
Tidak nafsu makan
Resiko Tinggi Nutrisi Kurang dari kebutuhan Tubuh
Resiko tinggi
nutrisi kurang dari kebutuhan
3 .
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan
selama di rawat aktivitas yang dilakukan lebih banyak
diatas tempat tidur.
- Pasien mengatakan
tidak dapat banyak melakukan aktivitas
karena sesak. Data Objektif :
- Semua aktivitas pasien
di lakukan di tempat tidur.
- Pasien tampak letih /
lemah
- Kekuatan otot 4
MycobacteriumTubercul osis
Inhalasi droplet
Saluran pernafasan
Saluran pernafasan bawah
paru –paru
pengembangan paru menurun
pertukaran O2 di alveoli menurun
Gangguan Pertukaran Gas
Sesak Nafas
Pasien mudah lelah
tidak mampu melakukan aktivitas
Intolerasi Aktivitas
3. Rumusan Masalah a. Masalah keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas
2. Resiko tinggi Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Intoleransi akivitas
b. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
4. Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
No. Dx Perencanaan Kepetawatan
1 Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan, pasien mempunyai jalan napas yang paten, dan Pasien dapat menegeluarkan secret secara efektif .
Kriteria hasil :
1. Mendemonstarasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu menegeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama napas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas.
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri :
a) Kaji ulang fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot aksesori.
b) Catat kemampuan untuk
mengeluarkan secret atau batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis. c) Berikan pasien posisi semi atau
Fowler, Bantu/ajarkan batuk
a) Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, ronki indikasi akumulasi secret/ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat.
b) Pengeluaran sulit bila sekret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru atau luka bronchial yang
efektif dan latihan napas dalam. d) Bersihkan sekret dari mulut dan
trakea, suction bila perlu. e) Pertahankan intake cairan
minimal 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi.
f) Lembabkan udara/oksigen
inspirasi.
Kolaborasi:
g) Berikan obat: agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid sesuai indikasi.
c) Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan peningkatan gerakan sekret agar mudah dikeluarkan.
d) Mencegah obstruksi/aspirasi. Suction dilakukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret.
e) Membantu mengencerkan secret
sehingga mudah dikeluarkan.
f) Mencegah pengeringan membran
mukosa.
g) Menurunkan kekentalan sekret, lingkaran ukuran lumen
No. Dx Perencanaan Kepetawatan 2. Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat
Kriteria hasil:
Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratoriurn normal dan bebas tanda malnutrisi.
Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang tepat.
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri:
a) Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat
mual/rnuntah atau diare.
b) Kaji ulang pola diet pasien yang disukai/tidak disukai.
c) Monitor intake dan output secara periodik.
d) Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi.
Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB).
e) Anjurkan bedrest.
f) Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan
a) Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat b) Membantu intervensi kebutuhan yang
spesifik, meningkatkan intake diet pasien
c) Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.
d) Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi.
e) Membantu menghemat energi khusus
saat demam terjadi peningkatan metabolik.
f) Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan yang dapat merangsang muntah.
pernapasan.
g) Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat. Kolaborasi:
h) Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet. i) Awasi pemeriksaan laboratorium.
(BUN, protein serum, dan
albumin)
h) Memberikan bantuan dalarn
perencaaan diet dengan nutrisi adekuat unruk kebutuhan metabolik dan diet.
No. Dx Perencanaan Kepetawatan 3 Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien diharapkan mampu melakukan aktivitas dalam batas yang ditoleransi.
Kriteria hasil:
Melaporkan atau menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan tanda vital dalam rentan normal.
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri:
a) Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan atau kelelahan.
b) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
c) Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.
d) Bantu pasien memilih posisi
nyaman untuk istirahat. e) Bantu aktivitas perawatan diri
yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.
a) Menetapkan kemampuan atau
kebutuhan pasien memudahkan pemilihan intervensi.
b) Menurunkan stress dan rangsanagn berlebihan, meningkatkan istirahat. c) Tirah baring dipertahankan selama
fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan.
d) Pasien mungkin nyaman dengan
kepala lebih tinggi, untuk mengurangi sesak nafas.
e) Meminimalkan kelelahan dan
5. Implemntasi dan Evaluasi No.
Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
1. Mandiri :
1. Melakukan hubunganterapeutik
dengan pasien.
2. Memberikan posisi nyaman yaitu posisi semi fowler
3. Memonitor vital sign, penggunaan otot bantu pernafasan, batuk, sputum yang dikeluarkan dan ada tidaknya hambatan jalan nafas yang berlebih.
Kolaborasi:
4. Memberikan O2 = 2L/menit
Penkes:
5. Mengajarkan teknik batuk efektif.
S : Pasien masih mengeluh sesak dan tidak enak badan, pasien juga mengatakan belum bisa secara efektif mengeluarkan dahaknya (sputum) ketika batuk.
O :RR : 26x/menit TD : 170/100mmHg
HR: 100x/menit T: 37ᵒC
Batuk (+),
demam(+), sekret (+),
penggunaan otot bantu pernafasan : sternocleidomastoideus(+). A: Masalah belumteratasi P : Intervensi dilanjutkan
2. Kolaborasi:
1. Memberikan diet makan siang
kepada pasien. Mandiri:
2. Mengkaji makanan yang di sukai dan tidak disukai.
3. Memonitoring apakah ada mual
muntah pada saat ingin makan. 4. Mengkaji apakah ada diare, alergi
makanan
S : pasien mengatakan tidak nafsu makan karena batuk dan lidahnya pahit.
O : BB: 50 kg TB : 160 cm
Diet makanan tidak habis Mual (+),
5. Memonitoring berat badan pasien. 6. Menganjurkan makan sedikit tapi
sering Penkes :
7. Mengajarkan keluarga untuk melakuakn oral hygine.
A : Masalah belum teratasi P :Intervensi dilanjutkan.
3. Mandiri:
1. Mengkaji adanya dispnea, kelelahan dan kelemahan. 2. Memberikan pasien posisi yang
nyaman untuk beristirahat (kepala lebih tinggi sedikit dari kaki). 3. Menciptakan suasana yang tenang
dan menganjurkan agar
pencahayaan tidak terlalu terang agar dapat beristirahat dengan tenang
Penkes:
4. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pentingnnya istirahat selama proses pengobatan.
S : pasien mengatakan masih sesak kalau terlalu banyak melakukan kegiatan seperti berjalan atau duduk terlalu lama.
O: Pasien masih terlihat kelelahan dan lemah.
RR : 26x/menit
HR : 100x/menit A : masalah belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan.
1. Mandiri:
1. Melakukan hubungan terapeutik dengan pasien.
2. Mengkaji ulang fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot aksesori.
3. Mencatat kemampuan untuk
mengeluarkan secret atau batuk
S : pasien mengatakan masih sesak tapi sudah agak berkurang dan masih batuk berdahak.
O :RR : 26 x/menit HR : 100x/menit TD : 160/90 mmHg T : 36,8ᵒc
efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.
4. Memberikan posisi yang nyaman
semifowler. Kolaborasi:
5. Memberikan O2 =2L/menit
6. Memberikan terapi kolaborasi nebulizer : obat fentolin.
7. Memberikan tindakan kolaborasi
obat IV:
- ceftriaxone 1gr Penkes:
8. Mengajarkan teknik batuk efektif .
penggunaan otot bantu pernafasan : sternocleidomastoideus(+), sesak nafas (+)
A : masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan.
2. Kolaborasi:
1. Memberikan diet makan malam
kepada pasien. Mandiri:
2. Mengkaji apakah ada mual muntah pada saat ingin makan, apakah ada diare.
3. Memonitoring berat badan pasien. 4. Menganjurkan makan sedikit tapi
sering.
5. Menanyakan keluarga apakah telah melakukan oral hygine hari ini. Kolaborasi:
6. Memberikan tindakan kolaborsi obat IV:
- ranitin 1 amp
S : pasien mengatakan selera makannya masih belum pulih, tetapi rasa mualnya sudah mulai berkurang dan batuknya masih ada.
O : BB : 50kg TB : 160 kg
Penurunan berat badan (-), mual (+), muntah (-), diare(-)
diet tidak habis
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan
1. Mengkaji adanya dispnea, kelelahan dan kelemahan.
2. Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan cara meminimalkan suara-suara yang mengganggu ketenangan.
3. Menganjurkan untuk mengurangi
aktivitas jika sesak meningkat. 4. Menganjurkan pasien untuk
istirahat.
S: pasien mengatak sesaknya sudah mulai berkurang walaupun terkadang mucul saat bergerak dan batuk.
O :Pasien terlihat lebih tenang RR : 26 x/menit
HR : 100x/menit Oksigen (+), otot bantu pernafasan (+).
A : Masalah belum teratasi P :Intervensi dilanjutkan.
1. Mandiri:
1. Melakukan hubungan terapeutik
dengan pasien.
2. mengkaji ulang fungsi pernapasan: bunyi napas,
kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot aksesori.
3. mencatat kemampuan untuk
mengeluarkan secret atau batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.
4. Menganjurkan untuk
mempertahankan intake cairan minimal 2500ml/hari.
5. Melatih batuk efektif yang telah di ajarkan.
6. Memberikan posisi yang
nyaman(semi fowler). Kolaborasi:
7. Memberikan O2 = 2L/menit
S : pasien mengatakan sesaknya sudah mulai berkurang dan sudah
bisa mengeluarkan dahak dengan baik.
O : HR : 24x/menit RR: 94x/menit TD : 160/90 mmHg T : 36,5 ᵒc
Sesak (+), demam (-), oksigen (+), otot bantu pernafasan:
8. Memberikan terapi kolaborasi nebulizer obat fentolin.
9. Memberikan tindakan kolaborsi
obat iv:
- ceftriaxone 1gr
2. Mandiri:
1. Mengkaji apakah ada mual
muntah pada saat ingin makan, apakah ada diare.
2. Memonitoring berat badan pasien. 3. Menganjurkan makan sedikit tapi
sering.
4. Menanyakan keluarga apakah
telah melakuakan oral hygine hari ini.
Kolaborasi :
5. Memberikan diet makan malam
kepada pasien.
6. Memberikan tindakan kolaborsi
obat iv: ranitin 1 amp
S : pasien mengatakan nafsu
makannya sudah agak membaik, mual sudah tidak ada dan muntah tidak ada, tetapi selera makan belum kembali seperti semula karena pasien tidak menyukai makanan rumah sakit.
O : BB : 50kg TB : 160
Tidak ada penurunan berat badan, muntah (-), mual (-), diet tidak habis.
A : Masalah teratasi sebagian P: Intervensi di lanjutkan
3. Mandiri:
1. Mengkaji adanya dispnea, kelelahan dan kelemahan.
2. Menganjurkan klien untuk
mengatur penggunaan energi untuk mengatasi tau mencegah kelelahan. 3. Menganjurkan keluarga untuk
membantu dan menemani pasien
S : pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang pada saat berjalan ke kamar mandi dan sudah dapat mengeluarkan dahak dengan batuk efektif yang
diajarkan
pada saat ingin ke toilet 4. Menganjurkan pasien untuk
istirahat selama proses pengobatan.
RR : 24 x/menit, HR : 94 x/menit
Otot bantu pernafasan (-) A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan
1. Mandiri:
1. Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien.
2. mengkaji ulang fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot aksesori.
3. mencatat kemampuan untuk
mengeluarkan secret atau batuk
efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis. 4. Menganjurkan untuk
mempertahankan intake cairan minimal 2500ml/hari.
5. Melatih batuk efektif yang telah di ajarkan.
6. Memberikan posisi yang nyaman(semi fowler)
S: Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang tapi masih ada kadang terasa dan sekarang tidak menggunakan oksigen lagi, dan mengatakan pasien masih batuk berdahak.
O :RR : 22x/menit HR : 80x/menit
TD : 150/90mmHg T : 36,5ᵒc
Oksigen (-),
otot bantu pernafasan: sternocleidomastoideus (-) A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan oleh
perawat ruangan
2. Mandiri:
1. Mengkaji apakah ada mual muntah
pada saat ingin makan tadi padi, apakah ada diare hari ini.
2. Memonitoring berat badan pasien.
3. Menanyakan keluarga apakah
telah melakuakan oral hygine hari
S : pasien mengatakan nafsu makannya tetap tidak bertambah karena tidak suka makanan rumah sakit, pasien mengatakan tidak ada rasa ingin muntah lagi.
ini.
4. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien untuk makan.
Penkes:
5. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang pentingnya pemenuhan nutrisi yang baik.
TB: 160cm
Penurunan berat badan ),mual (-), muntah (-(-), diare(-)
A : Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan olehperawat ruangan.
3. Mandiri:
1. Mengkaji adanya dispnea, kelelahan dan kelemahan. 2. Menganjurkan klien untuk
mengatur penggunaan energy untuk mengatasi tau mencegah kelelahan.
3. Menganjurkan keluarga untuk membantu dan menemani pasien pada saat ingin ke toilet
4. Menganjurkan pasien untuk
istirahat selama proses pengobatan.
S : Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang ketika beraktivitas
O : Klien tampak tenang, RR : 22x/menit
HR : 80x/menit
Tidak ada tanda-tanda kelelahan A: Masalah teratasi sebagian
