BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Gangguan Tidur 2.1.1 Pengertian Tidur
Tidur merupakan kebutuhan dasar manusia yang merupakan mekanisme untuk memulihkan tubuh dan fungsinya, memelihara energi dan kesehatan, memelihara manfaat untuk memperbaharui & memulihkan tubuh baik secara fisik maupun emosional serta diperlukan untuk bertahan hidup (Foreman & Wykle, 1995), dan merupakan keadaan rileks tanpa adanya tekanan emosional,bukan hanya dalam keadaan tidak beraktivitas saja akan tetapi membutuhkan ketenangan (Musrifatul Uliyah 2012).Tidur adalah suatu keadaan relatif tanpa sadar yang penuh ketenangan tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang berulang-ulang dan masing-masing menyatakan fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda (Tarwoto & Wartonah, 2006).Tidur suatu keadaan yang berulang-ulang, perubahan status kesadaran yang terjadi selama periode tertentu.Jika orang memperoleh tidur yang cukup, mereka merasa tenaganya telah pulih.Beberapa ahli tidur yakin bahwa perasaan tenaga yang pulih ini menunjukkan tidur memberikan waktu untuk perbaikan dan penyembuhan sistem tubuh untuk periode keterjagaan yang berikutnya (Potter & Perry, 2005).
2.1.2 Fisiologi Tidur
Fisiologi tidur merupakan pengaturan kegiatan tidur oleh adanya hubungan mekanisme serebral yang secara bergantian untuk mengaktifkan dan menekan pusat otak agar dapat tidur dan bangun.Salah satu aktvitas tidur ini diatur oleh sistem pengaktivasi retikularis yang merupakan sistem yang mengatur seluruh tingkatan kegiatan susunan saraf pusat termasuk pengaturan kewaspadaan dan tidur. Pusat pengaturan kewaspadaan dan tidur terletak dalam mesensefalon dan bagian atas pons (Potter & Perry, 2005).
limbik.Dengan demikian, system pada batang otak yang mengatur siklus atau perubahan dalam tidur adalah RAS dan BSR (Potter & Perry, 2005).
2.1.3 Pengaturan Tidur
Tidur merupakan aktivitas yang melibatkan susunan saraf pusat, saraf perifer, endokrin kardiovaskuler, respirasi dan muskuloskeletal (Robinson 1993, dalam Potter).Tiap kejadian tersebut dapat diidentifikasi atau direkam dengan electroencephalogram (EEG) untuk aktivitas listrik otak, pengukuran tonus otot dengan menggunakan ecelctromiogram (EMG) dan electroculogram (EOG) untuk mengukur pergerakan mata (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Pengaturan dan kontrol tidur tergantung dari hubungan antara dua mekanisme selebral yang secara bergantian mengaktifkan dan menekan pusat otak untuk tidur dan bangun.Reticular activating system (RAS) di bagian batang otak atas diyakini mempunyai sel-sel khusus dalam mempertahankan kewaspadaan dan kesadaran.RAS memberikan stimulus visual, audiotori, nyeri, dan sensori raba.Juga menerima stimulus dari konrteks serebri (emosi, proses pikir) (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Pada keadaan sadar mengakibatkan neuron-neuron dalam RAS melepaskan katekolamin, misalnya norepineprine.Saat tidur mungkin disebabkan oleh pelepasan serum serotonin dari sel-sel spesifik di pons dan batang otak tengah yaitu bulbur synchronizing regional (BSR).Bangun dan tidurnya seseorang tergantung dari keseimbangan impuls yang diterima dari pusat otak, reseptor sensori perifer misalnya bunyi, stimulus cahaya, dan sistem limbiks seperti emosi (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Seseorang yang mencoba untuk tidur, mereka menutup matanya dan berusaha dalam posisi rileks.Jika ruangan gelap dan tenang aktivitas RAS menurun, pada saat itu BSR mengeluarkan serum serotonin (Tarwoto & Wartonah, 2006).
2.1.4 Tahapan Tidur
Tahapan tidur menurut Potter & Perry (2005), yaitu : 1. Tahapan tidur NREM
a. NREM tahap I a) Tingkat transisi b) Merespons cahaya
c) Berlangsung beberapa menit
d) Mudah terbangun dengan rangsangan
e) Aktivitas fisik, tanda vital, dan metabolisme menurun f) Bila terbangun terasa sedang bermimpi
b. NREM tahap II
a) Periode suara tidur b) Mulai relaksasi otot c) Berlangsung 10-20 menit
d) Fungsi tubuh berlangsung lambat e) Dapat dibangunkan dengan mudah c. NREM tahap III
a) Awal tahap dari keadaan tidur nyenyak b) Sulit dibangunkan
c) Relaksasi otot menyeluruh d) Tekanan darah menurun e) Berlangsung 15-30 menit d. NREM tahap IV
a) Tidur nyenyak
b) Sulit untuk dibangunkan, butuh stimulus intensif c) Untuk restorasi dan istirahat, tonus otot menurun d) Sekresi lambung menurun
e) Gerak bola mata cepat 2. Tahapan tidur REM
a. Lebih sulit dibangunkan dibandingkan dengan tidur NREM
b. Pada orang dewasa normal REM yaitu 20-25 % dari tidur malamnya c. Jika individu terbangun pada tidur REM, maka biasanya terjadi mimpi d. Tidur REM penting untuk keseimbangan mental, emosi juga berperan dalam
3. Karateristik tidur REM
a. Mata : cepat tertutup dan terbuka
b. Otot-otot : kejang otot kecil, otot besar imobilisasi c. Pernapasan : tidak teratur, kadang dengan apnea d. Nadi : cepat dan reguler
e. Tekanan darah : meningkat atau fluktuasi f. Sekresi gaster : meningkat
g. Metabolisme : meningkat, temperature tubuh naik h. Gelombang otak : EEG aktif
i. Siklus tidur : sulit dibangunkan 2.1.5 Siklus Tidur
Secara normal, pada orang dewasa, pola tidur rutin dimulai dengan periode sebelum tidur, selama seseorang terjaga hanya pada rasa kantuk yang bertahap berkembang secara teratur. Periode ini secara normal berakhir 10 hingga 30 menit, tetapi untuk seseorang yang memiliki kesulitan untuk tertidur, akan berlangsung satu jam atau lebih (Potter & Perry, 2005).
Ketika seseorang tertidur, biasanya melewati 4 sampai 6 siklus tidur penuh, tiap siklus tidur terdiri 4 tahap dari tidur NREM dan satu periode dari tidur REM. Pola siklus biasanya berkembang dari tahap 1 menuju ke tahap 4 NREM,diikuti kebalikan tahap 4 ke 3, lalu ke 2, diakhiri dengan periode dari tidur REM. Seseorang biasanya mencapai tidur REM sekitar 90 menit ke siklus tidur (Potter & Perry, 2005).
2.1.6 Fungsi Tidur
Kegunaan tidur masih tetap belum jelas (Hodgson, 1991), tidur dipercaya mengkontribusi pemulihan fisiologis dan psikologis (Oswald, 1984; Anch dkk, 1988, dalam Potter & Perry, 2005).
Tidur diperlukan untuk memperbaiki proses biologis secara rutin. Selama tidur gelombang rendah yang dalam (NREM tahap 4), tubuh melepaskan hormon pertumbuhan manusia untuk memperbaiki dan memperbaharui sel epitel dan khusus seperti sel otak (Home, 1983; Mandleson, 1987; Born, Muth, dan Fehm, 1988 dalam Potter & Perry, 2005).
Tidur REM terlihat penting untuk pemulihan kognitif.Tidur REM dihubungkan dengan perubahan dalam aliran darah serebral, peningkatan aktivitas kortikal, peningkatan konsumsi oksigen dan pelepasan epinefrin.Hubungan ini dapat membantu penyimpanan memori dan pembelajaran (Potter & Perry, 2005).Secara umum, ada dua efek fisiologis dari tidur yaitu efek pada sistem saraf yang dapat memulihkan kepekaan dan keseimbangan diantara berbagai susunan saraf dan efek pada struktur tubuh dengan memulihkan kesegaran dan fungsi organ tubuh (Hidayat, 2006).
2.1.7 Kebutuhan dan Pola Tidur Normal
Durasi dan kualitas tidur beragam diantara orang-orang dari semua kelompok usia. Seseorang mungkin merasa cukup beristirahat dengan 4 jam tidur, sementara yang lain membutuhkan 10 jam.
Kebutuhan dan pola tidur Normal menurut Tarwoto dan Wartonah (2010), yaitu 1. Neonatus sampai dengan 3 bulan
a. Kira-kira membutuhkan 16 jam/hari b. Mudah berespons terhadap stimulus
c. Pada minggu peratama kelahiran 50% adalah tahap REM 2. Bayi
a. Pada malam hari kira-kira tidur 8-10 jam
b. Usia 1 bulan sampai dengan 1 tahun kira-kira tidur 14 jam/hari c. Tahap REM 20-30 %
3. Toddler
4. Prasekolah
a. Tidur 11 jam pada malam hari b. Tahap REM 20%
5. Usia sekolah
a. Tidur 10 jam pada malam hari b. Tahap REM 18,5%
6. Remaja
a. Tidur 8,5 jam pada malam hari b. Tahap REM 20%
7. Dewasa muda
a. Tidur 7-9 jam/hari b. Tahap REM 20-25 % 8. Usia dewasa pertengahan
a. Tidur kurang lebih 7 jam /hari b. Tahap REM 20%
9. Usia tua
a. Tidur kurang lebih 6 jam/hari b. Tahap REM 20-25 %
2.1.8 Faktor-faktor yang mempengaruhi tidur
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2010) faktor-faktor yang mempengaruhi tidur yaitu :
1. Penyakit
Seseorang yang mengalami sakit memerlukan waktu tidur lebih banyak dari normal.Namun demikian, keadaan sakit menjadikan pasien kurang tiduratau tidak dapat tidur.Misalnya pada pasien dengan gangguan pernapasan seperti asma, bronkitis, penyakit kardiovaskuler, dan penyakit persyarafan.
2. Lingkungan
Pasien yang biasa tidur pada lingkungan yang tenang dan nyaman, kemudian terjadi perubahan suasana seperti gaduh maka akan menghambat tidurnya. 3. Motivasi
Motivasi dapat mempengaruhi tidur dan dapat menimbulkan keinginan untuk tetap bangun dan waspada menahan kantuk.
4. Kelelahan
5. Kecemasan
Pada keadaan cemas seseorang mungkin meningkatkan saraf simpatis sehingga mengganggu tidurnya
6. Alkohol
Alkohol menekan REM secara normal, seseorang yang tahan minum alkohol dapat mengakibatkan insomnia dan lekas marah
7. Obat-obatan
Beberapa jenis obat yang dapat menimbulkan gangguan tidur antara lain : a. Diuretik : menyebabkan insomnia
b. Antidepresan : menyupresi REM
c. Kafein : meningkatkan saraf simpatik d. Narkotika : menyupresi REM
2.2 Gangguan Tidur
2.2.1 Pengertian Gangguan Tidur
Gangguan tidur adalah kondisi yang jika tidak diobati, secara umum akan menyebabkan gangguan tidur malam yang mengakibatkan munculnya salah satu dari ketiga masalah berikut : insomnia ; gerakan atau sensasi abnormal dikala tidur atau ketika terjaga ditengah malam atau rasa mengantuk yang berlebihan di siang hari (Naylor dan Aldrich, 1994, dalam Potter & Perry, 2005).
2.2.2 Klasifikasi Gangguan Tidur
Klarifikasi gangguan tidur menurut Potter & Perry (2005) yaitu : 1. Insomnia
Insomnia adalah suatu keadaan ketidakmampuan mendapatkan tidur yang adekuat, baik kualitas maupun kuantitas, dengan tidur yang hanya sebentar atau susah tidur. Insomnia ini terbagi menjadi tiga jenis yaitu : pertama initial insomnia yang merupakan ketidakmmampuan untuk jatuh tidur atau mengawali tidur, karena selalu terbangun pada malam hari dan ketiga terminal insomnia merupakan ketidakmampuan untuk tidur kembali setelah bangun tidur pada malam hari ( Alimul,2012).
2. Apnea Tidur
Ada tiga jenis apnea tidur : apnea sentral, obstruktif, dan campuran yang mempunyai komponen apnea sentral dan obstruktif, dan campuran yang mempunyai komponen apnea sentral dan obstruktif.
Bentuk yang paling banyak terjadi, apnea tidur obstruktif (obstruktive sleep apnea, OSA), terjadi pada saat otot atau struktur rongga mulut atau tenggorokan rileks pada saat tidur.Jalan napas atas menjadi tersumbat sebagian atau seluruhnya, dan aliran udara pada hidung berkurang (hipopnea) atau berhenti (apnea) selama 30 detik (Guilleminault, 1994).The National Commission on Sleep Disorders Research (1993), memperkirakan bahwa 18 juta orang di Amerika Serikat memenuhi kriteria diagnostik untuk OSA.
Klien yang mengalami apnea tidur seringkali tidak memiliki tidur dalam yang signifikan. Selain itu banyak juga terjadi keluhan mengantuk yang berlebihan di siang hari , serangan tidur, keletihan, sakit kepala di pagi hari, dan menurunnya gairah seksual.
3. Narkolepsi
Keadaan yang tidak dapat dikendalikan uintuk tidur seperti seseorang dapat tidur dalam keadaan berdiri, mengemudikan kendaraan,dll ( Alimul,2012).
4. Deprivasi Tidur
Deprivasi tidur adalah masalah yang dihadapi banyak klien sebagai akibat insomnia. Penyebabnya dapat mencakup penyakit (misalnya demam, sulit bernapas, atau nyeri), stress emosional, obat-obatan, gangguan lingkungan (misalnya asuhan keperawatan yang sering dilakukan) dan keanekaragaman waktu tidur yang terkait dengan waktu kerja.
Deprivasi tidur melibatkan penurunan kuantitas dan kualitas tidur serta ketidakkonsistenan waktu tidur.Apabila tidur mengalami gangguan atau terputus-putus, dapat terjadi perubahan urutan siklus tidur normal.Terjadi deprivasi tidur kumulatif.
5. Parasomnia
2.3 Proses Keperawatan 2.3.1 Pengkajian
Perawat harus selalu mengkaji pola tidur pasien untuk melengkapi dokumentasi keperawatan.Pengkajian pola tidur pasien tidak cukup jika hanya bertanya “apakah kamu tidur nyenyak tadi malam?” seorang perawat haruslah bertanya jika pasien merasa kesulitan untuk tertidur, mengalami bangun lebih awal dan susah untuk kembali tidur, dan merasa istirahat/tidurnya cukup di pagi hari. Selanjutnya, perawat haruslah bertanya jika pasien merasa lelah dan mengantuk sepanjang hari. Pertanyaan untuk perawat tanyakan yaitu (Noreen & Lawrence, 2001) :
1. Berapa lama waktu untuk tertidur pada malam hari?
2. Apakah kamu sering terbangun? Jika iya, berapa kali dalam semalam? 3. Jika kamu terbangun pada malam hari, bisakah kamu kembali tidur? 4. Apakah kamu merasa tidur/istirahat mu cukup di pagi hari?
5. apakah kamu mempunyai cukup energi untuk melaksanakan tugas mu sepanjang hari?
6. apakah kamu temukan dirimu mengantuk atau tidur selama dikelas atau pertemuan,, atau ketika kamu menonton tv atau film?
Evaluasi klien apakah disana ada banyak perubahan lingkungan berhubungan dengan kamar tidur dan rumah tangga yang bisa menjadi pengaruh perubahan di dalam siklus tidur. Pertanyaan untuk perawat tanyakan yaitu (Noreen & Lawrence, 2001) :
1. Sudahkah kamu mengubah dimana kamu tidur?
2. Adakah perubahan didalam rumah tangga yang bisa mempengaruhi tidur?
3. Adakah perubahan di lingkungan mu (tetangga, lalu lintas) yang bisa mempengaruhi tidur?
Menentukan apakah ada banyak stressor emosional yang bisa menjadi pendukung kemampuan untuk tidur. Sebuah pertanyaan untuk perawat tanyakan yaitu (Noreen & Lawrence, 2001) :
1. Apakah kamu menemukan dirimu terjaga pada malam hari karena cemas akan suatu masalah atau suatu aktivitas yang akan datang?
1. Riwayat keperawatan
a. Kebiasaan pola tidur bangun, apakah ada perubahan pada waktu tidur, jumlah jam tidur, kualitas tidur, apakah mengalami kesulitan tidur, sering terbangun pada saat tidur, apakah mengalami mimpi yang mengancam. b. Dampak pola tidur terhadap fungsi sehari-hari : apakah merasa segar saat
bangun, apa yang terjadi jika kurang tidur.
c. Adakah alat bantu tidur : apa yang anda lakukan sebelum tidur, apakah menggunakan obat-obatan untuk membantu tidur
d. Gangguan tidur atau faktor-faktor kontribusi : jenis gangguan tidur, kapan masalah itu terjadi.
2. Pemeriksaan fisik
a. Observasi penampilan wajah, perilaku, dan tingkat energi pasien
b. Adanya lingkaran hitam disekitar mata, mata sayu, dan konjungtiva merah. c. Perilaku : iritabel, kurang perhatian, pergerakan lambat, bicara lambat,
postur tubuh tidak stabil, tangan tremor, sering menguap, mata tampak lengket, menarik diri, bingung, dan kurang koordinasi.
3. Pemeriksaan diagnostik
a. Elektroencefalogram (EEG) b. Elektromiogram (EMG) c. Elektrookulogram (EOG) 2.3.2. Analisa Data
Data Subyektif
a. Perasaan lemah
b. Perasaan ngantuk berlebihan c. Batuk tidak efektif
d. Ansietas
e. Keletihan waktu bangun
f. Mudah terbangun dan susah untuk kembali tidur. Data Obyektif
a. Lemas
b. Suka menguap
f. Perubahan tingkat aktivitas g. Mata merah
2.3.4 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pertimbangan klinis tentang individu, keluarga, atau masyarakat menjawab permasalahan kesehatan nyata atau potensial/proses hidup.Hasil diagnosa keperawatan menyediakan basis untuk menyusun intervensi untuk mencapai hasil di manaperawat mempunyai tanggung-jawab.”(Carpenito-Moyet, 2010).
Pertama perawat harus memastikan bahwa pasien mempunyai gangguan pola tidur yang bisa menjadi petunjuk untuk memberikan asuhan keperawatan atau mungkin pasien memerlukan ahli terapi tidur.Jika pasien mengalami gangguan pola tidur (kondisi dimana seseorang tidak mampu untuk memperoleh tidur yang nyenyak) atau sedang mengalami mimpi buruk atau ancaman saat tidur, perawat boleh membuat diagnosa dan memulai intervensi.
Diagnosa keperawatan yang terkait dengan gangguan tidur : a. Gangguan Tidur
b. Kurang pengetahuan 2.3.3.Rumusan Masalah
a. Gangguan Tidur b. Kurang pengetahuan 2.3.4. Perencanaan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah,mengurangi,atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasikan pada diagnose keperawatan:
1. Gangguan masalah tidur, berhubungan dengan ketidakmampuan pasien mengatasi stress ditandai dengan Tn.J sering menguap dan mata pasien kelihatan merah.
2. Kurang pengetahuan, berhubungan dengan ketidakmampuan pasien mengatasi masalah tidur ditandai dengan Tn.J selalu bertanya mengenai penyebab penyakit secara berulang.
2.4.Asuhan Keperawatan Kasus
2.4.1. PENGKAJIAN
I. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 21 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl.Gatot subroto Medan Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2014
No. Register : 92.68.90 Ruangan : Tulip lt. v Golongan Darah : AB
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Sinusitis
I. KELUHAN UTAMA :
Tn.J mengatakan Gangguan tidur atau susah tidur pada malam hari, dikarenakan adanya bekas operasi sinusitis dan Tn.J Juga kurang pengetahuan tentang penyakit yang dialaminya.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya :
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Melalui obat-obatan dan istirahat.
Obat-obatanya:
1. IVFD RL 20 tts/i 2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam 3. Ranitidine 50 mg/12 jam 4. Ketorolac 15 mg/12jam
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasakan gangguan tidur dikarenakan adanya bekas operasi sinusitus
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak susah tidur dan cemas
C. Region
1. Dimana lokasinya : didalam hidung
2. Apakah menyebar : Pasien mengatakan penyakitnya tidak menyebar
D. Severity
Pasien mengatakan akibat dari nyeri tersebut menyebabkan ia sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun pada malam hari.
E. Time
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan hanya mengalami sakit biasa sebelumnya seperti demam.
Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mendapat pengobatan dari obat dari warung saja dan dikompres oleh ibu di rumah.
Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak di rawat sebelumnya.
B. Lama dirawat -
C. Alergi
Tidak ada riwayat alergi.
D. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan imunisasi anaknya lengkap.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit. B. Saudara kandung
Pasien anak ke 2 dari 4 bersaudara. Penyakit keturunan yang ada
Ibu pasien memiliki penyakit hipertensi Anggota keluarga yang meninggal Keluarga belum ada yang meninggal dunia. C. Penyebab meninggal
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan pasrah kepada Tuhan Yang Maha Esa, walaupun Tn.J tidak tahu tentang penyakitnya.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri :
Pasien mengatakan bahwa dirinya terus berusaha untuk cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarga.
2. Ideal diri:
Klien berharap dan percaya bahwa klien sembuh dan ingin cepat pulang.
3. Harga diri:
Klien dapat menerima keadaan penyakitnya seperti ini dengan pasrah 4. Peran diri:
Klien berperan sebagai anak dalam keluarganya. 5. Identitas:
Pasien mengatakan sebagai anak dalam keluarga dan anak kedua dalam keluarganya
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik.
D. Hubungan sosial 1. Orang yang berarti :
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, orang tua, bang, dan adik-adiknya
adanya dukungan dari keluarga yang datang menjenguk pasien beberapa hari yang lalu.
3. Hubungan dengan orang lain :
Hubungan pasien dengan orang lain kurang mau berbaur dan kebanyakan diam.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien tidak mengalami hambatan dalam komunikasi. E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.
2. Kegiatan ibadah :
Klien selama berada dirumah sakit klien tidak melakukan sholat dikarenakan penyakitnya tetapi klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien sadar namun tampak gelisah, ekspresi ketakutan, mata cekung dikarenakan kurang tidur, afek datar, kontak mata kurang dan wajah tampak lesu.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36,9ºc
2. Tekanan darah : 120/80 mmHg 3. Nadi: 88 x/menit
4. Pernafasan: 22 x/menit 5. TB: 173 cm
C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan. - Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe maupun kotoran. 2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam, acak-acakan.
- Bau : Sedikit berbau karena jarang mandi.
3. Warna kulit : Kecoklatan 4. Wajah
- Warna kulit : Kecoklatan
- Struktur wajah : Bentuk wajah oval dan simetris. 5. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris ka/ki - Palpebra : Tidak ptosis
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik.
- Pupil : Refleks terhadap cahaya
mengecil - Cornea dan iris : Kornea bening. - Visus : Tidak dikaji. - Tekanan bola mata : Tidak dikaji. 6. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan
- Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip. 7. Cuping hidung : -
8. Telinga
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : tidak ada serumen mapun cairan. - Ketajaman pendengaran : baik, tidak ada masalah
9. Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.
- Keadaan gusi dan gigi : Gigi bersih, dan tidak ada pendarahan. - Keadaan lidah : Bersih, normal, kekuatan otot lidah
baik, fungsi pengecapan baik. - Orofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan. 10. Leher
- Trachea : Tidak ada massa ataupun nyeri tekan. - Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid. - Suara : Suara jelas, tidak ada gangguan
komunikasi. - Kelenjar limfe : tidak dikaji
- Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur. - Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur. 11. Pemeriksaan integument
- Kebersihan : Kurang bersih.
- Kehangantan : Hangat, suhu permukaan kulit 36,9oc - Warna : Kecoklatan
- Turgor : Kembali < 3 detik
- Kelembapan : Lembab, ridak da tanda kulit kering. - Kelainan pada kulit : Tidak ada.
12. Pemeriksaan payudara dan ketiak
13. Pemeriksaan thorak/dada
- Inspeksi thorak : Bentuk normal
- Pernafasan : Frekuensi nafas 22 x/menit, suara nafas bronchovesikuler.
14. Tanda kesulitan bernafas : pasien tidak mengalami kesulitan untuk bernafas dan tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
15. Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : tidak terdapat massa tumor - Perkusi : terdengar resonan
- Auskultasi : Suara nafas bronchovesikuler 16. Pemeriksaan jantung
- Inpeksi :Tidak ada pembengkakan jantung, tidak ada pulsasi.
- Auskultasi : Bunyi jantung normal Loop-Dup - Perkusi : Dullness
- Palpasi : Tidak ada pulsasi 17. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Tidak ada benjolan massa
- Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 5-7 x/menit, tidak ada terdengar bunyi bruit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal
18. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia : Tidak dikaji - Anus dan perineum : Tidak dikaji 19. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas :
Tidak ada tanda-tanda sianosis pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema.
20. Fungsi neurologi :
21. Fungsi motorik :Pasien dapat berjalan sendiri dalam keadaan baik.Posisi supinasi dan pronasi sewaktu pasien istirahat membuktikan fungsi motorik pasien cukup baik.
VII. KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan sehari : 3 x/hari - Nafsu/selera makan : Baik - Nyeri ulu hati : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada riwayat alergi - Mual dan muntah : Tidak ada
- Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 08.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB
- Jumlah dan jenis makan : Menu biasa
- Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus.
- Masalah makan dan minum : Pasien tidak mengalami kesulitan menelan maupun mengunyah.
.
2. Pola eliminasi BAB
- Pola BAB : Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pada pagi hari.
- Karakter feses : Konsistensi semi padat. - Riwayat perdarahan : Tidak pernah
- BAB terakhir : Sehari sebelum tanggal pengkajian (1Juni 2014)
- Diare : tidak - Penggunaan laktasif : tidak BAK
- Pola BAK : Pasien BAK kurang lebih 5-6 x/menit. - Karakter urin : Berwarna kuning, cair, berbau khas. - Nyeri saat BAK : Tidak.
- Penggunaan diuretic : Tidak.
1.4.4. Analisa Data
No Data Etiolgi Masalah
Keperawatan 1. DS : -
Klien mengeluh susah tidur memulai dan juga merasakan cemas.
DO : -
klien terlihat pucat,lemas dan kantung mata terlihat
membengkak
sinusitis
Cemas
Gangguan tidur
Gangguan Tidur
2. DS : -
Klien mengatakan penyakitnya seperti sudah biasa
DO: -
Klien bertanya mengenai penyakit secara berulang
Sinusitis
koping masalah
Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan
2.4.2. Rumusan Masalah
MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan Tidur
2. Kurang pengetahuan
1.4.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan Tidur, berhungan dengan ketidakmampuan pasien mengatasi stress ditandai dengan Tn.J sering menguap dan mata pasien terlihat merah.
Hari/ Tanggal
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
02/06/14
I
Tujuan dan Kriteria Hasil berdasarkan Moorhead, dkk (2003) yang tercakup dalam buku, “Nursing Outcomes Classification”:
1. Jam tidur sesuai kebutuhan. 2. Pola tidur teratur
3. Kualitas tidur baik 4. Efesiensi tidur baik
5. Tidur sesuai dengan jam nya .
Rencana Tindakan Rasional
1. Lakukan kajian masalah tidur,karakteristik,dan penyebab tidur.
2. Lakukan persiapan
informasi untuk klien pada saat tidur malam, sesuai dengan pola tidur pasien
3. Keadaan tempat tidur yang nyaman,bersih, dan bantal yang nyaman.
4. Tingkatkan aktivitas sehari-hari dan kurangi aktivitas sebelum tidur 5. Pengetahuan kesehatan:
jadwal tidur mengurangi stress, cemas, dan latihan relaksasi.
1. Untuk memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana perawatan.
2. Mengatur pola tidur
3. Meningkatkan tidur.
4. Mengurangi tidur
PERENCANAAN KEPERAWATAN Hari/
Tanggal No. Dx
Perencanaan Keperawatan
03/06/14
I Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang pengetahuan penyakitnya
2. Mampu mempermudah pengetahuan tentang penyakit 3. Meningkatkan pengetahuan dan membuat klien lebih
kooperatif
4. Mengetahui kepuasan secara verbal pendkes tentang penyakit.
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji kembali pengetahuan pasien mengenai penyakit 2. Bantu klien dalam
menjelaskan pengetahuan tentang penyakit
3. Lakukan pendidikan kesehatan tentang penyakit
1. Data dasar dalam melakukan intervensi 2. Memperhatikan rasa
aman
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
Tanggal
No.
Dx Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP) Senin, 02
juni 2014
1. 1. Mengkaji kajian masalh gangguan tidur pasien, karakteristik, dan penyebab kurang tidur.
2. Memberikan posisi tempat tidur yang nyaman,
Lakukan persiapan informasi untuk klien pada saat tidur malam, sesuai dengan pola tidur pasien
3. bersih, dan bantal yang nyaman.
4. Meningkatkan aktivitas sehari-hari dengan mengurangi aktivitas sebelum tidur.
5. Memberikan pengetahuan kesehatan.
S : -
Klien mengatakan sulit untuk tidur dan sering terbangun pada malam hari.
O : -
− Sering menguap − Mata merah − TD: 120/80mmHg − HR: 88x/i
− RR: 32x/i − T: 37.7oC
A :
Masalah belum teratasi.
P :
Hari/ Tanggal
No.
Dx Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP) Senin, 02
juni 2014
1. 1. Mengkaji kembali pola pengetahuan tentang penyakit klien
2. Membantu klien dalam memahami tentang penyakit
3. Melakukan pendidikan kesehatan tentang penyakit yang dialami
S :
− Klien mampu mengerti tentang penyakit yang dialaminya.
O :
− Kurang pengetahuan − Pasien selalu bertanya − TD: 120/70mmHg − HR: 88x/i
− RR: 22x/i − T: 37.7oC
A :
Masalah belum teratasi.
P :
