Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi
di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
REZKY YOLANDA TARI
112500060
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Oksigenasi Di RSUD dr. Pirngadi Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini
disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya
Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatra Utara Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan,
bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh
karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Sumatra Utara Medan.
2. Erniyati, S.Kep, Ns, MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
3. Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan II Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
4. Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
5. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
6. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes, selaku sekretaris prodi DIII Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
7. Ikram, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan
dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Rika Endah Nurhidayah, S.Kp, M.Pd, selaku dosen penguji yang telah meluangkan
waktu dan memberi masukan dalam Karya Tulis Ilmiah ini.
9. Yang terhormat dan yang paling saya sayangi kepada kedua orang tua saya,
Ayahanda (Sabri Tanjung), Ibunda (Suarni), Abang (Chairul Fadli, Bribtu Fauzie
Effendi, Vito Fahreza), kakak (Afrida Handayani) dan adik (Bripda M. Juanda
Andika, Wulan dari) serta seluruh keluarga yang tidak pernah lelah memberikan
dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis
10.Sahabat-sahabat dan orang-orang yang saya sayangi Milisa Isma Lubis, Raudhatun
Wardah Lubis, Ade Ira Wati, Radha A Saragih, Nurkholila Siregar, Muhammad
Rizwan Dhana, Zulfadly Hariadi P, dan Bripda Gilang Ramadhan Sitepu yang selalu
memberikan dukungan serta motivasi dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
11.Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara
Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah
berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati
penulis mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi
kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Medan, Juni 2014 Penulis
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iv
DAFTAR TABEL ... v
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 3
BAB II KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWTAN ... 4
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi... 4
1. Konsep dasar kebutuhan oksigenasi ... 4
2. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Oksigenasi ... 11
a. Pengkajian ... 11
b. Analisa Data ... 14
c. Rumusan Masalah ... 14
d. Perencanaan ... 15
e. Evaluasi Keperawatan ... 19
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 20
1. Pengkajian ... 20
2. Analisa Data ... 32
3. Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan ... 33
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional ... 34
5. Pelaksanaan Keperawatan ... 37
6. Evaluasi ... 42
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 44
A. Kesimpulan ... 44
B. Saran ... 44
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR TABEL
No Judul Halaman
2.1 Pola Kegiatan/Aktivitas ... 29
2.2 Hasil Pemeriksanaan Penunjang/Diagnostic ... 30
2.3 Terapi Obat-obatan ... 31
2.4 Analisa Data ... 32
2.5 Perencanaan Keperawatan dan Rasional ... 34
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kebutuhan Dasar Manusia terdiri atas unsur-unsur yang dibutuhkan oleh
manusia untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan manusia. Kebutuhan Dasar
Manusia menurut teori Hirarki Abraham Maslow terdiri atas kebutuhan fisiologis,
keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Potter dan Patricia, 1997).
Kebutuhan Dasar Manusia merupakan fokus dalam asuhan keperawatan. Bagi
pasien yang mengalami gangguan kesehatan, maka kemungkinan ada satu atau beberapa
kebutuhan dasar pasien yang terganggu. Menurut tingkatan pada teori Hirarki Maslow,
pemenuhan kebutuhan dasar manusia diawali dengan pemenuhan kebutuhan fisiologis
yang meliputi oksigenasi, nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi, personal hygene, tidur
dan istirahat, serta seksualitas. Jika pemenuhan kebutuhan fisiologis telah terpenuhi,
maka kebutuhan keamanan dan kenyamanan pada tingkatan selanjutnya yang harus
dipenuhi (Potter dan Perry, 1999).
Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan aktivitas
berbagai organ ataupun sel. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup
O2 setiap kali bernapas. Penyampain oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi, kardiovaskuler, dan keadaan hematologi. Kekurangan oksigen akan
menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satu dampaknya adalah
kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar
ini terpenuhi dengan baik (Alimul, 2006).
Proses respirasi adalah proses keluar masuknya udara ke paru-paru dan terjadi
pertukaran gas. Dalam proses respirasi komponen yang berperan adalah paru-paru dan
dinding dada (rangka, otot-otot pernapasan, diafragma, abdomen dan dinding abdomen)
(Tarwoto & Wartonah, 2003). Paru-paru merupakan organ pernapasan bawah yang
berperan sangat penting dalam proses pertukaran gas (oksigenasi) dan metabolisme sel,
jika organ ini rusak dan mengalami kelainan maka pertukaran gas (oksigenasi) dan
metabolisme sel-sel dalam tubuh akan terganggu (Syaifuddin, 2006).
Menurut WHO penyebab utama kematian akibat kanker adalah kanker paru.
Kanker paru merupakan kanker yang paling sering terjadi, baik pada pria maupun pada
pada pria dan wanita adalah karena rokok, sedangkan sisanya disebabkan oleh zat-zat
yang terhirup di tempat bekerja seperti asbes, radiasi, arsen, kromat, nikel,
klorometileter, gas mustard dan pancaran oven arang. Kanker paru juga terjadi pada
orang yang memiliki jaringan parut dalam paru-parunya karena mengidap penyakit paru
lainnya seperti Tuberkulosis dan fibrosis (Sastrosudarmo, 2010).
Sekitar 25% penderita kanker paru tidak mempunyai gejala dan baru diketahui
setelah melakukan pemeriksaan rutin seperti Rongen atau CT-Scan. Gejala awal seperti
batuk, napas pendek dan berat, mengi, nyeri dada, dan batuk darah. Bunyi mengi yang
terjadi disebabkan oleh penyempitan saluran udara di dalam atau di sekitar tempat
tumbuhnya kanker. Penyumbatan bronkus bisa menyebabkan kolaps pada bagian
paru-paru yang merupakan percabangan dari bronkus tersebut (atelektasis), akibat lainnya
adalah pneumonia dengan gejala berupa batuk, demam, nyeri dada, dan sesak napas.
Kanker paru seringkali menyebabkan penimbunan cairan di sekitar paru (efusi fluera).
Jika kanker menyebar di dalam paru-paru, bisa terjadi sesak napas hebat, kadar oksigen
darah rendah dan gagal jantung (Sastrosudarmo, 2010).
Pentingnya pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada klien selama dilakukan
perawatan, menarik minat penulis untuk membahas dan menyusun intervensi serta
penatalaksanaan masalah kebutuhan oksigenasi yang di alami oleh klien.
B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Menjelaskan Asuhan Keperawatan pada pasien Tumor Paru dengan Gangguan
Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD dr. Pirngadi Medan.
b. Tujuan Khusus
1) Menjelaskan konsep dasar Oksigenasi dari mulai pengkajian sampai dengan
perencanaan keperawatan bagi pasien dengan gangguan kebutuhan dasar
oksigenasi di RSUD dr. Pirngadi Medan.
2) Menjelaskan Asuhan Keperawatan Kasus dari mulai pengkajian sampai
dengan implementasi keperawatan bagi pasien dengan gangguan kebutuhan
dasar oksigenasi di RSUD dr. Pirngadi Medan.
3) Menjelaskan pembahasan dari intervensi yang telah dilakukan dengan
evaluasi akhir yang telah di dapat perawat dari catatan perkembangan pasien
C. Manfaat
1. Bagi Penulis
Menambah pengalaman dan pengetahuan dalam melakukan asuhan keperawatan
serta mengaplikasikan ilmu yang diperoleh selama pendidikan.
2. Bagi Pasien
Sebagai informasi tambahan tentang bagaimana pemenuhan kebutuhan
oksigenasi pada pasien yang memiliki masalah di bagian pernapasan.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Menambah wawasan pendidikan yang berhubungan dengan asuhan keperawatan
BAB II
KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Oksigenasi
1. Konsep dasar kebutuhan oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan
aktivitas berbagai organ ataupun sel (Iqbal, 2005).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan
manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolisme sel.
Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah
satu dampaknya adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk
menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep
ini perawat perlu memahaminya secara mendalam (Iqbal, 2005).
Sistem Tubuh yang Berperan dalam Kebutuhan Oksigenasi
Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri dari saluran
pernapasan bagian atas, bagian bawah, dan paru.
a. Saluran Pernapasan Bagian Atas
Saluran pernapasan bagian atas berfungsi menyaring, menghangatkan, dan
melembabkan udara yang terhirup. Saluran pernapasan ini terdiri dari:
1) Hidung
Hidung terdiri atas nares anterior (saluran dalam lubang hidung) yang
memuat kelenjar sebaseus dengan ditutupi bulu yang kasar dan
bermuara ke rongga hidung, dan rongga hidung yang dilapisi oleh
selaput lendir yang mengandung pembuluh darah. Proses oksigenasi di
awali dengan penyaringan udara yang masuk melalui hidung oleh bulu
yang ada dalam vestibulum (bagian rongga hidung), kemudian
dihangatkan serta dilembabkan.
2) Faring
Faring merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang dari dasar
belakang hidung), di belakang mulut (orofaring), dan di belakang laring
(laringo faring).
3) Laring (Tenggorokan)
Laring merupakan saluran pernapasan setelah faring yang terdiri atas
bagian dari tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran,
terdiri atas dua lamina yang bersambung di garis tengah.
4) Epiglotis
Epiglotis merupakan katup tulang rawan yang bertugas membantu
menutup laring pada saat proses menelan.
b. Saluran Pernapasan Bagian Bawah
Saluran pernapasan bagian bawah berfungsi mengalirkan udara dan
memproduksi surfaktan. Saluran ini terdiri dari:
1) Trakea
Trakea atau disebut sebagai batang tenggorok, memiliki panjang kurang
lebih 9cm yang dimulai dari laring sampai kira-kira ketinggian vetebra
torakalis kelima. Trakea tersusun atas 16 sampai 20 lingkaran tidak
lengkap berupa cincin, dilapisi selaput lendir yang terdiri atas epitelium
bersilia yang dapat mengeluarkan debu atau benda asing.
2) Bronkus
Bronkus merupakan bentuk percabangan atau kelanjutan dari trakea
yang terdiri atas dua percabangan kanan dan kiri. Bagian kanan lebih
pendek dan lebar dari pada bagian kiri yang memiliki tiga lobus atas,
tengah, dan bawah, sedangkan bronkus kiri lebih panjang dari bagian
kanan yang berjalan dari lobus atas dan bawah.
3) Bronkiolus
Bronkiolus merupakan saluran percabangan setelah bronkus
c. Paru
Paru merupakan organ utama dalam sistem pernapasan. Paru terletak
dalam rongga torak setinggi tulang selangka sampai dengan diafragma. Paru
terdiri atas beberapa lobus yang diselaputi oleh pleura parietalis dan pleura
viseralis, serta dilindungi oleh cairan pleura yang berisi cairan surfaktan.
Paru sebagai alat pernapasan utama terdiri atas dua bagian, yaitu
paru kanan dan kiri. Pada bagian tengah organ ini terdapat organ jantung
disebut apeks. Paru memiliki jaringan yang bersifat elastis, berpori, serta
berfungsi sebagai tempat pertukaran gas oksigen dan karbondioksida.
(Alimul, 2006).
Proses Oksigenasi
Proses pemenuhan oksigenasi tubuh terdiri dari 3 tahap yaitu:
1. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer
ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi
oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan
paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian
sebaliknya, semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi; adanya
kemampuan torak dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau
kembang kempis; adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli
yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh
sistem saraf otonom (terjadi rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi
sehingga vasodilatasi dapat terjadi, kerja saraf parasimpatis dapat
menyebabkan kontraksi sehingga vasokontriksi atau proses penyempitan dapat
terjadi); refleks batuk dan muntah; dan adanya peran mukus siliaris sebagai
barier atau penangkal benda asing yang mengandung interveron dan dapat
mengikat virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complience dan
recoil. Complience merupakan kemampuan paru untuk mengembang. Kemampuan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu adanya surfaktan yang
terdapat pada lapisan alveoli yang berfungsi menurunkan tegangan permukaan
dan adanya sisa udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps serta
gangguan torak. Surfaktan diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli dan
disekresi saat kita menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Apabila complience baik namun recoil terganggu, maka CO2 tidak dapat keluar secara maksimal.
Pusat pernapasan, yaitu medulla oblongata dan pons, dapat
2. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan
kapiler paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal
membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial
(keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan),
perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2 dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi), pCO2 dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam alveoli, dan afnitas gas (kemampuan menembus dan saling mengikat Hemoglobin-Hb).
3. Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi, O2 akan berikatan dengan Hb membentuk Oksihemoglobin (97%) dan larut dalam
plasma (3%), sedangkan CO2 akan berikatan dengan Hb membentuk karbominohemoglobin (30%), larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi
HCO3 yang berada dalam darah (65%).
Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah
jantung (kardiak output), kondisi pembuluh darah, latihan (exercise),
perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta
eritrosit dan kadar Hb (Alimul, 2006).
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi
Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap. Sewaktu-waktu tubuh
memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen
dalam tubuh dipengaruhi oleh bebrapa faktor, di antaranya:
1) Saraf Otonomik
Rangsangan simpatis dan perasimpatis dari saraf otonomik dapat
mempengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstriksi, hal ini dapat
terlihat simpatis maupun parasimpatis. Ketika terjadi rangsangan, ujung
saraf dapat mengeluarkan neurotransmiter (untuk simpatis dapat
mengeluarkan narodrenalin yang berpengaruh pada bronkodilatasi dan
bronkhokontriksi) karena pada saluran pernapasan terdapat reseptor
adrenergik dan reseptor kolinergik.
2) Hormon dan Obat
Semua hormon termasuk derivat catecholamine dapat melebarkan saluran pernapasan. Obat yang tergolong parasimpatis, seperti sulfas atropin dan
ekstrak belladona, dapat melebarkan saluran napas, sedangkan obat yang
menghambat adrenergik tipe beta (khusunya beta-2), seperti obat yang
tergolong penyakat beta nonselektif, dapat mempersempit saluran napas
(bronkhokontriksi).
3) Alergi pada Saluran Napas
Banyak faktor yang dapat menimbulkan alergi, antara lain debu yang
terdapat dalam hawa pernapasan, bulu binatang, serbuk benang sari bunga,
kapuk, makanan, dan lain-lain. Faktor-faktor ini menyebabkan bersin bila
terdapat rangsangan di daerah nasal; batuk bila di saluran bagian atas;
bronkhokontriksi pada asma bronkhiale; dan rhinitis bila terdapat di saluran
pernapasan bagian bawah.
4) Perkembangan
Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan
oksigenasi, karena usia organ dalam tubuh berkembang seiring usia
perkembangan. Hal ini dapat terlihat pada bayi usia prematur, yaitu adanya
kecenderungan kekurangan pembentukan surfaktan. Setelah anak tumbuh
dewasa, kemampuan kematangan organ juga berkembang seiring
bertambahnya usia.
5) Lingkungan
Kondisi lingkungan dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi, seperti
faktor alergi, ketinggian tanah, dan suhu. Kondisi tersebut mempengaruhi
kemampuan adaptasi.
6) Perilaku
Faktor perilaku yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi adalah
perilaku dalam mengonsumsi makanan (status nutrisi). Sebagai contoh,
obesitas dapat mempengaruhi peroses perkembangan paru, aktivitas dapat
mempengaruhi proses peningkatan kebutuhan oksigenasi, merokok dapat
menyebabkan proses penyempitan pada pembuluh darah, dan lain-lain.
7) Faktor Fisiologis
Menurunnya kapasitas O2 seperti pada anemia. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas.
Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2 terganggu. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu
hamil, luka danlain-lain. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding
dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta
penyakit kronis sperti TB paru (Tarwoto & Wartonah, 2010).
Masalah Kebutuhan Oksigenasi
Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan oksigen dalam
tubuh akibat defesiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen
dalam tingkat sel, ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit
(sianosis). Secara umum, terjadinya hipoksia disebabkan oleh menurunnya
kadar Hb, menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan atau gangguan ventilasi yang dapat menurunkan kensentrasi
oksigen (Alimul, 2006).
Metode Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Kebutuhan Oksigen dapat dipenuhi dengan beberpa metode, antara lain:
a. Inhalasi Oksigen (pemberian oksigen)
Sistem aliran rendah (low flow oxygen system)
Ditujukan kepada pasien yang memerlukan oksigen dan masih
mampu bernapas sendiri dengan pola pernapasan yang normal. Sistem ini
diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan. Pemberian oksigen
diantaranya dengan menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana,
sungkup muka dengan kantong ‘rebreathing’, dan sungkup muka dengan kantong ‘nonrebreathing’.
Nasal Kanula/Binasal Kanula alatnya sederhana dapat memberikan
oksigen dengan aliran 1-6 liter/menit dan konsentrasi oksigen sebesar
24%-44%.
Sungkup muka sedehana aliran oksigen yang diberikan melalui alat
Sungkup muka dengan kantong ‘rebreathing’ konsentrasi oksigen
yang diberikan lebih tinggi dari sungkup muka sederhana yaitu 60-80%
dengan aliran oksigen 8-12 liter/menit. Indikasi penggunaan sungkup muka
rebreathing adalah klien dengan kadar tekanan karbondioksida yang rendah. Udara inspirasi sebagian tercampur denagn udara ekspirasi sehingga
konsentrasi karbondioksida lebih tinggi daripada sungkup sederhana.
Sungkup muka dengan ‘nonrebreathing’ memberikan konsentrasi
oksigen sampai 99% dengan aliran yang sama pada kantong rebreathing. Pada prinsipnya, udara inspirasi tidak tercampur dengan ekspirasi. Indikasi
penggunaan sungkup muka nonbreathing adalah pada klien dengan kadar tekanan karbondioksida yang tinggi (Asmadi, 2008).
b. Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang
terdiri dari perkusi, vibrasi, dan postural drainage.
1) Perkusi disebut juga clapping adalah pukulan kuat, bukan berarti
sekuat-kuatnya, pada dinding dada dan punggung dengan tangan dibentuk
seperti mangkuk.
Tujuan: secara mekanik dapat melepaskan sekret yang melekat pada
dinding bronchus.
2) Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan
perawat yang diletakkan datar pada dinding dada klien.
Tujuan: digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara
ekspirasi dan melepaskan mucus yang kental. Sering dilakukan
bergantian dengan perkusi.
3) Postural drainage merupakan salah satu intervensi untuk melepaskan
sekresi dari berbagai segmen paru-paru dengan menggunakan pengaruh
gaya gravitasi. Waktu yang terbaik untuk melakukannya yaitu sekitar 1
jam sebelum sarapan pagi dan sekitar 1 jam sebelum tidur pada malam
hari. Postural drainage harus lebih sering dilakukan apabila lendir klien
berubah warnanya menjadi kehijauan dan kental atau ketika klien
menderita demam. Hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan
postural drainage antara lain:
a) Batuk dua atau tiga kali berurutan setelah setiap kali berganti posisi.
c) Jika harus menghirup bronkodilator, lakukanlah 15 menit sebelum
melakukan postural drainage.
d) Lakukanlah latihan napas dan latihan lain yang dapat membantu
mengencerkan lendir.
c. Napas Dalam dan Batuk Efektif
1) Napas dalam yaitu bentuk latihan napas yang terdiri dari pernapasan
abdominal (diafragma) dan purse lips breathing.
2) Batuk efektif yaitu batuk untuk mengeluarkan secret.
d. Suctioning (pengisapan lendir)
Suctioning adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan
pada jalan napas. Suctioning dapat diterapkan pada oral, nasofaringeal,
tracheal, serta endotrakheal atau trakheal tube.
Tujuan : untuk membuat suatu jalan napas yang paten dengan menjaga
kebersihannya dari sekresi yang berlebihan (Asmadi, 2008).
2. Asuhan Keperawatan pada Masalah Kebutuhan Oksigenasi
a. Pengkajian
Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang
masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk; sputum;
nyeri; medikasi; dan adanya Faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi.
1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)
2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan
a. Nyeri
b. Paparan lingkungan atau geografi
c. Batuk
d. Bunyi nafas mengi
e. Faktor resiko penyakit paru (misalnya perokok aktif atau pasif)
f. Frekuensi insfeksi pernapasan
g. Masalah penyakit paru masa lalu
h. Penggunaan obat
3) Adanya batuk dan penanganan
4) Kebiasaan merokok
6) Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi
a. Riwayat hipertensi
b. Merokok
c. Usia paruh baya atau lanjut usia
d. Obesitas
e. Diet tinggi lemak
f. Peningkatan kolesterol
7) Riwayat penggunaan medikasi
8) Stressor yang dialami
9) Status atau kondisi kesehatan (Iqbal, 2005).
Pola batuk dan produksi sputum
Menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara
mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami
penyakit kanker juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit
pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana
pasien sedang makan, merokok, atau pada saat malam hari. Pengkajian
terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan
adanya kecendrungan mengakibatkan alergi). Pengkajian sputum dilakukan
dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur dengan
darah (Alimul, 2006).
Sakit Dada
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas,
intensitas, Faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila
pasien berubah posisi, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu
inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Alimul, 2006).
Pengkajian Fisik
a. Inspeksi
Mengamati tingkat kesadaran klien, penampilan umum, postur tubuh,
kondisi kulit dan membrane mukosa, dada, pola napas, (frekuensi,
kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada
b. Palpasi
Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar diatas
dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada
dada dan punggung pasien dengan memintanya menyebutkan
“tujuh-tujuh” secara berulang. Perawat akan merasakan adanya getaran pada
telapak tangan nya. Normalnya fremitus taktil akan terasa pada individu
yang sehat dan akan meningkat pada kondisi kosolidasi. Selain itu,
palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperature kulit, pengembangan
dada, adanya nyeri tekan, titik impuls maksimum abnormalitas massa dan
kelenjar sirkulasi perifer, denyut nadi, serta pengisian kapiler.
c. Perkusi
Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk
mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru,. Perkusi
sendiri dilakukan dengan jari tengah (tangan non-dominan) pemeriksa
mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk
dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan
sebelahnya. Normalnya dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung
perkusi. Pada penyakit tertentu adanya udara pada dada atau paru
menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi pekak
atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang
mengalami atelektasis.
d. Auskultasi
Auskultasi dilakukan langsung dengan menggunakan stetoskop. Bunyi
yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas durasi, atau
kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid atau akurat,
auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan
fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengar bunyi napas vasikuler,
bronchial, bronkovasikular, ronkhi, juga untuk mengetahui adanya
perubahan bunyi napas serta lokasi dan waktu terjadinya (Iqbal, 2005).
Pemeriksaan Diagnostik
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas
darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.
3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur
kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis (Iqbal, 2005).
b. Analisa data
Data Subjektif
a. Perasaan lemah
b.Sesak napas
c. Nyeri dada
d.Batuk tak efektif
e. Demam
f. Riwayat merokok
g.Ansietas
h.Berat badan menurun
Data Objektif
a. Gelisah
b. Dispnea
c. Trauma
d. Suara napas tidak normal
e. Perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan
f. Obstruksi trakeal
g. Pendarahan aktif
h. Infeksi paru
i. Perubahan irama dan jumlah pernapasan
j. Penggunaan otot bantu napas
k. Vasokontriksi
l. Hipovolemia
m.Edema
n. Efusi pleura
o. Atelektasi
p. Nilai AGD tidak normal (Iqbal, 2005)
c. Rumusan masalah
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
c. Gangguan pertukaran gas.
d. Gangguan perfusi jaringan (Iqbal, 2005).
d. Perencanaan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Berhubungan dengan :
a. Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
b.Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus
berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan
napas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli.
c. Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial,
PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas.
Tujuan :
a. Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif.
b.Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas
Kriteria Hasil :
a. Tidak mengalami aspirasi
b.Mengeluarkan secret secara efektif
c. Mempunyai jalan napas yang paten
d.Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal
e. Suara napas jernih
Intervensi dan Rasional :
a. Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat.
Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya
sekreat / obstruksi jalan napas
b.Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret
Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah)
atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan
penyembuhan.
c. Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan
melalui IV sesuai indikasi.
Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran
d.Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam
toleransi jantung.
Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret
hilang/peningkatan pengeluaran.
e. Lakukan penghisapan jalan napas (suction)
Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas.
f. Pantau pernapasan pasien.
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
(Dongoes, 1999) .
2) Ketidakefektifan pola napas
Berhubungan dengan :
a. Ansietas
b. Posisi tubuh
c. Deformitas tulang
d. Deformitas dinding dada
e. Penurunan energi dan kelelahan
f. Hiperventilasi
g. Kelelahan otot-otot pernapasan
Tujuan :
a. Menunjukkan pola pernapasan efektif
b.Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu
c. Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan
Kriteria Hasil:
a. Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
b. Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal
c. Fungsi paru dalam batas normal.
Intervensi dan Rasional :
a. Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
b.Pengisapan jalan napas
Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan
c. Bersihkan jalan napas buatan
Rasional : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi
untuk mencegah komplikasi yang berhubungan dengan
penggunaannya
d.Pantau pernapasan
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
e. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah
komplikasi (Iqbal, 2005).
3) Gangguan pertukaran gas
Berhubungan dengan :
a. Perubahan membran kapiler-alveolar
b. Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Tujuan :
a. Gangguan pertukaran gas akan berkurang
b.Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu
c. Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu
Kriteria Hasil :
a. Fungsi paru dalam batas normal
b.Ekspansi paru yang simetris
c. Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas.
Intervensi dan Rasional :
a. Manajemen asam-basa
Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa.
b.Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
c. Manajemen elektrolit
Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah
komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar
d.Terapi oksigen
Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya
e. Bantuan ventilasi
Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal dalam
memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru.
f. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah
komplikasi (Iqbal, 2005).
4) Gangguan perfusi jaringan
Berhubungan dengan :
a. Vasokonstriksi
b. Hipovolemia
c. Menurunnya aliran darah
d. Edema
e. Pendarahan
Tujuan :
a. Memperbaiki perfusi jaringan.
b.Suara pernapasan dalam keadaan normal
Intervensi dan Rasional :
a. Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan
Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien
b. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Rasional : meningkatkan perfusi jaringan
c. Pertahankan asupan dan pengeluaran
Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan d. Monitor denyut dan irama jantung
Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada.
e. Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan napas, dan batuk
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi terhadap masalah kebutuhan oksigen secara umum dapat dinilai
dari adanya kemampuan dalam:
1. Mempertahankan jalan napas secara efektif yang ditunjukkan dengan
adanya kemampuan untuk bernapas, jalan napas bersih, tidak ada sumbatan,
frekuensi, irama, dan kedalaman napas normal, serta tidak ditemukan
adanya tanda hipoksia.
2. Mempertahankan pola napas secara efektif yang ditunjukkan dengan adanya
kemampuan untuk bernapas, frkuensi, irama, dan kedalaman napas normal,
tidak ditemukan adanya tanda hipoksia, serta kemampuan paru berkembang
dengan baik.
3. Mempertahankan pertukaran gan secara efektif yang ditunjukkan dengan
adanya kemampuan untuk bernapas, tidak ditemukan dispnea pada usaha
napas, inspirasi dan ekspirasi dalam batas normal, serta saturasi oksigen dan
pCO2 dalam keadaan normal.
4. Meningkatnya perfusi jaringan yang ditunjukkan dengan adanya
kemampuan pengisian kapiler, frekuensi, irama, kekuatan nadi dalam batas
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
I. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. M. Saman Dusun 2, Kec: Percut Sei Tuan
Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2014
No. Register : 00.92.75.83
Ruangan/Kamar : Melati II
Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 03 Juni 2014
Diagnosa Medis : Tumor Paru Kanan
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sesak napas, hal ini telah dialami pasien sejak 1 minggu
yang lalu, dan nyeri dada yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan ini, dan
meningkat dalam 2 hari terakhir sebelum pasien masuk ke RS Pirngadi.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provocative/palliative
a. Apa penyebabnya : Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak napas yang
disebabkan oleh aktivitasnya yang terlalu banyak,dan akibat kebiasaan
merokok sejak pasien masih sekolah SLTA
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien mengatakan nyeri dada dan
sesak napas akan berkurang jika beristirahat sejenak, namun beberapa
menit kemudian nyeri dan sesak napasnya akan kembali lagi dirasakan
oleh pasien. Dan pasien menggunakan terapi oksigen masker yang berisi
2. Quantity/quality
1) Bagaimana dirasakan : Pasien mengatakan nyeri dada terasa menusuk,
napas terasa berat pada bagian dada sebelah kanan, skala nyeri 5.
2) Bagaimana dilihat : Terlihat sesak dan napas terasa berat pada saat
bernapas, ketika nyeri meningkat terlihat wajah pasien meringis.
3. Region
1) Dimana lokasinya : Pasien mengatakan nyeri dada dirasakan di bagian
dada sebelah kanan.
2) Apakah menyebar : Pasien mengatakan nyeri menyebar dari bagian dada
sebelah kanan ke bagian dada sebelah kiri dan belakang.
4. Severity
Pasien mengatakan nyeri sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak
dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan nyeri dada
nya menyebabkan pasien merasa lemas.
5. Time
Pasien mengatakan nyeri dan sesak napas yang dirasakan oleh pasien selama
1 minggu yang lalu dan meningkat selama dua hari belakangan ini.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit Yang Pernah Dialami
Pasien mengatakan pernah mengalami demam, flu dan batuk.
B. Pengobatan/Tindakan Yang Dilakukan
Pasien mengatakan pengobatan yang dilakukan yaitu berobat ke puskesmas
di daerah tempat tinggalnya. Dan pasien diberikan obat generik seperti
amoxicilin, ambroksol (obat batuk), pseudoefedrin dll. Obat jenis ini
diberikan karena pasien mengalami demam, flu dan batuk.
C. Pernah Dirawat/Dioperasi
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit mana
pun sebelumnya dan pasien juga mengatakan tidak pernah mendapatkan
tindakan operasi sebelumnya.
D. Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan ataupun
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua/Saudara Kandung
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa orang tua pasien semasa
hidupnya sering batuk-batuk akibat dari sering merokok juga, tapi tidak
pernah berobat ke rumah sakit karena orang tua pasien tidak mau berobat
dan hanya menganggap itu hanya batuk biasa, keluarga pasien juga
mengatakan bahwa saudara-saudara mereka tidak ada memiliki penyakit
yang kronis. dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang
sama seperti yang diderita klien.
B. Anggota Keluarga Yang Meninggal
Pasien mengatakan Saudara kandung Pasien (anak tertua) dan orang tua
pasien.
C. Penyebab Meninggal
Pasien mengatakan saudara kandung pasien meninggal karena kecelakaan,
orang tua pasien karena sudah lanjut usia.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya tidak akan parah dan tidak perlu dilakukan
oprasi, Pasien hanya merasa kurang istirahat saja.
B. Konsep Diri
− Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya.
− Ideal diri : Pasien berharap tetap bisa menjadi suami serta ayah
yang baik bagi istri dan anaknya.
− Harga diri : Pasien adalah seorang ayah yang baik bagi
anak-anaknya.
− Peran diri : Pasien adalah kepala keluarga dan pengambil
keputusan dalam keluarga.
− Identitas : Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang anaknya.
C. Keadaan Emosi
D. Hubungan Sosial
− Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup
pasien adalah anak dan istrinya
− Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS.
− Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan
berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.
− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak
mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan : Pasien berkeyakinan seorang islami.
− Kegiatan ibadah : Pasien sering berdzikir di atas tempat tidur.
VII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, sesak napas, kesulitan dalam bernapas, batuk, suara
serak, terdengar adanya sekret dijalan napas, meringis ketika nyeri dada, dan
terlihat lingkaran hitam di bawah mata, serta sering menguap.
B. Tanda-Tanda Vital
− Suhu tubuh : 36.7oC
− Tekanan darah : 110/70 mmHg
− Nadi : 84 x/menit
− Pernafasan : 24 x/menit
− Skala nyeri : 5
− TB : 170cm
− BB : 68 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan Rambut
− Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau
pembengkakan.
− Ubun-ubun : Simetris.
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut ikal, agak kusam dan
penyebarannya merata.
− Bau : Rambut tidak bau dan tidak
beraroma.
− Warna kulit : Berwarna kuning langsat.
Wajah
− Warna kulit : Kuning langsat.
− Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan.
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan
bola mata normal
− Palpebra : Tidak Ptosis
− Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik.
− Pupil : isokor.
− Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema (-), tanda peradangan (-), tidak
ada kelainan.
− Visus : < 6 meter, Pasien mengalami
gangguan penglihatan jarak jauh.
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septumnasi : Anatomis, simetris.
− Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip.
− Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung (+)
Telinga
− Bentuk telinga : simetris kanan/kiri
− Ukuran telinga : simetris kanan/kiri
− Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.
Mulut dan faring
− Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah,
berwarna merah kehitaman, tidak
ada tanda sianosis.
− Keadaan gusi dan gigi : Pasien mempunyai karang gigi. Dan mempunyai gigi graham
yang berlubang
− Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah
baik, fungsi pengecapan baik dan
tidak ada kelainan.
− Orofaring : ovula simetris
Leher
− Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar
tyroid
− Suara : suara kurang jelas (serak).
− Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur.
− Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.
Pemeriksaan integument
Dari hasil pemeriksaan inspeksi keadaan integument atau kulit pasien dalam
keadaan normal, tidak ada kelainan , turgor kulit normal, kembali cepat
yaitu < 3 detik, lembab dan warna kulit kuning langsat.
Pemeriksaan thoraks/dada
− Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal.
− Pernapasan : Napas pasien pendek dan dalam,
frekuensi nafas 24 x/menit, suara
nafas ronkhi serta terdengar
mengi saat ekspirasi.
− Tanda kesulitan bernapas : Terdapat pernapasan cuping
hidung, penggunaan otot bantu
napas, napas pasien pendek dan
dalam, suara napas ronkhi dan
Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara : fremitus taktil teraba adanya
vibrasi, namun terasa lemah di
pulmo dextra superior.
− Perkusi : suara dullnes di pulmo dextra
superior akibat adanya massa dan
selebihnya resonan.
− Auskultasi : ronkhi di pulmo dextra superior,
mengi pada saat ekspirasi,
friction rub di pulmo dextra
superior.
Pemeriksaan jantung
− Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung.
− Palpasi : pulsasi tidak dirasakan di tangan
pemeriksa, pada bagian apeks
pemeriksa merasakan pulsasi
lembut pada setiap denyut
jantung.
− Perkusi : suara ketukan dullness di
interkosta ke 5 sebelah kiri
sternum.
− Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal,
84x/menit, tidak ada suara
tambahan.
Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan
massa
− Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit, tidak ada suara tambahan.
− Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area
suprapubik, acites (-), tidak ada
pembengkakan hepar.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia : simetris dan penyebarannya
merata.
− Anus dan perineum : tidak ada kelainan dan tidak ada masalah pada anus.
Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas
− Ekskremitas : tidak ada kelainan dan tidak
sianosis
− Kekuatan Otot : skala kekuatan otot 4/5(kekuatan
otot pasien tidak penuh yaitu
ketika diberi tahanan hanya
mampu menahan sebentar.
− Edema : tidak ada edema dan sianosis.
Pemeriksaan neurologi
− Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu pasien cukup baik.
− Nervus Optikus/N II :
Pasien tidak mampu membaca dengan jarak > 6 meter
− Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal
− Nervus Trigeminus/N V:
Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran
dan rabaan.
− Nervus Fasialis/N VII :
Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah.
− Nervus Akustik/N VIII :
Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri terjaga.
− Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :
Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks
muntah positif.
− Nervus Aksesorius/N XI :
− Nervus Hipoglasus/ N XII :
Gerakan lidah pasien terkoordinasi, dan pasien mampu melakukan
pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya.
Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.
Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Pola Makan Dan Minum
− Frekuensi makan/hari : makan 3 x sehari
− Nafsu/selera makan : nafsu dan selera makan menurun.
− Nyeri ulu hati : tidak ada.
− Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan
− Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah.
− Waktu pemberian makan : pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00
− Jumlah dan jenis makan : jumlah dan porsi makan berkurang.
− Waktu pemberian cairan/minum : ketika haus pasien akan minum,
pasien mudah haus.
− Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum.
2. Perawatan Diri/Personal Higine
− Kebersihan tubuh : tubuh bersih, pasien mandi dan di
lap dengan waslap 2x sehari
dengan bantuan keluarga pasien.
− Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih, sikat gigi 2x
sehari.
− Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan akan
3. Pola Kegiatan/Aktivitas
Tabel 2.1 Pola Kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Pasien susah tidur karena adanya sesak dan nyeri dada, serta keterbatasan
aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah
untuk memulai tidur kembali. pasien sering berdoa dan berdzikir selama berada
di rumah sakit.
IX. Pola Eliminasi
1) BAB
− Pola BAB : normal
− Karakter feses : kuning dan lembek.
− Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan
− BAB terakhir : 02 juni 2014
− Diare : tidak diare
− Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.
2) BAK
− Pola BAK : normal.
− Karakter urine : kekuningan dan tidak keruh.
− Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
− Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan diuretic.
X. Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
A. Laboraturium
Tabel 2.2 Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Normal
Analisa gas darah
− pH
− pCO2
− pO2
− Bikarbonat (HCO3)
− Total CO2
− Kelebihan basa (BE)
− Saturasi O2
− Kreatinin
mg/dL Darah lengkap
− Hemoglobin
− Eritrosit
− Leukosit
− Hematokrit
− Trombosit
g%
Dari hasil rongen radiologi disimpulkan bahwa ditemukannya massa di paru
XI. Terapi Obat-Obatan
Tabel 2.3 Terapi Obat-Obatan
Nama terapi/obat Dosis Fungsi Efek samping
NaCl 0.9% 20 tetes/
Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya, termasuk timbulnya panas, infeksi pada tempat penyuntikan,thrombosis
vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi Ranitidine 1 ampul/12
jam
Tukak lambung dan usus 12 jari, hipersekresi patologik sehubungan
dengan syndrome zollinger-Ellison
Diare, nyeri otot, pusing, timbul ruam pada kulit,
malaise, eosinofila, konstipasi, penurunan jumlah sel darah putih, sedikit peningkatan kadar serum kreatinin.
Ketorolac 1 ampul/ 12 jam
Untuk
penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut, sedang sampai berat, setelah prosedur bedah.
Iritasi, ulkus, perforasi atau pendarahan gastrointestinal dengan atau tanpa gejala sebelumnya dan harus diberikan dengan perawatan ketat pada pasien yang memiliki riwayat pada
penyakit saluran gastrointestinal.
Coditam 3 x 1 hari Meredam nyeri hebat
Dapat menimbulkan toleransi/ketergantungan
pada pemakaian jangka panjang,koma, pusing, gangguan penglihatan, depresi mental, sadasi, koma eutoria, koma distoria, lemah, agitasi, gugup, delirium, insomnia, mual
muntah, hipotensi, konstipasi, reaksi hipersensitif.
Neurodex tablet 1 x 1 hari Memperbaiki kerusakan jaringan saraf.
2. Analisa Data
Tabel 2.4. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan 1. DS :
− Pasien mengatakan ada dahak di tenggorokannya dan susah untuk dikeluarkan
DO :
− Tumor paru
− Bunyi mengi saat ekspirasi
− Ronkhi di pulmo dextra superior
− Batuk
− Adanya sekret kental di jalan napas.
− RR: 24 x/ menit irreguler
− Sesak napas
Kanker Paru
Adanya massa di paru
Lapisan mukosa memproduksi sekret
lebih banyak
Obstruksi jalan napas
Ketidakefektifan Bersihan jalan napas
Ketidakefektifan Bersihan jalan
napas (oksigenasi)
2. DS:
− Pasien mengeluh sesak dan nyeri saat bernapas dan beraktivitas. DO:
− Gelisah
− Nilai GDA tidak normal. pCO2 34.6mmHg
pO2 112.8mmHg
kelebihan basa (BE) -1.6mmol/L
− RR 24 x/menit ireguler
− HR 84 x/menit
− Perubahan frekuensi dan kedalaman napas.
− Kesulitan dalam bernapas
− Pernapasan cuping hidung (+)
Kanker Paru
Adanya massa di paru
Gangguan perpindahan O2 dan CO2 di paru
Napas berat dan sesak
Gangguan pertukaran gas
Gangguan pertukaran gas
(oksigenasi)
3.
DS :
− pasien mengatakan dada kanan terasa nyeri
− Nyeri tidak berpengaruh terhadap perubahan posisi
− Terasa seperti ditusuk-tusuk, meningkat selama 2 hari belakangan
DO :
− Pasien tampak meringis
− Skala nyeri 5
− Berhati-hati pada area yang sakit
− HR: 84 x/menit
Kanker Paru
Adanya massa di paru
Penekanan rongga di paru
Penurunan ekspansi paru
Pengembangan paru terbatas
Sesak napas dan nyeri dada
3. Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan
A. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (oksigenasi)
2. Gangguan pertukaran gas (oksigenasi)
3. Nyeri (aman nyaman)
B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d akumulasi secret yang berlebih d/d
ronkhi di pulmo dextra superior, mengi pada saat ekspirasi, sesak napas, adanya
secret di jalan napas,batuk,sekret sulit dikeluarkan.
2. Gangguan pertukaran gas b/d gangguan suplai O2 akibat perubahan sruktur alveolid/d gelisah, GDA tidak normal, kadar pCO2 menurun, banyak CO2 yang terbuang sehingga konsentrasi ion H menurun, perubahan frekuensi dan
kedalaman napas, pernapasan cuping hidung (+).
3. Nyeri dada akut b/d Invasi kanker ke pleura dan rongga dada d/d meringis,
skala nyeri 5, perubahan frekuensi nadi, gelisah, berhati-hati pada area yang
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Tabel 2.5 Perencanaan Keperawatan Dan Rasional
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Rabu, 04 juni 2014
1. Tujuan:
− Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan.
− Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan aktivitas pasien. Kriteria hasil:
− Menunjukkan patensi jalan napas
− Cairan/secret mudah dikeluarkan
− Bunyi napas jelas
− Pernapasan tidak bising
Rencana Tindakan Rasional
1. Auskultasi bunyi napas dan adanya sekret.
2. Bantu dengan instruksikan untuk napas dalam dan batuk efektif dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah insisi.
3. Observasi jumlah dan karakter sputum/aspirasi sekret. Selidiki perubahan sesuai indikasi.
4. Dorong masukan cairan per oral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung.
5. Gunakan oksigen
humidifikasi/nebulizer. Berikan cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.
1. Pernapasan bising, ronki, dan mengi menunjukkan tertahannya sekret atau obstruksi jalan napas
2. Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal dan penekanan
menguatkan upaya batuk untuk memobilisasi dan membuang sekret. Penekanan dilakukan perawat
3. Peningkatan jumlah secret tak berwarna (bercak darah)/berair awalnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan
penyembuhan. Adanya sputum yang tebal, berdarah atau purulen diduga terjadi sebagai masalah skunder (misalnya dehidrasi, edema paru, pendarahan local atau infeksi) yang memerlukan perbaikan atau pengobatan
4. Hidrasi adekuat untuk mempertahankan sekret hilang/ peningkatan pengeluaran.
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Rabu, 04 juni 2014
2. Tujuan:
− Menunjukkan perbaikan ventilasi jaringan yang adekuat dan pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil:
− Bebas gejala distress pernafasan.
− Tidak bingung dan gelisah.
− Tanda vital mendekati normal.
− Nilai GDA normal.
Rencana Tindakan Rasional
1. Catat frekuensi, kedalaman dan kemudahan pernapasan. Observasi penggunaan otot bantu nafas, napas bibir, perubahan kulit/membrane mukosa pucat atau sianosis.
2. Pantau nilai AGDA
3. Ubah posisi dengan sering, letakkan pasien dengan posisi fowler
4. Kaji respon pasien terhadap aktifitas. Dorong periode istirahat/batasi aktifitas sesuai toleransi pasien.
5. Kaji tanda vital pasien berkala.
6. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi.
1. Pernapasan meningkat sebagai akibat nyeri atau sebagai mekanisme kompensasi awal terhadap hilangnya jaringan paru. Namun, peningkatan kerja napas dan sianosis dapat menunjukkan peningkatan konsumsi oksigen dan kebutuhan energi dan/atau penurunan cadangan pernapasan misalnya pada lansia.
2. Mengetahui keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa.
3. Memaksimalkan ekspansi paru dan drainase sekret.
4. Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen dapat mengakibatkan peningkatan dispnea dan perubahan tanda vital. Kesimbangan istirahat yang kuat dapat mencegah pengaruh pernafasan.
5. Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh untuk mengetahui dan mencegah komplikasi
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
kamis, 04 Juni 2014
3. Tujuan:
− Memperlihatkan pengendalian nyeri
− Nyeri berkurang atau hilang Kriteria hasil:
− Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang
− Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif
− Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi faktor tersebut.
Rencana Tindakan Rasional
1) Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri.
2) Dorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri
3) Berikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal
4) Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat.
5) Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
6) Bantu aktivitas perawatan diri, pernapasan /latihan tangan.
7) Berikan analgesik sesuai indikasi.
1) Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker, yang dapat melibatkan saraf atau jaringan tulang. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesic, meningkatkan control nyeri.
2) Takut masalah akan meningkat tegangan otot menurunkan ambang persepsi nyeri
3) Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian.
4) Menghilangkan ketidaknyamanan dan meningkatkan efek terapeutik analgesic.
5) Penurunan kelemahan dan penghematan energi, meningkatkan kemampuan koping.
6) Mendorong dan membantu fisik mungkin perlu dilakukan untuk beberapa waktu sebelum pasien mampu atau cukup
percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan takut nyeri.
5. Pelaksanaan Keperawatan
Tabel 2.6 Pelaksanaan Keperawatan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal
No.
Dx Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP) Rabu,
04 juni 2013
1. − Mengauskultasi bunyi napas.
− Mengobservasi adanya sekret.
− Mengobservasi jumlah dan karakter sekret.
− Memberikan pasien posisi semi fowler dan
mengajarkan batuk dan napas dalam efektif
− Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml per hari
− Mengukur tanda-tanda vital TD: 120/80mmHg
HR: 80x/i RR: 24x/i T: 36.8oC
S :
− Pasien mengatakan sulit bernapas.
− Sesak, batuk dan ada dahak di tenggorokan.
O :
− Bunyi napas ronkhi
− Terdengar adanya sekret saat batuk
− Batuk efektif (-)
Masalah belum teratasi.
− Batuk efektif (-)
− Sekret (+) P:
Intervensi dilanjutkan
− Memberikan terapi ventolin + flexotide
− Menyelidiki adanya indikasi pada sekret
− Mengobservasi jumlah dan karakter sekret.
− Mengajarkan batuk dan napas dalam efektif
2. − Memantau nilai AGDA pCO2 : 34.6mmHg pO2 : 112.8mmHg kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L
− Mengobservasi tanda kesulitan bernapas
S:
Pasien mengatakan sesak saat bernapas
O:
− Pernapasan cuping hidung(+)
− Sianosis (-)
− Nilai AGDA tidak normal pCO2 : 34.6mmHg pO2 : 112.8mmHg kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L
− Gelisah
− Kesulitan dalam bernapas A:
Masalah belum teratasi
− Pernapasan cuping hidung (+)
− Nilai AGDA belum normal P :
Intervensi dilanjutkan
− Memberikan terapi ventolin + flexotide
− Menyelidiki adanya indikasi pada sekret
− Mengobservasi jumlah dan karakter sekret.
− Memantau nilai AGDA
3. − Menanyakan kepada pasien tentang nyeri.
− Mentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri.
− Skala nyeri 5 dengan intensitas nyeri sedang
− Durasi 10-15 menit
− pesien tampak meringis
− Mengajarkan tekhnik relaksasi napas dalam.
S:
Pasien mengatakan dada kanan terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk
O:
− Skala nyeri 5 dengan intensitas nyeri sedang
− Durasi 10-15 menit
− pesien tampak meringis
− RR 24 x/menit irregular A:
Masalah belum teratasi:
− Skala nyeri 5
− Pasien masih terlihat meringis
P:
Intervensi dilanjutkan
− Mengkaji skala nyeri
Kamis, 05 juni
2013
1. − Mengobservasi jumlah dan karakter sekret.
− Mengajarkan batuk dan napas dalam efektif
− Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml perhari
− Memberikan terapi ventolin 1 ampul dan flexotide 1 ampul
S :
− Pasien mengatakan sulit bernapas
O:
− Sekret mulai bisa dikeluarkan
− Batuk efektif (+)
− Terapi ventolin 1
ampul+flexotide 1 ampul
− Oksigen 2 liter
− Posisi semi Fowler A:
Masalah teratasi sebagian
− Sekret dapat dikeluarkan
− Batuk dan napas dalam efektif (+)
P:
Intervensi dilanjutkan
− Memberikan terapi oksigen
− Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500 ml per hari
2 − Memantau nilai AGDA pCO2 34.6mmHg pO2 112.8mmHg
kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L
− Memberikan terapi oksigen ventolin 1 ampul+flexotide 1 ampul
− Mengobservasi jumlah dan karakter sekret.
S:
− Pasien mengatakan sulit bernapas dan sesak O:
− Terapi ventolin 1
ampul+flexotide 1 ampul
− Oksigen 2 liter
− Posisi semi Fowler
− Nilai AGDA tidak normal pCO2 34.6mmHg
pO2 112.8mmHg
kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L
A:
Masalah teratasi sebagian
− Sekret dapat dikeluarkan
− Batuk dan napas efektif (+) P:
Intervensi dilanjutkan
− Memberikan terapi oksigen
3 − Menanyakan kepada pasien tentang nyeri.
− Mentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri. Skala nyeri 5 yaitu nyeri sedang dengan durasi 10-15 menit
− Mendorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri
− Memberikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal
− Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
− Memberikan terapi injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam
− Mengukur tanda-tanda vital TD: 120/70mmHg
HR: 78x/i RR: 22x/i T: 36.6oC
S :
− Nyeri dada seperti ditusuk-tusuk.
O:
− Skala nyeri 5
− Durasi nyeri 10-15 menit
− Terapi ketorolac 1 ampul/12jam
− TD: 120/70mmHg
− HR: 78x/i
− RR: 22x/i
− T: 36.6oC A:
Masalah belum teratasi
− Skala nyeri 5
− Durasi 10-15 menit P:
Intervensi dilanjutkan
Jum’at 06 juni 2013
1. − Memberikan terapi oksigen
− Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml per hari
− Memantau nilai AGDA pCO2 34.6mmHg pO2 112.8mmHg
kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L
S:
− Pasien mengatakan sesek berkurang
O:
− Terapi oksigen 2 Liter
− Posisi semifowler
− TD: 120/80mmHg
− HR: 80x/i
− RR: 26x/i
− T: 36.8oC A:
Masalah teratasi sebagian
− Nilai AGDA tidak normal pCO2 34.6mmHg
pO2 112.8mmHg
kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/Ls
P:
Intervensi dilanjutkan
− Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml perhari
− Memberikan terapi ventolin + flexotide
3 − Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat
− Mengukur tanda-tanda vital TD: 120/80mmHg
HR: 80x/i RR: 22x/i T: 36.8oC
S:
− Nyeri dan sesak berkurang O:
− Ketorolac 1 ampul/12jam
− Skala nyeri 3
− Teknik relaksasi hiburan (+) A:
Masalah teratasi sebagian
− Skala nyeri 3
− Teknik relaksasi hiburan (+)
− Ketorolac 1 ampul/12jam P:
Intervensi dilanjutkan
− Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml perhari
− Memberikan terapi ventolin+flexotide
− Berikan terapi analgesic (injeksi ketorolac 1ampul/12jam)