Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
ZULFADLY HARIADI P
112500063
PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Oksigenasi Di RSUD dr.Pirngadi Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini
disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya
Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatra Utara Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan,
bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh
karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Sumatra Utara Medan.
2. Erniyati S.Kep, Ns, MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
3. Mula Tarigan S.Kp.MKes, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan
dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Salbiah, S.Kp, MNS, selaku dosen penguji yang telah meluangkan waktu dan
memberi masukan dalam Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
6. Yang terhormat kepada kedua orang tua, Ayahanda (M. Panggabean), Ibunda (T Br.
Marbun) serta seluruh keluarga yang tidak pernah lelah memberikan dukungan
moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Sahabat-sahabat dan orang-orang yang saya sayangi Muhammad Rizwan dhana,
Muhammad Amarullah Akbar,Exodus Maruba Barutu, Zulhamli Purba, Khairunnas
Nasution, Afis Assat Lubis, Ari Irwanto, Raudhatun Wardah Lubis, Ade Ira Wati,
Milisa Isma Lubis, Rezky Yolanda Tari, Radha Apriliani Saragih, Nurkholila
Siregar, dan Team Kampret yang selalu memberikan dukungan serta motivasi dalam
8. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara
Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah
berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
9. Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati
penulis mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi
kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Medan, 02 Juni 2014
Penulis
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI... iv
CATATAN PERKEMBANGAN………... vi
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 2
BAB II KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN ... 3
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi ... 3
1. Pengkajian ... 4
2. Analisa Data ... 6
3. Rumusan Masalah ... 7
4. Perencanaan ... 7
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 10
1. Pengkajian ... 10
2. Analisa Data ... 18
3. Rumusan Masalah ... 19
4. Perencanaan keperawatan dan rasional ... 20
5. Pelaksanaan Keperawatan……….. 23
6. Evaluasi ... 25
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 27
A. Kesimpulan ... 27
B. Saran ... 27
DAFTAR PUSTAKA
BAB. 1
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kanker laring adalah keganasan pada pita suara, kotak suara ( laring) atau daerah
lainnya di tenggorokan.Kanker laring bayak dijumpai pada usia lanjut diatas 40 tahun.
Fungsi utama laring adalah memungkinkan terjadinya vokalisasi.Laring juga
melindungi jalan napas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk.
Tracheostomy adalah fenetrasi ( pembuatan lubang ) pada dinding anterior trachea
dengan mengangkat kartilago dari cincin trachea ketiga dan keempat sehingga terbentuk
saluran napas yang aman dengan bantuan pipa tracheostomy.
Kebutuhan Dasar Manusia merupakan fokus dalam asuhan keperawatan. Bagi
pasien yang mengalami gangguan kesehatan maka kemungkinan ada satu atau beberapa
kebutuhan dasar pasien yang terganggu. Menurut teori Hirarki Maslow, pemenuhan
kebutuhan dasar manusia diawali dengan pemenuhan kebutuhan fisiologis yang
meliputi oksigenasi, nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi, personal hygine, tidur dan
istirahat, seksualitas.
Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan
hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila dari 4 menit orang tidak
mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat
diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal (Alimul, 2006).
B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Memberikan asuhan keperawatan pada Ny. M dengan Prioritas Masalah
C. MANFAAT
a. Bagi Penulis
Sebagai salah satu cara penambah wawasan serta pengetahuan bagi penulis
dalam menangani kasus tumor laring
b. Bagi Profesi Keperawatan
Diharapkan dapat mengaplikasikan dilapangan praktik agar terbentuk asuhan
keperawatan yang lengkap
c. Bagi Institusi
Untuk menambah wawasan bagi para Karya Tulis Ilmiah
d. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan yang diperlukan dalam melaksanakan praktik
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Manusia Oksigenasi di RSUD.dr. Pirngadi Medan
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara
normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup oksigen ruangan setiap kali
bernapas (Wartonah, 2006).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan
manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolisme sel. Kekurangan
oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satu dampaknya
adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar
kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep ini perawat perlu
memahaminya secara mendalam (Iqbal, 2005).
Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara
melancarkan saluran masuknya oksigen atau memberikan aliran gas oksigen sehingga
konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh.
Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada
tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat didalam tubuh (Alimul,
2006).
1. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang
masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk; sputum;
nyeri; medikasi; dan adanya Faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi.
1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)
2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan − Nyeri
− Paparan lingkungan atau geografi − Batuk
− Frekuensi insfeksi pernapasan − Masalah penyakit paru masa lalu − Penggunaan obat
3) Adanya batuk dan penanganan
4) Kebiasaan merokok
5) Masalah pada fungsi system kardiovaskuler (kelemahan,dispnea)
6) Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi − Riwayat hipertensi
− Merokok
− Usia paruh baya atau lanjut usia − Obesitas
− Diet tinggi lemak − Peningkatan kolesterol 7) Riwayat penggunaan medikasi
8) Stressor yang dialami
9) Status atau kondisi kesehatan (Iqbal, 2005).
b. Pola batuk dan produksi sputum
Menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara
mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami
penyakit kanker juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit
pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana
pasien sedang makan, merokok, atau pada saat malam hari. Pengkajian
terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan
adanya kecendrungan mengakibatkan alergi). Pengkajian sputum dilakukan
dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur dengan
darah (Alimul, 2006).
c. Sakit Dada
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas,
intensitas, Faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila
pasien berubah posisi, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu
− Pengkajian Fisik − Inspeksi
Mengamati tingkat kesadaran klien, penampilan umum, postur tubuh,
kondisi kulit dan membrane mukosa, dada, pola napas, (frekuensi,
kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada
secara umum, adanya sianosis,jejas pada daerah operasi. − Palpasi
Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar diatas
dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada
dada dan penggung pasien dengan memintanya menyebutkan
“tujuh-tujuh” secara berulang. Perawat akan merasakan adanya getaran pada
telapak tangan nya. Normalnya fremitus taktil akan terasa pada individu
yang sehat dan akan meningkat pada kondisi kosolidasi. Selain itu,
palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperature kulit, pengembangan
dada, adanya nyeri tekan, titik impuls maksimum abnormalitas masa dan
kelenjar sirkulasi perifer, denyut nadi, serta pengisian kapiler. − Perkusi
Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk
mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru,. Perkusi
sendiri dilakukan dengan jari tengah (tangan non-dominan) pemeriksa
mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk
dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan
sebelahnya. Normalnya dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung
perkusi. Pada penyakit tertentu adanya udara pada dada atau paru
menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi
pekak atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang
mengalami atelektasis. − Auskultasi
Auskultasi dilakukan langsung dengan menggunakan stetoskop. Bunyi
yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas durasi, atau
Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid atau akurat, auskultasi
sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan fisik paru,
auskultasi dilakukan untuk mendengar bunyi napas vasikuler, bronchial,
bronkovasikular, ronkhi, juga untuk mengetahui adanya perubahan bunyi
napas serta lokasi dan waktu terjadinya (Iqbal, 2005).
d. Pemeriksaan Diagnostic
−Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.
−Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru.
−Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis (Iqbal, 2005).
2. Analisa data
Data Subjektif − lemah − Sesak napas − Nyeri dada − Batuk tak efektif − Demam
− Ansietas
− Berat badan menurun
Data Objektif − Gelisah − Dispnea − Trauma
− Suara napas tidak normal
− Perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan − Obstruksi trakea
− Pendarahan aktif − Infeksi paru
− Vasokontriksi − Hipovolemia − Edema − Efusi pleura
− Atelektasi (Iqbal, 2005).
3. Rumusan masalah
− Ketidakefektifan bersihan jalan napas. − Nyeri akut
− Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Perencanaan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Berhubungan dengan :
− Pengangkatan sebagian glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk, dan menelan
− Perubahan sementara atau permanen pernapasan ( leher tergantung kepatenan stoma )
− Sekresi banyak dan kental
Tujuan :
− Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif. − Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas
Kriteria Hasil :
− Tidak mengalami aspirasi
− Mengeluarkan secret secara efektif − Mempunyai jalan napas yang paten
− Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal
Intervensi dan Rasional :
− Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekret. Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya
sekreat / obstruksi jalan napas
− Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret
Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah) atau
− Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.
Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran secret
untuk membantu pengeluarannya.
− Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung.
Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret
hilang/peningkatan pengeluaran.
− Lakukan penghisapan jalan napas (suction)
Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas. − Pantau pernapasan pasien.
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
(Dongoes, 1999) .
2) Nyeri Akut
Berhubungan dengan : − Adanya luka post operasi − Pembengkakan jaringan
Tujuan :
− Rasa nyaman terpenuhi setelah dilakukan intervensi
Kriteria Hasil :
− Klien mengatakan rasa nyeri berkurang / hilang − Klien tampak rileks / tidak tampak kesakitan
− Klien dapat beraktivitas dan istirahat sesuai kemampuan
Intervensi dan Rasional :
− Ajarkan tindakan penurunan nyeri non invasif, yaitu strategi relaksasi seperti tarik napas dalam
− Berikan informasi sebab-sebab nyeri dan durasi akan berlangsung bila diketahui
Rasional : Untuk meningkatkan pemahaman pasien
3) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
− Penurunan masukan sekunder terhadap nyeri saat menelan
− Gangguan mekanisme umpan balik keinginan mau makan,rasa,bau karena perubahan pembedahan
Tujuan :
− Klien dapat meningkatkan intake nutrisi yang adekuat
Kriteria Hasil :
− Klien dapat menghabiskan makanan yang dihidangkan − Klien dapat mempertahankan BB ideal
− Klien memahami pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan
Intervensi dan Rasional :
− Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat Rasional : untuk proses penyembuhan
− Tawarkan makanan dalam porsi kecil tapi sering
Rasional : makanan dalam porsi kecil mengurangi kelelahan − Timbang BB tiap hari dalam waktu yang sama
A. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Jln. Perintis no. 14 Kecamatan Medan timur
Tanggal Masuk RS : 23-05-2014
No. Registier : 00.92.45.93
Ruangan/kamar : XVII / Dahlia II kamar I bed 3
Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 03-06-2014
Tanggal Operasi : 28-05-20014
Diagnosa Medis : Karsinoma Laring
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sulit bernapas dan susah untuk mengeluarkan sekret yang ada
di tenggorokannya.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Adanya penumpukan sputum didaerah tenggorokan
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Melakukan tindakan suction dan memberi posisi semi fowler
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan sakit dan nyeri saat melakukan pergerakan
Bagaimana dilihat
Pasien tampak terbaring lemas ditempat tidur
C. Region
1. Dimana lokasinya
Lokasinya didaerah tenggorokan
2. Apakah menyebar
Tidak
D. Severity
Akibat penyakitnya pasien tampak lemas dan sering meringis
E. Time
Klien mengatakan nyeri dan sesak datang tidak tentu
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Tidak pernah dilakukan pengobatan
C. Pernah dirawat / dioperasi
Klien belum pernah dioperasi ataupun dirawat
D. Lama dirawat
Klien belum pernah dirawat
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi
F. Imunisasi
Klien mengatakan imunisasi lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua klien tidak ada mengalami penyakit serius
B. Saudara kandung
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan ibu klien telah meninggal
E. Penyebab meninggalnya
Klien mengatakan penyebab meninggal karena faktor usia
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ibu pasien mengatakan bahwa yakin anaknya akan sembuh
B. Konsep diri
- Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai
seluruh tubuhnya
- Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dari
penyakitnya
- Harga diri :klien tetap percaya diri
- Peran diri :Klien adalah seorang istri dan ibu
- Identitas : Klien menyadari dirinya seorang
Ibu
C. Keadaan emosi : Klien kelihatan lemah dan
emosinya masih normal
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Orang tua
- Hubungan dengan keluarga : Baik
- Hubungan dengan orang lain : Baik
- Hambatan berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan dirinya
- Kegiatan ibadah : Klien rutin mengerjakan sholat 5
waktu meskipun hanya terbaring
di tempat tidur
VIII. STATUS MENTAL
Tingkat kesadaran : compos mentis
- Penampilan : Klien tampak kurang rapi
Pembicaraan : Suara parau
Alam perasaan : Lesu
Afek : Normal
- Intraksi selama wawancara :
IX. Pemeriksaan fisik head to toe
A. Keadaan umum : Pasien berbaring dan lemas
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37 oC
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Pernafasan : 30 x/menit
- Skala nyeri : 5
- TB : 150 cm
- BB : 40 kg
C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : simetris dan oval
- Ubun-ubun : tepat ditengah
- Kulit kepala : bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan
- Bau : Tidak ada bau khas
- Warna kulit : kuning langsat
Wajah
- Warna kulit : kuning langsat
- Struktur wajah : oval, simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap,Normal, Simetris
- Palpebra : Tidak Ptosis
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva (tidak Anemis) dan
Sklera (tidak Icterus)
- Pupil : Ishokor reflek terhadap cahaya
- Cornea dan Iris : Tidak ada Katarak dan
peradangan
Hidung
- Tulang Hidung dan posisi septum nasi : Normal dan Simetris
- Lubang Hidung : Normal, Simetris
- Cuping Hidung : Tidak ada
Telinga
- Bentuk telinga : Normal, Simetris
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : cukup bersih dan normal
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat
- Keadaan Gusi dan Gigi : Gigi terdapat karang gigi
- Keadaan Lidah : baik
Leher
- Posisi Trachea : Normal
- Suara : Parau
- Kelenjar Limfae : Tidak ada pembesaran
- Vena Jugularis : Vena jugularis terlihat jelas
- Denyut nadi karotis :lokasi pulsasi
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : bersih
- Warna : Kuning Langsat
- Turgor : < 3 detik
- Kelembaban : Kering
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : tidak dilakukan pemeriksaan
- Warna payudara dan areola : tidak dilakukan pemeriksaan
- Kondisis payudara dan putting : tidak ada pemeriksaan
- Produksi ASI : tidak ada pemeriksaan
- Aksilla dan clavicula : bersih dan simetris
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : normal
- Pernafasan : 30 x/menit
- Tanda kesulitan bernafas : ada
Pemeriksaan Paru
- Palpasi getaran suara : Merata
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : ronchi
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Perkusi : Dullness
- Auskultasi :bunyi jantung normal
- Inspeksi :Simetris, tidak terdapat
benjolan
- Auskultasi : bising usus normal
- Palpasi : normal
Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
- Genitelia (rambut pubis,lubang uretra) :Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan perineum :Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan musculoskeletal/
ekstremitas :
- Kesimetrisan otot : otot simetris
- Edema : tidak terdapat edema
Pemeriksaan Neurologi
Nervus Olfaktorius /N I
Kemampuan menghidu pasien kurang baik
Nervus Optikus /N I
Pasien tidak mampu membaca dengan jarak > 5 meter
- Nervus okulomotorius/N III, trochlearis/NIV, Abdusen/NVI
Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflex pupil normal
- Nervus Trigeminus/N V
Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul
- Nervus Fasialis/N VII
- Klien mampu menggerakksan otot wajah
- Nervus Glossoparingeus/N IX, Vagus/N X
Klien mampu menelan, mengunyah
- Nervus Asesorius/N XI
Klien dapat mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya
- Nervus Hipoglossus/N XII
X. POLA KEBERSIHAN SEHARI-HARI
I. Pola Makan dan Minum
- Frekuensi makan/hari : 3 x/hari
- Nafsu dan selera makan : baik
- Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
- Alergi : tidak ada alergi
- Mual dan Muntah : tidak ada mual dan muntah
- Waktu pemberian Makan : tidak menentu
- Jumlah dan jenis makanan : porsi kecil dan sering
- Waktu pemberian caira/minum : sesuai dengan kebutuhan pasien
- Masalah makanan dan minum : klien hanya mampu makan bubur
II. Perawatan diri/Personal hygine
- Kebersihan tubuh : tubuh pasien terlihat bersih
-Kebersihan gigi dan mulut : gigi terdapat penumpukan karang gigi
-Pemeliharaan kuku : kuku pasien terlihat sedikit panjang
III. Pola kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
IV. Pola Eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1-2 x/hari
- Karakter feses : kuning, encer, berbau khas
- Riwayat pendarahan : Tidak ada riwayat pendarahan
- penggunaan Laktasif : tidak ada
2. BAK
- Pola BAK : tidak tentu
- Karangkter urin : kuning berbau khas
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
- Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan
- Upaya mengatasi masalah : tidak ada maslah
ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah keperwatan
1
-Terdapat luka post
operasi tracheostomy
-RR : 30x/menit
-Terdengar suara sekret
saat pasien bernapas
DS :Pasien mengeluh nyeri
DO :
-Inflamasi di sekitar
lokasi bedah
-Wajah pasien meringis
kesakitan
DS : Pasien mengatakan
tidak napsu makan
DO:
- BB klien menurun
-Kesulitan makan
Adanya benda asing
di jalan napas / selang
tracheostomy
Obstruksi jalan napas
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
Pemasangan
Tracheostomy
Adanya luka pasca
Bedah
bersihan jalan napas
Nyeri Akut
Nutrisi kurang dari
MASALAH KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Nyeri akut
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan atau membandelnya secret
d/d klien mengalami sesak dan sulit bernapas
2. Nyeri akut b/d adanya selang tracheostomy d/d ketidaknyamanan pada area
bedah dan nyeri karena menelan
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan keinginan makan karena
perubahan pembedahan d/d klien menolak makan, kurang tertarik pada
makanan -Kulit kering
Penurunan berat
badan
Nutrisi kurang dari
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/
tanggal
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Senin/02-06-2014 1.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan
oksigenasi yang adekuat untuk kebutuhan individu dapat terpenuhi
Kriteria hasil:
Klien dapat menunjukkan perilaku untuk memperbaiki /
mempertahankan jalan napas bersih dalam tingkat kemampuan
Rencana tindakan Rasional
- Awasi frekuensi / kedalaman
pernapasan, catat kemudahan
bernapas.auskultasi bunyi
napas.Selidiki kegelisahan,
dispnea, terjadinya sianosis
- Tinggikan kepala 30-45 derajat
- Dorong batuk efektif dan
napas dalam
- Melakukan tindakan suction
setiap 2 jam
- Perubahan pada pernapasan,
penggunaan otot aksesori
pernapasan, obstruksi jalan
napas dapat menimbulkan tidak
efektifnya pola pernapasan dan
gangguan pertukaran gas.
- Memudahkan drainase secret,
kerja pernapasan dan ekspansi
paru
- Mobilisasi secret untuk
membersihkan jalan napas dan
membantu mencegah
komplikasi pernapasan.
- Mengurangi akumulasi sekcet
Hari/
tanggal
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Selasa/03-06-2014
2. Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat
memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif
untuk mencapai kenyamanan
Kriteria hasil:
Nyeri hilang
Rencana tindakan Rasional
-Berikan informasi sebab-sebab
nyeri dan durasi nyeri
- Dorong klien untuk
mengeluarkan saliva atau
penghisap mulut dengan
hati-hati bila tak mampu menelan
-Sokong kepala dan leher
dengan
bantal.
- Selidiki perubahan
karakteristik nyeri.Periksa
mulut, jahitan tenggorok untuk
trauma yang baru
-Untuk meningkatkan pemahaman
pasien dan keluarga tentang
sebab nyeri dan mengurangi
kecemasan.
- Menelan menyebabkan aktivitas
otot yang dapat menimbulkan
nyeri karena edema / regangan
jahit
- Kelemahan otot diakibatkan
oleh reseksi otot dan saraf pada
struktur leher dan bahu.Kurang
sokongan mengakibatkan
cedera pada daerah jahitan
- Menunjukkan terjadinya
komplikasi yang memerlukan
evaluasi lebih lanjut.Jaringan
terinflamasi dan kongesti dapat
dengan mudah mengalami
kateter Hari/
tanggal
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Rabu
/04-06-2014
3. Tujuan :
Klien dapat meningkatkan nutrisi yang adekuat
Kriteria hasil:
Berat badan normal
Rencana tindakan Rasional
-Jelaskan pentingnya nutrisi yang
adekuat
-Timbang BB tiap hari dalam
waktu yang sama
- Untuk proses penyembuhan
- Untuk mengetahui bila ada
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/tanggal No.
Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP)
Senin
/02-06-2014
1 • Mengobservasi kesulitan bernapas
• Mengauskultasi bunyi napas • Mengobservasi adanya sekret • Memberikan posisi nyaman
pada pasien
• Melakukan tindakan suction • Melakukan vital sign
Intervensi kolaboratif • Memberikan terapi obat
Ventoline 1 amp/12 jam untuk
mengencerkan secret
S: -
O:
− Terdengar bunyi napas ronchi
− Terdengar adanya secret saat batuk
− Klien terlihat sesak napas − Vital Sign
TD : 120/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 32x/i
Temp: 37,2 oC
A: masalah belum teratasi − Pasien masih terlihat sedikit gelisah
− Secret (+) − Batuk efektif (+) P: intervensi dilanjutkan,
dengan pemberian
ventoline 1 amp
2. • Mengobservasi penyebab nyeri • Mengobservasi intensitas nyeri • Memberikan posisi yang
nyaman seperti menyokong
kepala dan leher
Intervensi Kolaboratif • Memberikan terapi obat anti
S: -
O:
− pasien tampak gelisah − klien sering menjaga lokasi
nyeri
− wajah klien meringis A:
nyeri yaitu keterolac 1amp/
12jam
− Pasien terlihat gelisah − Skala nyeri 5
− Durasi nyeri 5-10 menit P:
Intervensi dilanjutkan − Mengajarkan teknik
relaksasi seperti perubahan
posisi
3. • Mengauskultasi bising usus • Menjelaskan pentingnya
nutrisi yang adekuat • Menganjurkan klien untuk
makan porsi kecil tapi sering • Memantau input dan output
nutrisi
Intervensi Kolaboratif • Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pengaturan nutrisi klien
yaitu MB II atau bubur
S: -
Masalah belum teratasi, − Pasien tampak lemas − Mual, muntah(+) P:
Intervensi dilanjutkan − Melakukan kolaborasi
dengan gizi untuk terapi
EVALUASI
Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien kanker laring
dengan prioritas masalah oksigenasi, penulis akan membandingkan dengan konsep
keperawatan oksigenasi dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat
pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.
Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam
pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak
kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis
menemukan kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh
langsung dari pasien.
Berdasarkan rumusan masalah yang ada pada konsep dasar oksigenasi, penulis
menemukan diagnose yang sama yaitu bersihan jalan napas tidak efektif, selain itu
penulis menemukan masalah baru yang diperoleh dari pengkajian langsung kepada
pasien yaitu penulis menemukan adanya nyeri dada pada klien dan gangguan pola
makan sehingga asupan nutrisi tidak tercukupi pada pasien.
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka
dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama
penulis melakukan pemantauan terhadap pola pernapasan, dari hasil pengkajian penulis
menemukan ketidaknormalan pada pola napas pasien dimana respiratory rate pasien
30x/i. Setelah perawat melakukan pengkajian ternyata terdengar suara dahak di daerah
tenggorokan pasien. Maka perawat memberikan intervensi dengan memberi terapi
ventolin 1 amp/12 jam dan suction pasien untuk mengencerkan secret dan untuk
mengurangi asupan sekret
Pada diagnosa yang kedua perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan intensitas
nyeri pasien, ditemukan skala nyeri 5, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa di daerah
pembedahan, perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti tarik napas dalam, dan
memantau tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, setelah
diberi intervensi selama lima hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara
bertahap setiap harinya namun, pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih
dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan
bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya.
Diagnosa terakhir perawat menemukan adanya gangguan asupan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh dengan ditemukannya data pasien kurus, dan auskultasi usus
menganjurkan untuk makan dalam porsi kecil tapi sering, mengonsumsi makanan yang
lunak, karena makan porsi kecil tapi sering dapat mengurangi kelelahan dan
mempercepat penyembuhan. Dari intervensi yang dilakukan, pasien belum sepenuhnya
menunjukkan kemampuan memenuhi asupan nutrisi yang adekuat dengan baik.
Sehingga perawat mendelegasikan intervensi keperawat lain serta ke keluarga pasien
sehubungan dengan selesainya waktu perawat untuk dinas di RSUD.dr. Pirngadi
Medan. Dalam melakukan implementasi tidak terlalu banyak hambatan yang dialami
penulis, pasien dan keluarga sangat kooperative sehingga pada saat implementasi hanya
berfokus kepada komunikasi dan tindakan terapeutik. Dari tiga masalah yang ditemukan
masih belum dapat teratasi berhubungan dengan selesainya masa dinas yang dilakukan
BAB. III
Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang harus
dipenuhi oleh semua orang untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh dalam
mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel.(Wahit Iqbal, 2005).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan
manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolisme sel. Kekurangan
oksigen oksigen akan menyebabkan dampak yang paling fatal yaitu kematian.(Wahit
Iqbal, 2005).
Karya Tulis Ilmiah ini membahas kasus pada seorang klien yaitu Ny. M berusia
64 tahun, perempuan, dengan masalah prioritas ketidakefektifan bersihan jalan napas
(oksigenasi) dan masuk ke RSUD. dr. Pirngadi Medan di ruang XVII ( Dahlia II ). Pada
saat pengkajian terlihat respiratory rate pasien 30x/I dan terdengar bunyi secret saat
pasien batuk. Selain data diatas, ditemukan data lain yaitu klien sering meringis dan
gelisah serta lemas karena adanya pemasangan tracheostomy sehingga mengakibatkan
refleks menelan pasien terganggu
Untuk memenuhi kebutuhan kebutuhan tersebut perawat melakukan tindakan
keperawatan antara lain : mengajarkan tindakan batuk efektif, melakukan tindakan
suction, menghitung skala nyeri, mengatur posisi klien, serta memberikan pendidikan
kesehatan tentang mengatur asupan nutrisi.
B. SARAN
1. Untuk Pasien
Mengurangi dan menghentikan kebiasa, memperhatikan lingkungan kerja terkait
dengan polusinya, hindari aktivitas yang terlalu berat.
2. Untuk Rumah Sakit
Diharapkan kepada perawat untuk dapat melakukan tindakan keperawatan yang
oksigenasi, perawat dituntut kecakapannya dalam melakukan proses perawat dan
pengobatannya.
3. Untuk Peneliti
Perlu dilakukan penelitian lanjutan untuk mengetahui secara lebih dalam lagi
tentang kanker paru dan asuhan keperawatannya dengan diagnose prioritas
DAFTAR PUSTAKA
Alimul A .(2006). Pengantar kebutuhan dasar manusia apikasi konsep dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Wartonah T .(2004). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan (edisi 3).
Jakarta: Salemba Medika.
Wartonah T .(2010). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan (edisi 4).
Jakarta: Salemba Medika.
Iqbal W .(2005). Buku ajar kebutuhan dasar manusia, Teori dan aplikasi dalam praktik.
Jakarta: EGC.
Dongoes dkk.( 1999). Rencana asuhan keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC.
Potter & Perry. (2005). Buku ajar fundamental keperawatan (Volume 2). Jakarta: EGC.
Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
No.
DX
Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan
1. Senin, 02-06-2014 10.00
11.00
•Mengobservasi kesulitan bernapas klien •Mengauskultasi bunyi napas
•Mengobservasi adanya secret
•Memberi posisi yang nyaman pada klien •Menganjurkan klien untuk batuk efektif
dan napas dalam
•Melakukan tindakan suction
•Kolaborasi pemberian obat ventoline 1amp/12jam
•Mengobservasi penyebab nyeri
•Mengobservasi intensitas atau skala nyeri •Menganjurkan klien untuk menyatakan
perasaan tentang nyeri
•Memberi posisi yang nyaman seperti menyokong kepala dan leher
•Memberi lingkungan yang nyaman •Memberi terapi obat ceterolac 1 amp/12
jam
•Mengauskultasi bising usus
•Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat
•Menganjurkan klien makan porsi kecil tapi sering
•Melakukan vital sign
Kolaborasi dengan ahli gizi dengan
pemberian MB II
No DX Hari/tanggal Pukul Tindakan keperawatan
11.00
dalam
•Melakukan tindakan suction karena
akumulasi secret masih ada di tenggorokan klien
•
•Kolaborasi pemberian obat ventoline 1 amp/12 jam
•Menanyakan pada klien berapa intensitas atau skala nyerinya
•Memberi posisi yang nyaman seperti menyokong kepala atau leher dengan bantal
•Memberi lingkungan yang nyaman
•Kolaborasi pemberian obat anti nyeri yaitu ceterolac 1amp/ 12jam
•Melakukan vital sign
•Mengauskultasi bising usus kembali •Menganjurkan kembali kepada klien untuk
makan dalam porsi kecil tapi sering
S : Klien mengeluh sesak dan terasa nyeri
didaerah
pemasangan tracheostomy
O : Wajah klien tampak meringis,sesak,
dan gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
No DX Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan
1 Rabu, 04-06-2014 10.00
•Menanyakan pada klien apakah masih sesak atau tidak
•Mengauskultasi bunyi napas klien •Melakukan tindakan suction kembali
karena secret masih ada di tenggorokan •Kolaborasi pemberian obat ventoline 1
amp/12jam untuk mengencerkan dahak pasien
11.30
•Kolaborasi pemberian obat anti nyeri yaitu ceterolac 1amp/12 jam
•Melakukan vital sign
•Memantau dan menganjurkan klien tetap makan porsi kecil tapi sering
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
tetapi
mengeluh karena masih adanya secret di
daerah tenggorokannya
O : Skala nyeri : 3
Akumulasi secret (-)
RR : 28x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
No DX Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan
1 Kamis,05-06-2014 11.00 •Menganjurkan pasien untuk batuk efektif dan napas dalam
•Kolaborasi pemberian ventoline dan ceterolac untuk mengencerkan dahak dan mengurangi nyeri
•Mengatur posisi yang nyaman •Melakukan vital sign
•Memberikan pendidikan kesehatan pada klien agar tetap teratur makan,dan mengonsumsi obat
S : Klien mengatakan sesak dan nyeri
sudah mulai Berkurang
O : RR :26x/menit dan skala nyeri 2
A : Masalah teratasi sebagian
No.DX Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan
1. Jumat,06-06-2014 11.30 •Mengatur posisi yang nyaman pada pasien dengan menyokong kepala dan leher dengan bantal
•Mengukur tanda tanda vital pasien
•Menganjurkan kepada pasien untuk teratur beraktivitas
S : Klien mengatakan sesak sudah
berkurang
O : Sekret (-), RR : 24x/menit
A : masalah teratasi sebagian
