BAB II
PENGELOLAAN KASUS
C. Konsep Dasar Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi
2.1. Definisi TB Paru
Tuberkulosis paru-paru merupakan penyakit infeksi yang menyerang
parenkim paru-paru yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (Somantri,
2007).
Tuberkulosis pada manusia ditemukan dalam dua bentuk yaitu:
a. Tuberkulosis primer, jika terjadi pada infeksi yang pertama kali.
b. Tuberkulosis sekunder, kuman yang dorman pada tuberkulosis primer dan
aktif setelah bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi
tuberkulosis dewasa (Somantri, 2008).
2.2. Etiologi
Mycobacterium tuberculosis merupakan jenis kuman berbentuk
batang berukuran panjang 1-4 mm dengan tebal 0,3-0,6 mm. Sebagian besar
komponen M. Tuberculosis adalah berupa lemak/lipid sehingga kuman mampu
tahan terhadap zat kimia dan faktor fisik. Mikroorganisme ini adalah bersifat
aerob yakni menyukai daerah yang banyak oksigen. Oleh karena itu, M.
Tuberculosis senang tinggal di daerah apeks paru-paru yang kandungan
oksigennya tinggi. Daerah tersebut menjadi tempat yang kondusif untuk penyakit
tuberculosis (Somantri, 2008).
2.3. Patofisiologis
Individu rentan yang menghirup basil tuberkulosis dan menjadi
terinfeksi. Bakteri dipindahkan melalui jalan nafas ke alveoli, tempat dimana
mereka terkumpul dan mulai untuk memperbanyak diri. Basil juga dipindahkan
melalui sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lainnya (ginjal, tulang,
korteks serebri), dan area paru-paru lainnya (lobus atas). Sistem imun tubuh
berespon dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit (neutrofil dan makrofag)
basil dan jaringan normal. Reaksi jaringan ini mengakibatkan penumpukan
eksudat dalam alveoli, menyebabkan bronkopneumonia. Infeksi awal biasanya
terjadi dan sampai 10 minggu setelah pemajanan.
Masa jaringan baru, yang disebut granulomas yang merupakan
gumpalan basil yang masih hidup dan yang sudah mati, dikelilingi oleh makrofag
yang membentuk dinding protektif. Granulomas diubah menjadi massa jaringan
fibrosa. Bagian sentral dari massa fibrosa ini disebut tuberkelghon. Bahan (bakteri
dan makrofag) menjadi nekrotik, membentuk massa seperti keju. Massa ini dapat
mengalami klasifikasi, membentuk skar kolagenosa, bakteri menjadi dorman,
tanpa perkembangan penyakit aktif. Setelah infeksi awal, individu dapat
mengalami penyakit aktif karena gangguan atau respon yang inadekuat dari
respons sistem imun. Penyakit aktif dapat juga terjadi dengan infeksi ulang dan
aktivasi bakteri dorman. Tuberkel ghon memecah, melepaskan bahan seperti ke
dalam bronki. Bakteri kemudian menjadi tersebar di udara, mengakibatkan
penyebaran penyakit lebih jauh. Tuberkel yang memecah sembuh, membentuk
jaringan parut. Paru yang terinfeksi menjadi membengkak, mengakibatkan
terjadinya bronkopneumonia lebih lanjut.
2.4. Manifestasi Klinis
1. Demam ringan, berkeringat pada malam hari.
2. Sakit kepala.
3. Takikardi.
4. Anoreksia.
5. Penurunan berat badan.
6. Malaise.
7. Keletihan.
8. Nyeri otot.
9. Batuk.
10.Sputum bercampur darah.
2.5. Komplikasi
1. Atelektasis/penyempitan bronkus.
2. Hemaptoe.
3. TBC milier.
4. Meningitis.
5. Kambuh kembali.
2.6. Pengertian Kebutuhan Oksigenasi
Oksigen (O2) adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan
setiap kali bernafas. Oksigenasi adalah tindakan, proses, atau hasil pengambilan
oksigen.
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan
aktivitas berbagai organ atau sel (Alimul, 2006).
2.7. Sistem Tubuh yang Berperan dalam Tubuh Manusia
Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri atas
saluran pernafasan bagian atas, bagian bawah, dan paru (Alimul, 2006).
a. Saluran pernafasan bagian atas
Saluran pernafasan bagian atas berfungsi menyaring, menghangatkan,
dan melembabkan udara yang terhidup. Saluran pernafasan ini terdiri atas:
1) Hidung
Hidung terdiri atas nares anterior (saluran dalam lubang hidung) yang
memuat kelenjar sebaseus dengan ditutupi bulu yang kasar dan bermuara ke
rongga hidung dan rongga hidung yang dilapisi oleh selaput lendir yang
mengandung pembuluh darah. Proses oksigenasi diawali dengan penyaringan
udara yang masuk melalui hidung oleh bulu yang ada dalam vestibulum (bagian
rongga hidung), kemudian dihangatkan serta dilembabkan.
2) Faring
Faring merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang dari dasar
tengkorak sampai esofagus yang terletak dibelakang nasofaring (di belakang
3) Laring (tenggorokan)
Laring merupakan saluran pernafasan setelah faring yang terdiri atas
bagian dari tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran, terdiri atas
dua lamina yang bersambung di garis tengah.
b. Saluran pernafasan bagian bawah
Saluran pernafasan bagian bawah berfungsi mengalirkan udara dan
memproduksi surfaktan. Saluran ini terdiri atas:
1) Trakea
Trakea atau disebut sebagai batang tengkorak, memiliki panjang
kurang lebih sembilan sentimeter yang dimulai dari laring sampai kira-kira
ketinggian vetebra torakalis kelima. Trakea tersusun atas enam belas sampai dua
puluh lingkaran tidak lengkap berupa cincin, dilapisi selaput lendir yang terdiri
atas epitelium bersilia yang dapat mengeluarkan debu atau benda asing.
2) Bronkus
Bronkus merupakan bentuk percabangan atau kelanjutan dari trakea
yang terdiri atas dua percabangan kanan dan kiri. Bagian kanan lebih pendek dan
lebar daripada bagian kiri yang memiliki tiga lobus atas, tengah, dan bawah,
sedangkan bronkus kiri lebih panjang dari bagian kanan yang berjalan dari lobus
atas dan bawah.
3) Bronkiolus
Bronkiolus merupakan saluran percabangan setelah bronkus.
c. Paru
Paru merupakan organ utama dalam sistem pernafasan. Paru terletak
dalam rongga torak setinggi tulang selangka sampai dengan diafragma. Paru
terdiri atas beberapa lobus yang diselaputi oleh pleura parietalis dan pleura
viseralis, serta dilindungi oleh cairan pleura yang berisi cairan surfaktan (Alimul,
2006).
Paru sebagai alat pernafasan utama terdiri atas dua bagian, yaitu paru
kanan dan kiri. Pada bagian tengah organ ini terdapat organ jantung beserta
pembuluh darah yang berbentuk kerucut, dengan bagian puncak disebut apeks.
Paru memiliki jaringan yang bersifat elastis, berpori, serta berfungsi sebagai
2.8. Fisiologi Pernafasan
Sebagian besar sel dalam tubuh memperoleh energi dari reaksi kimia
yang melibatkan oksigen dan pembuangan karbondioksida. Pertukaran gas
pernafasan terjadi antara udara di lingkungan dan darah. Terdapat tiga langkah
dalam proses oksigenasi, yakni: ventilasi, perfusi, dan difusi (McCance dan
Huether, 1994).
a) Ventilasi
Ventilasi merupakan proses unuk menggerakkan gas kedalam dan
keluar paru-paru. Ventilasi membutuhkan koordinasi otot paru dan thoraks yang
elastis dan persarafan yang utuh. Otot pernafasan inspirasi utama adalah
diafragma. Diafragma dipersarafi oleh saraf frenik,yang keluar dari medulla
spinalis pada vertebra servikal keempat (Potter dan Perry, 2005).
b) Perfusi
Fungsi utama sirkulasi paru adalah mengalirkan darah dari membran
kapiler alveoli sehingga dapat berlangsung pertukaran gas. Sirkulasi pulmonar
merupakan suatu reservoaruntuk darah sehingga paru dapat meningkat volume
darahnya tanpa peningkatan tekanan darah arteri atau vena pulmonar yang besar.
Sirkulasi pulmonar juga berfungsi sebagai suatu filter, yang menyaring trombus
kecil sebelum trombus tersebut mencapai organ-organ vital (Potter dan Perry,
2005).
c) Difusi
Difusi merupakan gerakan molekul dari suatu daerah dengan
konsentrasi yang lebih tinggi ke daerah dengan konsentrasi yang lebih rendah.
Difusi gas pernafasan terjadi di membran kapiler alveolar dan kecepatan difusi
dapat dipengaruhi oleh ketebalan membran (Potter dan Perry, 2005).
2.9. Jenis Pernafasan
Adapun jenis pernafasan yang terjadi pada manusia adalah:
a) Pernafasan Eksternal
Pernafasan eksternal merupakan proses masuknya O2 dan keluarnya CO2
dari tubuh, sering disebut sebagai pernafasan biasa. Proses pernafasan ini dimulai
dari masuknya oksigen melalui hidung dan mulut pada waktu bernafas, kemudian
menembus membran yang akan diikat oleh Hb sel darah merah dan di bawa ke
jantung. Setelah itu, sel darah merah dipompa oleh arteri ke seluruh tubuh untuk
kemudian meninggalkan paru dengan tekanan oksigen 100 mmHg.
Karbondioksida sebagai hasil buangan metabolisme menembus membran kapiler
alveolar, yakni dari kapiler darah ke alveoli dan melalui pipa bronkhial (trakea)
dikeluarkan melalui hidung dan mulut (Alimul, 2006).
b) Pernafasan Internal
Pernafasan internal merupakan proses terjadinya pertukaran gas antar
sel jaringan dengan cairan sekitarnya yang sering melibatkan proses metabolisme
tubuh, atau juga dapat dikatakan bahwa proses pernafasan ini diawali dengan
darah yang telah menjenuhkan Hb-nya kemudian mengitari seluruh tubuh dan
akhirnya mencapai kapiler dan bergerak sangat lambat. Sel jaringan mengambil
oksigen dari Hb dan darah menerima sebagai gantinya dan menghasilkan
karbondioksida sebagai sisa buangannya (Alimul, 2006).
2.10. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi suatu
individu yang tentunya akan sangat berpengaruh terhadap oksigenasi yang
dibutuhkan untuk hidup. Faktor-faktor tersebut adalah:
1. Faktor Fisiologi
a) Menurunnya kapasitas pengiktan O2 seperti anemia.
b) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi
saluran nafas bagian atas.
c) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor
O2 terganggu.
d) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil,
luka dan lain-lain.
e) Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, musculus skeleton yang abnormal, penyakit kronik
seperti TBC paru.
2. Faktor Perkembangan
a) Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
c) Anak usia sekolah dan remaja, resiko saluran pernafasan dan merokok.
d) Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
e) Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis (sesak), elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.
3. Faktor Perilaku
a) Nutrisi: misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru,
gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang,
diet yang terlalu tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
b) Exercise (olahraga berlebih): exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dapat meningkatkan aktivitas metabolik, denyut
jantung, dan kedalaman serta frekuensi pernafasan yang akan
meningkatkan kebutuhan oksigen bagi tubuh.
c) Merokok: nikotin yang terdapat didalam tubuh menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan menyebabkan gangguan vasklarisasi perifer dan penyakit jantung koroner.
d) Substance abuse (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake nutrisi (Fe) menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol
menyebabkan depresi pada pusat pernafasan.
e) Kecemasan: perasaan takut, cemas dan marah yang tidak terkontrol akan
merangsang aktivitas saraf simpatis. Kondisi ini menyebabkan
peningkatan denyut jantung dan frekuensi pernafasan sehingga
kebutuhan oksigen meningkat. Selain itu, kecemasan juga dapat
meningkatkan laju dan kedalaman pernafasan.
4. Faktor Lingkungan
Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi.
Semakin tinggi daratan, maka semakin rendah pula konsentrasi O2, sehingga
semakin sedikit O2 yang dapat dihirup oleh manusia. Sebagai akibatnya individu
yang bermukim pada ketinggian memiliki laju pernafasan dan jantung yang
meningkat, juga kedalaman pernafasan yang meningkat. Sebagai respon terhadap
panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi, sehinga darah akan mengalir
mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan
meningkat. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh
darah perifer, akibatnya terjadi peningkatan tekanan darah yang akan menurunkan
kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen.
2.11. Perubahan Fungsi Pernafasan
Adapun perubahan fungsi pernafasan yaitu:
a) Hiperventilasi
Hiperventilasi merupakan suatu kondisi ventilasi yang berlebih, yang
dibutuhkan untuk mengeliminasi karbondioksida normal di vena, yang diproduksi
melalui metabolisme seluler. Hiperventilasi dapat disebabkan oleh ansietas,
infeksi, obat-obatan, ketidakseimbangan asam-basa, dan hipoksia yang dikaitkan
dengan embolus paru atau syok. Tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia,
nafas pendek, nyeri dada (chest paint) menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus.
b) Hipoventilasi
Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh atau mengeliminasi karbon dioksida secara adekuat.
Tanda dan gejala hipoventilasi yaitu, pusing, nyeri kepala (dapat dirasakan di
daerah oksipital hanya saat terjaga), disorientasi, penurunan kemampuan
mengikuti instruksi, koma dan henti jantung.
c) Hipoksia
Hipoksia adalah oksigenasi jaringan yang tidak adekuat pada tingkat
jaringan. Kondisi ini terjadi akibat defisiensi penghantaran oksigen atau
penggunaan oksigen di selular. Hipoksia dapat disebabkan oleh, penurunan kadar
hemoglobin dan penurunan kapasitas darah yang membawa oksigen, penurunan
konsentrasi oksigen yang diinspirasi, ketidak mampuan jaringan untuk mengambil
oksigen dari darah, seperti yang terjadi pada kasus keracunan sianida, penurunan
difusi oksigen dari alveoli ke darah, seperti yang terjadi pada kasus pneumonia,
perfusi darah yang mengandung oksigen di jaringan yang buruk, seperti yang
terjadi pada syok, dan kerusakan ventilasi, seperti yang terjadi pada fraktur iga
gelisah, tidak mampu berkonsentrasi, penurunan tingkat kesadaran, pusing,
perubahan perilaku.
2.12. Pengkajian
Pengkajian keperawatan untuk status oksigenasi meliputi riwayat
keperawatan dan pemeriksaan fisik.
a. Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen
meliputi: ada atau tidaknya riwayat gangguan pernafasan (gangguan hidung dan
tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah, dan
kanker), obstruksi nasal (kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor,
dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernafasan. Pada
tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah
keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, keluhan nyeri pada
tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,50C, sakit kepala, lemas sakit
perut hingga muntah-muntah (pada anak-anak), faring berwarna merah dan
adanya edema.
b. Pola Batuk dan Produksi Sputum
Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah
batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat dan
berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga
dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan
saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok,
atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien
(apakah berdebu, penuh asap, dan adanya kecenderungan mengakibatkan alergi)
perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna,
kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh
pasien.
c. Sakit Dada
Pengakajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian
dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara
waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.
d. Pemeriksaan Fisik
Untuk menilai status oksigenasinya klien, perawat menggunakan
keempat teknik pemeriksaan fisik, yaitu inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi.
1. Inspeksi
Pada saat inspeksi perawat mengamati tingkat kesadaran klien,
penampilan umum, postur tubuh, kondisi kulit dan membran mukosa, dada
(kontur rongga interkosta; diameter anteroposterior (AP); struktur thoraks;
pergerakan dinding dada), pola nafas (frekuensi dan kedalaman pernafasan; durasi
inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada secara umum, adanya sianosis, adanya
deformitas dan jaringan parut pada dada, dll.
2. Palpasi
Palpasi dilakukn dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar
di atas dada pasien. Saat palpasi, perawat menilai adanya fremitus taktil pada dada
dan punggung pasien dengan memintanya menyebutkan “tujuh-tujuh” secara
berulang. Jika pasien mengikuti instruksi tersebut secara tepat, perawat akan
merasakan adanya getaran pada telapak tangannya. Normalnya, fremitus taktil
akan terasa pada individu yang sehat, dan akan meningkat pada kondisi
konsolidasi. Selain itu palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperatur kulit,
pengembangan dada, adanya nyeri tekan, thrill, titik impuls maksimum,
abnormalitas masa dan kelenjar, sirkulasi perifer, denyut nadi, pengisian kapiler,
dll.
3. Perkusi
Secara umum, perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan
bentuk organ dalam serta untuk mengkaji adanya abnorminalis, cairan atau udara
di dalam paru. Perkusi sendiri dilakukan dengan menekankan jari tengah (tangan
non-dominan) pemeriksa mendatar di atas dada pasien. Kemudian jari tersebut di
ketuk-ketuk dengan menggunakan unjung jari tengah atau jari telunjuk tangan
sebelahnya. Normalnya, dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung perkusi.
Pada penyakit tertentu (mis: pneumotoraks, emfisema), adanya udara pada dada
pekak atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang
mengalami atelektasis.
4. Auskultsi
Auskulasi adalah proses mendengarkan suara yang di hasilkan di
dalam tubuh. Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan stetoskop. Bunyi
yang terdengar digambarkan derdasarkan nada, intensitas, durasi, dan kualitasnya.
Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid dan akurat, auskultasi dilakukan untuk
mendengarkan bunyi nafas vesikular, bronkial, bronkovesikular, rales, ronkhi;
juga untuk mengetahui adanya perubahan bunyi nafas serta lokasi dan waktu
terjadinya.
2.13. Analisa Data
Data yang telah dikumpulkan dari hasil pengkajian kemudian
dikelompokkan dan dianalisa untuk menemukan masalah kesehatan klien. Untuk
mengelompokkannya dibagi menjadi dua data yaitu, data sujektif adalah data
yang di dapat dari pasien langsung, dan data objektif adalah data yang didapat dari
observasi perawat langsung kepada pasien kemudian ditentukan masalah
keperawatan yang timbul.
2.14. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan TB
Paru adalah :
1. Infeksi, resiko tionggi, (penyebaran/aktivasi ulang).
Dapat dihubungkan dengan:
a) Pertahanan primer tak adekuat penurunan kerja silia/stasis sekret.
b) Kerusakan jaringan/tambahan infeksi.
c) Penurunan pertahanan/penekanan proses inflamasi.
d) Malnutrisi.
e) Terpajan lingkungan.
f) Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen.
2. Bersihan jalan nafas, takefektif.
Dapat dihubungkan dengan:
a) Sekret kental atau sekret darah.
c) Edema trakeal/faringeal.
3. Pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi terhadap.
Dapat dihubungkan dengan:
a) Penurunan permukaan efektif paru, atelektasis.
b) Kerusakan membran alveolar-kapiler.
c) Sekret kental, tebal.
d) Edema bronkial.
4. Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh.
Dapat dihubungkan dengan:
a) Kelemahan.
b) Sering batuk/produksi sputum; dispnea.
c) Anoreksia.
d) Ketidakcukupan sumber keuangan.
5. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan tindakan
dan pencegahan.
Dapat dihubungkan dengan:
a) Kurang terpajan pada/salah interpretasi informasi.
b) Keterbatasan kognitif.
c) Tak akurat/tak lengkap informasi yang ada.
2.15. Perencanaan
Klien yang mengalami kerusakan oksigenasi membutuhkan rencana
asuhan keperawatan yaitu:
1. Infeksi, resiko tinggi, (penyebaran/aktivasi ulang)
Tindakan/intervensi:
a. Mandiri:
a) Kaji patologi penyakit (aktif/fase tak aktif; diseminasi infeksi
melalui bronkus untuk membatasi jaringan atau melalui aliran
darah/sistem limfatik) dan potensial penyebaran infeksi melalui
droplet udara selama batuk, bersin, meludah, bicara, tertawa,
menyanyi.
b) Identifikasi orang lain yang berisiko, contoh anggota rumah, sahabat
c) Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tisu dan
menghindari meludah. Kaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik
mencuci tangan yang tepat. Dorong untuk mengulangi demonstrasi.
d) Awasi suhu sesuai indikasi.
e) Identifikasi faktor risiko individu terhadap pengaktifan berulang
tuberkulosis, contoh tahanan bawah (alkoholisme, malnutrisi/bedah
bypass intestinal); gunakan obat penekan imun/kortikosteroid;
adanya diabetes melitus, kanker, kalium.
f) Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.
g) Kaji pentingnya mengikuti dan kultur ulang secara periodik terhadap
sputum untuk lamanya terapi.
h) Dorong memilih/mencerna makanan seimbang. Berikan makan
sering kecil pada jumlah makanan besar yang tepat.
b. Rasional
a) Membantu pasien menyadari/menerima perlunya mematuhi program
pengobatan untuk mencegah pengaktifan berulang/komplikasi.
Pemahaman bagaimana penyakit disebarkan dan kesadaran
kemungkinan transmisi membantu pasien/orang terdekat untuk
mengambil langkah untuk mencegah infeksi ke orang lain.
b) Orang-orang yang terpajan ini perlu program terapi obat untuk
mencegah penyebaran/terjadinya infeksi.
c) Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi.
d) Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien dan membuang
stigma sosial sehubungan dengan penyakit menular.
e) Reaksi demam indikator adanya infeksi lanjut.
f) Pengetahuan tentang faktor ini membantu pasien untuk mengubah
pola hidup dan menghindari/menurunkan insiden eksaserbasi.
g) Periode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi
pada adanya rongga atau penyakit luas sedang, risiko penyebaran
infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.
h) Alat dalam pengawasan efak dan keefektifan obat dan respons pasien
i) Adanya anoreksia dan/atau malnutrisi sebelumnya merendahkan
tahanan terhadap proses infeksi dan mengganggu penyembuhan.
Makan kecil dapat meningkatkan pemasukan semua.
c. Kolaborasi
a) Berikan agen antiinfeksi sesuai indikasi, contoh obat utama:
Isoniazid (INH) etambutal (Myambutol); rifampin (RMP/Rifadin).
b) Pirazinamida (PZA/Aldinamide); para-amino salisik (PAS);
sikloserin (Seromycin); streptomisin (Strycin).
c) Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh hasil usap sputum.
d) AST/ALT.
e) Laporkan ke departemen kesehatan lokal.
d. Rasional
a) Kombinasi agen antiinfeksi digunakan, contoh 2 obat primer atau
satu primer tambah 1 dan obat sekunder. INH biasanya obat pilihan
untuk pasien infeksi dan pada risiko terjadi TB. Kemoterapi INH dan
refampin jangan pernah (selama 9 bulan) dengan etambutal (selama
2 bulan pertama) pengobatan cukup untuk TB paru. Etambutal harus
diberikan bila sistem saraf pusat atau tak terkomplikasi, penyakit
diseminata terjadi atau bila dicurigai resisten INH. Terapi luas
(sampai 24 bulan) diindikasikan untuk kasus reaktivasi, reaktivasi
TB ekstrapulmonal, atau adanya masalah medik lain, contoh diabetes
melitus atau silikosis. Profilaksis dengan INH selama 12 bulan harus
dipertimbangkan pada pasien dengan HIV positif dengan PPD
positif.
b) Ini obat sekunder diperlukan bila infeksi resisten terhadap atau tidak
toleran obat primer.
c) Pasien yang mengalami 3 usapan negatif (memerlukan 3-5 bulan),
perlu mentaati program obat dan asimtomatik akan diklasifikasikan
tak-menyebar.
d) Efek merugikan terapi obat termasuk hepatitis.
e) Membantu mengidentifikasi lembaga yang dapat dihubungi untuk
2. Bersihan jalan nafas, takefektif.
Tindakan/intervensi
a. Mandiri
a) Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan
kedalaman serta penggunaan otot aksesori.
b) Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif, catat
karakter, jumlah sputum, adanya hemopisis.
c) Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk
batuk dan latihan nafas dalam.
d) Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; penghisapan sesuai
keperluan.
e) Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali
kontraindikasi.
b. Rasional
a) Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis. Ronki, mengi
menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot
aksesori pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan.
b) Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal (mis. efek infeksi dan/atau
tidak adekuat hidrasi). Sputum berdarah kental atau darah cerah
diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronkial dan
dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.
c) Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan
upaya pernafasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk
dikeluarkan.
d) Mencegah obstruksi/aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bila
pasien tak mampu mengeluarkan sekret.
e) Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret,
c. Kolaborasi
a) Lembabkan udara/oksigen inspirasi.
b) Beri obat-obatan sesuai indikasi:
Agen mukolitik, contoh asetilsistein (Mucomyst).
Bronkodilator, contoh okstrifillin (Choledyl); teofillin (Theo-Dur).
Kortikosteroid (Prednison).
c) Bersiap untuk/membantu intubasi darurat.
d. Rasional
a) Mencegah pengeringan membran mukosa; membantu pengenceran
sekret.
b) Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret
paru untuk memudahkan pembersihan.
c) Bronkodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan
trakeobronkial, sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.
d) Berguna pada adanya keterlibatan luas dengan hipoksemia dan bila
respons inflamasi mengancam hidup.
e) Intubasi diperlukan pada kasus jarang bronkogenik TB dengan
edema laring atau perdarahan paru akut.
3. Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi
Tindakan/intervensi
a. Mandiri
a) Kaji dispnea, takipnea, tak normal/menurunnya bunyi nafas,
peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada
dan kelemahan.
b) Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran. Catat sianosis dan/atau
perubahan pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku.
c) Tunjukan/dorong bernafas bibir selama ekshalasi, khususnya untuk
pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim.
d) Tingkatkan tirah baring/batasi aktivitas dan bantu aktivitas
b. Rasional
a) TB pau menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil
bronkopneumonia sampai inflamasi difus luas, nekrosis, effusi
pleural, dan fibrosis luas. Efek pernafasan dapat dari ringan sampai
dispnea berat sampai distress pernafasan.
b) Akumulasi sekret/pengaruh jalan nafas dapat mengganggu
oksigenasi organ vital dan jaringan (rujuk ke DK: Bersihan Jalan
Nafas, Takefektif).
c) Membuat tahanan melawan udara luar, untuk mencegah
kolaps/penyempitan jalan nafas, sehingga membantu menyebarkan
udara melalui paru dan menghilangkan/menurunkan nafas pendek.
d) Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan selama periode penurunan
pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala.
c. Kolaborasi
a) Awasi seri GDA/nadi oksimetri.
b) Berikan oksigen tambahan yang sesuai.
d. Rasional
a) Penurunan kandungan oksigen (PaO2) dan/atau saturasi atau
peningkatan PaCO2 menunjukkan kebutuhan untuk
intervensi/perubahan program terapi.
b) Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi sekunder
terhadap penurunan ventilasi/menurunnya permukaan alveolar paru.
4. Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh
Tindakan/intervensi
a. Mandiri
a) Catat status nutrisi pasien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat
badan dan derajat kekurangan berat badan, integritas mukosa oral,
kemampuan/ketidakmampuan menelan, adanya tonus usus, riwayat
mual/muntah atau diare.
b) Pastikan pola diet biasa pasien, yang disukai/tak disukai.
d) Selidiki anoreksia, mual, dan muntah dan catat kemungkinan
hubungan dengan obat. Awasi frekuensi, volume, konsistensi feses.
e) Dorong dan berikan periode istirahat sering.
f) Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan.
g) Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan
karbohidrat.
h) Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan
untuk membagi dengan pasien kecuali kontraindikasi.
b. Rasional
a) Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/kekuatan khusus.
Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet.
b) Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan.
c) Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area
pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan/penggunaan
nutrien.
d) Membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik
meningkat saat demam.
e) Menurunkan rasa tak enak karena sisa sputum atau obat untuk
pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah.
f) Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak
perlu/kebutuhan energi dari makan makanan banyak dan
menurunkan iritasi gaster.
g) Membuat lingkungan sosial lebih normal selama makan dan
membantu memenuhi kebutuhan personal dan kultural.
c. Kolaborasi
a) Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet.
b) Konsul dengan terapi pernafasan untuk jadwal pengobatan 1-2 jam
sebelum/setelah makan.
c) Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, protein serum dan
albumin.
d. Rasional
a) Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat
untuk kebutuhan metabolik dan diet.
b) Dapat membantu menurunkan insiden mual dan muntah sehubungan
dengan obat atau efek pengobatan pernafasan pada perut yang
penuh.
c) Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan menunjukkan kebutuhan
intervensi/perubahan program terapi.
d) Demam meningkatkan kebutuhan metabolik dan juga konsumsi
kalori.
5. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan tindakan,
dan pencegahan
Tindakan/intervensi
a. Mandiri
a) Kaji kemampuan pasien untuk belajar, contoh tingkat takut, masalah,
kelemahan, tingkat partisipasi, lingkungan terbaik dimana pasien
dapat belajar, seberapa banyak isi, media terbaik, siapa yang terlibat.
b) Identifikasi gejala yang harus dilaporkan ke perawat, contoh
hemoptisis, nyeri dada, demam, kesulitan bernafas, kehilangan
pendengaran, vertigo.
c) Tekankan pentingnya mempertahankan protein tinggi dan diet
karbohidrat dan pemasukan cairan adekuat (rujuk ke DK: Nutrisi,
Perubahan, Kurang dari Kebutuhan Tubuh).
d) Berikan instruksi dan informasi tertulis khusus pada pasien untuk
rujukan contoh jadwal obat.
e) Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan, dan
alasan pengobatan lama. Kaji potensial interaksi dengan
obat/sunstansi lain.
f) Kaji potensial efek samping pengobatan (contoh mulut kering,
konstipasi, gangguan penglihatan, sakit kepala, hipertensi ortostatik)
g) Tekankan kebutuhan untuk tidak minum alkohol sementara minum
INH.
h) Rujuk untuk pemeriksaan mata setelah memulai dan kemudian tiap
bulan selama minum etambutal.
i) Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan masalah. Jawab
pertanyaan secara nyata. Catat lamanya penggunaan penyangkalan.
j) Evaluasi kerja pada pengecoran logam/tambang gunung, semburan
pasir.
k) Dorong untuk tidak merokok.
l) Kaji bagaimana TB ditularkan (mis. khususnya dengan inhalasi
organisme udara tetapi dapat juga menyebar melalui feses atau urine
bila infeksi ada pada sistem ini) dan bahaya reaktivitas.
b. Rasional
a) Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan
pada tahapan individu.
b) Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau
efek obat yang memerlukan evaluasi labjut.
c) Memenuhi kebutuhan metabolik membantu meminimalkan
kelemahan dan meningkatkan penyembuhan. Cairan dapat
mengencerkan/mengeluarkan sekret.
d) Informasi tertulis menurunkan hambatan pasien untuk mengingat
sejumlah besar informasi. Pengulangan menguatkan belajar.
e) Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah
penghentian obat sesuai perbaikan kondisi pasien.
f) Mencegah/menurunkan ketidaknyamanan sehubungan dengan terapi
dan meningkatkan kerjasama dalam program.
g) Kombinasi INH dan alkohol telah menunjukkan peningkatan insiden
hepatitis.
h) Efek samping utama menurunkan penglihatan; tanda awal
menurunnya kemampuan untuk melihat warna hijau.
i) Memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan
keuangan/penyangkalan lama dapat mempengaruhi koping
dengan/manajemen tugas untuk meningkatkan/mempertahankan
kesehatan.
j) Terpajan pada debu silikon berlebihan meningkatkan risiko silikosis,
yang dapat secara negatif mempengaruhi fungsi
pernafasan/bronkitis.
k) Meskipun merokok tidak merangsang berulangnya TB, tetapi
meningkatkan disfungsi pernafasan/bronkitis.
l) Pengetahua dapat menurunkan risiko penulatan/reaktivasi ulang.
Komplikasi sehubungan dengan reaktivasi, pembentukan abses,
emfisema destruktif, pneumotork spontan, firosis interstisial difus,
effusi serosa, empiema, bronkiektasis, hemoptisis, luka GI, fistula
D. Asuhan Keperawatan Kasus 3.1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
_______________________________________________________________
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITASPASIEN
Nama : Nn. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 tahun
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana (Universitas Negeri Medan)
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Berastepu Kab. Karo
Tanggal Masuk RS : 16 Juni 2013
No. Register : 52.80.06
Ruangan/kamar : RA 1/III 3
Golongan darah : -
Tanggal pengkajian : 17 Juni 2013
Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : TB Paru
II. KELUHANUTAMA :
Batuk darah yang dialami klien kurang lebih 4 hari ini, batuk darah
III. RIWAYATKESEHATANSEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya:
Klien batuk darah kurang lebih 4 hari ini setelah pulang dari
kerja lapangan di parapat.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan:
Pasien sebelumnya dibawa berobat ke Puskesmas.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan:
Klien merasakan nyeri dada saat batuk.
2. Bagaimana dilihat:
Pasien terlihat lemah, namun masih sadar.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Lokasi nyeri berada di dada.
2. Apakah menyebar
Nyeri tidak menyebar.
D. Severity
Akibat penyakit yang diderita klien, klien mengalami gangguan
terhadap pernafasannya.
E. Time
Hal ini terjadi 4 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Sebelumnya klien hanya pernah menderita sakit demam, batuk
serta pilek.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ketika sakit pasien dibawa ke puskesmas untuk berobat.
C. Pernah dirawat/dioperasi
D. Lama dirawat
Klien belum pernah dirawat dirumah sakit.
E. Alergi
Klien tidak mengalami alergi terhadap pengobatan
F. Imunisasi
Klien mendapatkan imunisasi lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua klien tidak pernah menderita sakit TB Paru. Orang tua
klien menderita sakit hipertensi.
B. Saudara kandung
Saudara kandung klien tidak pernah menderita TB Paru.
C. Penyakit keturunan yang ada
Dalam keluarga klien tidak ada penyakit keturunan, hanya saja
orang tua kien menderita hipertensi.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Belum ada anggota keluarga klien yang meninggal.
E. Penyebab meninggal
Tidak ada penyebab meninggal karena keluarga klien belum ada
yang meninggal.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien merasa takut akan penyakitnya. Klien khawatir sakitnya
tidak dapat disembuhkan.
B. Konsep Diri:
1. Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya.
2. Ideal diri : klien berharap bisa sembuh.
3. Harga diri : tanggapan klien tentang harga dirinya
tinggi.
5. Identitas : klien adalah anak pertama dari tiga
bersaudara.
C. Keadaan emosi:
Klien sering marah-marah, takut, gelisah, menangis.
D. Hubungan sosial:
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah
kedua orang tuanya dan seluruh keluarganya.
2. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga tidak ada masalah.
3. Hubungan dengan orang lain
Hubungan dengan orang lain baik, tidak ada masalah.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan orang
lain.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam. Klien percaya penyakit yang di
deritanya akan disembuhkan oleh Tuhan.
2. Kegiatan ibadah
Sebelum masuk rumah sakit klien selalu shalat 5 waktu.
Setelah masuk rumah sakit klien tidak dapat melakukan shalat
karena keadaannya yang lemah.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Klien terlihat lemah serta batuk dan mengeluarkan darah dengan
buih.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 370C.
2. Tekanan darah : 120/80 mmHg.
4. Pernafasan : 29 kali/menit.
5. Skala nyeri : 4 (nyeri ringan)
6. TB : 160 cm.
7. BB : 58 kg.
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala
1. Bentuk
Bentuk mesochepale, tidak ada masalah.
2. Ubun-ubun
Ubun-ubun klien normal.
3. Kulit kepala
Kulit kepala klien bersih tidak ada maslah.
Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut
Penyebaran rambut klien meratadan keadaan rambut klien
bersih.
2. Bau
Rambut klien tidak berbau.
3. Warna kulit
Warna kulit klien terlihat pucat.
Wajah
1. Warna kulit
Kulit wajah klien terlihat pucat.
2. Struktur wajah
Struktur wajah klien simetris.
Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan
Mata klien simetris, lengkap
2. Palpebra
Palpebra klien normal, tidak ada pembengkakan.
3. Konjungtiva dan sklera
4. Pupil
Pupil klien isokor kanan dan kiri masing-masing 3mm.
5. Cornea dan iris
Cornea bening, refleks terhadap cahaya (+).
6. Visus
Visus klien tidak dikaji.
7. Tekanan bola mata
Tidak dikaji.
Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi
Tulang dan posisi septum nasi simetris, tidak ada masalah.
2. Lubang hidung
Lubang hidung bersih, tidak ada polip.
3. Cuping hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung.
Telinga
1. Bentuk telinga
Bentuk telinga simetris.
2. Ukuran telinga
Ukuran telinga klien simetris dan normal.
3. Lubang telinga
Lubang telinga klien tidak ada masalah.
4. Ketajaman pendengaran
Ketajaman pendengaran klien baik, tidak ada gangguan
pendengaran.
Mulut dan faring
1. Keadaan bibir
Keadaan bibir klien lembab, tidak ada sianosis.
2. Keadaan gusi dan gigi
Gusi klien tidak ada masalah, gigi klien lengkap.
3. Keadaan lidah
4. Orofaring
Normal.
Leher
1. Posisi trachea
Posisi trachea simetris, tidak ada pembesaran tonsil.
2. Thyroid
Tidak ada pembesaran thyroid.
3. Suara
Suara klien jelas.
4. Kelenjar limfe
Tidak ada masalah atau pembesaran kelenjar limfe.
5. Vena jugularis
Teraba, kuat, teratur.
6. Denyut nadi karotis
Teraba, teratur.
Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan
Kulit klien bersih
2. Kehangatan
Kulit klien hangat.
3. Warna
Tidak pucat.
4. Turgor
Kurang elastis.
5. Kelembaban
Kulit klien terlihat agak kering.
6. Kelainan pada kulit
Tidak ada kelainan kulit pada klien.
Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks
2. Pernafasan (frekuensi, irama)
Frekuensi nafas 29 kali/menit.
3. Tanda kesulitan bernafas
Klien sesak karena adanya sputum.
Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara
Vokal fremitus kiri lebih kuat dibanding kanan.
2. Perkusi
Dada kiri lebih resonan dari dada kanan.
3. Auskultasi
Terdapat suara nafas tambahan ronchi.
Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
Tidak tampak massa serta tidak ada terlihat adanya denyut
jantung (pulsasi).
2. Palpasi
Teraba denyut jantung (pulsasi) dengan frekuensi 78 kali/menit.
3. Perkusi
Tidak ada pembesaran jantung
Batas atas jantung : interkostal 2-3
Batas kanan jantung : linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : linea media clavicularis kiri
4. Auskultasi
Bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2, tidak terdengar suara
tambahan.
Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
Datar, simetris, tidak ada asites, tidak ada benjolan atau massa.
2. Auskultasi
Peristaltik (bising usus) normal.
3. Palpasi
4. Perkusi
Suara thympani.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra)
Genitalia klien bersih.
2. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus,
perineum)
Tidak ada kelainan pada anus dan perineum klien.
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
Ekstremitas klien simetris, kekuatan otot klien lemah, tidak
terdapat edema.
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)
GCS = 15
E= 4 M= 6 V= 5
Nervus cranial:
N. I (olfaktorius) : pasien memiliki penciuman yang baik.
N. II (optikus) : pasien memiliki penglihatan yang baik
N. III (okulomotorius) : pasien dapat menggerakkan kelopak mata
keatas, pupil isokor.
N. IV (trochlearis) : pasien dapat menggerakkan mata ke bawah
dan ke atas.
N. V (trigeminus) : pasien dapat membuka dan menutup mulut,
dapat mengunyah.
N. VI (abducent) : pasien dapat menggerakkan mata ke lateral.
N. VII (facialis) : pasien dapat menggerakkan mulutnya.
N. VIII (vestibulocochlearis) : pasien memiliki pendengaran yang
normal.
N. IX (glosofaringeus) : pasien dapat merasa dengan baik.
N. X (vagus) : refleks menelan pasien baik.
N. XI (accesorius) : pasien dapat mengangkat bahu dengan
N. XII (hipoglosus) : pasien dapat menjulurkan lidah.
Fungsi motorik
Kemampuan motorik klien normal tidak ada masalah.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran)
Sentuhan klien normal, dapat membedakan panas dingin, tajam
tumpul dan getaran yang diberikan.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari
Sebelum sakit klien makan 2 kali/hari, makan dengan 1
porsi.
Setelah sakit klien makan 3 kali/hari, makan dengan ½
porsi.
2. Nafsu/selera makan
Klien tidak nafsu makan.
3. Nyeri ulu hati
Ada nyeri ulu hati.
4. Alergi
Klien tidak memilki riwayat alergi makanan.
5. Mual dan muntah
Ketika makan klien merasa mual dan ingin muntah.
6. Waktu pemberian makan
Pagi 07.00 wib, siang 12.00 wib, malam 19.00 wib.
7. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan,
mengunyah)
Tidak ada masalah kesulitan menelan dan mengunyah saat
makan.
II. Perawatan diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh
Klien mandi 2 kali/hari.
2. Kebersihan gigi dan mulut
Gigi dan mulut klien terlihat bersih.
Saat mandi klien juga membersihkan gigi dan mulutnya 2
kali/hari.
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku kaki dan tangan klien bersih.
Dipotong 1 kali/minggu.
III. Pola kegiatan/aktivitas
1. Uraikan aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total
Seluruh aktivitas pasien dibantu oleh keluarga karena
kondisi pasien yang lemah.
2. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Klien beragama islam. Sebelum sakit klien shalat 5 waktu
tetapi setelah dirawat pasien tidak mampu shalat.
IV. Pola eliminasi a. BAB
1. Pola BAB
Sebelum masuk rumah sakit: 2kali/ hari.
Sesudah masuk rumah sakit: 2 kali/ hari.
2. Karakter feses
Sebelum masuk rumah sakit: normal, lembek
Sesudah masuk rumah sakit: cair
3. Riwayat perdarahan
Tidak ada riwayat perdarahan.
4. BAB terakhir
Bab terakhir klien: pagi.
5. Diare
Klien tidak diare.
Klien tidak menggunakan laktasif
b. BAK
1. Pola BAK
Sebelum masuk rumah sakit: >2 kali/hari.
Sesudah masuk rumah sakit: >2 kali/hari
2. Karakter urine
Karakte urine klien: kuning
3. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK
Klien tidak merasa nyeri/kesulitan ketika BAK
4. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
Klien tidak memiliki riwayat pemyakit ginjal/kandung
kemih.
5. Penggunaan diuretik
Klien tidak menggunakan diuretik.
6. Upaya mengatasi masalah
Tidak ada masalah
V. Data Penunjang
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil
Limfosit Absoulute
3.2. ANALISA DATA
1.
2.
DS: a) Pasien mengatakan sering
batuk dan sesak.
b) Di tenggorokannya ada
dahak bercampur darah.
DO: a) Suara nafas ronchi
b) Sputum kental+darah
c) RR: 29 x/menit
d) TD: 120/80
e) HR: 78 kali/menit
f) Temp: 370C
DS: a) Pasien mengatakan nafsu
makan menurun
b) Pasien mengeluh mual
c) Pasien mengatakan porsi
pasien tidak habis
d) Pasien mengatakan badan
terasa lemas
DO: a) Pasien terlihat lemas
b) Makanan tampak tidak habis
c) Pasien terpasang infus
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Pemenuhan nutrisi kurang dari
MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
2. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan.
3.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sekret kental atau sekret darah.
2.4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
1. Tujuan: Setelah dilakukan askep 3x24 jam bersihan jalan
nafas menjadi efektif.
Kriteria Hasil: Mempertahankan jalan nafas pasien, sesak
nafas berkurang.
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji fungsi
pernafasan.
2. Catat kemampuan
untuk mengeluarkan
sekret.
3. Anjurkan klien untuk
latihan batuk dan
nafas dalam.
4. Anjurkan klien untuk
posisi semi fowler.
5. Berikan terapi
oksigen.
6. Pantau TTV.
1. Penurunan bunyi napas
indikasi atelektasis.
akumulasi secret/ketidakma
mpuan membersihkan jalan
napas sehingga otot
aksesori digunakan
dankerja pernapasan
meningkat.
2. Pengeluaran sulit bila
secret tebal, sputum
berdarah akibat kerusakan
paru.
3. Batuk efektif membantu
mengeluarkan secret.
4. Meningkatkan ekspansi
paru dan membuka area
atelektasis
5. Membantu suplai oksigen
6. Mengetahui
Senin/17
Juni 2013
2. Tujuan: Setelah dilakukan askep 3x24 jam kebutuhan nutrisi
klien terpenuhi.
Kriteria Hasil: Nafsu makan meningkat.
Rencana Tindakan Rasional
1. Catat status nutrisi
klien.
2. Monitor intake
output.
3. Catat adanya
anoreksia.
4. Anjurkan klien untuk
makan sedikit tapi
sering.
1. Berguna dalam
mendefinisikan nutrisi dan
cairan.
2. Menentukan keefektifan
nutrisi dan cairan.
3. Menentukan jenis diet dan
mendefinisikan
pemecahan masalah untuk
meningkatkan intake
nutrisi.
1.5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
tanggal
No. Dx ImplementasiKeperawatan Evaluasi (SOAP)
Selasa/
18 Juni
2013
1. 1. Mengkaji fungsi pernafasan.
2. Mencatat kemampuan untuk
mengeluarkan secret.
3. Menganjurkan klien untuk
latihan batuk efektif dan nafas
dalam.
4. Menganjurkan klien untuk
posisi semi fowler.
5. Memberikan terapi oksigen
6. Memantau TTV.
S: Klien
mengatakan
sesak nafas
berkurang.
O: Klien tampak
sudah mudah
2. 1. Mencatat status nutrisi klien.
2. Memonitor intake output.
3. Mencatat adanya anoreksia.
4. Menganjurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering.
teratasi.
P: Tindakan
