Asuhan Keperawatan Kasus - PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS

B. Asuhan Keperawatan Kasus

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KECAMATAN MEDAN AMPLAS

DESA HARJOSARI II PENGKAJIAN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 58 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. Bajak II, Gg Salam

Tanggal Masuk RS : Tidak ada

No. Registier : Tidak ada

Ruangan/kamar : Tidak ada

Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015

Tanggal Operasi : Tn.s Tidak perna di operasi

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

II. KELUHAN UTAMA

Tn.S mengatakan tidak dapat berjalan karena bagian tubuh sebelah kiri, kaki dan tangannya tidak dapat digerakan.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Tn.S mengatakan penyebab lumpuhnya, karena penyakit hipertensi

2. Hal-hal yang memperbaikikeadaan

Tn.S mengatakan dapat memperbaiki keadaannya dengan meminum obat dari dokter dan melakukan kusuk tradisional.

B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan

Tn.S mengatakan tidak dapat menggerakan bagian tubuh sebelah kiri ekstremitas atas dan bawahnya

2. Bagaimana dilihat

Tn.S terlihat duduk di kursi dengan bantuan orang lain tetapi masi bisa melakukan pergerakan pada bagian tubuh sebelah kanannya ekstremitas atas dan bawahnya.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Di bagian tubuh sebelah kiri ekstremitas atas dan bawah

2. Apakah menyebar

Tn.S mengatakan yang tidak dapat digerakan hanya bagian tubuh sebelah kiri ekstremitas atas dan bawah saja.

D. Severity

Tn.S mengatakan bagian tubuh yang lumpuh tidak dapat bergerak mengakibatkan Tn.S tidak dapat melakukan aktivitas normal.

E. Time

Tn.S tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari semenjak bagian tubuh sebelah kirinya lumpuh/ stroke.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang perna dialami

Tn.S mengatakan pernah mengalami stroke dua kali yang pertama pada tahun 2010,yang kedua pada tahun 2013-2015.

B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Tn.S mengatakan perna melakukan terapi kusuk dan minum obat dari dr.

C. Perna dirawat/tindakan yang dilakukan

Tn.S mengatakan perna dirawat jalan di rumah sakit.

D. Lama dirawat

Tn.S mengatakan perna dirawat jalan selama 2 hari di rumah sakit.

E. Alergi

Tn.S tidak mengetahui imunisasinya.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Tn.S mengatakan orang tuanya atau ibunya tidak ada yang mengalami gangguan kesehatan.

B. Saudara kandung

C. Penyakit keturunan yang ada

Tn.S mengatakan memiliki penyakit keturunan yaitu hipertensi.

D. Anggota keluarga yang meninggal

Tn.S mengatakan “Ada’’ yaitu ayah dan kakak kandungnya.

E. Penyebab meninggalnya

Tn.S mengatakan penyebab meninggal ayah dan kakak kandungnya karena penyakit hipertensi.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Tn.S optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas kembali seperti biasanya.

B. Konsep diri

- Gambaran diri : Tn.S mengatakan sudah siap kalau harus

cacat fisik

- Ideal diri : Tn.S mengatakan ingin segara bisa

beraktivitas normal

- Harga diri : Tn.S mengatakan perannya sebagai kepala

keluarga tidak terlaksanakan dengan baik.

- Peran diri : Tn.S sebagai kepala keluarga - Identitas : Tn.S berjenis kelamin laki-laki

C. Keadaan emosi

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti

Tn.S mengatakan orang yang berarti yaitu istri dan anak-anaknya. - Hubungan dengan keluarga

Tn.S berhubungan baik dengan anggota keluarganya. - Hubungan dengan orang lain

Tn.S berhubungan baik dengan orang lain.

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Tn.S mengatakan tidak memiliki hambatan dalam hubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan

Tn.S memeluk agama islam karena keyakinannya sendiri.

- Kegiatan ibadah

Tn.S rutin melakukan shalat 5 waktu, walaupun aktivitasnya terbatas.

VII. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran : Compos mentis

- Penampilan : Tidak rapi

- Pembicaraan : Tidak ada masalah

- Alam perasaan : Lesu

- Afek : Tidak ada masalah

- Intraksi selama wawancara : Koperatif

- Proses pikir : Tidak ada masalah

- Isi pikir : Tidak ada masalah

- Waham : Tidak ada masalah

- Memori : Tidak ada masalah

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Tn.S terlihat sadar penuh (compos mentis) dan Koperatif

B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 37,5ºc - Tekanan darah : 160/110 - Nadi : 84 x/menit - Pernafasan : 22 x/menit - Skala nyeri : - - TB : 165 cm - BB : 70 kg

C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan rambut

- Bentuk : Kepala berbentuk lonjong, simetris - Ubun-ubun : Tepat di tengah, tertutup dan datar - Kulit kepala : Berketombe

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut berwarna hitam dan rata - Bau : Bau menyengat

- Warna kulit : Sawo matang

Wajah

- Warna kulit : Sawo matang

- Struktur wajah : Lengkap dan simetris

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, Normal Simetris - Palpebra : Tidak ptosis

- Konjungtiva dan selera : Konjungtiva (anemis) dan sklera tidak (leterus)

- Pupil : Ishokor reflek terhadap cahaya - Cornea dan Iris : Tidak ada katarak

Hidung

- Tulang Hidung dan posisi septum : Tulang hidung tepat pada garis sumbu tubuh, dan sputum nasi

simetris - Lubang Hidung : Bersih

- Cuping Hidung : Tidak ada gerakan cuping hidung

Telinga

- Bentuk telinga : Normal dan simetris - Ukuran telinga : Simetris

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa kering - Keadaan Gusi dan Gigi : Baik,tidak perdarahan - Keadaan Lidah : Baik

Leher

- Posisi Trachea : Tepat pada garis sumbu tubuh - Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid - Suara : Pengucapan huruf jelas - Kelenjar Limfae : Tidak ada pembesaran - Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran - Denyut nadi karotis : Teraba

Pemeriksaan Integumen

- Kebersihan : Tn.S tidak mampu melakukan kebersihan secara mandiri

- Warna : Sawo matang - Turgor : < 2 detik - Kelembaban : Lembab

- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Normal, pergerakan thoraks simetris saat pasien bernafas

- Pernafasan : 22 x/menit - Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda

Pemeriksaan Paru

- Palpasi getaran suara : Sama kuat dikedua lapang paru - Perkusi : Resonan

- Auskultasi : Suara nafas bersih, tidak ada suara nafas

Pemeriksaan Jantung

- Inspeksi : Tidak kelainan - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan - Perkusi : Suara dullnes

- Auskultasi : Bunyi jantung terdengar kuat dan reguler

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : Simetris, bentuk datar,tidak ada masa, jejas/lesi - Auskultasi : Peristaltic usus 24x/ menit

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas

- Kekuatan otot : Ekstremitas kanan atas=5,ekstremitas kiri atas=1,ekstremitas kanan bawah=4, ekstremitas kiri bawah=1,tingkat keterbatasan mobilisasi Tn.s=2, ekstremitas kiri atas dan bawah mengalami kelumpuhan.

- Edema : Tidak ada edema

Pemeriksaan Neurologi

- Nervus Olfaktorius/N I

36 - Nervus Optikus/N I

Tidak ada masalah ketajaman penglihatan - Nervus Okulomotorius/N III, trochlearis/NIV

Ptosis (-), pupil ishokor, gerakan bola mata kesegala arah - Nervus Trigeminus/N V

Tn.S tidak mampu merasakan sentuhan dan tajam tumpul,dibagian tubuh sebelah kiri

- Nervus Fasialis/N VII

Tn.S mampu membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit - Nervus Vestibulocochearis/N VIII

Tidak ada masalah dengan ketajaman pendengaran Tn.S - Nervus Glossoparingeus/N IX, Vagus/N X

Tidak ada gangguan menelan, suara pengecapanhuruf jelas - Nervus Asesoris/N XI

Tn.S tidak mampu melakukan pergerakan di bagian bahu sebelah kirinya

- Nervus Hipolosussus/N XII

Tidak ada masalah pada otot lidah pasien

IX. POLA KEBERSIHAN SEHARI-HARI I. Pola Makan dan Minum

- Frekuensi makan/ minum : 3 x/hari

- Nafsu dan selara makan : Tn.S mengatakan nafsu makannya baik

- Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati

- Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan Apapun

- Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah - Waktu pemberian makan : 3 x/hari (pagi 08.00, siang

13.00,dan malam 17.30)

- Jumlah dan jenis makanan :1 porsi dan jenis makanan biasa

- Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai kebutuhan Tn.S

- Masalah makan dan minum : Tidak masalah

II. Perawatan diri/Personal hygine

- Kebersihan tubuh : Tn.S tidak mampu melakukan

kebersihan diri secara mandiri

- Kebersihan gigi dan mulut : Gigi Tn.S terlihat bersih

- Pemeliharaan kuku : Kuku Tn.S terlihat panjang dan

kotor

III. Pola kegiatan/Aktivitas

Tn.S tidak mampu bergerak kekamar mandi secara mandiri, sehingga aktivitas mandi dan eleminasi dibantu oleh orang lain,terutama istri. Tn.S mengalami tingkat ketergantungan tingkat (+2) saat melakukan perawatan diri mandi/higiene. Tingkat (+2) maksudnya adalah istri Tn.S yang memberikan atau menyiapkan seluruh peralatan mandi serta mengatur posisi Tn.S di kamar mandi dan Tn.S dapat mandi sendiri,

untuk hygnie oral Tn.S juga dapat melakukan sendiri. Sementara pada perawatan diri eleminasi pada ketergantungan sedang (+3) yaitu istri Tn.S yang menempatkan Tn.S pada posisi yang benar dan nyaman saat BAB dan BAK. Tn.S juga mengatakan juga rutin melakukan ibadah shalat (5 waktu) walaupun gerak untuk aktivitasnya terbatas.

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi 

Makan 

BAB 

BAK 

Ganti pakaian  IV. Pola Eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1 x/hari

- Karakter feses : Padat, berwarana kuning kecoklatan - Riwayat pendarahan : Tidak ada

- Diare : Tidak ada - penggunaan Laktasif : Tidak ada

2. BAK

- Pola BAK : 4-5 x/hari

- Karakter urin : Cair, berwarna kuning pucat - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada

- Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada - Penggunaan diuretik : Tidak ada - Upaya mengatasi masalah : Tidak ada

ANALISA DATA

No. Data Penyebab ^Masalah

keperawatan

1

DS:

Tn.S mengatakan tidak dapat berjalan karena bagian tubuh sebelah kiri, kaki dan tangannya tidak dapat digerakan.

DO:

Tn.S terlihat duduk di kursi dengan bantuan keluarga, tetapi masi bisa melakukan pergerakan pada bagian tubuh sebelah kanan ekstremitas atas dan bawah. Rentang gerak Tn.S terbatas, kekuatan otot ekstremitas kanan atas=5, ekstremitas kanan bawah =4, ekstremitas kiri atas=1, ekstremitas kiri bawah=1

Gangguan neuromuskular

Gangguan Mobilisasi

2

DS:

Tn.S tidak mampu bergerak kekamar mandi secara mandiri dan tidak mampu melakukan kebersihan diri sendiri.

DO:

Tn.S tidak mampu bergerak kekamar mandi sendiri, sehingga pengaturan posisi Tn.S di kamar mandi di bantu oleh orang lain, semi ketergantungan (+2)

Kelemahan Defisit perawatan diri Mandi

3

DS:

Tn.S tidak mampu bergerak kekamar mandi secara mandiri

DO:

Tn.S tidak mampu bergerak kekamar mandi secara mandiri, sehingga aktifitas posisi

eleminasi masi di bantu oleh orang lain, ketergantungan sedang (+3)

Kelemahan Defisit perawatan diri Eleminasi

MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Mobilisasi 2. Defisit perawatan diri mandi 3. Defisit perawatan diri eleminasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Gangguan Mobilisasi b/d gangguan neuromuskular d/d Tn.S terlihat duduk di kursi dengan bantuan keluarga, tetapi masi bisa melakukan pergerakan pada bagian tubuh sebelah kanan ekstremitas atas dan bawah. Rentang gerak Tn.S terbatas, kekuatan otot ekstremitas kanan atas= 5, ekstremitas kanan bawah= 4, ekstremitas kiri atas= 1, ekstremitas kii bawah= 1, tingkat keterbatasan mobilitas Tn.s= 3

2. Defisit perawatan diri mandi b/d kelemahan d/d Tn.s tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, sehingga aktifitas mandi Tn.S dibantu oleh orang lain, semi ketergantungan (+2)

3. Defisit perawatan diri eleminasi b/d kelemahan d/d Tn.S tidak mampu bergerak kekamar mandi secara mandiri, sehingga aktivitas posisi eleminasi dibantu oleh orang lain, atau istri, ketergantungan sedang (+3)

PERENCANAAN KEPERAWATAN Hari/

tanggal

No.Dx Perencanaan keperawatan

Selasa/

19-05-2015

1 Tujuan/kriteria hasil :

1. Kekuatan otot untuk berkontraksi 2. Tonus otot

3. Mengontrol pergerakan

4. Bergerak kearah yang diinginkan

5. Bergerak dengan waktu yang di inginkan 6. Bergerak dengan cepat

Dengan Kreteria Hasil

1. Tidak terjadi kontraktur sendi 2. Bertambahnya kekuatan otot

3. Klien menunjukkan untuk meningkatnya mobilitas

Rencanaan Tindakan Rasional

1. Kaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan

mobilitas pasien

2. Kaji kekuatan otot pasien

3. Tentukan tingkat motivasi pasien

4. Pertahankan body aligment dan posisi yang nyaman

5. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif

6. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman

7. Instruksikan pasien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar

8. Tingkat aktivitas sesuai batas toleransi

9. Kolaborasi dengan ahli terapi dalam merencanakan program latihan pasien

1. Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan cepat

2. Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat

3. Untuk mempertahankan atau

mengembalikan mobilitas sendi dan otot

4. Mencegah iritasi dan mencegah komplikasi

5. Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur

6. Untuk mencegah meningkatnya keparahan stroke

7. Untuk memepertahankan postur tubuh yang benar dan mencegah komplikasi 8. Mempertahankan tonus otot

Hari/ tanggal

No.Dx Perencanaan keperawatan

Rabu / 20-05-2015

2 Tujuan/kriteria hasil :

1. Perawatan diri mandi 2. Keluar masuk kamar mandi 3. Membersihkan wajah

4. Membersihkan bagian atas dan bawah 5. Perawatan diri hygiene

6. Mempertahankan oral hygiene 7. Mempertahankan kebersihan tubuh 8. Merawat kuku jari

9. Membersihkan rambut

10. Mempertahankan kebersihan tubuh

Dengan Kreteria Hasil

1. Pasien terbebas dari bau badan

2. Menyatakan kenyamanan dalam melakukan ADL 3. Dapat melakukan ADL tanpa bantuan

Rencanaan Tindakan Rasional

1. Kaji kemampuan pasien menggunakan alat bantu 2. Kaji membran mukosa oral dan

kebersihan tubuh

3. Pantau adanya perubahan fungsi 4. Pantau kebersihan kuku sesuai

kemampuan perawatan diri pasien

5. Lakukan kebersihan mulut sesudah makan dan sebelum tidur

6. Bantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku

7. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan

8. Bantuan perawatan diri (NIC) : Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu melakukan perawatan diri, letakan peralatan mandi di dekat pasien

9. Berikan pen didikan kesehatan kepada pasien dan keluarga mengenai pentingnya kebersihan diri

1. Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat

2. Mengumpul menganilisis data, merencenakan intervensi dengan tepat

3. Menentukan tingkat ketergantungan pasien

4. Menentukan tingkat ketergantungan pasien

5. Membersihkan kotoran dan mencagah karang gigi

6. Memepertahankan rasa nyaman 7. Memandirikan pasien

8. Membantu pasien untuk memenuhi hygnie pribadi, dan meningkatkan rasanya nyaman

9. Mencegah gangguan mukosa, meningkatkan pengetahuan dan menjadikan pasien lebih koperatif.

Hari/ Tanggal

No.Dx Perencanaan keperawatan

kamis / 21-05-2015

3 Tujuan/kriteria hasil :

1. Tidak ada gangguan perawatan diri terutama eleminasi

2. Mampu duduk dan turun dari kloset

3. Mampu membersihkan diri setelah eleminasi

Rencanaan Tindakan Rasional

1. Kaji memapuan ambulasi secara mandiri dan aman

2. Kaji peningkatan atau penurunan kemampuan untuk toilet sendiri 3. Pantau tingkat kekuatan dan

toleransi aktivitas

4. Kaji defisit fisik yang dapat membatasi kemampuan eleminasi mandiri

5. Bantu perawatan diri eleminasi (NIC) : Bantu pasien saat menggunakan pispot dan urinal, fasilitas hygine setelah

eleminasi, bersihkan peralatan eleminasi, juga privasi saat eleminasi

1. Mengumpulkan dan menganalisis data

2. Mengumpulkan dan menganalisis data

3. Menentukan tingkat ketergantungan pasien

4. Menentukan tingkat ketergantungan pasien

44 PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ tanggal No. Dx ^{Implementasi Keperawatan} Evaluasi (SOAP) Selasa / 19-05-2015

1 Mengkaji kemampuan mobilitas

dan tingkat ketergantungan Tn.S yaitu dengan mengobservasi kemampuan Tn.S melakukan aktivitas sehari-sehari di rumah.

Mengkaji kekuatan otot ekstremitas Tn.S yaitu dengan mengintruksikan Tn.S untuk mengangkat tangan kearah

samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memeberikan tahanan maksimal begitu juga dengan kaki.

Mengkaji rentang gerak Tn.S pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki yaitu dengan mengintruksikan Tn.S untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi dan abduksi.

Menentukan tingkat motivasi Tn.S yaitu dengan

menayakanpersepsi Tn.S tentang penyakitnya.

Mengukur tanda-tanda vital Tn.S (tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas).

S :

Tn.S mengatakan tidak dapat berjalan karena bagian tubuh sebelah kiri, kaki dan tangannya tidak dapat digerakkan. Tn.S optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas kembali seperti biasanya.

O :

Tingkat keterbatasan mobilisasi Tn.S = 3 yaitu memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat.

Kekeuatan otot ekstremitas Tn.S (ekstremitas kanan atas= 5, ekstremitas kiri atas= 1, ekstremitas kanan bawah= 4, ekstremitas kiri bawah= 1)

Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45º, ekstensi 45º dan hiperekstensi 10º).

Rentang gerak bahu sebelah kiri tidak dapat dilakukan karena Tn.S tidak dapat berjalan, rentang gerak panggul dan lutut ekstremitas kiri bawah 0º TD : 160/110 mmHg,

T : 37,5 ºC, RR : 20 x/menit, HR : 84 x/menit

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

2 Mengkaji kemampuan

ambulasi Tn.S yaitu dengan mengobservasi kemampuan Tn.S bergerak kekamar mandi untuk mandi.

Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh Tn.S yaitu dengan

mengobservasi kebersihan kulit.

Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan

perawatan diri Tn.S yaitu dengan mengobservasi kebersihan kuku tangan, dan kuku kaki sesuai kemampuan Tn.S.

S :

Tn.S tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri,

Tn.S tidak mampu bergerak kekamar mandi, Tn.S mengatakan segar saat setelah mandi sore yang di bantu oleh istrinya.

O :

Tn.S tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktivitas mandi di bantu oleh keluarganya atau istrinya.

Kuku Tn.S juga terlihat panjang dan kotor, ketergantungan sedang (+2) yaitu istri Tn.S memberikan seluruh peralatan, mengatur posisi Tn.S di kamar mandi, Tn.S mampu mandi sendiri kecuali untuk bagian ekstremitas kanan dan punggung

A :

Masalah belum teratasi

P :

Intervensi dilanjutkan

3 Mengkaji kemampuan

ambulasi Tn.S yaitu dengan mengobservasi kemampuan Tn.S bergerak kekamar mandi, untuk melakukan eleminasi baik BAK dan BAB.

Menjelaskan kepada Tn.S ataupun keluarga terutama istri Tn.S untuk berhati-hati mengatur posisi Tn.S saat ingin BAK ataupun BAB.

S :

Tn.S tidak mampu bergerak kekamar mandi

O :

Tn.S tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktivitas eleminasi masi di lakukan di atas tempat tidur dengan

menggunakan pispot pengaturan posisi Tn.S saat eleminasi di bantu oleh keluarga atau istri

Tn.S. Ketergantungan sedang (+3) yaitu pengaturan posisi kenyamanan Tn.S untuk BAK dan BAB dibantu oleh istri atau keluarga

A :Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

46 HARI KE-2 Hari/ tanggal No. Dx ^{Implementasi Keperawatan} Evaluasi (SOAP) Rabu / 20-05-2015

1 Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan Tn.S yaitu dengan mengobservasi kemampuan Tn.S melakukan aktivitas sehari-sehari di rumah.

Mengkaji kekuatan otot ekstremitas Tn.S yaitu dengan mengintruksikan Tn.S untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memeberikan tahanan maksimal begitu juga dengan kaki. Mengkaji rentang gerak Tn.S pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki yaitu dengan mengintruksikan Tn.S untuk melakukan gerakan

fleksi,ekstensi,abduksi dan abduksi. Menentukan tingkat motivasi Tn.S yaitu dengan menayakan persepsi Tn.S tentang penyakitnya

Mengukur tanda-tanda vital Tn.S (tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas).

Mengajarkan dan melatih Tn.S latihan ROM aktif yaitu dengan

mengintruksikan Tn.S melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi

(ROM aktif ) pada daerah yang tidak mengalami cedera.

Mengajarkan dan melatih ROM pasif yaitu dengan menggerakkan daerah yang lumpuh (kaki kiri, tangan kiri, pergelangan kaki kiri dan kanan. Memberitahukan keluarga untuk selalu mengubah posisi Tn.S tiap 2 jam sekali mengamati kulit yang tertekan terlalu lama, dan mengamati

dekubitus.

S :

Tn.S mengatakan tangan dan kakinya terasa kaku dan ototnya terasa tegang saat di lakukan latihan ROM aktif maupun pasif, Tn.S juga terlihat dalam mengikuti latihan ROM, dan Tn.S dapat melakukan intruksi dari perawat dengan baik

O :

Tingkat keterbatasan mobilitas= 3 yaitu memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat.

Kekeuatan otot ekstremitas Tn.S (ekstremitas kanan atas= 5, ekstremitas kiri atas= 1, ekstremitas kanan bawah= 4, ekstremitas kiri bawah= 1)

Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45º, ekstensi 45º dan

hiperekstensi 10º)

Rentang gerak pergelangan tangan bagian kanan dalam batas normal (fleksi

90º,ekstensi 90º,abduksi 30º, adduksi 30º

Rentang gerak bahu dan dan tangan sebelah kiri Tn.S tidak dapat dilakukan karena lumpuh TD : 150/100 mmHg, T : 37ºC, RR : 22 x/menit, HR : 84 x/menit A :

Masalah belum teratasi

P :

2 Mengkaji kemampuan ambulasi Tn.S yaitu dengan mengobservasi

kemampuan Tn.S bergerak kekamar mandi untuk mandi.

Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh Tn.S yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit. Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri Tn.S yaitu dengan mengobservasi kebersihan kuku tangan, dan kuku kaki sesuai kemampuan Tn.S.

Mengintruksikan keluarga Tn.S untuk berhati-hati saat memandikan Tn.S. Menganjurkan Tn.S menggosok gigi sesudah makan dan sebelum tidur.

S :

Keluarga Tn.s mengatakan sedikit kesulitan untuk mengatur keseimbangan posisi Tn.S saat di mandikan

O :

Tn.s tidak mampu bergerak kekamar mandi, secara mandiri sehingga aktifitas mandi dan pengaturan posisi Tn.S di bantu oleh orang lain atau istri Tn.S

Kuku Tn.S terlihat bersih, gigi Tn.S juga terlihat bersih.

Tn.S dan keluarga mampu menyebutkan tujuan melakukan kebersihan diri dan mulut.

Cara melakukan kebersihan gigi dan mulut serta

bersedia melakukan kebersihan gigi dan mulut secara rutin.

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Intervensi dilanjutkan 3 Mengkaji kemampuan ambulasi Tn.S

yaitu dengan mengobservasi

kemampuan Tn.S bergerak kekamar mandi, untuk melakukan eleminasi baik BAK dan BAB.

Mengatur posisi Tn.S di tempat yang nyaman dan tidak beresiko jatuh untuk Tn.S melakukan BAB dan BAK. Menganjurkan Tn.S dan keluarga memerhatikan kebersihan saat dan setelah eleminasi.

S :

Tn.S tidak mampu bergerak kekamar mandi.

O :

Tn.S tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktivitas eleminasi masi di lakukan di atas tempat tidur dengan menggunakan pispot pengaturan posisi Tn.S saat eleminasi di bantu oleh keluarga atau istrinya.

A :

Masalah belum teratasi

P :

48 HARI KE-3 Hari/ tanggal No. Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Kamis /

21-05-2015

1 Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan Tn.S yaitu dengan mengobservasi kemampuan Tn.S melakukan aktivitas sehari-sehari di rumah. Mengkaji kekuatan otot ekstremitas Tn.S yaitu dengan mengintruksikan Tn.S untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memeberikan tahanan maksimal begitu juga dengan kaki.

Mengkaji rentang gerak Tn.S pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki yaitu dengan mengintruksikan Tn.S untuk

melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi dan abduksi.

Menentukan tingkat motivasi Tn.S

Dalam dokumen Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Imobilisasi di Kec.Medan Amplas. Desa Harjosari II (Halaman 33-58)