7.1 Pengkajian Ruangan : Tgl. / Jam MRS : Dx. Medis : No. Reg. :
Data disamping tujuannya yaitu untuk mempermudah dalam melakukan pengenalan dan pendataan terkait pelayanan yang nantinya akan diberikan kepada pasien.
TGL/Jam Pengkajian :
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :Anak D
2. Tempat tgl lahir/usia :untuk membantu melakukan pengukuran dosis dalam pemberian medikasi atau pengobatan.
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Agama :untuk mengkaji status spiritual sehingga kebutuhan baik fisik, psikis dan spiritual dapat dipenuhi
5. Pendidikan :tingkat pendidikan berpengaruh terhadap tindakan pencegahan terhadap leukopenia oleh penderita.
6. Alamat :jember
7. Tgl masuk : 20-10-2009 8. Tgl pengkajian : 21-10-2009 9. Diagnosa medik : ALL 10. Rencana terapi : 1. Ayah
a. N a m a :Bapak Fahiqi b. U s i a : 69 tahun c. Pendidikan :tidak tamat SD
e. A g a m a :mengkaji aspek spiritual yang mungkin anaknya sebelumnya pernah dibawa ke pengobatan alternatif.
f. Alamat :untuk mengkaji status lingkungan tempat tinggal yang mungkin mempengaruhi keadaan sakitnya.
2. Ibu a. N a m a : b. U s i a : c. Pendidikan : d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: e. Agama : f. Alamat :
C. Identitas Saudara Kandung No
N A M A U S I A HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
Identitas saudara kandung sangat diperlukan karena saudara kandung merupakan salah satu orang yang mungkin dekat dengan pasien. Status kesehatan dari saudara kandung diperlukan untuk mengetahui keterkaitan. dan memungkinkan penularan penyakit-penyakit infeksi
I. Keluhan Utama
Alasan masuk ke RS: anak D kelihatan lesu, lemas dan pucat dan diindikasikan ALL
Sama dengan kondisi dan penjelasan pada ayah.
II. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran 1. Prenatal:
Ibu dari anak mengatakan selama hamil an. D, ia tidak mengalami kelainan dan gizinya cukup.
2. Intranatal:
Ibu mengatakan, an.D lahir dengan normal di bantu oleh bidan. Lahir dengan cukup umur yaitu 9 bulan. Berat badan lahir 3500 gram dan panjang badan 42cm. Saat lahir, An. D menangis spontan.
3. Postnatal:
Ibu mengatakan, ia tidak mengalami perdarahan yang banyak setelah melahirkan. Kondisinya normal.
III. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Penyakit yang diderita sebelumnya :
Ibu mengatakan, an.D pernah menderita ALL.
2. Pernah dirawat di RS :
Sebelumnya, an.D pernah di rawat di RS 3. Obat-obatan yang pernah digunakan :
Orang tua an.D mengatakan bahwa dulu an.D pernah mengkomsumsi kortikosteroid, sitostatik dan imunoterapi.
4. Alergi :
An.D tidak memiliki riwayat alergi.
5. Kecelakaan :
An.D tidak pernah jatuh yang sampai mencederai kepalanya. Kalaupun jatuh, an.D tidak sampai mengelami luka berat.
6. Riwayat imunisasi :
BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS B
IV. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Tanggal 21 Oktober 2009 kemaren, an.D telah mendapatkan kemo terapi. Saat pengkajian tanggal 22 Oktober 2009, an. D sedang demam, suhu 38,6
0C. An.D tidak mau makan, perutnya kembung dan lidahnya terdapat sariawan.. Setelah diberi roti, an.D muntah. An.D mengeluhkan nyeri pada sendinya dan terasa pegal-pegal. An.D meraba-raba perutnya dan mengatakan sakit pada perutnya.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu an.D mengatakan, tidak ada penyakit keturunan, apalagi penyakit turunan yang seperti dialami oleh an.D.
VI. Riwayat Tumbuh Kembang 1. Kemandirian dan bergaul :
Sebelum sakit, an.D mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan sendiri, pasang baju sendiri. An.D berteman baik dengan teman sebaya. Tapi semenjak sakit, An. D sudah tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari dan memiliki keterbatasan dalam bermain dengan teman-temannya.
Umur 3 bulan, an.D sudah bisa tengkurap. Umur 8 bln anak sudah bisa duduk, umur 9 bln berdiri dan umur 10,5 bulan sudah bisa berjalan.
3. Motorik halus :
Umur 5 tahun ini, an.D sudah bisa menulis coret-coretan 4. Kognitif dan bahasa :
Umur 5 tahun ini, an.D sudah bisa memahami perintah dari orang lain, an.D mengerti apa yang ditanyakan orang padanya. Perkembangan bahasa normal, anak mulai bisa bicara umur 12 bulan.
5. Psikososial :
Saat pengkajian, An.D mau berinteraksi dengan orang lain selain orang tua bila di beri mainan terlebih dahulu.
6. Lain-lain :
Emosi an.D saat ini labil VII. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh klien :
Keluarga (ibu, bapak, dan neneknya) 2. Hubungan dengan anggota keluarga :
An.D merupakan anak kandung dari Ibu N dan Bpk Fahiqi. Saat pengkajian, Bapak dari An.D sering memaksa anaknya makan-minum dengan paksa dan sedikit marah-marah pada an.D
Menurut Ibunya, An.D sangat sayang sama adiknya. Mereka jarang sekali ribut.
3. Hubungan dengan teman sebaya :
Sebelum sakit, an.D berteman baik dengan teman sebayanya. 4. Pembawaan secara umum :
Normal, tidak mengalami kelainan mental ataupun IQ yang lemah (anak tidak sinroma down)
5. Lingkungan rumah : - Luas rumah 8 x 10 m
- Ventilasi cukup, penerangan cukup - Pakai sumur gali
- Sampah dibakar
- Jarak rumah dengan rumah tetangga tidak terlalu jauh kira-kira 10 m
VIII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sadar/compos mentis 2. TB/BB (cm) :111 cm/ 15 kg
3. Kepala :46 cm
a. Lingkar kepala :
b. Rambut : kebersihan.(bersih) warna. (hitam) Tekstur (kasar) distribusi rambut.(merata) Kuat/mudah tercabut....( kuat )
4. Mata :
a. Sklera :Normal/non ikterik b. Konjungtiva :anemis
c. Palpebra :
d. Pupil :ukuran...2mm...bentuk...isokor... reaksi cahaya...+/ normal...
5. Telinga :
a. Simetris : ya b. Serumen : Ada c. Pendengaran: Baik
6. Hidung :
a. Septum simetris :ya
b. Sekret :tidak
7. Mulut :
Kebersihan.(kurang) .Warna (merah) Kelembaban.(kering), gusi berdarah 3 hari yang lalu.
a. Lidah :Ada sariawan ± 1 cm
b. Gigi : caries pada gigi atasnya (keropos semua gigi yang di atas)
8. Leher :
a. Kelenjer getah bening :
Teraba di colli dextra diameter 1x1/2x1 ½ cm dan di inguinal dextra ada 3 bh diameter ½ x 1 ½ x 2 cm
b. Kelenjer tiroid : Tidak ada pembengkakan c. JVP : 5-2 cm H2O
9. Dada :
a. Inspeksi :Normal b. Palpasi :Normal
10. Jantung :
a. Inspeksi : iktus cordis di IC V b. Auskultasi
:-c. Palpasi
:-11. Paru-paru :
a. Inspeksi :simetris
b. Palpasi :fremitus kiri=kanan c. Perkusi
:-d. Auskultasi :vesikuler
12. Perut :
b. Palpasi :Hepar kenyal dan pinggirnya tajam c. Perkusi :timpani
d. Auskultasi :bising usus normal (4x/menit)
13. Punggung :bentuk normal
14. Ekstremitas :
Kekuatan dan tonus otot lemah
15. Genitalia
:-16. Kulit :
a. Warna :sawo matang
b. Turgor :kembali dalam waktu 2 detik c. Integritas :ada purpura di abdomen d. Elastisitas :elastis
17. Pemeriksaan Neurologis : an.D dalam kondisi sadar/compos mentis
IX. Pemeriksaan Tumbuh Kembang
a. DDST
1. Motorik kasar
Pada motorik kasar, umumnya anak dengan leukimia akan mengalami kelemahan, sehingga aspek dari motorik kasar mungkin akan terlambat untuk dilalui (delayed) atau mungkin tidak dapat dilalui (failed) jika telah masuk ke tahap kronis. 2. Motorik halus
3. sonoBahasa
Pada umumnya tidak mengalami kemunduran yang berarti dalam ketercapaian dari masing-masing aspek di samping.
4. Personal social
X. Pemeriksaan Psikososial
An. D saat dilakukan pengkajian, kurang mau berinteraksi dengan orang lain. Ketika diberi mainan, an. D baru mau berkomunikasi dengan orang .
XI. Pemeriksaan Spritual
Orang tua anak mengatakan mereka juga berdoa untuk kesembuhan anaknya.
XII. Pemeriksaan Penunjang
produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan sumsum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya konsentrasihemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang.
7.2 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat
2. Resiko infeksi b.d terganggunya sistem imun 3. Nyeri b.d kerusakan sumsum tulang
4. Resiko cidera b.d kelemahan fisik
5. Gangguan perfusi jaringan turunnya produksi hemoglobin 6. Resiko syok hipovolemik proses pembekuan darah terganggu 7. Intoleransi aktivitas b.d anemia
7.3 Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA 1 : Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat
Tujuan : Dalam waktu 3x 24 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi Kriteria Hasil:
1. Mual dan muntah berkurang
2. pasien dapat mengahbiskan porsi makannya
No Intervensi Rasional
1 Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.
Sebagai data untuk melakukan tindakan keperawatan dan pengobatan selanjutnya
2
3
4
4. 5
Timbang berat badan klien.
Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi
Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam penentuan diet klien
Berat badan dapat menunjukkan perubahan status nutrisi klien
Biasanya pada pasien leukopenia terdapat manifestasi klinis kesulitan menelan
Diet porsi kecil dan dalam keadaan hangat membantu mengurangi mual dan muntah
Pemberian diet yang tepat akan membantu pemenuhan nutrisi pasien
DIAGNOSA 2 : Resiko tinggi terhadap infeksi b/d terganggunya sistem imun Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam pasien tidak menunjukkan tidak adanya infeksi
Kriteria Hasil:
2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal
No Intervensi Rasional
1
2
3
4
Istirahatkan klien pada ruangan khusus
Anjurkan klien atau orang tua untuk memelihara kebersihan diri dan lingkungan klien
Laporkan segera adanya tanda-tanda infeksi
Tindakan kepatuhan terhadap therapi AB
dengan mengistirahatkan pada ruangan isolasi dapat menghindari terkontaminasi dengan klien sehingga infeksi dapat dicegah.
dengan memelihara kebersihan diri
dan lingkungan dapat
menghambat perkembangbiakan kuman.
hindari keterlambatan pengobatan.
untuk mencegah dan pengobatan infeksi.
.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam pasien menunjukkan pengurangan nyeri
Kriteria Hasil:
1. Skala nyeri 3
2. pasien mengatakan nyerinya berkurang
No Intervensi Rasional
1
2
3
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kolaborasi pemberian analgesik
Untuk mengetahui penyebab, derjat nyeri, sehingga dapat menentukn intervensi selanjutnya
Nyeri akibat perdangan pada kulit dapat digambarkan dengan pasien tampak memegangi area yang sakit
Memberikan suasana relaks dan tenang untuk membantu mengurangi nyeri
7.4 Implementasi
No Diagnosa Implementasi
1. Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat
1. Telah dikaji pola nutrisi klien dan perubahan yang ada.
2. Telah dilakukan pengukuran BB klien. 3. Telah dikaji faktor penyebab gangguan
pemenuhan nutrisi.
4. Telah diberikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.
5. Telah dilakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam penentuan diet klien.
2. Resiko tinggi
terhadap infeksi b/d terganggunya sistem imun
1. Telah dilakukan pemberian ruang khusus pada klien agar dapat beristirahat.
2. Telah diberikan anjuran klien atau orang tua untuk memelihara kebersihan diri dan lingkungan klien.
3. Telah dilakukan pelaporan adanya tanda infeksi.
4. Telah dilakukan tindakan kepatuhan terhadap terapi AB.
3. Nyeri b.d kerusakan sumsum tulang
1. Telah dilakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
verbal dari ketidaknyamanan.
3. Telah dilakukan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri.
4. Telah dilakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik.
7.5 Evaluasi Diagnosa 1
S:- Pasien mengatakan, “Sus, saya sudah tidak merasa mual dan bisa makan banyak”
- Keluarga pasien mengatakan bahwa anak sudah tidak mengalami sulit menelan lagi, dan nafsu makannya pun meningkat.
O: 1. Pasien tampak makan dengan lahap
2.Pasien terlihat tenang dan nyaman dengan kondisinya A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi Diagnosa 2
S: - Keluarga pasien mengatakan “Anak saya sudah tidak panas lagi dan tidak ada bekas kemerahan pada kulitnya”
- Pasien mengatakan “Badan saya sudah tidak panas lagi” O: - Suhu dalam rentang normal
- Turgor kulit membaik
- Pasien terlihat tenang dan nyaman dengan kondisinya A: Masalah teratasi
Diagnosa 3
S:- Pasien mengatakan, “Sus, saya sudah tidak nyeri lagi”
- Keluarga pasien mengatakan bahwa anak sudah tidak rewel lagi O: - Pasien tampak tidak kesakitan
- Pasien terlihat tenang dan nyaman dengan kondisinya A: Masalah teratasi