BAB III PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
7. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ Istirahat
Keletihan, kelemahan, malaise umum
Kehilangan produktivitas, penurunan semangat untuk bekerja Toleransi terhadap latihan rendah
Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak
2) Sirkulasi
Riwayat kehilangan darah kronis yaitu menstruasi berat Palpitasi (takikardi kompensasi)
3) Integritas Ego
Keyakinan agama/ budaya mempengaruhi pilihan pengobatan seperti
penolakan transfuse darah 4) Eliminasi
Diare atau konstipasi Penurunan haluaran urin
5) Makanan/ Cairan
Penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/ masukan
produk sereal tinggi
Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia Adanya penurunan BB
Tidak pernah puas mengunyah
6) Higiene
Kurang bertenaga, penampilan tidak rapi
7) Neurosensori
Sakit kepala, berdenyut, vertigo, ketidakmampuan berkonsentrasi Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata
8) Nyeri/ Ketidaknyamanan
Nyeri abdomen samar, sakit kepala
9) Pernafasan
Nafas pendek pada istirahat dan aktivitas
10) Seksualitas
Perubahan aliran menstruasi seperti menoragia atau amenore Hilang libido
(Doenges, 2002) 11) Pemeriksaan Ginekologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk menyingkirkan adanya kelainan organik seperti perlukaan genitalia, erosi/radang atau polip serviks, mioma uteri, dll. Pada wanita usia pubertas biasanya umumnya tidak diperlukan kerokan. Pada wanita premenopause perlu dilakukan untuk memastikan ada tidaknya keganasan (Prawiroharjo, 2000).
12) Pemeriksaan Penunjang
Kelainan organik yang kecil pada genitalia interna seringkali sulit dinilai apalagi pada wanita yang belum menikah, penilaian yang dilakukan per rectal lebih sulit. Untuk itu dianjurkan penggunaan alat bantu diagnostik, seperti :
1) Biopsy endometrium (pada wanita yang sudah menikah) 2) Laboratorium darah dan fungsi hemostasis
3) Ultrasonografi (USG)
4) Tera radioimunologik (TRI) atau radio imuno assay (Prawiroharjo, 2000).
b. Diagnosa
1) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/ nutrisi ke sel
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dari kebutuhan
3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidakmampuan mencerna makanan atau absobsi nutrient yang diperlukan
4) Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
5) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat
6) Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi
7) Ansietas berhubungan dengan perubahan pada status kesehatan
8) Perubahan menjadi orangtua berhubungan dengan kondisi sakit pada anak
c. Intervensi
Dx.1: Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/ nutrisi ke sel
Kriteria hasil: Tanda-tanda vital stabil, membran mukosa warna merah muda, pengisian kapiler baik, haluaran urin adekuat.
Intervensi:
1) Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit/ membran mukosa, dasar kuku
Rasional: Memberi informasi tentang keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi
2) Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi
Rasional: Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler
3) Awasi upaya pernafasan
Rasional: Dispnea menunjukkan gejala penyakit jantung koroner karena regangan jantung lama/ peningkatan kompensasi curah jantung
4) Kaji untuk respons verbal yang melambat, gangguan memori, bingung Rasional: Mengindikasi gangguan fungsi serebral karena hipoksia 5) Orientasi ulang pasien sesuai kebutuhan
Rasional: Membantu memperbaiki proses pikir
6) Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi
Rasional: Rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan tubuh 7) Hindari penggunaan bantalan penghangat atau botol air panas
Rasional: Termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen 8) Awasi pemeriksaan laboratorium
Rasional: Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/ respons terhadap terapi
9) Berikan sel darah merah lengkap, produk darah sesuai indikasi. Awasi ketat untuk komplikasi transfusi
Rasional: Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen; memperbaiki defisiensi untuk menurunkan resiko perdarahan
Dx.2: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dari kebutuhan
Hasil yang diharapkan: Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas sehari-hari), menunjukkan penurunan tanda fisiologis intoleransi (nadi, pernafasana, tekanan darah dalam rentang normal)
Intervensi :
1) Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas normal. Catat laporan kelelahan, keletihan, dan kesulitan menyelesaikan tugas
Rasional: Mempengaruhi pilihan intervensi/ bantuan
2) Kaji gangguan atau keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot
Rasional: menunjukkan perubahan neurologi yang mempengaruhi keamanan pasien
3) Awasi nadi, tekanan darah, pernafasan selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas
Rasional: Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa sejumlah oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru
4) Beri lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan
Rasional: Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh
5) Rencanakan kemajuan akitivitas dengan pasien
Rasional: Meningkatkan secara bertahap tingkat aktivitas sampai normal 6) Gunakan teknik penghematan energi
Rasional: Mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasi penyimpangan energi dan mencegah kelemahan
7) Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, kelemahan, atau pusing.
Rasional: Regangan/ stress kardipulmonal berlebihan dapat menimbulkan dekompensasi/ kegagalan
Dx.3: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidakmampuan mencerna makanan atau absobsi nutrient yang diperlukan
Hasil yang diharapkan: Menunjukkan peningkatan berat badan stabil dengan nilai laboratorium normal
Intervensi:
1) Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai
Rasional: Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi 2) Observasi dan catat masukan makanan pasien
Rasional: mengawasi masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan
3) Timbang berat badan tiap hari
Rasional: Mengawasi penurunan berat badan atau efektifitas intervensi nutrisi
4) Berikan makan sedikit dan frekuensi sering dan/ atau makan siantara waktu makan
Rasional: Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan juga mencegah distensi gaster
5) Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan gejala lain yang berhubungan
Rasional: Gejala GI dapat menunjukkan efek anemia pada organ 6) Berikan dan bantu higiene mulut yang baik
Rasional: Meningkatkan nafsu makan dan pemasukan oral
Dx.4: Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
Intervensi:
1) Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, dan gangguan warna Rasional: Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi, imobilisasi
2) Ubah posisi secara periodic dan pijat pada permukaan tulang bila pasien tidak bergerak atau di tempat tidur
Rasional: Meningkatkan sirkulasi ke semua area kulit
3) Ajarkan permukaan kulit kering dan bersih. Batasi penggunaan sabun
Rasional: Area lembab, terkontaminasi member media yang sangat baik untuk pertumbuhan oranisme patogenik
4) Bantu latihan rentang gerak aktif atau pasif
Rasional: Meningkatkan sirkulasi jaringn, mencegah stasis
Dx.5: Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat
Hasil yang diharapkan: Mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/ menurunkan resiko infeksi
Intervensi:
1) Tingkatkan cuci tangan yang baik untuk pemberi perawatan dan pasien Rasional: Mencegah kontaminasi silang.
2) Pertahankan teknik aseptik pada prosedur perawatan Rasional: Menurunkan resiko infeksi bakteri
Rasional: membantu dalam pengenceran secret pernafasan untuk mempermudah pengeluaran dan mencegah stasis cairan tubuh
4) Pantau suhu. Catat adanya menggigil
Rasional: Adanya proses inflamasi/ infeksi membutuhkan evaluasi/ pengobatan
Dx.6: Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi
Kriteria hasil: Menyatakan pemahaman proses penyakit, prosedur diagnostik, dan rencana pengobatan, melakukan tindakan yang perlu atau perubahan pola hidup
Intervensi:
1) Berikan informasi tentang Perdarahan Uterus Disfungsional. Diskusikan kenyataan bahwa terapi tergantung pada tipe dan beratnya penyakit
Rasional: Memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat
2) Jelaskan tindakan yang berhubungan dengan terapi
Rasional: Menjelaskan prosedur dapat mengurangi rasa takut pada pasien 3) Peringatkan tentang kemungkinan reaksi sistemik
Dx.7: Ansietas berhubungan dengan perubahan pada status kesehatan Hasil yang diharapkan: Ansietas berkurang atau dapat dikontrol Intervensi:
1) Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien Rasional: Mengidentifikasi keadaan psikologis pasien
2) Selidiki dengan pasien tentang pasien teknik yang telah dimiliki, dan yang belum dimiliki untuk mengurangi ansietas di masa lalu
Rasional: Mengidentifikasi kemampuan pasin dalam mengatasi cemas, membantu identifikasi pemberian intervensi
3) Tentukan kemampuan pengambilan keputusan pada pasien
Rasional: Menentukan kemampuan pasien dalam mengatasi masalah yang dihadapinya
4) Beri dorongan pada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
Rasional: Memberi arti penghilang respons ansietas, meningkatkan relaksasi dan kemampuan koping
Dx.8: Perubahan menjadi orangtua berhubungan dengan kondisi sakit pada anak Hasil yang diharapkan: Mampu memberikan kebutuhan fisik, psikologi, social,
dan spiritual bagi anak Intervensi:
1) Dukung pengungkapan perasaan
Rasional: Memberi rasa nyaman pada orangtua untuk mengungkapkan perasaan
2) Bantu orangtua mengidentifikasi defisit dalam kemampuan menjadi orangtua
Rasional: Membantu mencari masalah yang dihadapi orangtua 3) Beri penguatan pada kekuatan dan ketrampilan menjadi orangtua
Rasional: Dukungan dapat memberi bantuan psikologis orangtua 4) Bantu keluarga dengan penyelesaian konflik
Rasional: Penyelesaian konflik dapat memperbaiki peran orangtua
B. Tinjauan Kasus
