a. Aktifitas/ istirahat
Kelelahan ekstrem, malaise, gangguan tidur (insomnia, gelisah atau somnolen) kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
b. Sirkulasi
Riwayat hipertensi, palpitasi, nyeri dada (angina), disritmia jantung,, nadi kuat,
edema jaringan dan pitting edema, nadi lemah, halus, hipotensi ortostatik
menunjukkan hipovolemia, friction rub pericardial, pucat, kulit kehijauan, kecenderungan perdarahan.
c. Intergritas ego
Stress finansial, perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, ansietas, penolakan, takut, marah.
d. Eliminasi
Oliguria, anuria, distensi abdomen, diare, konstipasi, perubahan warna urine menjadoi pekat, merah, kecoklatan.
Berat badan meningkat (edema), malnutrisis, anoreksis, nyeri ulu hati, mual, muntah, pernafasan amonia, asites, hepatomegali, perubahan turgor dan kelembaban kulit,
ulserasi gusi/ lidah
f. Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas dan rasa terbakar pada kaki, neuropati perifer, gangguan status mental, penurunan konsentrasi, tingkat kesadaran dan kehilangan memori, kejang, rambut tipis, kuku rapuh.
g. Nyeri / ketidaknyamanan
Nyeri panggul, kram otot, gelisah
h. Pernafasan
Nafas pendek, dipsnea nokturnal paroksimal, takipnea, pernafasan kussmaul, edema paru.
i. Integumen
Infeksi berulang, kulit gatal, pruritus, demam, petekie, ekimosis, kalsifikasi metastatik pada kulit, keterbatasan gerak sendi.
. Seksualitas
Penurunan libido, amenor, inertilitas.
Diagnosa Keperawatan
a. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urine, intake berlebihan,
retensi cairan dan natrium
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd anoreksia, mual
muntah, pembatasan diet dan perubahan membran mukosa mulut
c. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan program pengobatan
d. Intoleransi aktifitas b.d keletihan, anemia, retensi produk sampahdan
prosedur dialisis.
e. Gangguan konsep diri: harga diri rendah b.d ketergangtungan, perubahan
peran, perubahan citra diri dan disfungsi seksual.
f. kerusakan intergritas kulit b.d gangguan status metabolik, sirkulasi
(anemia) dan sensasi (neuropati perifer)
g. defisit volume cairan b.d kehilangan darah, heparinisasi yang tidak tepat
h. Resiko tinggi cedera b.d akses vaskuler dan komplikasi emboli udara.
Intervensi
a. DX 1
1) Kaji status cairan
- timbang berat badan harian
- keseimbangan intake dan output harian
- turgor kulit dan adanya edema
- distensi vena jugularis
- tekanan darah, denyut dan irama jantung
R/: peningkatan berat badan harus tidak lebih dari 0,5 kg/ hari , hipertensi dan takikardi dapat diakibatkan overhidrasi dan atau gagal jantung
2) Batasi intake cairan kurang lebih 1 lt/ hari
R/: pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urin dan respon terhadap terapi
3) Identifikasi sumber potensial cairan
R/: sumber cairan yang tidak diketahui dapat memperberat gagal ginjal
4) Jelaskan pada klien / keluarga rasional pembatasan cairan
R/: pemahaman pasien / keluarga meningkatkan kerjasama dan kepatuhan terapi
5) Perhatikan adanya status perubahan mental
R/: hipervolemia berpotensi untuk edema serebral
6) Kolaborasi untuk pengawasan kadar natrium serum
R/: kadar natrium yang tinggi dihubungkan dengan kelebihan cairan, edema, dan komplikasi jantung
b. DX 2
1) Kaji status nutrisi: perubahan berat badan, pengiukuran antropometik
R/: menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi
R/: pola diet dapat dipertimbangkan dalam menyususn menu dengan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dalam batasan diet.
3) Kaji adanya anoreksia, mual, muntah, depresi, stomatitis dan kurang memahami batasan diet
R/: data untuk mengetahui faktor yang dapat dirubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan diet
4) Tingkatkan intake protein bernilai biologis tinggi (telur, daging, susu)
R/: protein yang lengkap untuk mencapai keseimbangan nitrogen untuk pertumbuhan dan penyembuhan
5) Kaji bukti adanya intake protein yang tidak adekuat
R/: insufisiensi protein dapat ditandai dengan pembentukan edema, penyembuhan luka yang lambat dan rendahnya kadar albumin serum.
c. DX 3
1) Kaji pengetahuan klien tentang penyebab gagal ginjal, pengertian gagal
ginjal, pemahaman tentang fungsi ginjal, dan rasional penanganan gagal ginjal R/: tingkat pengetahuan klien tentang gagal ginjal merupakan intruksi dasar untuk
pemberian penkes yang dibutuhkan
2) Sediakan infor,masi yang tepat tentang fungsi dan kegagalan ginjal,
pembatasan cairan dan diet, medikasi, tanda dan gejala, jadwal tindak lanjut
R/: informasi yang tepat dapat digunakan sebagai klarifikasi terhadap proses penyakit
3) Kaji ulang pembatasan diet termasuk fosfat dan magnesium
R/: pembatasan fosfat merangsang kelenjar paratiroid untuk pergeseran kalsium dari tulang (osteodistrasi ginjal) dan akumulasi magnesium mengganggu fungsi neurologis dan mental
d. DX 4
1) Kaji kemandirian klien dalam aktifitas perawatan diri yang dapat
ditoleransi
2) Bantu dalam latihan rentang gerak aktif / pasif
R/: mempertahankan kelenturan sendi, mencegah kontraktur dan membantu menurunkan tegangan otot
3) Buat rencana program aktifitas dengan melibatkan klien
R/: meningkatkan motivasi , perasaan sejahtera
4) Lakukan program pelatihan rutin sesuai batasan tolerabsi dan jadwal
istirahat latihan
R/: mempertahankan tonus otot dan kelenturan sendi, mencegah kelemahan
5) Kaji ulang tindakan untuk mencegah perdarahan seperti latihan keras
R/: menentukan resiko sehubungan dengan anemia dan penurunan trobosit
6) Kaji adanya pembengkakan sendi / nyeri tekan
R/: hiperfosfatemia dengan pergeseran kalsium dapat mengakibatkan depresi, kelebihan fosfat kalsium sebagai kalsifikasi di dalam sendi dan jaringan lunak
7) Kaji adanya sakit kepala, pandangan kabur , edema peritoneal dan mata
merah
R/: dugaan terjadinya kontrol hipertensi buruk dan perubahan akibat hiperkalsemia
e. DX 5
1) Kaji respon dan reaksi klien dan keluarga terhadap penyakit dan terapi
R/: respon dan reaksi klien merupakan data masalah klien dan keluarga dalam menghadapi perubahan hidup akibat penyakit yang diderita
2) Kaji hubungan klien dengan orang terdekat
R/: orang terdekat merupakan sumber koping bagi klien dalam menghadapi penyakitnya
3) Kaji pola koping klien dad keluarga serta keefektifan pola koping yang
sudah ada seiring memburknya proses penyakit
R/: pola koping efektif yang sudah ada potensial menjadi destruksiseiring memburuknya proses penyakit
4) Diskusikan perubahan peran, gaya hidup, pekerjaan, seksualitas dan ketergantungan terhadap tenaga kesehatan yang terjadi akibat penyakit
R/: identifikasi terhadap permasalahan yang terjadi dan mencari pemecahnnya
f. DX6
1) Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular, ekimosis,
pruritus, dan observasi adanya purpura
R/: perubahan warna dan turgor kulit menandakan area sirkulasi yang buruk yang dapat menimbulkan terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan
2) Observasi intake cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa
R/: dehidrasi atau hiperhidrasi mempengaruhi sirkulasi tingkat seluler dan integritas jaringan
3) Observasi adanya edeme
R/: edema jaringan menyebabkan mudah terjadi ruptur.
4) Evaluasi adanya keluhan gatal-gatal pada kulit
R/: karena terjadinya status uremia , gatal dapat terjadi karena kulit adalah rute ekskresi produk sisa metabolisme
5) Anjurkan klien menggunakan kompres dingin untuk mengurangi garukan
pada area pruritus, pertahankan kuku tetap pendek
R/: mengurangi ketidaknyamanan dengan menghindari cedera dermal
6) Anjurkan klien menggunakan pakaian longgar dari nbahan yang mudah
menyerap keringat
R/: mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit
g. DX 7
Monitor intake dan output cairan harian
R/: evaluasi status cairan dibandingkan dengan BB karena haluaran urin merupakan evaluasi tidak akurat pada klien hemodialisa karena klien dapat mengalami oliguria dan anuria
R/: penurunan BB waktu pengukuran dengan tepat adalah pengukuran ultrafiltrasi dan pembuangan cairan
Observasi TTV dan tekanan hemodinamik selama HD berlangsung
R/: hipotensi, takikardi dan penurunan tekanan hemodinamik menunjukkan status hipovolemik
4) Kaji adanya perdarahan terus menerus atau besar pada sisi akses ,
membran mukosa luka ematemesis
R/: heparinisasi sistemik meningkatkan CT dan menempatkan klien pada resiko pendarahan
5) Kolaborasi untuk pemeriksaan Lab Hb, Ht, elektrolit dan
kehilangan darah aktual
R/: Hb, Ht dapat turun karena anemia hemodelusi atau kehilangan darah aktual
EVALUASI
a. DX 1
1) turgor kulit baik dan tidak terjadi edema
2) TTV dalam batas normal (TD 100-130/ 60-85, N: 60-80 x/ mnt 3) Rasa haus berkurang
4) Tidak terjadi distensi vena jugularis)
b. DX 2
1) konsumsi protein dengan nilai biologis tinggi 2) konsumsi makanan tinggi kalori dalam batas diet 3) kadar albumin plasma dalam batas normal
4) tidak terjadi penambahan dan penurunan BB yang ekstrem
c. DX 3
1) menyatakan pemahamanproses penyakit dan pengobatan
2) melakukan pola hidup sehat
3) berpartisipasi aktif dalam program pengobatan
d. DX 4
1) mempertahankan mobilitas / fungsi optimal sesuai batasan toleransi
3) berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri
e. DX 5
1) mengidentifikasi dan mengungkapkan perasaan terhadap penyakit dan
perubahan pola hidup
2) mengidentifikasi pola koping efektif dan memodifikasi pola koping
destruktif
f. DX6
1) mempertahankan kulit utuh 2) mencegah kerusakan cedera ulit
g. DX 7
1) mempertahankan keseimbangan cairan (BB dan TTV stabil) 2) turgor kulit baik
3) membran mukosa lembab 4) tidak ada perdarahan