Hemodialisa bersal dari bersal bahasaa yunani yaitu hemo yang berarti darah dan dialysis yang berarti pemisahan zat terlarut melalui membrane semi permeable. Hemodialisis merupakan suatu proses yang digunakan pada pasien dalam keadaan sakit akut dan memerlukan terapi dialaisi jangka panjang atau pasien denagn penyakit ginjal pada stadium terminal yang membutuhkan terapi jangka panjang atau terapi permanen.
Unit hemodialisa adalah merupakan ruangan khusus yang tidak terpisah dari satu rumah sakit untuk melaksanakan tindakan hemodialisis baik akut maupun kronik / terminal.
2. Prinsip kerja hemodialisis
Ada tiga prisip yang mendasari kerja hemodialisia yaitu: difusi,osmosis dan ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah didalam darah dikeluarkan secara difusi dan dari darah yang berkonsentrasi tnggi ke cairan dialisa yang berkonsentrasi rendah.air yang berlebihan dikeluarkan dari dalm tubuh melalui proses osmosis dimana air bergerak dari
daerah tekanan tinggi (tubuh pasien) ketekanan yang lebih rendah (cairan dializat)
3. Peralatan Unit Hemodialisis
a Peralatan khusus hemodialisis set hemodialisis.
Mesin hemodialisis, Dializer / ginjal buatan, Arteri blood line, Venous blood line, AV fistula / abocath No. G 14, G 15, G 16, Dialisat.
b Alat-alat kesehatan.
1). Tempat tidur fungsional.
2). Timbangan berat badan. 3). Pengukur tinggi badan. 4). Stetoskop.
6). Peralatan E.K.G.
7). Set pemberi 02 lengkap. 8). Slym zuiger
9). Meja tindakan: Korentang, Neerbeken, Bak spuit, Klem besar 2 buah, Arteri klem Kassa steril dalam botol, Sarung tangan steril, Kain alas ( perlak ), Verband, Plester –micropore, Gunting verband, Infuse set, Kapas dalam tempatnya Betadin dalam tempatnya, Spuit dengan berbagai ukuran ( 1cc, 3cc, 20cc dll), Bantal pasir, Maatkan/ gelas ukur
c Obat-obat dan cairan.
1). Obat-obat hemodialisis
a). Heparin. Heparin digunakan untuk menjaga terjaadinya pembekuan pada alat-alat HD
dan untuk mengurangi terjadinya anemi
b). Protamin
c). Lidocain untuk anestesi
2). Cairan infus : NaCl 0.9 %, Dektrose 5 %, 10 %
3). Dialisat : Cairan yang digunakan untuk proses HD yaitu cairan kosentrat asam bikarbonat atau aceatt yang mengandung Na,Ca, Mg,astetat, bignat,dekstrose denagn perbaandingan 34 RO :1 cairan konsentrat
4). Desinfektan : Alkohol 70 %, Beytadine, Sodium hypochlorite 5 %
5). Obat-obatan emergency yang perlu disediakan : Oradexon, Dopamine, Anti-histamine, Valium, Primperan, Sodium bicarbonate 7% (meglon), Calcium gluconat, Sulfat atropine, Catapres injeksi, Adalat tablet
6). Alat-alat tulis kantor ( ATK ) a). ATK umum
b). ATK khusus: Formulir hemodialisi, Formulir traveling dialysis, Formulir izin tindakan hemodialisis, Formulir laboratorium, Formulir radiology, Resep, Jadwal hemodialisis / kartu hemodialisis.
4. Penatalaksanaan hemodialisis
Perawatan sebelum hemodialisis 1). Menyiapkan mesin hemodialisis
2). Menyiapkan sirkulasi darah 3). Persiapan pasien
a). Menimbang berat badan
b). Memberitahukan dan menjelaskan pada pasien bahwa akan dilakukan hemodialisis ( pasien baru )
c). Mengatur posisi
d). Mengobservasi keadaan umum e). Observasi tanda-tanda vital
f). Melakukan kanulasi/punksi untuk menghubungkan sirkulasi biasanya mempergunakan salah satu jalan darah / Blood axces seperti dibawah ini:
(1) Dengan internal A/V shunt/fistula cimino
(2) Dengan eksternal A/V shunt/ schribnea
(3) Tanpa 1 dan 2 ( vena femoralis)
Memulai desinfektan
1). Jepitlah kassa betadine dengan arteri klem, oleskan daerah cimino dan vena lain dengan cara memutar dari dalam ke luar
2). masukkan kassa ke dalam kantong plastik
3). Jepitlah kassa alcohol dengan arteri klem, bersihkan daerah cimino dan vena lain caranya sama seperti di atas
4). Lakukan sampai bersih
5). letakkan kasa kotor pada plastic, sedangkan klem arteri letakkan pada gelas ukur 6). Letakkan kain alas steril di bawah tangan
7). letakkan kain belah steril di atas tangan Memulai fungsi cimino / Graft
1). memberikan anestesi lokal pada cimino ( tempat keluarnya darah dari tubuh ke mesin ), dengan spuit insulin 1cc
2). tusukan tempat cimino dengan jarak 8-10 cm dari anastomose 3). tusukklah secara intrakutan dengan diameter 0,5 cm
4). memberikan anestesi lokal pada tusukan vena lain ( tempat masuknya darah dari mesin ke tubuh)
Memasukkan jarum AV Fistula
1). masukkan jarum AV Fistula pada tusukan yang telah dibuat pada saat pemberian anestesi local
2). setelah darah keluar isaplah dengan spuit 5 ml dan bilas kembali dengan NaCl 0,9 %
3). Av fistula di klem, spuit 5 ml dilepaskan , ujung AV fistula di tutup, tempat tusukan fiksasi dengan micropore/plester
4). masukkan jarum AV fistula pada vena lain
5). tinggalkan kain alas steril dibawah tangan pasien, sebagai alas dan penutup selama proses dialysis berlangsung
6). alat kotor masukkan ke dalam plastik ,sedangkan alat-alat yang dapat dipakai kembali di bawa ke ruang disposal
7). bedakan dengan alat-alat yang terkontaminasi 8). bersihkan dari darah,masukkan ke kantong plastik Perawatan Cimino
1). Sebelum tindakan dialysis
a). anjurkan pasien mencuci tangan dengan cairan disenfektan b). basuh tangan sampai bersih,pada tempat cimino
c). keringkan tangan
2). Memulai tindakan dialysis : lakukan penusukan cimino dengan teknik aseptik 3). Selama dialysis
a). tutup tusukan cimino dengan duk steril
b). jika ada rembesan pada tusukan cimino,bersihkan dengan kassa betadine c). berikan bubuk antibiotic
d). fiksasi dengan micropore 4). Mengakhiri dialysis
a). bekas tusukan cimino, tekan dengan kassa betadine sampai darah tidak keluar lagi
b). berikan band aid dan balut dengan verban 5). Hal-hal yang harus dihindari
b). Hindari terjadinya perdarahan ( terbentur) c). Hindari untuk pengambilan darah
d). Tidak boleh untuk tensi
e). Lengan di tinggikan jika ada edema 6). Memulai pelaksanaan hemodialisis
a). lakukan tindakan antiseptic di tempat penusukan dengan betadine 10 %, kemudian di bersihkan dengan alcohol 70 %
b). Cari daerah yang mudah dilakukan penusukan
c). lakukan penusukan pertama kali pada daerah vena (outlet) disertai pemberian loding heparin 1000 IU / sesuai dosis
d). lakukan penusukan di daerah inlet dengan arteri blood line dan jalankan blood pum dengan kecepatan mulai dari status ml / menit sampai seluruh blood line berisi penuh, baru disambungkan dengan bagian jarum fistula outlet
e). jalankan blood pum perlahan-lahan sampai 200 ml/ menit
f). set mesin hemodialisis sesuai program HD sesuai program HD masing-masing g). bila aliran darah kurang dari 100 ml/menit karena ada penyulit,
pertimbangkan untuk dilakukan penusukan pada daerah femoral.
7). Pengawasan a). mesin
(1) pengawasan sirkulasi darah di luar ekstrakorporeal blood monitoring : pengawasan kecepatan aliran darah, pengawasan terhadap tekanan: arteri
dan venous pressure
(2) pengawan heparin pum
(3) pengawasan terhadap sirkulasi dializat pada dializat monitoring :
kebocoran dializer ( blood Leak ), temperature, conductivity, trans membrane pressure, positife pressure
b). pasien
(1) keadaan umum, tekanan darah, nadi, pernapasan
(2) pengawasan terhadap kemungkinan komplikasi lain selama
8). Pengamatan Selama Dialisis
a). observasi tanda-tanda vital setiap jam
b). jaga ketepatan pencatatan dalam lembar dialysis
c). perhatikan kelancaran aliran darah pada cimino atau graft
d). perhatikan sambungan pada: AV fistula dengan selang arteri, dan selang arteri dengan dialiser
e). berikan pasien posisi tidur yang nyaman
f). perhatikan edema pada: muka,punggung tangan, asites,mata kaki dan dorsum pedis
g). perhatikan pemakaian oksigen
h). perhatikan rembesan luka, fungsi cimino/ graft, bersihkan rembesan darah dengan kapas alcohol
i). kaji keluhan pasien
j). evaluasi hasil dialysis pasien
5. Indikasi HD
GGA : Intoksikasi makanan,obat-obatan dan darah, GE berat, Trauma ginjal CKD
Dialisis preparative
d). Dilikukan segera pada: Uremikum, Perikarditis, Hiperkalemi, Overhidrasi, Odema paru, oligoria
Profilaksis : Gejala uremia, Asidosis, Kreatinin >8mg%, Ureum 2,14xbun, Bun >100mg%, Cct <5m/menit
6. Kontraindikasi
Kelainan psikologis berat Gangguan kardiovaskular Tumor ganas
Keadaan umum buruk; hiperpiretik,hipertensi,hb <5mg%.
7. Komplikasi HD
1) Akut
(1) Penyebab: terlalu banyak darah dalam sirkulasi mesin, ultrafiltrasi berlebihan, obat-obatan anti hipertensi
(2) Gejala : lemas, berkeringat, pandangan kabur berkunang-kunang, mual, muntah, sesak, sakit dada
(3) Penanganan : posisi tidur,posisi kepala lebih rendah dari kaki, kecepatan aliran darah dan UFR diturunkan, berikan NaCl 0,9 % 100ml, berikan 02 1-2 liter, kalau perlu istirahatkan dialysis untuk sementara
(4) Pencegahan : anjurkan pasien membatasi kenaikkan badan intradialisis kurang dari 1 kg per hari, anjurkan pasien minum obat antihipertensi sesuai aturan dokter, bila perlu gunakan dializat bikarbonat, observasi tanda-tanda vital selama dialysis berlangsung
b) M ual dan M untah
(1) Penyebab: gangguan GIT , ketakutan, reaksi obat, hipotensi
(2) Penanganan : kecilkan aliran darah sampai 100 RPM, kecilkan UFR sampai 0,0, observasi tanda-tanda vital, jika tensi turun , guyur NaCl 0,9 % sesuai dengan keadaan pasien, jika keadaan umum sudah baik, program dialysis di atur secara bertahap sesuai kebutuhan pasiekaji penyebab muntah: hipotensi,penarikan cairan terlalu cepat atau kenaikkan BB lebih dari 1 kg/hari
(3) Pencegahan :
(a) hindari hipotensi dengan menurunkan kecepatan aliran darah selama jam pertama dialysis, selanjutnya di naikkan secara bertahap sesuai
kebutuhan pasien
(b) ganti cairan dialiset dengan cairan bicarbonat sesuai persetujuan dokter (c) anjurkan pasien untuk membatasi cairan
(d) observasi tanda-tanda vital
c) S akit Kepala
(1) Penyebab : tekanan darah naik, ketakutan
(2) Penanganan : kecilkan kecepatan aliran darah sampai 100 RPM, observasi tanda-tanda vital, jika keluhan sudah berkurang jalankan program dialysis
secara semula secara bertahap, kaji penyebab sakit kepala: cairan dializat, minum kopi
(3) Pencegahan : mengganti cairan dializat sesuai persetujuan dokter ,anjurkan pasien mengurangi minum kopi.
d) D emam d isertai m enggi gil
(1) Penyebab : Reaksi pirogen, Reaksi transfuse, Kontaminasi bakteri pada sirkulasi darah
(2) Penanganan : observasi tanda-tanda vital, berikan selimut, beritahu dokter untuk pemberian terapi ( panadol bila suhu m,eningkat), Mencari penyebab demam
e) N yeri dada
(1) Penyebab : minum obat jantung tidak teratur, program HD yang terlalu cepat
(2) Penanganan : kecilkan kecepatan aliran darah, pasang EKG monitor, Beritahu dokter untuk pemberian terapi
(3) Pencegahan : sirkulasi pada waktu priming agak lama antara 10 – 15 menit, minum obat jantung secara teratur, anjurkan pasien untuk control ke dokter secara teratu
f) G atal-gatal
(1) Penyebab : jadwal dialysis yang tidak teratur ( toksin uremia kurang terdialisis), sedang tranfusi / sesudah tranfusi, ku lit kering
(2) Penanganan : gosoklah dengan talk / krem khusus untuk gatal, jika karena tranfusi beritahu dokter untuk pemberian avil 1 ml/IV
(3) Pencegahan : anjurkan pasien makan esuai diet , anjurkan pasien selalu menjaga kebersihan badan.
g) P erdarahan cimino setelah dialysis
(1) Penyebab : tempat tusukan membesar, masa pembekuan darah lama, dosis heparin berlebihan, tekanan darah tinggi, penekanan tusukan tidak tepat
(2) Penanganan : tekan daerah tusuka dengan tepat, kaji penyebab pendarahan dengan tepat, observasi tanda-tanda vital, lapor dokter jaga jika perdarahan berhenti.
(3) Pencegahan: sebelum dialysis kalo perlu periksa laboraatorium terhadap BTCT, bekas tusukan semino tidak boleh digaruk atau dipijat, hindari penusukan pada bekas tusukan dialisis sebelumnya.
h) K ram Otot
(1) Penyebab : penarikan cairan dibawah berat badan setandar, penarkan cairan terlalu cepat (UFR tinggi), cairan dialisa dengan kadar Na rendah, berat badan naik > 1 kg /hari, posisi tidur berubah terlalu cepat
(2) Penanganan : kecilkan UFR, massage pada darah yang keram, guyur dengan Nacl 0,9% sebanyak 100-200 ml dan sesuikan dengan keadaan umum pasien, kompres air hangat, observasi tanda-tanda vital
(3) Pencegahan : jangan menarik cairan terlalu cepat / UFR tinggi pada awal dialysis, anjurkan pasien untuk membatasi intake cairan, anjurkan pasien untuk mentaati diet agar kenaikan berat badan tidak lebih dari 1 kg/hari, gunakan cairan dielisa dengan kadar Na tinggi
2) Kronik a) Hipertensi b) Osteodistrofi ginjal c) Neuropati perifer d) Ensefalopati e) Overhidrasi f) Hepatitis
8. Penatalaksanaan Diet Pada Gagal Ginjal Kronik Dengan Terapi Pengganti Hemodialisis
Anjurkan kebutuhan energi minimal 35 Kcal/kg berat badan ideal, sedangkan protein 1.2 g/ kg berat badan ideal, 50 % dianjurkan bernilai biologi tinggi. Asupan protein sulit dipenuhi apabila pasien tidak ada nafsu makan karena kehilangan cita rasa.
Tambahan protein yang biasa diberikan apabila asupan protein kurang adalah produk yang tinggi protein tinggi kalori, sebagai contoh adalah susu yang sudah dimodifikasi susunan elektrolitnya.
Garam dan air perlu perhatian khusus, karena berat badan interdialitik kadang tidak terkendali. Anjuran kenaikan berat badan adalah tidak lebih dari 5 % berat badan kering diantara dua waktu dialysis. Membatasi asupan cairan berdasarkan jumlah urin yang keluar selama 24 jam ditambah air yang keluar melalui keringat dan pernapasan berkisar 500ml. Semua makanan yang mencair diperhitungkan sebagai air.
Pasien hemodialisis perlu mengurangi garam tergantung jumlah urin.Apabila jumlah urin 500ml, maka natrium yang dibutuhkan adalah 1000mg Na + 1000mg Na ( penambahan Na untuk urin 500ml) = 2000mg Na setara dengan ± 5 g NaCl ( garam dapur). Makin sedikit jumlah urin makin dibatasi asupan garam.Apabila pasien tidak ada urinnya sama sekali, maka asupan Na hanya dianjurkan 1000 mg Na setara dengan 2.5 gram garam dapur. Selain asupan garam diperhitungkan, makanan yang tinggi natrium juga harus dihindari.
Kalium biasa juga disebut dengan potassium, pada pasien hemodialisis kebutuhan kalium tergantung dengan jumlah urin 24 jam, frekuensi hemodialisis, dan kaliun yang terkandung pada cairan dialysis. Kebutuhan dasar kalium apabila pasien tidak ada urinnya sama sekali adalah 2000 mg setara dengan ± 51 meq.Jika pasien masih ada urinnya 500 ml per hari maka kebutuhan kalium dapat ditambahkan menjadi 2000 mg + 500 mg ( tambahan kalium untuk urin 500 ml ) = 2500 mg setara dengan ± 64 meq. Apabila tidak terkontrol dengan diet maka dianjurkan untuk diberikan obat pengikat kalium ( kayexalate) yang masih jarang digunakan di Indonesia. Cara lain untuk menurunkan kadar kalium adalah mengurangi konsumsi buah dan sayurb serta mengolah buah dan sayur dengan cara direndam terlebih dahulu sebelum dimasak, sehingga kalium sebagian hilang / larut dalam air. Perlu diketahui pula bahwa komposisi buah dan sayur selain mengandung kalium, ± 90 % adalah air.
Mineral lain yang perlu perhatian khusus adalah kalsium dan fosfor. Pada pasien hemodialisis biasa di jumpai hiperfosfatemiia dan hipokalsemia.Menurunkan kadar fosfor dan meningkatkan kadar kalsium dalam makanan sangat sulit,karena makanan yang tinggi fosfor juga tinggi kalsium. Anjuran asupan fosfor adalah < 17 mg/kg berat badan.
Sebagai contoh apabila pasien dengan berat badan 60 kg konsumsi fosfornya diharapkan kurang dari 1020 mg, ditambah dengan obat pengikat fosfat yang biasa di pakai adalah CaCo3. Sedangkan konsumsi kalsium yang dianjurkan adalah berkisar 1200 mg/hari. Tambahan kalsium melalui obat diperlukan bila serum fosfat terkontol akan tetapi serum kalsium masih rendah.
Anemia menjadi masalah bagi pasien hemodialisis. Menaikan kadar Hb pasien sangat sulit,apabila asupan proten tidak mencukupi, oleh karena itu tambahan Fe oral maupun parenteral dianjurkan apabila cadangan besi tidak adekuat. Tambahan vitamin yang larut dalam air diperlukan, karena asupan dari buah dan sayur segar dibatasi, selain itu kehilangan selama dialysis. Tambahan vitamin yang dianjurkan adalah Vit C 100 mg, asam folat 1 mg dan pyridoxine 10 mg
B. ASUHAN KEPERAWATAN