BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.2. Audit Dokumentasi Keperawatan di Ruang Perawatan
Pendekatan audit dalam keperawatan terutama ditujukan pada tiga dimensi dokumentasi keperawatan: struktur atau format, proses dan konten, yang merupakan profil lengkap dokumentasi keperawatan (Wang et al. 2011). Mereka menyatakan bahwa kualitas struktur dan format dokumentasi keperawatan sangat penting dalam memastikan bahwa data pasien disajikan dalam cara yang mudah untuk memfasilitasi perawat atau profesional kesehatan lainnya dan mempermudah akses informasi penting untuk pengambilan keputusan klinis. Sebuah proses yang tepat dari data diharapkan memungkinkan dokumentasi yang sah dan handal informasi tentang pasien dan perawatan. Isi dokumentasi keperawatan harus menjadi fokus utama dari audit karena implikasinya terhadap praktek asuhan keperawatan. Wang et al. juga menyatakan bahwa Asuhan
keperawatan harus sepenuhnya diungkapkan dalam isi dokumentasi keperawatan, struktur kualitas dan format serta melalui proses dokumentasi yang tepat.
Pokok bahasan tentang audit dokumentasi keperawatan akan menjelaskan tentang jenis dan tujuan audit, pengelolaan program audit, pelaksanaan audit, dokumentasi keperawatan dan Ruang Perawatan Intensif.
2.2.1. Jenis dan Tujuan Audit
ISO 9000: 2000 menyatakan bahwa audit merupakan suatu proses yang sistematis, mandiri dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti-bukti secara akurat dan menilai secara obyektif untuk membandingkannya dengan standar yang sudah ditentukan (Suardi, 2004). Menurut Suardi, ada tiga jenis audit berdasarkan pihak yang melakukan audit, yaitu audit internal, audit eksternal dan audit eksternal & independen. Audit internal dilakukan oleh suatu rumah sakit secara intern yang bertujuan untuk memantau keefektifan penerapan suatu sistem mutu yang dipakai dan digunakan untuk perbaikan selanjutnya. Audit eksternal dilakukan oleh organisasi atau perusahaan diluar rumah sakit yang bertujuan untuk menjadi mediator dan merangsang rumah sakit untuk melakukan pemecahan masalah mutu. Audit eksternal dan independen dilakukan oleh suatu perusahaan atau organisasi yang mempunyai sertifikasi atau badan registrasi mandiri dan sudah diakui oleh masyarakat. Audit tersebut bertujuan untuk mengevaluasi kesesuaian pelayanan rumah sakit terhadap keinginan yang dipersyaratkan pelanggan.
Sesuai dengan kedalamannya, audit dibedakan menjadi tiga jenis, yaitu audit sistem, audit kesesuaian dan audit produk (Suardi, 2004). Audit sistem
bertujuan untuk mengevaluasi apakah suatu perusahaan sudah menggunakan standar yang sudah ditetapkan. Audit sistem digunakan untuk memeriksa kelengkapan dokumentasi yang sudah dilakukan dengan standar prosedur yang sudah ditetapkan oleh suatu institusi. Audit kesesuaian digunakan untuk melihat apakah suatu prosedur, instruksi kerja dan rencana diaksanakan. Audit kesesuaian lebih banyak digunakan untuk mengaudit rumah sakit secara internal. Contoh dari audit kesesuaian adalah supervisi kepala ruang kepada perawat pelaksanan, apabila kepala ruang mendapatkan kesalahan perawat pelaksana dalam melaksanakan tindakan keperawatan, maka segera dilakukan perbaikan untuk meminimalkan efek pada pasien. Audit produk digunakan untuk melihat apakah hasil sesuai dengan permintaan pelanggan atau sudah memenuhi kepuasan pelanggan (Suardi, 2004). Audit produk dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit dapat berupa penyebaran kuesioner kepuasan pasien atas pelayanan keperawatan pada saat pasien keluar dari rumah sakit.
Audit sistem penjaminan mutu memiliki tujuan secara internal dan eksternal (Suardi, 2004). Tujuan internal adalah untuk melihat dan mengevaluasi kekurangan yang ditemukan, menilai kesiapan audit oleh pihak kedua dan ketiga serta mendorong pemeliharaan dan perbaikan secara terus menerus. Tujuan eksternal adalah untuk memenuhi persyaratan sesuai standar mutu yang sudah ditetapkan oleh suatu badan yang bersertifikasi, pelanggan maupun pemerintah.
Strategi untuk mencapai tujuan program penjaminan mutu memerlukan suatu metode untuk mengetahui sejauh mana tujuan telah dicapai. Menurut Gillies (2004), metode yang paling sering dilakukan adalah audit perawatan concurrent
dan retropektif. Audit concurrent adalah salah satu audit yang meneliti dan mengevaluasi perawatan pasien apa adanya. Audit retrospektif mengevaluasi perawatan pasien yang dilakukan setelah pasien keluar dari rumah sakit. Audit retrospektif memakai catatan kesehatan pasien sebagai satu-satunya sumber informasi yang diberikan selama pengobatan. Gillies juga mengemukakan bahwa analisa profil perawatan pasien, tinjauan rekan sekerja, dan perkumpulan mutu juga merupakan metode penjaminan mutu.
2.2.2. Pengelolaan Program Audit
Suardi (2004) mengemukakan bahwa penerapan suatu program untuk mengaudit mutu pelayanan seharusnya memiliki persiapan program yang matang. Program audit berbeda-beda tergantung pada sasaran, ukuran, sifat dan kompleksitas organisasi yang akan diaudit. Program audit seharusnya mencakup sasaran dan harapan program audit, tanggung jawab, sumber daya dan prosedur, pemastian program audit yang diterapkan, pemantauan dan penjaminan program audit, pemastian dokumen audit yang sesuai (Suardi, 2004).
Sasaran dapat mempertimbangkan prioritas manajemen, tujuan, persyaratan sistem manajemen mutu, persyaratan legal, evaluasi pelanggan, persyaratan pelanggan dan potensi resiko (Suardi, 2004). Suardi juga menyatakan bahwa sifat, ukuran dan kompleksitas program audit berbeda-beda tergantung pada lingkup, sasaran, tujuan dan frekuensi program audit yang dipakai, persyaratan standar, kebijakan, keputusan untuk sertifikasi, hasil audit yang lalu, persoalan bahasa, kultur dan sosial.
Tanggung jawab pengelola program audit diberikan kepada staf yang sudah mendapatkan pelatihan tentang audit dan mampu menggunakan perlengkapan audit (Suardi, 2004). Penanggung jawab akan mendefinisikan, menerapkan, memelihara, dan meningkatkan program audit, serta menyediakan sumber daya program audit (keuangan, peralatan, metode, auditor, teknisi,waktu dan keperluan lainnya).
Menurut ISO 9000: 2000 dalam Suardi (2004), prosedur dalam program audit adalah merencanakan dan menjadwalkan audit, jaminan kemampuan auditor, seleksi tim audit, memimpin audit, menindaklanjuti kinerja audit. Seleksi tim audit harus memperhatikan bahwa calon tim audit memiliki pemahaman tentang sistem penjaminan mutu ISO 9001: 2000, memahami masalah sektor pelayanan yang akan diaudit, memahami teknik audit, berpengalaman dalam mengaudit sistem manajemen mutu.
Pengelolaan program audit berdasarkan konsep PDCA ditunjukkan pada gambar 2.1.
Gambar 2.1. Pengelolaan Program Audit (Suardi, 2004)
Penanggung jawab Program Mendefinisikan Program Menerapkan Program Memantau & Meninjau Program Tindakan Peningkatan Kemampuan Auditor Aktivitas audit p D C A
2.2.3. Pelaksanaan Audit
Sesuai dengan ISO 9000: 2000 dalam Suardi (2004), pelaksanaan audit berupa rapat pembukaan, penggunaan daftar periksa, mengaudit sistem manajemen mutu, mengumpulkan dan memverifikasi informasi, temuan audit, pertemuan tim audit, rapat penutupan, dan pelaporan audit.
Rapat pembukaan. Rapat pembukaan merupakan pertemuan yang dilakukan sebelum audit dilaksanakan yang dihadiri oleh tim auditor dan semua pihak terkait dalam pelaksanaan audit termasuk kepala departemen yang akan diaudit. Rapat pembukaan bertujuan memberikan penjelasan tentang tujuan dari pelaksanaan audit dan metode yang digunakan dalam pelaksanaan audit. Lead auditor memberikan penjelasan tentang tim audit dan tanggung jawab setiap anggota tim, tujuan pertemuan, ruang lingkup audit, tujuan audit, metode audit, jadwal audit, jawaban atas pertanyaan yang muncul dari pihak auditee. Lead auditor maupun auditor harus berbicara dengan penuh percaya diri, mendengarkan auditee dengan penuh perhatian, menjaga sikap yang baik, dan dapat mengendalikan situasi yang ada.
Penggunaan daftar periksa. Tim audit mempersiapkan checklist untuk membantu pelaksanaan audit sesuai dengan rencana yang sudah dibuat. Checklist yang baik akan memberikan panduan yang jelas dalam pelaksanaan audit yang sangat berguna untuk mengatur dan mengendalikan waktu pelaksanaan audit, ruang lingkup audit, panduan dalam menelusuri dokumen, dan sebagai alat bantu dalam penyusunan hasil audit yang dilakukan.
Mengaudit sistem penjaminan mutu. Auditor pelaksanaan audit sistem manajemen mutu harus meninjau kebijakan mutu, mengevaluasi sasaran mutu, berfokus pada rencana pencapaian sasaran, menganalisis proses kritis, mengidentifikasi proses-proses pendukung, mempertimbangan keefektifan dan efisiensi proses, dan memahami masalah pokok. Suardi juga mengemukakan bahwa ISO 9000: 2000 memberikan solusi untuk mempermudah kegiatan tersebut dengan cara membuat peta proses, mengembangkan flow charts, checklists yang mengacu ISO 9001: 2000 dan mengembangkan checklist yang didasari dokumen atau prosedur.
Mengumpulkan dan memverifikasi informasi. Mengumpulkan dan memverifikasi informasi sangat penting dilakukan oleh auditor untuk mendapatkan data yang akurat dan tidak bias. Informasi bisa diperoleh dengan melakukan klarifikasi, wawancara, observasi, verifikasi, pengambilan contoh secara acak, dan dokumen. Bukti-bukti audit tersebut harus diidentifikasi, dokumentasikan dan direkam.
Temuan audit. Temuan audit harus dievaluasi dan hasilnya bisa sesuai dan tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil temuan dicatat pada kolom “hasil audit” dan akan dilampirkan pada laporan yang akan diserahkan kepada auditee.
Pertemuan tim audit. Pertemuan tim audit dilaksanakan setelah proses audit selesai dilaksanakan. Pertemuan ini membicarakan semua hasil observasi dan menentukan ada tidaknya ketidaksesuaian. Lead auditor memeriksa semua
ketidaksesuaian yang ditemukan dan bukti yang mendukung. Pertemuan diakhiri dengan membuat laporan hasil temuan yang tidak sesuai.
Rapat penutupan. Rapat penutupan dipimpin oleh lead auditor yang akan menyampaikan ucapan terima kasih atas fasilitas yang telah diberikan dan kesediaan auditee untuk berpartisipasi dalam program audit yang dilaksanakan. Menjelaskan dan mengkonfirmasi hasil temuan, menyimpulkan hasil audit, membuka forum tanya jawab, dan menutup pertemuan.
Pelaporan audit. Pelaporan audit dilaksanakan pada akhir tahap audit. Laporan ini mencakup, ruang lingkup audit, jadwal audit, anggota tim audit, auditee, identifikasi dokumen rujukan, ketidaksesuaian, dan kesimpulan.
2.2.4. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter & Perry, 2005). Potter dan Perry juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu komunikasi, pembayaran pasien, edukasi, pengkajian, riset, audit dan pemantauan, serta dokumentasi legal. Dokumentasi keperawatan mengacu pada standar asuhan keperawatan (SAK) dan pelaksanaan tindakan keperawatan mengacu pada standar prosedur operasional (SPO).
Standar Operating Procedure (SOP) istilah ini lazim digunakan namun bukan merupakan istilah baku di Indonesia (Nefro, 2012). Standar prosedur operasional (SPO) ini digunakan di UU No. 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran, prosedur tetap (Protap) yang lazim digunakan di RS, berapa istilah lainnya diantaranya adalah prosedur kerja, prosedur tindakan, prosedur
penatalaksanaan, petunjuk tekhnis. Pengertian SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang berurutan yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, atau urutan langkah-langkah yang benar berdasarkan konsesus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan, dan atau urutan langkah-langkah yang sudah diuji dan disetujui dalam melaksanakan berbagai kegiatan, sehingga membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan sub standar.
Nefro (2012) memberikan cara penyusunan SPO yang sistematis, yaitu secara umum bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. Tujuan khusus SPO sebagai acuan (check list) dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi tenaga administrasi dan tenaga profesi di RS, untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari petugas terkait, untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi tertentu dan menjaga keamanan petugas dan lingkungan dalam melaksanakan pekerjaan, untuk menghindari kesalahan, keraguan, duplikasi atau pemborosan dalam pelaksanaan kegiatan, untuk menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya lain secara efiseien. SPO Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan menilai pelaksanaan proses kerja bila terjadi suatu kesalahan atau dugaan malpraktek dan kesalahan administratif lainnya, sehingga sifatnya melindungi rumah sakit dan petugas, merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan, dan sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatihan atau orientasi pegawai.
SAK merupakan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh Depkes dan dijadikan pedoman di rumah sakit (Nefro, 2012). Sedangkan SAK Khusus adalah Standar Asuhan yang dibuat oleh rumah sakit untuk 10 kasus terbanyak untuk masing-masing unit pelayanan.
Dokumentasi penting untuk audit dan pemantauan karena berisi tentang tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klien memberi dasar untuk evaluasi tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu institusi. Dokumentasi legal memerlukan pencatatan yang akurat adalah salah satu pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2005). Keakuratan konten dokumentasi dalam kaitannya dengan kondisi aktual pasien dan perawatan yang diberikan adalah penting untuk proses kualitas dokumentasi (Wang et al., 2011). Jika tidak ada jaminan dokumentasi keperawatan sah dan data yang dapat diandalkan, tidak akan ada nilai untuk membahas kualitasnya.
Kesesuaian antara isi dokumentasi dan penilaian pasien atau wawancara dengan perawat dan pasien dapat mencerminkan akurasi data. Namun, pembuktian ini bukti dari sumber yang berbeda daripada pengamatan yang merupakan metode tidak langsung untuk menyetujui akurasi dokumentasi keperawatan dan memiliki potensi bias. Isi dokumentasi keperawatan, yang berisi bukti tentang perawatan, terkait erat dengan keahlian profesional perawat. Urquhart et al. (2009) dalam Wang et al. (2011) menyatakan bahwa dokumentasi keperawatan telah digunakan untuk mendukung berbagai praktik keperawatan. Secara teoritis pengetahuan dan konsep perawat dapat diwujudkan dalam teks
tertulis, evaluasi dokumentasi keperawatan harus memiliki implikasi untuk kemajuan profesi keperawatan. Dua elemen dasar yang berkualitas, kelengkapan dan kesesuaian dokumen keperawatan, menentukan seberapa baik isi dokumentasi keperawatan harus untuk setiap langkah dari proses keperawatan.
Proses keperawatan merupakan proses pemecahan masalah yang menekankan pada pengambilan keputusan tentang keterlibatan perawat yang dibutuhkan oleh pasien (Potter & Perry, 2005). Mereka juga menyatakan bahwa dokumentasi dan pelaporan mutu penting untuk meningkatkan efisiensi dalam merawat pasien. Potter dan Perry mengemukakan bahwa tahap proses keperawatan dibagi menjadi 5 tahap yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.
Pengkajian. Pengkajian merupakan upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan. Tahap ini mencakup tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, analisis data, dan penentuan masalah keperawatan Pengumpulan data akan memperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Jenis data antara lain data objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan. Data subjektif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau dari keluarga pasien/ saksi lain.
Analisa data menuntut kemampuan perawat dalam mengembangkan kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan. Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan asuhan keperawatan (masalah keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera serta berdasarkan hierarki kebutuhan menurut Maslow, yaitu: Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
Diagnosa keperawatan. Merumuskan diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah. Perumusan diagnosa keperawatan, meliputi: aktual (menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan), resiko (menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak di lakukan intervensi), kemungkinan (menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan), wellness (keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi), dan syndrom (diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa
keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu).
Rencana keperawatan. Tahap ini mencakup semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan. Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat memfasilitasi kontinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. Semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis berisi informasi tentang perencanaan tindakan keperawatan yang seharusnya dilaksanakan oleh perawat untuk shift dinas berikutnya. Rencana perawatan tertulis juga mencakup rencana penyelesaian terhadap masalah klien dalam jangka panjang.
Implementasi keperawatan. Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada tindakan keperawatan untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tahapan dalam tindakan keperawatan meliputi tahap persiapan, intervensi, dan dokumentasi. Tahap persiapan merupakan tahap awal tindakan keperawatan. Tahap ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan. Tahap intervensi berfokus pada pelaksanaan tindakan perawatan
untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan independen, dependen, dan interdependen. Tahap dokumentasi merupakan pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
Evaluasi. Evaluasi adalah membandingkan kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/ rencana proses tersebut. Keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya. Sasaran evaluasi adalah proses asuhan keperawatan dan hasil tindakan keperawatan. Kemungkinan hasil evaluasi dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu tujuan tercapai, tujuan tercapai sebagian dan tujuan tidak tercapai.
Tujuan tercapai apabila pasien telah menunjukan perbaikan/kemajuan sesuai dengan criteria yang telah di tetapkan. Tujuan tercapai sebagian apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya. Tujuan tidak tercapai apabila pasien tidak menunjukkan perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru. Perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan. Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien, seluruh
tindakannya harus didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.
2.2.4. Ruang Perawatan Intensif
Ruang Perawatan Intensif merupakan tempat atau unit tersendiri di dalam rumah sakit yang menangani pasien-pasien gawat karena penyakit, trauma atau komplikasi penyakit lain. Ruang Perawatan Intensif merupakan cabang ilmu kedokteran yang memfokuskan diri dalam bidang life support atau organ support pada pasien-pasien sakit kritis yang kerap membutuhkan monitoring intensif (Potter & Perry, 2005). Ruang Perawatan Intensif merupakan tempat yang membutuhkan pengambilan keputusan dan tindakan yang tepat dan cepat untuk membantu klien mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Program audit yang dilaksanakan di ruang perawatan intensif akan membantu perawat untuk bersikap dan bertindak hati-hati dalam melakukan asuhan keperawatan kepada klien untuk meminimalkan kesalahan dalam melaksanakan tugasnya. Karena ruang intensif sebagai tempat merawat dan mengelola pasien dengan penyakit kritis, maka dengan kondisi yang berubah secara cepat, perawat ruang intensif perlu pengetahuan dan keterampilan khusus untuk mencegah komplikasi lebih lanjut, dan merespon secara tepat dan cepat terhadap fluktuasi status kesehatan pasien (Storesund & McMurray, 2009).