BAB 4. HASIL PENELITIAN
4.3. Proses pengembangan audit dokumentasi keperawatan
1. konteks studi yang menggambarkan setting tempat penelitian dan partisipan
2. audit yang sudah dilakukan di Ruang Perawatan Intensif 3. persepsi perawat tentang audit dokumentasi keperawatan
4. pengetahuan perawat tentang audit dokumentasi keperawatan serta kepuasan perawat terhadap audit dokumentasi keperawatan.
4.3.2. Proses action research: planning, action dan observation, serta reflection 4.4. Outcome Action Research, meliputi:
1. alur audit dokumentasi keperawatan
2. uraian tugas tim audit dokumentasi keperawatan 3. penetapan instrumen audit dokumentasi keperawatan.
4.4. Dampak audit dokumentasi keperawatan terhadap pengetahuan dan kepuasan perawat.
4.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
RS Sakit Santa Elisabeth Medan merupakan RS Umum milik Konggregasi Fransiskanes Santa Elisabeth Medan yang sudah terakreditasi Penuh (16 Pelayanan). Ruang pelayanan keperawatan RS Santa Elisabeth Medan mempunyai kapasitas rawat inap 289 tempat tidur. RS Sakit Santa Elisabeth Medan memiliki falsafah, “dengan semangat dasar Kongregasi Fransiskanes Santa Elisabeth dalam melaksanakan dan mengembangkan “cinta dan nilai kristiani” karya pelayanan rumah sakit santa elisabeth medan menitikberatkan karya pelayanan pada penyembuhan manusia seutuhnya, sesuai dengan kebijakan pemerintah dalam menuju masyarakat sehat”. Pelayanan Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan lebih mengutamakan orang yang paling membutuhkan, tanpa membedakan suku, bangsa, agama, dan golongan sesuai harkat dan martabat manusia. Pengembangannya Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan memperhatikan keseimbangan tepat guna antara kemajuan teknologi dan profesi dengan kesederhanaan.
RS Santa Elisabeth Medan memiliki Visi, “Menjadi tanda kehadiran Tuhan dengan membuka tangan dan hati untuk memberi pelayanan kasih yang menyembuhkan orang-orang sakit dan menderita sesuai tuntutan zaman”. Unsur nilai dalam visi adalah tanda kehadiran Allah (aktualisasi secara aktif karya keselamatan Allah yang taat pada ajaran moral gereja Khatolik), membuka tangan dan hati (melayani dengan tulus iklas melalui kehadiran dan keterlibatan secara menyeluruh), pelayanan kasih (melayani dengan semangat yang senantiasa mengusahakan kebaikan).
Perwujudan Visi RS Santa Eisabeth Medan didukung oleh Misi yang diemban, yaitu Memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas atas dasar kasih, Meningkatkan sumber daya manusia secara profesional untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan suasana saling percaya dan bebas dari berkualitas, meningkatkan sarana dan prasarana yang memadai dengan tetap memperhatikan masyarakat lemah. Unsur dalam misi adalah aman (bebas dari segala ancaman baik baik bagi yang dilayani maupun yang melayani), nyaman (suasana saling percaya dan bebas dari rasa takut), berkualitas (pelayanan kesehatan memenuhi standart minimal rumah sakit tipe B yang mengacu pada kepuasan pelanggan), profesional (melaksanakan tugas berdasarkan keahlian tepat guna, terampil dan bertanggung jawab sesuai dengan bidangnya), sarana (segala sesuatu yang dipergunakan untuk mencapai tujuan (alat-alat medis, perawatan), prasarana (segala sesuatu yang dipergunakan sebagai penunjang terselenggaranya proses pelayanan untuk mencapai tujuan (gedung, transportasi, jalan, dan lain- lain), masyarakat lemah (orang yang tidak mampu).
Pengendalian mutu rumah sakit dilaksanakan oleh panitia pengendalian mutu. Panitia Pengendalian Mutu secara langsung berada dibawah Direktur Rumah Sakit dan bertugas mengevaluasi mutu pelayanan rumah sakit secara umum. Panitia pengendalian mutu beranggotakan wakil dari departemen pelayanan rumah sakit. Pengendalian mutu pelayanan keperawatan dilaksanakan oleh panitia pengendalian mutu dengan menyebarkan kuesioner kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit.
Struktur organisasi wakil direktur pelayanan keperawatan digambarkan pada Gambar 4.1.
DIREKTUR
KOMITE MEDIS PANITIA PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PANITIA PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT PANITIA REKAM MEDIS PANITIA FARMASI TERAPI PANITIA TRANSFU SI DARAH PANITIA KESELAMAT AN PASIEN (PATIENT SAFETY) KOMITE KEPERA WATAN SMF SEKRETA RIAT HUMAS PANITIA KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA PANITIA PENGENDALIAN MUTU KOMITE ETIKUNIT EDP UNIT
INFORMASI WADIR PELAYANAN KEPERAWATAN WADIR PELAYANAN MEDIS KASIE RAWAT INAP SUPERVISOR KEPERAWATAN KASIE RAWAT JALAN KASIE IGD KASIE KAMAR OPERASI KASIE ICU/ICCU/PICU KASIE PERINATOLOGI
KARU IGD KARU KAMAR OPERASI KARU ICU/ICCU/PICU KARU: St. Monika St. Elisabeth KARU: St. Melania St. Theresia St. Ignatius St Fransiskus St. PIA KARU: St. Maria St. Martha St. Henricus St Andrea
4.2. Karakteristik Demografi Partisipan
Partisipan dalam penelitian ini berjumlah 19 orang dengan latar belakang pendidikan diploma tiga keperawatan. Partisipan yang berusia 20-40 tahun sebanyak 68,42% dan status kepegawaian pegawai tidak tetap adalah 73,69%. Karakteristik demografi partisipan secara lebih rinci akan dijelaskan dalam tabel 4.1.
Tabel 4.1. Karakteristik Demografi Partisipan (n=19)
NO Karakteristik Frekuensi (f) Persentase (%)
1. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan 1 18 5,27 94,73 2. Umur : 20-40 41-60 13 6 68,42 31,58 3. Tingkat Pendidikan : SMA/SPK Diploma - 19 - 100 4. Status kepegawaian :
Pegawai tidak tetap Pegawai tetap
14 5
73,69 26,31
4.3. Proses Pengembangan Audit Dokumentasi Keperawatan
Proses pengembangan audit dokumentasi keperawatan akan dijelaskan menjadi 2 tahap penelitian action research. Tahap pertama menjelaskan tentang tahap reconnaissance mulai dari pendekatan kepada lahan penelitian sampai dengan mendapatkan masalah yang akan diteliti. Tahap kedua menjelaskan siklus action research mulai dari tahap planning, action dan observation serta reflection. 4.3.1. Tahap reconnaissance
Tahap ini dilaksanakan peneliti selama 4 bulan mulai bulan Desember 2012 sampai dengan bulan Maret 2013. Peneliti membaur dengan lahan penelitian
untuk mencari data awal dan masalah yang diteliti. Pendekatan dengan pihak manajemen terkait juga diupayakan untuk mendapatkan ijin penelitian.
Tahap reconnaisance dilaksanakan untuk mendapatkan data tentang: (1) setting tempat penelitian dan partisipan, (2) persepsi perawat tentang audit dokumentasi keperawatan, (3) audit yang pernah dilaksanakan di ruangan, (4) pengetahuan perawat tentang audit keperawatan dan (5) kepuasan perawat terhadap audit dokumentasi keperawatan.
4.3.1.1. Setting tempat penelitian dan partisipan
Ruang Perawatan Intensif dibagi menjadi 3 unit perawatan intensif dengan kapasitas 19 tempat tidur. Unit perawatan intensif tersebut adalah Pediatric Intensive Care Unit (PICU), Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) dan Intensive Care Unit (ICU). Kapasitas tempat tidur ruang ICU=7 TT, PICU=4 TT dan ICCU=8 TT. Pada tahun 2013 PICU baru dibentuk dan belum berfungsi secara optimal, karena sedang membekali perawat dengan pelatihan khusus. Secara umum denah Ruang Perawatan Intensif digambarkan pada Gambar 4.2.
Gambar 4.2. Denah Ruang Perawatan Intensif
PICU ICCU
ICU Nurse station
Nurse station Nurse station
Jumlah perawat di Ruang Perawatan Intensif sebanyak 24 orang, 1 orang kepala ruang dan 23 orang perawat pelaksana dengan latar belakang pendidikan DIII keperawatan dan satu orang lulusan SPK (sedang melaksanakan tugas belajar D3 Keperawatan). Pegawai tetap berjumlah 15 orang (62,5%) dan 9 (37,5%) orang merupakan pegawai orientasi dan kontrak. Ruang Perawatan Intensif menggunakan metode penugasan kasus dan dinas terbagi dalam 3 shift dinas. 4.3.1.2. Persepsi perawat tentang audit dokumentasi keperawatan
Persepsi perawat tentang audit dokumentasi keperawatan dijelaskan menjadi enam pokok bahasan, yaitu:
1. Pengalaman audit
Partisipan mengungkapkan bahwa mereka mempunyai pengalaman audit berupa akreditasi, ronde keperawatan dan supervisi. Ronde keperawatan di rumah sakit rutin dilakukan oleh supervisor keperawatan. Ronde keperawatan mengevaluasi kelengkapan dokumentasi keperawatan dan prosedur pelaksanaan tindakan keperawatan. Kelengkapan dokumentasi keperawatan dilakukan oleh petugas rekam medis. Status pasien yang dikirim ke rekam medis belum lengkap maka akan dikembalikan ke ruangan oleh petugas rekam medis. Hal ini sesuai dengan pernyataan partisipan di bawah ini:
“kadang tiba-tiba ada status pasien pulang yang sudah diantar ke rekam medis dikembalikan ke ruangan untuk dilengkapi kembali” (Partisipan 6).
2. Manfaat audit bagi pasien dan perawat
Partisipan menyatakan bahwa audit sangat bermanfaat untuk perawat dan pasien. Bagi perawat audit bermanfaat untuk memperbaiki kekurangan perawat,
mengingatkan perawat, dan meningkatkan perawatan kepada pasien. Audit akan mendorong perawat untuk bertindak hati-hati dan tidak melakukan kesalahan. Audit akan menemukan kekurangan dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan dan diberikan pemecahan atas masalah tersebut. Audit bermanfaat bagi pasien karena dengan perawatan yang baik akan mempercepat kesembuhan pasien dan meminimalkan biaya perawatan. Hal ini sesuai dengan ungkapan partisipan di bawah ini:
“kita disuruh memperbaiki apa yang seharusnya dilakukan” (Partisipan 2).
“... supaya perawat berhati-hati dan tidak melakukan kesalahan yang sama bu” (Partisipan 3).
3. Tim audit
Partisipan mengungkapkan bahwa audit dokumentasi keperawatan membutuhkan tim tersendiri yang beranggotakan perawat tetapi tugasnya khusus untuk mengaudit. Tim khusus tersebut diperlukan karena perawat harus melakukan asuhan keperawatan yang sebaik-baiknya terhadap pasien sehingga perawat ruangan akan berfokus dalam merawat pasien. Tim audit yang beranggotakan perawat akan sangat menguntungkan karena tim sudah mengetahui tugas dan tanggung jawab perawat serta prosedur tindakan perawatan sehingga mudah untuk memberikan masukan, bimbingan dan saran atas kekurangan perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan. Hal ini sesuai dengan pernyataan partisipan di bawah ini:
“perawat akan sibuk melakukan askep ke pasien jadi maunya perawat yang menjadi tim tidak melakukan tindakan langsung ke pasien sehingga memang khusus melakukan audit”(Partisipan 4).
“lebih bagus perawat yang mengaudit dibanding orang lain. Sudah tahu dia konsepnya misalkan SPOnya dan dia tahu kelemahannya. Kalau dari umum belum tentu dia mengatakan kelemahannya” (Partisipan 7).
4. Pentingnya dokumentasi keperawatan
Partisipan menyatakan bahwa dokumentasi sangat penting bagi perawat karena merupakan bukti bahwa perawat sudah melaksanakan tindakan keperawatan, melindungi perawat dari hukum dan sebagai alat untuk melaksanakan tindakan keperawatan secara berkesinambungan. Hal ini sesuai dengan ungkapan partisipan di bawah ini:
“untuk melakukan tindakan keperawatan secara berkelanjutan. Jadi bisa melihat dari shift sebelumnya apa yang sudah dilakukan dan apa yang belum dilakukan” (Partisipan 6).
5. Kendala perawat dalam melakukan dokumentasi keperawatan
Dalam penelitian ini, partisipan mengungkapkan ada banyak kendala yang dihadapi perawat dalam melakukan audit dokumentasi keperawatan adalah karena perawat dihadapkan pada situasi pasien kritis dan terkait dengan pribadi perawat sendiri. Kondisi pasien yang kritis menuntut perawat lebih berfokus untuk melakukan observasi dan melaksanakan tindakan keperawatan kepada pasien dibandingkan dengan mencatat ke status pasien. Perawat juga memiliki andil yang besar dalam dokumentasi keperawatan karena tidak semua perawat memperhatikan pendokumentasian pada pasien, ada beberapa perawat yang memang meluangkan waktu mendokumentasikan tindakan keperawatan yang baru dilaksanakannya. Pernyataan tersebut sesuai dengan ungkapan partisipan sebagai berikut:
“pribadi perawatnya sendiri sih bu. Kalau dia mau mendokumentasikan ya pasti bisa” (Partisipan 4).
6. Sikap perawat terhadap audit dokumentasi keperawatan
Partisipan mengungkapkan bahwa pada prinsipnya perawat menyatakan bersedia dilakukan audit dokumentasi keperawatan karena dengan diaudit mereka akan ditunjukkan kelemahan mereka untuk menjadi lebih baik lagi sehingga dapat memperbaiki kelemahan tersebut. Hal ini menunjukkan adanya kemauan perawat untuk berubah tinggi. Pernyataan tersebut sesuai dengan pernyataan partisipan di bawah ini:
“ga pa-pa. kami tidak pernah diberikan hukuman kok. Hanya ditegur saja” (Partisipan 11).
4.3.1.3. Audit yang sudah dilakukan di ruangan.
Ruang Perawatan Intensif melakukan pengendalian mutu berupa: pengukuran kepuasan pasien terhadap pelayanan ruang intensif, ronde keperawatan, dan kegiatan panitia pengendalian mutu RS.
Kepuasan pasien terhadap pelayanan ruang intensif. Kepala ruang perawatan intensif mennyatakan bahwa hasil angket kepuasan pasien tiap bulan menunjukkan rata-rata 60-80% pasien merasa puas terhadap pelayanan ruang perawatan intensif. Kepuasan perawat belum diukur secara tersendiri karena kuesioner kepuasan yang ada digunakan untuk mengukur kepuasan pasien/ keluarga terhadap team work di Ruang Perawatan Intensif.
Ronde keperawatan. Wadir pelayanan keperawatan secara rutin melakukan ronde keperawatan ke ruangan dengan tujuan mensurvei secara
langsung pelaksanaan keperawatan. Jadwal ronde keperawatan untuk setiap ruangan adalah 1 kali dalam 2 bulan. Evaluasi pelaksanaan keperawatan diadakan rapat bersama supervisor setiap 6 bulan sekali dan Wadir pelayanan keperawatan bertanggung jawab dan menindaklanjuti masalah yang ada.
Kegiatan panitia pengendalian mutu RS. Kepala ruang perawatan intensif Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan, menyatakan bahwa Panitia pengendalian mutu memang sudah ada, namun belum terlaksana secara maksimal. Kegiatan panitia pengendalian mutu lebih difokuskan pada pencapaian dimensi mutu perawat yaitu menyelenggarakan kegiatan pelatihan pelatihan penanganan gawat darurat (PPGD) bagi para perawat, manajemen asuhan keperawatan, resusitasi jantung paru sementara (RJPS), pelatihan elektro kardiografi (EKG) dasar, dan pelatihan penggunaan alat-alat di ruang perawatan intensif. Kepala ruang menyatakan bahwa kelengkapan dokumentasi keperawatan hanya mencapai 60-80%.
Selain data kualitatif yang diperoleh, dalam penelitian ini juga memantau data kuantitatif sesuai dengan indikator mutu pelayanan keperawatan yaitu pengetahuan perawat tentang audit dokumentasi keperawatan dan kepuasan perawat terhadap audit dokumentasi keperawatan.
4.3.1.4. Pengetahuan perawat tentang audit dokumentasi keperawatan
Berdasarkan hasil kuesioner KPP-ADK maka diperoleh data bahwa 63,2% pengetahuan perawat tentang audit dokumentasi keperawatan adalah baik sedangkan 36,8% partisipan menunjukkan kurang baik dengan skor rata-rata 14.
4.3.1.5. Kepuasan perawat terhadap audit dokumentasi keperawatan
Berdasarkan hasil kuesioner KKP maka didapatkan data bahwa 42,1% perawat merasa puas terhadap audit dokumentasi keperawatan dan 57,9% menunjukkan kurang puas dengan skor rata-rata 53,42.
Tahap reconnaissance yang sudah dilaksanakan menemukan beberapa permasalahan yang ada di Ruang Perawatan Intensif terkait dengan mutu dokumentasi keperawatan. Berdasarkan data yang sudah ditemukan dapat disimpulkan bahwa secara garis besar ada beberapa masalah yang muncul pada di Ruang Perawatan Intensif sebagai berikut:
1. Pengendalian mutu di ruangan dilaksanakan oleh panitia pengendalian mutu pada tingkat rumah sakit.
2. Panitia pengendalian mutu memang sudah ada tetapi belum berfungsi secara maksimal
3. Data kelengkapan dokumentasi keperawatan 60-80%
4. Belum ada tim audit dokumentasi keperawatan di ruang perawatan intensif
5. Pengalaman perawat dalam audit hanya sebatas pada pelaksanaan ronde keperawatan, supervisi dan akreditasi rumah sakit
6. Pengetahuan perawat tentang audit dokumentasi keperawatan menunjukkan hasil 36,8% kurang baik
7. Kepuasan perawat terhadap audit dokumentasi keperawatan menunjukkan 57,9% kurang puas.
Dari permasalahan yang ditemukan maka disusunlah tahap planning untuk merencanakan kegiatan yang akan dilaksanakan. Kemudian dilanjutkan dengan action, observation dan reflection.
4.3.2. Tahap planning, action dan observation, serta reflection
Pelaksanaan action research pada penelitian ini adalah satu siklus action research. iklus action research pengembangan audit dokumentasi keperawatan di Ruang Perawatan Intensif RS Santa Elisabeth Medan melalui tahapan planning, action dan observation serta reflection. Setiap tahapan action research mencakup kegiatan yang dilakukan oleh peneliti.
4.3.2.1. Tahap Planning.
Setelah merumuskan masalah pada tahap reconnaisance maka pada tahap planning disusunlah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan pada tahap penelitian berikutnya. Tahap planning dilaksanakan pada tanggal 1-14 April 2013 dan bertujuan untuk mengembangkan sistem audit dokumentasi keperawatan di Ruang Perawatan Intensif. Tahap ini direncanakan beberapa kegiatan untuk mendukung tercapainya tujuan yang telah dirumuskan. Adapun beberapa kegiatan itu adalah mengembangkan audit dokumentasi keperawatan dan menyusun proposal seminar audit dokumentasi keperawatan. Strategi yang dipakai dalam tahap ini adalah melakukan pendekatan kepada pihak manajerial RS supaya mendukung terlaksananya program, pendekatan dengan kepala ruang perawatan intensif supaya memberikan ijin kepada perawat untuk melaksanakan program audit dokumentasi keperawatan, dan pendekatan kepada perawat yang telah
bersedia menjadi partisipan untuk meluangkan waktu melaksanakan audit dokumentasi keperawatan.
4.3.2.2. Tahap Action.
Kegiatan utama yang dilakukan, yaitu pertemuan dengan staf manajerial RS, pemberian materi tentang dokumentasi keperawatan, seminar tentang audit dokumentasi keperawatan, dan pengembangan sistem audit dokumentasi keperawatan. Sedangkan pada tahap observation dilaksanakan kegiatan pemeriksaan kelengkapan dokumentasi keperawatan dan self report untuk mengobservasi pengetahuan dan kepuasan perawat tentang audit dokumentasi keperawatan.
Pertemuan dengan staf manajerial RS. Tanggal 29 April 2013 diadakan pertemuan dengan Wadir Pelayanan Keperawatan, Kasie Diklat, Kasie SDM, dan kelompok kerja (Pokja) Akreditasi. Peneliti menyampaikan keinginan dari perawat Ruang Perawatan Intensif untuk diadakan seminar audit dokumentasi keperawatan. Pihak Wadir Keperawatan, Kasie Diklat, dan Kasie SDM sangat mendukung untuk diadakan seminar tentang audit dokumentasi keperawatan. Mereka akan menyampaikan kepada Direktur Rumah Sakit dan akan mempermudah operasional seminar. Seminar audit disetujui untuk dilaksanakan dan pihak RS meminta supaya seminar dilaksanakan untuk seluruh perawat di RS bukan hanya di Unit Perawatan Intensif. RS bersedia melengkapi prosedur administrasi untuk mempermudah pelaksanaan seminar, misalnya: membuat surat ke narasumber dan undangan ke perawat, menyediakan tempat dan perlengkapan seminar.
Pemberian materi tentang dokumentasi keperawatan. Tanggal 29 April 2013 pukul 11.00-13.00 WIB diberikan materi tentang dokumentasi keperawatan NANDA, NOC dan NIC untuk perawat di RS Santa Elisabeth Medan. Pemberian materi ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan perawat tentang cara mendokumentasikan asuhan keperawatan diikuti oleh 24 perawat dari perwakilan tiap ruang perawatan, Kasie SDM, Wadir Pelayanan keperawatan, dan Kasie Diklat. Materi yang diberikan dikelompokkan menjadi dua materi yaitu dokumentasi keperawatan NANDA, NOC, NIC dan teori keperawatan Orlando yang dikenal dengan “Discipline Nursing Process”. Materi adalah dokumentasi keperawatan NANDA, NOC dan NIC yang dibawakan seorang dosen STIKes Santa Elisabeth Medan, yaitu Ibu Siti Meilan.,S.Kep.,Ns, sedangkan peneliti memberikan materi tentang “discipline nursing process” yang mengutamakan proses aktual interaksi perawat-pasien sama halnya dengan interaksi antara dua orang. Teori “discipline nursing process” merupakan teori praktek reflektif yang berdasarkan adanya masalah dan untuk menyelesaikan situasi yang bermasalah. Masalah yang tidak ditemukan tidak akan dapat diselesaikan sehingga ketika menggunakan teori “discipline nursing process” maka sentralitas pasien selalu diutamakan
Seminar audit dokumentasi keperawatan. Seminar “Aplikasi Action Research dalam Pengembangan Audit Dokumentasi Keperawatan” pada hari . peserta tampak antusias bahkan meminjam beberapa buku rujukan yang disarankan oleh narasumber dan meminta supaya diberikan contoh kasus cara pendokumentasian yang lebih nyata. Dokumentasi selama seminar bisa dilihat pada lampiran 4.
Rabu tanggal 8 Mei 2013 pukul 10.00–13.30 WIB. Seminar ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan perawat tentang audit dokumentasi keperawatan. Seminar diikuti oleh 60 perawat dari seluruh bagian di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan. Ada dua materi yang diberikan dalam seminar ini, yaitu action research dan audit dokumentasi keperawatan. Materi tentang action research diberikan oleh peneliti sendiri dengan waktu presentasi 30 menit. Sedangkan materi tentang audit dokumentasi keperawatan diberikan oleh bapak Setiawan, S.Kp., MNS., Ph.D dengan waktu presentasi selama 45 menit. Dokumentasi selama seminar dapat dilihat pada lampiran 4.
Selama pemberian materi peserta tampak antusias dan memperhatikan penjelasan dari narasumber. Pada saat diskusi peserta cenderung tertarik dan memberikan pertanyaan terkait dengan materi yang diberikan. Selain itu, salah satu perawat Ruang Perawatan Intensif mengungkapkan bahwa sebenarnya perawat Ruang Perawatan Intensif sudah melaksanakan tindakan keperawatan dengan benar akan tetapi dokumentasi keperawatan belum dilaksanakan dengan baik. Ada kecenderungan perawat dengan seoptimal mungkin bekerja tetapi karena tidak mendokumentasikan maka dinilai tidak bagus kerjanya.
Kasie sumber daya manusia mengungkapkan bahwa asuhan keperawatan dilaksanakan dengan baik diawali dengan perumusan diagnosa dan direncanakan terlebih dahulu baru dilaksanakan. Kendala yang dihadapi oleh Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan adalah perawat lebih mengutamakan melakukan tindakan keperawatan kepada pasien dan mengesampingkan pendokumentasian. Hal ini mengakibatkan sering terjadi perencanaan tidak terdokumentasi. Perawat terus
mengembangkan teknik pendokumentasian yang sederhana bahkan sudah mulai mengembangkan pendokumentasian NANDA, NOC, dan NIC. Bahkan sudah mulai ada upaya untuk memasukkan pendokumentasian NANDA, NOC, dan NIC ke dalam sistem komputerisasi.
Pengembangan sistem audit dokumentasi keperawatan. Langkah- langkah dalam mengembangkan sistem audit dokumentasi keperawatan adalah:
1. Pembentukan tim audit dokumentasi keperawatan
Tim audit dokumentasi keperawatan disusun pada tanggal 15 April 2013. Tim audit yang terdiri dari satu orang ketua, satu orang sekretaris dan satu orang anggota disahlan oleh kepala ruang dan akan diusahakan untuk diajukan ke pihak manajerial untuk penerbitan Surat Keputusan Direktur Tim audit yang telah dibentuk sepakat untuk mengadakan pertemuan untuk mendiskusikan program audit dokumentasi keperawatan.
2. Penyusunan uraian tugas tim audit.
Tim audit yang dipilih menyusun uraian tugas, yaitu: menyusun dan mempelajari instrumen evaluasi, meneliti kelengkapan data audit, menjelaskan ketidaksesuaian yang ditemukan kepada pihak auditee, membuat konsep surat pernyataan penyerahan data audit, membuat kertas kerja audit terkait dengan pemeriksaan yang telah dilakukan oleh auditor, auditor membuat laporan kemajuan, menyiapkan data dan ikut dalam pembahasan akhir, membuat konsep dan menandatangani berita acara hasil audit. Rangkaian uraian tugas tim audit ini diadopsi dari tugas penanggung jawab audit oleh Suardi (2004) dan disesuaikan
dengan keadaan yang ada di Ruang Perawatan Intensif. Kegiatan ini berlangsung selama enam hari yaitu pada tanggal 22-27 April 2013.
3. Penetapan instrumen evaluasi yang akan dipakai
Selama enam hari (22-27 April 2013) bersamaan dengan penyusunan uraian tugas tim audit, tim yang sudah terpilih menyusun program audit dokumentasi keperawatan dan memutuskan memakai instrumen evaluasi dokumentasi keperawatan Depkes RI. Instrumen tersebut dipakai dengan mempertimbangkan saran dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) merekomendasikan instrumenevaluasi dokumentasi keperawatan Depkes RI pada akreditasi RS.
4. Penyusunan alur audit dokumentasi keperawatan
Pada tanggal 22-27 April 2013, tim audit dokumentasi keperawatan menyusun alur audit dokumentasi keperawatan pada Gambar 4.2. Alur audit yang disusun mengadopsi teori PDCA, sehingga alur yang dibuat memiliki 4 langkah yaitu Plan, Do, Check dan Act.
Tahap Plan. Pada tahap ini dikumpulkan semua dokumen yang akan diaudit dan tim audit harus mengetahui uraian tugasnya. Tim audit harus mempersiapkan format-format untuk mengevaluasi dokumentasi keperawatan.
Tahap Do. Pada tahap ini perawat ruangan melakukan dokumentasi asuhan keperawatan sesuai dengan teknik pendokumentasian sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.