KOORDINASI MANFAAT A. DEFINISI KOORDINASI MANFAAT
C. BPJS KESEHATAN SEBAGAI PENJAMIN PERTAMA 1. PRINSIP KOORDINASI MANFAAT
Prinsip-prinsip koordinasi manfaat adalah sebagai berikut :
a. Koordinasi manfaat diberlakukan hanya bila Peserta mengambil kelas perawatan lebih tinggi dari haknya sebagai Peserta BPJS Kesehatan
b. BPJS Kesehatan sebagai penanggung utama (primary payer), yaitu menanggung biaya sesuai hak kelas Peserta, Penjamin lain menanggung selisih biaya akibat kenaikan kelas Peserta
c. Koordinasi manfaat dapat dilakukan pada Faskes yang belum kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
a. Pelayanan kesehatan dapat diberikan di:
1) Faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan Penjamin lain
2) Faskes yang bekerjasama dengan Penjamin lain tetapi tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
d. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan hanya pelayanan yang sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan.
e. Pembayaran klaim:
1) Pelayanan di Faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan Penjamin lain, maka BPJS Kesehatan sebagai pembayar pertama
2) Pelayanan di Faskes yang bekerjasama dengan Penjamin lain tetapi tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan , maka Penjamin lain sebagai pembayar pertama. Selanjutnya Penjamin lain mengajukan tagihan kepada BPJS Kesehatan . BPJS Kesehatan membayar tagihan sesuai hak sebagai Peserta BPJS Kesehatan
3) Pelayanan kesehatan di Faskes yang tidak kerjasama dengan BPJS Kesehatan dan Penjamin lain, semua biaya pelayanan ditanggung oleh Penjamin lain
f. BPJS Kesehatan tidak melayani klaim perorangan (reimbursement perorangan) untuk peserta yang mempunyai asuransi kesehatan tambahan.
2. ASURANSI KESEHATAN TAMBAHAN ATAU BADAN PENJAMIN LAINNYA
Asuransi kesehatan tambahan atau penjamin lainnya yang dapat melakukan koordinasi manfaat dengan BPJS kesehatan adalah sebagai berikut :
a. Asuransi kesehatan tambahan
1) Asuransi komersial Managed Care
– Kerjasama/Koordinasi Manfaat diutamakan dengan Asuransi yang berbasis Manage care
– Asuransi tersebut mengacu sistem Rujukan Berjenjang, Provider terseleksi, Konsep wilayah, Sistem Pembayaran dengan Prospektif Payment System, dan memiliki program promotif dan preventif
2) Asuransi komersial Indemnity
b. Badan Penjamin lainnya yaitu suatu Badan Hukum yang menyelenggarakan program jaminan kesehatan baik yang mempunyai fasilitas kesehatan maupun tidak.
3. MEKANISME KERJASAMA
BPJS Kesehatan dapat melakukan kerjasama dengan asuransi tambahan atau badan penjamin lainnya dalam bentuk:
a. Koordinasi manfaat
Pertanggungan bersama atas manfaat pelayanan kesehatan pada seseorang/satu orang.
b. Koordinasi iuran
Kesepakatan mekanisme pembayaran iuran dari peserta kepada kedua penjamin. Dalam koordinasi ini diharapkan peserta hanya membayar iuran kepada salah satu penjamin kemudian kedua penjamin melakukan koordinasi terhadap pembagian besaran iuran sesuai dengan kesepakatan.
c. Koordinasi kepesertaan
- Melakukan koordinasi dan konfirmasi data peserta untuk mengetahui status kepesertaan pada BPJS Kesehatan terhadap peserta yang memiliki asuransi kesehatan tambahan/penjaminan selain BPJS Kesehatan.
- Melakukan koordinasi dalam memperluas kepesertaan. d. Koordinasi administrasi
BPJS Kesehatan dapat melakukan koordinasi dengan asuransi kesehatan tambahan dan penjamin lainnya dalam memenuhi administrasi yang dibutuhkan dalam kepesertaan, pelayanan, dan keuangan/administrasi klaim.
e. Koordinasi penagihan klaim
BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan/penjamin lainnya dapat melakukan koordinasi dalam memberikan data klaim dalam rangka menjamin bahwa total pembayaran tidak melampaui dari total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan.
f. Koordinasi sosialisasi
BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan/penjamin lainnya dapat melakukan sosialisasi bersama kepada peserta, fasilitas kesehatan dan pihak-pihak lain yang terkait.
4. PELAKSANAAN PERJANJIAN KERJA SAMA:
a. Dalam PKS perlu disepakati tentang manfaat yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah manfaat yang mengikuti prosedur dan ketentuan yang berlaku. Untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan di poli spesialis hanya pelayanan yang
mengikuti sistem rujukan berjenjang, tidak menjamin pelayanan yang merupakan kompetensi dari faskes tingkat pertama (jenis penyakit yang masuk kedalam kompetensi 4A dalam SKDI). Biaya yang timbul akibat pelayanan tersebut menjadi beban asuransi tambahan atau badan penjamin lainnya.
b. PKS dilaksanakan di Kantor Pusat. Bila PKS dilakukan di Divisi Regional atau Kantor Cabang, harus seijin Kantor Pusat.
c. Jangka waktu Perjanjian Kerjasama minimal 1 (satu) tahun.
d. Dalam pendaftaran peserta perlu diwaspadai adverse selection yaitu asuransi tambahan hanya mendaftarkan peserta yang mempunyai risiko tinggi misalnya peserta dengan penyakit katastropik. Pendaftaran Peserta dilakukan secara kelompok.
5. PRINSIP PEMBIAYAAN
a. Faskes yang Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan:
1) COB diperuntukan bagi peserta yang mempunyai asuransi tambahan dengan kelas yang lebih tinggi dari hak kelas perawatan di BPJS Kesehatan.
2) Apabila Rumah Sakit memiliki penamaan ruang perawatan diluar kelas I, II, dan III maka harus disepakati klasifikasi kelas perawatannya. Contoh: Ruang Perawatan Melati setara dengan kelas 2, Kelas perawatan I A setara dengan kelas I, dll.
3) Rumah Sakit memisahkan tagihan COB:
(a) Sesuai hak Peserta ke BPJS Kesehatan dengan tarif INA CBGs (b) Sisanya ke Asuransi Kesehatan Tambahan lain
4) Untuk Tagihan COB dimana BPJS Kesehatan adalah first payer maka tagihan COB diajukan secara kolektif bersama dengan klaim non COB setiap awal bulan berikutnya, paling lambat tanggal 10 (apabila bertepatan dengan hari libur maka ditagihkan pada hari kerja berikutnya).
5) Salah satu syarat administrasi klaim adalah surat pernyataan atau dokumen lain yang menyebutkan besaran jumlah biaya yang telah dijamin oleh penjamin lainnya.
b. Faskes yang Tidak Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan tetapi Bekerjasama dengan Asuransi Kesehatan Tambahan :
1) COB diperuntukkan bagi peserta yang mempunyai asuransi tambahan dengan kelas yang lebih tinggi dari hak kelas perawatan di BPJS Kesehatan.
2) Apabila Rumah Sakit memiliki penamaan ruang perawatan diluar kelas I, II, dan III maka harus disepakati klasifikasi kelas perawatannya. Contoh: Ruang Perawatan Melati setara dengan kelas 2, Kelas perawatan IA setara dengan kelas I,dll.
3) Rumah Sakit menagihkan ke Asuransi Tambahan sesuai tarif yang disepakati antara Asuransi Tambahan dan Rumah Sakit, selanjutnya Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan membayar sesuai hak Peserta ke BPJS Kesehatan dengan tarif INA CBGs. Selisih tarif menjadi beban Asuransi Kesehatan Tambahan.
4) Tarif penggantian biaya dari BPJS Kesehatan maksimal adalah tarif Rumah Sakit tipe C, kecuali ada persetujuan khusus dari Direksi BPJS Kesehatan. 5) Pelayanan di Faskes yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan tetapi
bekerjasama dengan Asuransi Kesehatan Tambahan peserta tidak naik kelas, maka seluruh biaya menjadi tanggungan Asuransi Tambahan.
c. Faskes yang Tidak Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maupun dengan Asuransi Kesehatan Tambahan
Biaya pelayanan kesehatan peserta sepenuhnya ditanggung oleh asuransi kesehatan tambahan.
D. BPJS KESEHATAN SEBAGAI PENJAMIN KEDUA