Dalam dua tahun terakhir telah dilaksanakan program penjangkauan dan klinik IMS bagi WPS langsung maupun tidak langsung di Jayapura. Ternyata jauh lebih banyak WPS langsung yang telah dicakup dalam kedua program tersebut. Baik WPS langsung maupun tidak langsung, lebih banyak dicakup oleh program penjangkauan daripada klinik IMS.
Gambar 9. Cakupan Program Penjangkauan Bagi WPS dalam 3 Bulan Terakhir Penelitian Prevalensi ISR pada WPS di Jayapura, Papua, 2005
26
LAPORAN HASIL PENELITIAN PREVALENSIINFEKSI SALURAN REPRODUKSI PADA WANITA PENJAJA SEKS DI JAYAPURA, PAPUA, INDONESIA, 2005
>
Gambar 10. Cakupan Program Klinik IMS Bagi WPS dalam 3 Bulan Terakhir Penelitian Prevalensi ISR pada WPS di Jayapura, Papua, 2005
V
DISKUSI
P
revalensi IMS dan ISR pada WPS di Jayapura tahun 2005 tergolong tinggi. Prevalensi gonore pada WPS langsung lebih tinggi dari prevalensi pada WPS tidak langsung dan sebaliknya pada infeksi klamidia. Prevalensi klamidia pada WPS tidak langsung sangat tinggi, yaitu 56%. Hal ini mungkin disebabkan selama ini pemakaian obat lebih diutamakan untuk infeksi gonore. Pada WPS tidak langsung prevalensi trikomoniasis, kandidiasis dan bakterial vaginosis lebih besar daripada WPS langsung (antara satu setengah sampai dua kali). Prevalensi sifilis laten pada WPS langsung sekitar 3 kali lebih besar daripada WPS tidak langsung. Metoda pemeriksaan laboratorium yang digunakan sebagai dasar pengukuran prevalensi infeksi gonore, klamidia, dan trikomonas vaginalis pada tahun 2003 berbeda dari yang digunakan pada tahun 2005. Pada tahun 2003, infeksi gonore dan klamidia dites dengan deteksi DNA (GenProbe ® ), sedangkan pada tahun 2005 dengan PCR / PolymeraseChain Reaction (Amplicor ® ). Metoda pemeriksaan laboratorium untuk trikomoniasis pada tahun 2003 adalah dengan sediaan basah, sedangkan pada tahun 2005 secara kultur (In Pouch ® ).
Penelitian pada tahun 2003 mengukur prevalensi ISR pada WPS langsung saja, yaitu WPS jalanan dan WPS lokalisasi, tidak mengukur prevalensi pada WPS tidak langsung. Untuk membandingkan prevalensi gonore dan klamidia tahun 2003 dengan 2005 dilakukan perhitungan konversi berdasarkan hasil tes GenProbe pada 70 subsampel (20% dari total sampel). Diperoleh estimasi secara umum prevalensi tahun 2005 untuk gonore 26% dan klamidia 27%. Dibandingkan dengan tahun 2003, prevalensi gonore dan klamidia pada WPS langsung, tampak adanya peningkatan untuk gonore (22% menjadi 31%), sedangkan klamidia tidak banyak berubah (21% dan 19%).
28
LAPORAN HASIL PENELITIAN PREVALENSIINFEKSI SALURAN REPRODUKSI PADA WANITA PENJAJA SEKS DI JAYAPURA, PAPUA, INDONESIA, 2005
>
Tabel 6 . Perhitungan Perkiraan Prevalensi Gonore dan Klamidia dengan Genprobe
Penelitian Prevalensi ISR pada WPS di Jayapura, Papua, 2005
Untuk membandingkan prevalensi trikomoniasis tahun 2003 dan 2005 dilakukan perbandingan hasil pembacaan sediaan basah, dengan hasil prevalensi secara umum 8%. Khusus pada WPS langsung, dibandingkan dengan hasil penelitian tahun 2003, prevalensi trikomoniasis tidak berbeda (7% dan 8%). Dibandingkan dengan tahun 2003, hasil tahun 2005 menunjukkan prevalensi bakterial vaginosis yang jauh lebih tinggi, kandidiasis vaginalis yang jauh lebih rendah dan prevalensi sifilis yang tidak jauh berbeda (lihat Tabel 7). Gonore Klamidia # Genprobe positif pada spesimen dengan Genprobe & PCR 17/69 18/69 # PCR positif pada spesimen dengan Genprobe & PCR 20/69 30/69 Rasio Genprobe : PCR 17/20 = 0.85 18/30 = 0.60 # spesimen positif pada spesimen tanpa Genprobe 55/181 81/181 Perkiraan Genprobe positif pada spesimen tanpa Genprobe 55 x 0.85 = 47 81 x 0.60 = 49 Perkiraan total spesimen positif dengan Genprobe 17 + 47 = 64/250 18 + 49 = 67/250 Perkiraan Prevalensi dengan Genprobe 26% 27% Prevalensi dengan PCR 30% 44%
W PS Langsung W P S Tidak L ang sun g 2003 N =250 2005 N =124 2003 N =0 2005 N =126 G onore 22% 31% ** 20% ** Klam idiasis 21% 19% ** 35% ** T rikom oniasis 7% 8% ** 28% ** Bakterial vaginosis 20% 46% 67% Kandidiasis 26% 4% 10% Sifilis 7% 9% 3% Tabel 7. Prevalensi ISR Pada WPS Langsung dan Tidak Langsung Jayapura 2003 dan 2005 **Angka penyesuaian Kandidiasis vaginalis dan bakterial vaginosis tidak ditularkan melalui hubungan seksual, melainkan merupakan infeksi yang berlokasi di saluran reproduksi. Kedua infeksi ini mengakibatkan gangguan epitel vagina sehingga meningkatkan kerawanan terhadap infeksi HIV. Adanya bakterial vaginosis menunjukkan bahwa keseimbangan flora normal vagina terganggu, yaitu berkurangnya jumlah lactobacilli sehingga pH vagina menjadi basa, suatu keadaan yang kondusif untuk infeksi HIV. 17
Prevalensi HSV2 tidak diukur pada penelitian tahun 2003. Hasil pengukuran prevalensi pada tahun 2005 ini sangat tinggi (94% total, 97% WPS langsung, 90% WPS tidak langsung). Hasil penelitian ini masih dalam kisaran yang sama dengan yang pernah dikutip oleh Ashley dan Wald yaitu prevalensi serologis HSV2 pada WPS di berbagai negara di seluruh dunia berkisar antara 60% 90%, 18 namun lebih tinggi dari yang pernah dilaporkan oleh Sulastomo pada tahun 2003 yaitu prevalensi IgG HSV2 pada WPS Jalanan (n=79) di Jakarta sebesar 60%. 19
30
LAPORAN HASIL PENELITIAN PREVALENSIINFEKSI SALURAN REPRODUKSI PADA WANITA PENJAJA SEKS DI JAYAPURA, PAPUA, INDONESIA, 2005
>
Infeksi virus herpes simpleks bersifat infeksi yang menetap seumur hidup, meskipun tidak selalu menunjukkan manifestasi klinis. Menurut Patrick dan Money, sekitar 80% kasus serologis HSV positif tidak disertai riwayat gejala. 20
Manifestasi klinis bersifat kambuhan dari waktu ke waktu, termasuk jika kekebalan seseorang menurun akibat infeksi HIV (menjadi infeksi oportunistis). Sifat kambuhan ini merupakan beban kesehatan maupun psikoseksual bagi penderitanya. Infeksi yang bersifat seumur hidup mempunyai arti si penderita menjadi sumber penularan seumur hidupnya, walaupun sebagai kasus subklinis / tanpa gejala daya penularannya jauh lebih rendah dibandingkan dengan yang disertai gejala klinis berupa lesi atau ulkus herpetik. Namun karena tidak adanya lesi, aktivitas seksual tetap tinggi sehingga penularan infeksi virus herpes simplek terutama terjadi dari penderita tanpa gejala klinis. Walaupun gejala klinis infeksi ini ringan pada pihak sumber penularan, manifestasinya pada pihak yang tertular dapat lebih berat. 21,22,23
Penelitian ini menunjukkan banyaknya ISR tanpa tanda dan tanpa gejala. Karena itu, dibutuhkan program penapisan IMS secara berkala di kalangan WPS dengan pemeriksaan penunjang, sekurangkurangnya pemeriksaan laboratorium sederhana.
Sebagaimana diketahui, IMS dan ISR mempermudah penularan HIV. Prevalensi IMS yang tinggi pada WPS di Jayapura merupakan pertanda risiko penyebaran HIV yang makin meluas melalui jejaring hubungan seksual antara WPS dengan pelanggan dan pelanggan dengan isteri/pasangan seks tetapnya. Tetap tingginya prevalensi IMS di Jayapura menunjukkan bahwa memang perilaku seksual berisiko masih banyak terjadi. Pada gambar 7 tampak rendahnya pemakaian kondom oleh para WPS, bahkan masih banyak yang tidak memakai. Selain meningkatkan risiko penyebaran HIV, tingginya prevalensi IMS dan ISR disertai perilaku pengobatan yang keliru, seperti mengobati sendiri dan tidak diobati (gambar 8) dapat menimbulkan beban penyakit yang tinggi dan masalah sosial yang cukup besar di kemudian hari. Komplikasi yang dapat timbul, baik pada WPS maupun pelanggan serta isteri/anak dari pelanggan, antara lain: gonore dan klamidia dapat menyebabkan kelainan pada bayi dan neonatus, kebutaan pada anak dan dewasa, penyakit radang panggul, kehamilan ektopik / di luar kandungan, infertilitas / kemandulan pada lakilaki maupun
wanita, dan striktura uretra / penyempitan saluran kencing pada lakilaki. 22,24
Ada dugaan terdapat infertilitas pada WPS yang diteliti akibat IMS berulang dan pengobatan yang tidak tuntas. Dugaan ini didasarkan pada angka kehamilan yang rendah dengan pemakaian kontrasepsi yang rendah, padahal mereka dalam usia reproduktif dan sangat aktif secara seksual. Namun hal ini perlu diteliti lebih lanjut. Koinfeksi IMS dengan HIV dapat mengubah perjalanan alamiah IMS secara umum, antara lain manifestasi klinis dapat lebih parah, IMS menjadi lebih mudah menular, masa penularan IMS menjadi makin panjang, respon terhadap pengobatan menurun, dan mempercepat perjalanan HIV menjadi AIDS. 23
Program penanggulangan IMS yang telah ada di Jayapura sangat penting dan perlu ditingkatkan. Secara umum, program penanggulangan IMS mempunyai 3 tujuan, yaitu untuk memutus rantai penularan IMS, memutus perjalanan alamiah penyakit dan mencegah timbulnya komplikasi, serta menurunkan risiko penularan HIV. Strategi utama terdiri dari: pencegahan primer, pencegahan sekunder, dan penguatan komponen pendukung. 23 Pencegahan primer terdiri dari intervensi perubahan perilaku untuk mengurangi perilaku seksual berisiko (termasuk promosi, jaminan ketersediaan serta keterjangkauan kondom di lokasi transaksi seks), menghindari perilaku pencegahan yang keliru, dan meningkatkan perilaku mencari pengobatan IMS yang benar. 23,25 Cakupan program perubahan perilaku bagi WPS langsung di Jayapura telah cukup baik, namun masih kurang bagi WPS tidak langsung (gambar 9: belum pernah dijangkau 15% dan 40%). Perubahan perilaku pemakaian kondom tampaknya sedikit lebih baik pada WPS langsung dibandingkan dengan yang tidak langsung (gambar 8: selalu pakai kondom 42% dan 37%, tidak pernah pakai kondom 8% dan 52%). Namun perubahan perilaku tersebut belum mencapai yang diharapkan, karena dalam kenyataan prevalensi masih tetap tinggi.
32
LAPORAN HASIL PENELITIAN PREVALENSIINFEKSI SALURAN REPRODUKSI PADA WANITA PENJAJA SEKS DI JAYAPURA, PAPUA, INDONESIA, 2005
>
Ada beberapa kemungkinan penyebabnya, antara lain: pengakuan tentang penggunaan kondom tidak sesuai kenyataan, WPS hanya memakai kondom dalam hubungan seks komersial sedangkan penularan IMS dapat terjadi pula dalam hubungan seks nonkomersial, WPS telah tertular IMS sebelum mulai memakai kondom secara konsisten dan tidak diobati dengan benar sehingga infeksi berlanjut.Walaupun cakupan program telah cukup baik, namun dampaknya terhadap perilaku pencegahan yang salah maupun perilaku pengobatan yang salah masih belum banyak berhasil (IV.6.3 dan 4).
Cakupan program layanan IMS bagi WPS langsung di Jayapura juga telah cukup baik, sedangkan untuk WPS tidak langsung masih kurang (gambar 10: belum pernah dijangkau 16% dan 90%). Walaupun telah cukup banyak WPS langsung yang mendapat layanan IMS, bahkan sampai 23 kali (gambar 10: 68%), namun prevalensi IMS pada WPS langsung masih tinggi dan tidak jauh berbeda dengan WPS tidak langsung yang masih sangat kurang dijangkau layanan IMS. Penapisan dan pengobatan IMS saja, tanpa peningkatan pemakaian kondom yang konsisten, tidak akan optimal menurunkan prevalensi IMS. Hal itu terkait risiko pekerjaannya yang selalu terpapar kemungkinan infeksi dalam melayani pelanggannya. Makin banyak jumlah pelanggan, makin besar kemungkinan salah satu di antaranya menularkan IMSHIV kepada WPS. Penelitian ini menunjukkan bahwa kondom tidak banyak dipakai sebagai alat kontrasepsi, sehingga ada peluang untuk bekerja sama dengan penyedia layanan KB/kontrasepsi agar mereka menawarkan kondom sebagai metoda perlindungan ganda terhadap kehamilan maupun penularan IMSHIV. Program intervensi perubahan perilaku untuk menurunkan risiko perilaku seksual, terutama promosi penggunaan kondom, sangat perlu menjangkau kelompok pelanggan WPS, karena pelanggan lebih menentukan apakah kondom akan dipakai atau tidak pada setiap transaksi seks. Jika jumlah pelanggan relatif sedikit (seperti ditunjukkan pada penelitian ini – tabel 5), kekuatan negosiasi WPS untuk pemakaian kondom makin lemah, karena mereka takut kehilangan pelanggan. 26
Berbagai kelompok lakilaki perlu mendapat intervensi program, karena mereka semua berpotensi menjadi pelanggan WPS (gambar 3 dan 4). Oleh karena itu, kerja sama dengan berbagai instansi yang menjadi tempat bekerja atau berkumpulnya para pelanggan sangat diperlukan. Khusus untuk Jayapura, PNS merupakan satu kelompok yang mutlak perlu dijangkau karena cukup banyak WPS yang menyatakan mereka sebagai pelanggan terbanyak. Hal ini juga sesuai dengan laporan BSS 2004 bahwa 30% PNS mengaku pernah membeli seks dalam satu tahun terakhir. Selain pelanggan, suami dan pacar WPS merupakan kelompok pasangan seks tetap para WPS yang perlu diperhatikan dalam promosi penggunaan kondom. Sebuah penelitian di Vietnam menunjukkan bahwa WPS cenderung melakukan hubungan seks yang lebih berisiko (tanpa kondom) dengan pasangan yang mereka anggap aman (pacar atau suami). 27 Selain promosi kondom, program perlu juga mengoreksi perilaku pencegahan dan perilaku pengobatan IMS yang salah, seperti minum antibiotika dan cuci vagina. Perilaku minum antibiotik yang bersifat under/mistreatment (pengobatan yang tidak tepat dosis maupun tidak tepat pilihan) berpotensi menyebabkan resistensi mikroorganisme, tidak hanya untuk IMS/ISR namun juga penyakit infeksi lainnya. Di samping itu, penggunaan antibiotika yang berlebihan dapat menimbulkan efek samping jangka panjang (misal: penggunaan tiamfenikol dapat menimbulkan efek samping penekanan produksi sel darah merah pada sumsum tulang belakang). Mengingat seriusnya dampak pemakaian antibiotik, selain intervensi program komunikasi untuk perubahan perilaku, distribusi / peredaran dan perdagangan antibiotika harus diawasi dengan ketat sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku.
Cuci vagina menyebabkan penipisan epitel vagina sehingga mempermudah terjadinya luka sebagai pintu masuk IMSHIV. Selain itu, cuci vagina mengubah pH vagina menjadi basa. Kondisi vagina yang basa ini kondusif untuk pertumbuhan organisme penyebab IMS. 28,29 Secara umum perilaku dan persepsi yang keliru ini kontra produktif terhadap perilaku pencegahan yang benar, yaitu penggunaan kondom secara konsisten untuk melindungi diri dari penularan IMSHIV, karena timbul rasa aman yang semu.
34
LAPORAN HASIL PENELITIAN PREVALENSIINFEKSI SALURAN REPRODUKSI PADA WANITA PENJAJA SEKS DI JAYAPURA, PAPUA, INDONESIA, 2005
>
Pencegahan sekunder meliputi manajemen klinis IMS bagi penderita dengan diagnosis dan terapi yang akurat, konseling dan rujukan pasangan seks, serta skrining/penapisan berkala bagi kelompok berperilaku risiko tinggi. Untuk pencegahan sekunder dibutuhkan sarana penyediaan layanan IMS yang dapat diterima dan dimanfaatkan oleh mereka yang membutuhkan. Beberapa hal berikut ini perlu diperhatikan oleh sarana penyedia layanan IMS. 24,26 Kualitas layanan harus sesuai dengan standar prosedur tetap manajemen klinis IMS Sarana dan prasarana fisik harus terawat dengan baik Petugas dapat berkomunikasi dengan baik, bersifat ramah dan bersikap tidak menghakimi Privasi dan kerahasiaan pasien tetap dijaga Jam buka sesuai waktu luang WPS Waktu antri tidak terlalu lama Lokasi mudah dijangkau secara geografis maupun sosial (tidak menimbulkan rasa takut) Biaya terjangkau Di Jayapura telah ada klinik LSM yang menyediakan layanan IMS dengan memperhatikan halhal tersebut di atas. 30 Klinik inilah yang diidentifikasi sebagai klinik swasta yang dikunjungi oleh WPS (gambar 8 dan 9). Di antara pilihan perilaku pengobatan yang benar, berobat ke klinik swasta / LSM ini dipilih oleh lebih banyak WPS langsung yang telah lebih banyak terpapar program. Dalam tatalaksana IMS, apabila seorang WPS terinfeksi IMS, maka pasangan seks perlu juga diobati untuk mencegah fenomena pingpong. Penelitian ini menunjukkan sebagian besar WPS mempunyai pasangan seks tetap, baik suami maupun pacar, namun belum diketahui apakah mereka telah terjangkau layanan IMS.Progam penguatan kom ponen pendukung, sebagai strategi ketiga program penanggulangan IMS, terdiri dari peningkatan kemampuan tenaga medis dan paramedis, peningkatan kualitas laboratorium sederhana untuk diagnosis IMS, jaminan ketersediaan
obat dan manajemen program. Penguatan komponen pendukung ini akan sangat menentukan peningkatan kualitas pencegahan sekunder. Tanpa adanya komponen pendukung, program pencegahan sekunder akan sangat sulit dilaksanakan ataupun dijamin kualitasnya. 23,24
Di samping ketiga strategi di atas, terdapat dua kegiatan lain yang penting untuk menunjang program penanggulangan IMSHIV, yaitu pengamatan penyakit/surveilans dan pengamatan resistensi obat untuk gonore. Hasil pengamatan ini akan menjadi bahan untuk revisi kebijakan program dan pengobatan IMS secara nasional. 23,24
Satu karakteristik WPS yang menarik yang ditemukan dalam penelitian ini adalah umur yang muda saat pertama kali berhubungan seks (median 17 tahun, termuda 12 tahun, sebagian besar sebelum 20 tahun). Hasil ini tidak berbeda dengan laporan DKT (Dharmendra Kumar Tyagi) Indonesia bahwa lebih dari 50% kawula muda di 4 kota besar di Indonesia berhubungan seks pertama kali menjelang usia 18 tahun dan terdapat 16% yang berhubungan seks pertama kali pada umur antara 13 dan 15 tahun. 30 Hal ini menunjukkan bahwa pendidikan kesehatan reproduksi remaja perlu diberikan sedini mungkin sebagai bekal menghindarkan diri dari tertular IMSHIV.
36
LAPORAN HASIL PENELITIAN PREVALENSIINFEKSI SALURAN REPRODUKSI PADA WANITA PENJAJA SEKS DI JAYAPURA, PAPUA, INDONESIA, 2005