2. TINJAUAN TEORI
2.4 WOC (Web of Causation)
vvv
Diagnosa
Gangguan Mobilisasi Fisik b.d penururnan fungsi sensorik motorik
Kriteria hasil:
Tidak terjadinya dekubitus
Intervensi :
Ubah Posisi anak secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi . Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional seperti bokong, kaki, tangan. Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak
Berikan perawatan kulit dengan cermat, berikan pelembab, ganti pakaian yang basah dan pertahankan linen klien tetap bersih dan bebas dari kerutan.
Spina Bifida (terbukanya sal. Saraf mulai di kepala hingga tulang belakang)
Syndrome Dandy-Walker (sal. CSF buntu, karena obstruksi dari perluasan ventrikel IV)
WEB OF CAUSATION HIDROSEFALUS Stenosis aquaduktus syvii (sex linked) Aneurisma arteri Trauma (perinatal/ tidak) Perdarahan Terbentuk oklusi/hematom Obstruksi sal. CSF Medula spinalis, medula oblongata,
serebelum, letaknya lebih rendah, menutupi foramen magnum
↑ gradient tekanan cairan intraventrikel & Ventrikel otak membesar
Neoplasma
Massa di otak
Mendesak jaringan sekitar (obstruksi sal. CSF)
Ventrikel IV, III, & aquaductus sylvii tersumbat Trauma saat lahir/trauma pada anak-anak Infeksi Eksudat Menghambat vili-vili Reabsorbsi CSF ↓ Penumpukan CSF Membentu k fibrosis, karena penumpuk an eksudat purulen & koagulasi darah di ruang Ibu hamil makan daging mentah/tidak cuci tangan Infeksi terinfeksi Menular ke anak melalui plasenta Obstruksi pada vili-vili arachnoid Hidrosefalus
Menekan subkortikal & batang otak Kehilangan autoregulasi serebral Batang otak tertekan Subkortikal tertekan Muntah TTV kacau Suhu tubuh ↑ Menekan system saraf Penurunan fungsi neurologis
Refleksi pupil ↓ Fungsi sensorik motorik ↓ Nyeri kepala hebat
Gangguan rasa nyaman: nyeri
Gangguan cairan & elektrolit
Gangguan mobilitas fisik Risiko cedera Risiko cedera
Diagnosa
Resiko kekurangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan keluaran cairan yang berlebihan
Kriteria hasil:
Anak tidak menunjukkan gejala dehidrasi
Diagnosa
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan kontur b.d immobilisasi
Kriteria hasil:
Anak tidak mengalami integritas kulit
Intervensi:
mobilisasi anak (miring kanan dan miring kiri) setiap 2 jam
observasi terhadap tanda-tanda kerusakan integritas kulit dan kontraktur
jaga kebersihan dan kerapihan tempat tidur
Diagnosa:
Penurunan perfusi serebral b.d peningkatan TIK pada hidrocefalus
Kriteria hasil:
Anak akan mempertahankan fungsi otak dan tidak menunjukkan tanda-tanda peningkatan TIK
Intervensi:
Naikkan posisi kepala 30˚
Diagnosa:
Resiko kekurangan cairan dan elektrolit b.d intake yang kurang disertai muntah
Kriteria hasil:
Anak tidak menunjukkan tanda dehidrasi seperti BB yang stabil,
Diagnosa
Gangguan mobilitas fisik b.d peningkatan TIK
Kriteria hasil:
Memepertahankan kekuatan dan fungsi otot Mempertahankan integritas kulit
Intervensi :
Bantu anak untuk mangambil posisi yang sesuai Berikan latihan ROM pasif untuk bayi Ajarkan orang tua latihan rentang gerak Berikan perawatan kulit dengan cermat Pantau pola eliminasi anak, bantu agar anak dapat defekasi secara teratur
Periksa adanya daerah nyeri tekan, kemerahan, kulit hangat, dan otot yang tegang
Diagnosa
Gangguan Mobilisasi Fisik b.d penururnan fungsi sensorik motorik.
Kriteria hasil:
Tidak terjadinya dekubitus
Intervensi :
Ubah Posisi anak secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi . Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional seperti bokong, kaki, tangan.
Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak
Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d peningkatan tekanan intracranial
Kriteria hasil:
Rasa nyeri anak berkurang Intervensi:
Jelaskan penyebab nyeri Atur posisi pasien
Ajarkan pasien teknik relaksasi Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesic
Persiapan operasi
Diagnosa:
Resiko cidera b.d peningkatan TIK yang disebabkan penekanan pada sistem saraf.
Kriteria hasil:
Tidak terjadi cedera pada saat TIK meningkat
Intervensi:
Diagnosa:
Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat mual dan muntah karena TIK
Kriteria hasil:
Bayi/anak tidak muntah ↑ TIK Perfusi jaringan ↓ Kesadaran ↓ Tengkorak lebih tipis Mata “setting sun”
Berat kepala ↑ Kulit kepala lebih tipis &
Hipoksia
Letargi Gangguan mobilitas fisik Risiko kerusakan
integritas kulit Penurunan perfusi serebral
Resiko kekurangan cairan & elektrolit
Resiko perubahan nutrisi Pada bayi: sutura &
fontanel belum menutup
BAB 3 ANALISA KASUS
3.1 Pengkajian Kasus
Klien bernama Anak L, usia 2 bulan, masuk melalui IGD dan dirawat di ruang bedah anak lantai III utara RSUP Fatmawati sejak tanggal 20 Mei 2013. Klien dibawa ke rumah sakit dengan alasan mengalami pembesaran kepala sejak lahir. Orangtua klien mengatakan, klien lahir di bidan secara normal. Pada saat lahir memang kepala klien terlihat agak besar, namun di bidan mengatakan klien normal. Tidak ada kejang. Saat masuk RS, berat badan klien 6,7 kg. Panjang badan 58 cm. Lingkar kepala klien 49,8 cm. Klien dirawat untuk pro operasi pemasangan VP shunt pada tanggal 23 Mei 2013. Operasi mundur dari rencana awal menjadi tanggal 24 Mei 2013. Setelah operasi, klien dirawat di ruang High Care Unit lantai III selatan untuk mendapat perawatan yang lebih intensif. Pada tanggal 27 Mei 2013, klien pindah lagi ke ruang III utara karena kondisi sudah stabil.
Pada saat pengkajian awal, kesadaran klien compos mentis dan keadaan umumnya sedang. Di kepalanya tampak balutan luka operasi. Selain itu di abdomen juga terdapat luka balutan. Tanda-tanda vital klien cukup stabil yaitu N: 110 x/menit, pernafasan 28 x/ menit, dan suhu 36,8oC.. Klien terlihat berbaring di tempat tidur. Klien terlihat sering menangis, terutama pada saat dilakukan prosedur invasif seperti pemasangan infus dan pengambilan sampel darah. Hasil dari pemeriksaan cairan otak secara makroskopi didapatkan hasil Tes Nonne (+) dan Tes Pandy (+), protein total 53 mg/d, glukosa 45 mg/dl, dan klorida 667 mg/dl. Sedangkan hasil pemeriksaan hematologi semuanya dalam batas normal.
Sejak lahir, klien pernah mengalami demam dan batuk pilek, tidak ada kejang dan mimisan. Klien sudah mendapat imunisasi BCG dan polio. Klien diberi ASI oleh ibu klien. Menurut orangtua klien, klien tidak ada masalah dalam pemberian ASI, klien minum cukup banyak. Selain ASI, klien juga diberikan
PASI yaitu bubur susu. Pola tidur klien yaitu 9 jam untuk tidur malam dan 2 jam saat siang. Klien BAB 2 kali sehari, BAK 6 kali sehari. Penilaian risiko jatuh dengan metode humpty dumpty, skor yang didapat adalah 13 yaitu risiko jatuh sedang. Penilaian risiko dekubitus dengan metode norton, skornya adalah 9 yaitu kategori sedang. Klien mendapatkan obat parenteral yaitu ceftriaxone 2x200 mg dan ketorolac 2x7,5 mg. Klien mendapat cairan IVFD yaitu KaEn IB 500ml dalam 24 jam. (Pengkajian lengkap terlampir).
3.2 Analisa Data
Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan, lalu dilakukan analisa kasus dan didapatkan beberapa masalah keperawatan yang muncul. Klien memiliki risiko gangguan perfusi jaringan serebral. Hal ini tampak dari ukuran kepala klien yang melebihi ukuran kepala normal pada usianya. Tanda dan gejala yang tampak seperti sunset eyes juga menunjukkan tanda dan gejala hidrosefalus. Selain itu dari CT scan tampak dilatasi ventrikel dan hasil pemeriksaan cairan otak secara makroskopi didapatkan hasil Tes Nonne (+) dan Tes Pandy (+).
Masalah lain yang muncul adalah gangguan rasa nyaman: nyeri. Hal ini dikarenakan karena respons klien yang menunjukkan ketidaknyamanan seperti menangis. Terutama pada saat dilakukan prosedur invasif seperti pemasangan infus dan pengambilan sampel darah. Selain itu pada klien telah dilakukan operasi pemasangan VP shunt pada 24 Mei 2013, sehingga muncul masalah risiko infeksi pada luka operasi. Setelah operasi, klien terpasang perban luka pada dua tempat yaitu di kepala dan abdomen.
Tabel 3.1 Analisa Data
DATA KLIEN MASALAH KEPERAWATAN Data Subjektif:
Ibu mengatakan anak rewel dan menangis.
Data Objektif:
Anak tampak meringis dan sering menangis.
Pengkajian nyeri neonatus 6 dari 7 Terpasang balutan luka op di kepala
dan abdomen.
'Gangguan rasa nyaman: nyeri
Data Subjektif: -
Data Objektif:
Terpasang balutan luka op di kepala dan abdomen.
Leukosit 10.000/uL Suhu: 36,8 o C
Risiko infeksi
Data Subjektif:
Ibu mengatakan kepala anak membesar sejak lahir Data Objektif:
Kepala tampak membesar, lingkar kepala 49,8 cm, terlihat ‘sunset eyes’ pada anak
Hasil CT scan: Tampak dilatasi ventrikel
Hasil pemeriksaan makroskopi cairan otak: tes Nonne (+), tes Pandy (+)
Risiko gangguan perfusi serebral