TINJAUAN PUSTAKA
2.4 CURB-65 score dan Mortalitas PK
Pasien PK yang datang ke rumah sakit memberikan gambaran klinis yang luas mulai dari ringan hingga berat. Hal ini menyebabkan jumlah angka mortalitas PK yang dilaporkan bervariasi dari tempat rawatan yang berbeda. Keputusan dalam menentukan tempat rawatan merupakan keputusan pertama dan paling penting dalam penanganan PK yang akan menentukan pilihan terapi dan biaya kesehatan yang akan dikeluarkan.
Penilaian awal terhadap derajat penyakit yang hanya berdasarkan gambaran klinis rutin dapat memberikan gambaran yang tidak tepat terhadap kondisi pasien yang sebenarnya. Tidak ada faktor prognostik tunggal yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam menentukan prognosis sehingga dibuat beberapa sistem penilaian secara skoring yang diharapkan dapat membantu dokter dalam menangani pasien PK. Sistem penilaian secara skoring juga memiliki keterbatasan, sehingga sistem ini tidak ditujukan untuk menggantikan penilaian rutin melalui gambaran klinis pasien. Idealnya, penilaian melalui skoring dan gambaran klinis dilakukan secara bersama. Penilaian melalui skoring yang sudah divalidasi dan dikenal luas menurut IDSA/ATS adalah PSI dan CURB-65.
Universitas Sumatera Utara
Terdapat beberapa perbedaan penting diantara keduanya, PSI sudah diuji luas pada populasi yang berbeda, namun sistem penilaian ini menggunakan 20 variabel klinis sehingga sulit untuk diterapkan di unit emergensi. Sedangkan CURB-65, belum dilakukan pengujian prospektif seluas PSI namun penggunaannya lebih mudah oleh karena variabel yang digunakan lebih sedikit dan mudah diingat sehingga dapat diterapkan di unit emergensi. Beberapa hasil penelitian sebelumnya menunjukkan adanya perbedaan sensitivitas dan spesifitas antara PSI dan CURB-65 dalam menentukan prognosis pasien PK. Pada penelitian ini sistem penilaian yang digunakan adalah dengan menggunakan CURB-65, sesuai dengan hasil penelitian sebelumnya bahwa sistem penilaian ini menggunakan variabel yang lebih sedikit sehingga dapat lebih mudah diterapkan baik di pelayanan kesehatan primer maupun sekunder.
CURB-65 dikembangkan berdasarkan penelitian prospektif terhadap 1000 pasien PK dari 3 negara: UK, New Zealand, dan Belanda. Penilaian awal derajat penyakit dengan CURB-65 menggunakan 5 variabel klinis, yaitu : Confusion, Blood urea nitrogen > 7 mmol/L (> 20 mg/dL), respiratory rate > 30/menit, tekanan darah (blood pressure) sistolik (<90 mmHg) atau diastolik (<60mmHg), serta usia
≥ 65 tahun. Masing-masing variabel diberi nilai 1 jika positif, dan 0 jika negatif, yang selanjutnya dilakukan skoring terhadap jumlah nilai dari seluruh variabel.
Universitas Sumatera Utara
27
Gambar 2.5 Stratifikasi risiko mortalitas PK berdasarkan skor CURB-6549,50 CURB-65 akan menstratifikasi pasien ke dalam kelompok derajat penyakit berdasarkan jumlah nilai yang didapatkan dan dihubungkan dengan kejadian mortalitas selama 30 hari. Berdasarkan studi kohort oleh IDSA/ATS (2007) resiko mortalitas berurutan mulai skor 0 = 0.7% , skor 1 = 2.1%, skor 2 = 9.2%, dan skor 3-5 = 15-40%. Hal ini menunjukkan bahwa resiko mortalitas semakin meningkat pada pasien PK dengan skor CURB-65 yang semakin tinggi. Selain untuk memprediksi kejadian mortalitas, sistem penilaian ini juga menentukan tempat rawatan pasien berdasarkan kelompok derajat penyakit seperti terlihat pada gambar berikut.(Gambar 2.5) 49
2.4.1 Hubungan status mental dengan pneumonia
Sitokin-sitokin proinflamasi seperti interleukin (IL)-1B, IL-6, TNF-α yang dihasilkan sistem imun perifer dapat berinteraksi dengan otak. Integritas dari blood brain barrier (BBB) yang merupakan jaringan kompleks, heterogen, dan dinamis dipertahankan oleh protein-protein tight junction, sel-sel endotel mikrovaskular otak, microvaskular serebral, dan cellular transport pathway. Proses degeneratif, penyakit sistemik, dan iskemik dapat mengganggu keseluruhan proses tersebut yang menyebabkan terganggunya keseluruhan fungsi dan integritas BBB.51
Pneumonia dapat menyebabkan distrupsi BBB dan aktivasi kaskade yang sering menghasilkan gejala delirium. Infeksi akan mengaktivasi mediator-mediator inflamasi yang secara terus-menerus menstimulasi mediator lainnya pada lokasi
Jumlah skor dari variabel CURB-65:
Confusion
Urea > 7mmol/L (20mg/dl), Respiratory rate >30/menit,
Blood pressure (SBP<90 mmHg atau DBP<60 mmHg), Age > 65
injuri. Reaksi imun yang bersifat lokal kemudian meluas dan menyebabkan tingginya kadar sitokin yang bersirkulasi. Salah satu contoh mediator inflamasi, seperti TNF- α dapat masuk ke dalam otak dan menstimulasi mikroglia, yang selanjutnya menghasilkan respon neurotoksik yang akan mempengaruhi fungsi neuron dan berpotensial menyebabkan delirium.
Gambar 2.6 Pengaruh inflamasi terhadap disfungsi neurobehaviour 51
Beberapa kondisi berhubungan dengan inflamasi sistemik akut, seperti syok sepsis juga dikaitkan dengan disfungsi BBB. Ditemukan peningkatan kadar β-sub unit protein S100 yang merupakan penanda adanya glial injury yang dijadikan sebagai bukti terjadinya peningkatan permeabilitas BBB, sehingga protein ini menjadi marker independen yang kuat pada delirium. Selain itu, penurunan suplai oksigen ke dalam otak akibat pneumonia dapat menyebabkan metabolisme oksidatif yang tidak adekuat yang berakhir dengan disfungsi serebral.51
2.4.2 Hubungan kadar blood urea nitrogen dengan pneumonia
Pneumonia dapat mengakibatkan kehilangan cairan seiring dengan progresivitas penyakit. Kondisi dehidrasi dapat menyebabkan hipoperfusi ginjal, sehingga terjadi peningkatan reabsorbsi urea oleh ginjal yang ditandai dengan meningkatnya kadar urea dalam darah.52 Blood urea nitrogen (BUN) telah banyak
Universitas Sumatera Utara
29
diketahui sebagai faktor risiko mortalitas dari banyak kondisi, salah satunya pneumonia dan telah dimasukkan ke dalam beberapa skoring untuk pasien kritis.53 Dalam suatu studi menunjukkan peningkatan BUN dengan kadar kreatinin normal dalam darah berhubungan independen dengan mortalitas, terutama pada kadar > 40 mg/dl.54
2.4.3 Hubungan frekuensi pernafasan dengan pneumonia
Pada penyakit kardiopulmonal akut, frekuensi nafas telah menjadi parameter prognostik yang penting.55 Penurunan compliance paru akibat kerusakan kapiler, adanya hipoksemia, jumlah sekret yang meningkat, serta spasme bronkus akan menimbulkan gejala sesak nafas (dyspnea) dan tachypnea sebagai usaha kompensasi. Pada tahap lebih lanjut, peningkatan frekuensi pernafasan dapat timbul akibat sepsis.38
Oleh karena kondisi hiperkapnia, hipoksia, dan asidosis metabolik sering menyebabkan peningkatan frekensi nafas, maka hal ini menjelaskan mengapa frekuensi nafas dapat menjadi indikator untuk mendeteksi dan memonitor kondisi-kondisi tersebut tanpa memperhatikan penyakit yang mendasari. Hubungan frekuensi nafas dengan mortalitas PK pertama kali dilakukan oleh British Thoracic Society (BTS) pada tahun 1982. Mortalitas mulai dari frekuensi nafas <20/menit, 20-29/menit, dan >30/menit adalah 1.7%, 9%, dan 16%. Suatu studi menunjukkan frekensi nafas merupakan parameter yang baik untuk mengidentifikasi pasien risiko tinggi di 1695 unit gawat darurat. Signifikansi sebagai faktor prognostik juga telah dikonfirmasi banyak studi lainnya terutama pada infeksi respiratorik akut terhadap kelompok usia yang berbeda.55
2.4.4 Hubungan tekanan darah dengan pneumonia
Mikroorganisme patogen dapat mengganggu mekanisme vasokonstriksi pembuluh darah yang normal terjadi sebagai kompensasi saat terjadi hipoksia sehingga menghasilkan keadaan hipoksemia yang berat.38 Tekanan darah dapat menurun akibat shock. Hipotensi sering menjadi temuan yang mempertegas keadaan sepsis maupun syok sepsis dan secara konsisten berhubungan dengan
Universitas Sumatera Utara
mortalitas pasien PK.56 Studi sebelumnya menunjukkan tekanan darah sistolik atau diastolik yang rendah berhubungan independen dengan mortalitas PK dan telah banyak digunakan sebagai indikator awal dalam menentukan kondisi pasien di unit gawat darurat.56 Tekanan diastolik yang rendah dengan tekanan darah sistolik normal sering menimbulkan gejala peningkatan pulse pressure yang sering menjadikan kondisi ini dihubungkan dengan prognosis yang buruk.56
2.4.5 Hubungan usia dengan mortalitas pneumonia
Pada usia lanjut, terjadi perubahan fisiologis pada sistem pernafasan seperti penurunan kemampuan pengembangan/recoil paru, kekuatan otot-otot respirasi, perubahan struktural dinding dada yang menyebabkan penurunan compliance paru, serta terjadi peningkatan resistensi jalan nafas oleh karena terganggunya mekanisme pertahanan muko-siliaris.57 Pada pasien PK lanjut usia, gejala penyakit dapat timbul terlambat dibandingkan pada usia lebih muda karena gejala klinis khas pneumonia yang tidak selalu ditampilkan serta parameter tanda vital dapat sedikit abnormal daripada usia muda.58 Penyakit kronik multipel juga sering didapatkan pada pasien lanjut usia dimana adanya kondisi komorbid multipel ini sering luput dari sistem skoring prognostik PK. Pada beberapa studi juga menyatakan bahwa walaupun terdapat hubungan independen antara usia lanjut dengan mortalitas PK, namun dimasukkannya usia sebagai salah satu variabel dalam skoring PK seperti pada CURB-65 dapat menyebabkan underestimate keparahan penyakit pada populasi lanjut usia. Studi lain juga menunjukkan sensstivitas dan spesivisitas CURB-65 menurun menjadi 66% dan 73% saat setengah dari populasi penelitian berusia > 75 tahun. Kondisi ini dimungkinkan terjadi oleh karena pada lanjut usia bisa ditemui sedikit perubahan dari tanda vital yang sering menjadi perancu dan tidak menggambarkan kondisi penyakit yang sebenarnya.58
Universitas Sumatera Utara
31 BAB 3